A s s o c i a t i o n d ' u n e m a l a d i e de M 6 n 6 t r i e r e t d ' u n e g a s t r i t e l y m p h o c y t a i r e : b p ropos d ' u n e o b s e r v a t i o n

A. J O U R E T *, J. H A O T *, W. B O G O M O L E T Z **, P. M A I N G U E T *, P. M I G E O T ' I ' E ***, A . G O S S U I N ***

* Services d ' A n a t o m i e P a t h o l o g i q u e (A J, J H) et de Gastroent~rologie ( P M ) , Cl in iques Universitaires S a i n t - L u c - U C L - Bruxel les (Belg ique)

** Labora to i re d ' A n a t o m i e Pa tho log ique , Ins t i tu t Jean Godino t , R e i m s (France) *** Service de Gastroent~rologie , HOpital Civi l de T ourna i ( P M ) et I M C Tourna i ( A G ) (Belg ique)

Association of Menetrier's disease and lymphocytic gastritis: a case report

Asociacion de una enfermedad de Menetrier y de una gastritis linfocitaria a proposito de una observacion

RI~SUMI~

Les auteurs rapportent une observation r6cente de gastropathie hyperplasique combinant les caract~res morphologiques de la maladie de M6n6trier et de ia gastrite lymphocytaire. Ils-soulignent les nombreuses similitudes cliniques et endoscopiques entre les deux affections. L'expression endoscopique habituelle de la gastrite lymphocytaire consiste en effet, comme ceile de la maladie de M6n6trier, en une hyperplasie de la plicature ~ pr6dominance fundique (gastrite varioliforme diffuse ou corpor6ale). D'un point de vue clinique, on peut observer dans les deux cas de l'anorexie et de l'amaigrissement ainsi que des 0ed~mes p6riph6riques li6s ~t une hypoprot6in6mie.

Cette similitude de pr6sentation entraine un risque s6rieux de confusion diagnostique. D'autre part, ia coexistence des stigmates morphologiques des deux entit6s chez un m~me patient soui~ve le probi~me d'une relation pathog6nique 6ventueUe entre la maladie de M6n6trier et la gastrite lymphocytaire.

SUMMARY

The authors report a recent observation combining the morphological features of Menetrier's disease and lymphocytic gastritis. They emphasize the numerous similarities , clinical and endoscopic, between both conditions. The usual endoscopic expression of lymphocytic gastritis consists, as that of Menetrier's disease, in a cerebroid hyperplasia of the gastric folds, predominating in the corporeal region (diffuse or corporeal varioliform gastritis). From a clinical point of view, anorexia and weight loss are frequent in both diseases while gravitational oedema due to hypoproteinemia can occasionally be observed.

These similarities raise the possibility of diagnostic confusion between Menetrier's disease and lymphocytic gastritis. The coexistence of histological features of both conditions is disturbing and raises the problem of a pathogenetic relationship between them.

RESUMEN

Los autores describen un caso reciente de gastropatia hiperpl~ica que mezclaba los caracteres morfol6gicos de la enfermedad de Menetrier y de la gastritis linfociatria. Destacan las numerosas semejanzas cllnicas y endosc6picas entre ambas afecciones. La expresi6n endosc6pica habitual de la gastritis linfocitaria consiste, efectivamente, al igual que en la enferemedad de menetrier, en una hiperplasia de los pliegues, especialmente los fandicos (gastritis varioliforme difusa o del cuerpo g~trico) Desde un punto de vista clinico, se puede observar, en ambos procesos, una anorexia y adelgazamiento asi como edema peiferico ligado a hipoproteinemia.

Estas similitudes de presentaci6n conllevan un riesgo de confusi6n que es importante. Por otra parte la coexistencia de signos morfol6gicos de ambas entidades en un mismo paciente plantea el problema de una posible relaci6n patogdnica entre enfermedad de Menetrier y gastritis linfocitaria.

Tir6s ~ part : D r A. JOURET, Service d'Anatomie Patholo- gique, Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL, avenue Hippo- crate 10, 1200 Bruxelles (Belgique).

Mots-cl~s: gastrite hyperplasique, gastrite lymphocytaire, maladie de M6n6trier.

Key-words : hyperplastic gastritis, lymphocytic gastritis, Menetrier's disease.

Palabras clave: gastritis hiperplfisica, gastritis linfocitaria, enfermedad de Menetrier.

Acta Endoscopica Volume 20 - N ~ 1 - 1990 11

INTROD UCTION

La maladie de Mfnftrier reprfsente une forme rare de gastropathie hyperplasique dfcrite dans la littfrature sous des noms varifs tels que : gastrite hypertrophique ~ plis gfants, gastrite hypertrophi- que exsudative... [1, 11, 12]. Elle apparaR h tout fige e t a 6t6 rapportfe ~ plusieurs reprises chez l'enfant [3]. Elle constitue une des causes de gas- troentfropathie exsudative et les patients sont frf- quemment soumis ~ une intervention chirurgicale justifife par une hypoprotfinfmie majeure provo- qufe par des dfperditions protfiques ~ travers la muqueuse 16sfe [2, 4, 11, 12].

Nous prfsentons une observation rfcente de maladie de Mfnftrier associant aux aspects classi- ques de l'affection une image d'infiltration lym- phocytaire intrafpithfliale analogue ~ celle rencon- trfe habituellement dans la gastrite lymphocytaire.

OBSER VA TION

W.F. Homme de 64 ans est admis au Service des urgences en avfil 1985 pour hfmatfm~se. I1 ne signale aucun antfcfdent familial ou personnel particulier. La symptomatologie gastrique semble avoir dfbut6 en 1982 par des sensations d'incon- fort gastrique et d'anorexie. Le patient a perdu pl.Usieurs kilos en 3 ans et prfsente un ~tat d'amai- grlssement prononcf. Les examens de laboratoire sont normaux ti l'exception d'une anfmie (hfmo- globine : 7,2 g %) et d'une hypoprotfinfmie modfrfe (protfines sfriques totales : 57 g/l - nor- male 66-82 g/l).

Une endoscopie dfc~le un important 61argisse- ment des plis fundiques prfdominant au contact du cardia ; la rfgion saigne diffusfment. Le clini- cien suspecte un lymphome. Une hfmostase chi- rurgicale est pratiqufe. Une macrobiopsie rfv~le un aspect compatible avec un diagnostic de mala- die de Mfnf t r ie r ; le pathologiste signale, en outre, une importante infiltration lymphocytaire intrafpithfliale (plus de 50 lymphocytes par 100 cellules 6pithfliales).

Une radiographie en double contraste, effectufe fin 1985, montre la persistence de l'hyperplasie de la plicature. Ceci est confirm6 par l'endoscopie. A l'examen histologique, des kystes glandulaires sont prfsents ; les cryptes sont allongfes ; l'fpithflium de surface et des cryptes est fiche en petits lym- phocytes. L'ftat de la muqueuse reste inchang6 lors de deux endoscopies rfalisfes dans le courant de 1986.

L'absence d'amflioration clinique et endoscopi- que conduit ~ proposer une gastrectomie qui est effectufe fin 1986. Les suites opfratoires sont bonnes. Le patient est en bonne sant6 trois ans apr~s l'intervention.

Figure 1 Pi6ce de gastrectomie ouverte le long de la grande courbure.

Plis fundiques d'aspect c6r6broi'de, s'amincissant progressivement clans la r6gion fundique basse el dans rantre.

Gastrectomy specimen opened along the greater curvature. The folds are large, cerebro(d in the corporeal region; their size decreases

in the lower part of the body. They are normal in the antrum.

Etude anatomopathologique :

Macroscopie

Les plis de la r6gion fundique ont l'aspect c6r6- broide classique de la maladie de M6n6tfier; nfanmoins, ils paraissent plus volumineux et plus tortueux dans la partie haute du corps gastrique et tendent ~ s'amenuiser dans la rfgion angulaire ; ils reprennent un aspect normal dans l'antre (fig. 1).

Des sections transversales de la paroi, montrent que, dans la rfgion fundique haute, les plis hyper- plasi6s occupent pratiquement toute la surface de la muqueuse, ne laissant entre eux que des dfpres- sions peu visibles, fissuraires. L'hypertrophie porte

la lois sur la muqueuse et sur la sousmuqueuse. Des kystes glandulaires sont prfsents dans la muqueuse et s'ftendent profondfment dans la sousmuqueuse, atteignant, par endroits, la couche musculaire propre.

Dans la rfgion fundique basse, la taille des plis se rfduit 16g~rement ; les kystes glandulaires dis- paraissent. L'antre apparalt normal.

12 V o l u m e 2 0 - N ~ 1 - 1990 A c t a E n d o s c o p i c a

Figure 3 Faible grandissement d'un pli de la region fundique basse. Muqueuse et sousmuqueuse sont ced~matiees. Les kystes sont peu fr6quents.

Low magnification of a specimen from the lower part of the corporeal regton. The submucosa is oedematous. Cysts are rare.

Les lymphocytes intra6pith61iaux sont nom- breux ; on les trouve aussi bien en surface que dans les cryptes (fig. 4).

Figure 2 Fatble grandissement d'un pli de la region fundique haute.

Aspect de maladie de Menetrier. Low magnification of a fold from the upper corporeal region typical

of Menetrier's disease.

Microscopie

Dans la r6gion fundique haute, les modifications histologiques portent sur diff6rentes structures (fig. 2). Les cryptes sont allong6es et tortueuses ; par contre, les glandes propres sont de taille nor- male ; les cellules bordantes sont peu nombreuses et l'on note de la m6taplasie pylorique. Des kystes glandulaires se retrouvent dans la muqueuse et la sousmuqueuse. La muscularis mucosae est hyper- trophique, de contour irr6gulier ; des faisceaux musculaires s'en d6tachent pour remonter vers la surface de la muqueuse. Un oed6me intense s'6tend ~ la muqueuse et ~ la sousmuqueuse ; il s 'accompagne de fibrose discr6te et de congestion vasculaire. L'inflammation cellulaire choriale est peu marqu6e.

Dans la r6gion fundique basse, les variations architecturales sont moins prononc6es (fig. 3) ; les kystes glandulaires ont disparu ainsi que l'hyper- plasie fov6olaire tandis que l'0ed6me sousmuqueux persiste. Dans l'antre et dans les espaces situ6s entre les plis fundiques, la muqueuse et la sous- muqueuse apparaissent normales h l 'exception d'une 16g~re infiltration inflammatoire de la lamina propria.

Figure 4 Fort grandissement d'un pr61evement fundique. De nombreux lymphocytes parsement I'epithelium superfic=el et cryptique.

High magnification (corporeal region). Numerous lymphocytes are present in surface and foveolar epithelium,

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 2 0 - N ~ 1 - 1990 13

Comptages iymphocytaires

La proportion des lymphocytes par rapport aux cellules 6pithrliales superficielles [9] atteint dans le fundus des valeurs suprrieures ~t 50 % (extremes : 40 - 62 %). I1 n'y a pas de diffrrence entre la partie haute ou basse du fundus que les prrl~ve- ments soient effecturs au sommet des plis ou entre ces derniers. Les numrrations effectures dans l'antre fournissent des chiffres /i peine moins 61evrs que dans le fundus (moyenne: 41 - extrrmes : 31 - 55 %).

D I S C U S S I O N

En dehors de la terminologie confuse utilisre pour qualifier la maladie de Mrnrtrier, il reste difficile de drfinir les limites de l'affection. Pour Mrnrtrier lui mrme qui, en 1888 [13], rapporta deux cas, les crit~res diagnostiques sent morpholo- giques et consistent en un 6paississement marqu6 de la muqueuse consrcutif h une hyperplasie fovrolaire et en la formation de kystes glandu- laires. Les deux patients de Mrnrtrier sent morts en prrsentant des 0edrmes prriphrriques ; dans un des cas, un anasarque a 6t6 attribu6 /t une affec- tion hrpatique 6thylique non cirrhotique.

Les autoritrs modernes en pathologie ont ajout6 ces crit~res la prrsence de kystes dissociant la

muscularis mucosae et faisant protrusion dans la sousmuqueuse et la projection de faisceaux muscu- laires lisses vers la surface de la muqueuse [1, 2, 14, 15].

D'un point de vue clinique, les patients souf- frent frrquemment de dyspepsie, d'anorexie et de perte de poids. Les 6tudes de srcrrtion rrvrlent rrgulirrement de l'hypochlorhydrie. Un syndrome de gastroentrropathie exsudative peut provoquer de l'hypoprotrinrmie et des 0ed~mes prriphrriques [2, 4, 11, 12].

L'imprrcision de certaines descriptions cliniques ou morphologiques rend difficile l'analyse de la littrrature consacrre ~ la maladie de Mrnrtrier d'autant plus que pendant la prriode prren- doscopique la plupart des donnres sent radiologi- ques et surestiment probablement l'existence de plis hyperplasiques.

En 1977, Scharsschmidt [15], revoyant 200 cas de maladie de Mrnrtrier en exclut plus de 80. Plus rrcemment Baumer et al [2] font une 6tude critique de la litt4rature ancienne et r4cente et acceptent seulement 210 cas. Ils insistent sur la variabilit4 des symptomes cliniques et sur le man- que de sprcificit6 des critrres biologiques et srcrr- toires drfinissant l'entitr. Se rrfrrant aux descrip- tions originales de Mrnrtrier, ils considhrent que le diagnostic final doit reposer exclusivement sur des bases morphologiques.

Un exemple particulier est la maladie de Mrnr- trier infantile dent l'existence est contestre par certains. Morson, par exemple, la considhre comme une entit6 srparre en se basant sur son 4volution en grnrral favorable.

II apparait clairement, de cette revue de la litt6rature que le cadre nosologique de la maladie de M6n6trier est impr6cis et que l'appellation peut avoir 6t6 appliqu6e ~ des 6tats pathologiques tr~s diff6rents. C'est ainsi qu'il semble probable qu'une confusion ait ~t6 faite entre la maladie de M6n~- trier et la gastrite lymphocytaire [9], en particulier dans le cas de la maladie de M6n6trier infantile qui peut comme la gastrite lymphocytaire gu6dr sans s6quelle aprils une 6volution de quelques mois ou ann~es [6].

Ainsi que l'ont montr6 des travaux r6cents, l'expression endoscopique et radiologique habi- tuelle de la gastrite lymphocytaire correspond ~ la gastrite varioliforme diffuse ou fundique qui, comme la maladie de M6n6trier, s'exprime par une hyperplasie de la plicature pr6dominant dans la r6gion corpor6ale de l'estomac [7, 9, 10].

D'un point de vue clinique, les deux affections provoquent fr~quement des douleurs 6pigastriques, de l'anorexie et de la perte de poids [8]. En outre la gastrite lymphocytaire peut ~tre la source d'une gastroent~ropathie exsudative ainsi que l'on mon- tr6 Crampton et al [5]. Ce point a 6t6 confirm6 par des recherches personnelles en cours dam notre d6partement. Elles ont 6tabli que sur 160 cas de gastrite lymphocytaire, 4 souffraient d'0ed6mes p6riph6riques tandis que 18 % pr6sen- taient une hypoprot6in6mie d'au moins 10 % en dessous de la limite des valeurs normales.

Outre la possibilit6 de confusion diagnostique entre la maladie de M6n6trier et la gastrite lym- phocytaire, le cas rapport6 soul6ve le probl6me d'une relation 6ventuelle emtre les deux affections. Notre observation pr6sente les caract6ristiques his- tologiques des deux entit6s.Dans la partie sup6- rieure du corps gastrique, les plis hyperplasiques montrent l'hyperplasie fov6olaire et les kystes glandulaires de la maladie de M6n6trier tandis que dans la partie basse du corps gastrique o/~ l'hyper- plasie des plis est moins importante nous obser- vons, comme dans d'autres cas chirurgicaux de gastrite lymphocytaire (observations personnelles), un intense ~ed6me sousmuqueux sans trace d'alt6- ration fov6olaire ou glandulaire.

Dans tousles pr616vements histologiques prove- nant de l'antre aussi bien que du fundus, les comptages lymphocytaires ont drmontr6 une den- sit6 61evre en lymphocytes intrarpithrliaux analo- gue h celle que l'on rencontre couramment dans la gastrite lymphocytaire [9]. Comme dans cette der- nitre, l'important infiltrat lymphocytaire se remar- que aussi bien au niveau des plis qu'en dehors de ces derniers.

La prrsente observation ne permet pas de tirer des conclusions quant ~t une 6ventuelle relation pathogrnique entre la maladie de Mrnrtrier et la gastrite lymphocytaire. Elle permet cependant d'attirer l'attention sur la confusion diagnostique possible entre les deux affections et peut susciter de nouvelles rrflexions sur le problrme difficile de la maladie de M~nrtrier.

14 V o l u m e 2 0 - N ~ 1 - 1990 A c t a E n d o s c o p i c a

RI~FI~RENCES

1 . A P P E L M A N H . D . - - Pathology of the Oesophagus, Sto- mach and Duodenum. New York: Churchill Livingstone, 1984 : 104-117.

2. BAUMER P., GENDRE J.P., LE QUINTREC Y. - - Maladie de Mrnrtrier : attitudes thrrapeutiques actuelles. Gastroentdrol. Clin. Biol., 1985 ; 9, 31-38.

3. CHOURAQUI J.P., ROY C.C., BROCHU P., GRI~- GOIRE H., MORIN C.L., WEBER A.M. - - Menetrier's disease in children: report of a patient and review of sixteen other cases. Gastroenterology, 1981, 80, 1042-1047.

4. CITRIN Y., STERLING K., HALSTEAD J.A. - - The mechanisms of hypoproteinemia associated with giant hy- pertrophy of the gastric mucosa. N Engl J Med, 1957, 257, 906.

5. CRAMPTON J.R., HUNTER J.O., NEALE G., WIGHT D.G.D. - - Chronic lymphocytic gastritis and protein loo- sing gastropathy. Gut Festschrifl, 1989, 71-74.

6. DELOS M., JOURET-MOURIN A., WALLEZ L., WIL- LETrE M., MAINGUET P., HAOT J. - - Evolution histologique d'une srrie de gastrites caractrrisres par une infiltration lymphocytaire intra-rpitheliale. Acta Endosc. 1986, 16, 185-187.

7. DIXON M.F., WYATI" J.I., BURKE D.A. and RATH- BONNE B . J . - - Lymphocytic gastritis-relationship to cam- pylobacter pylori infection. J. Patrol., 1988, 154, 125-132.

8. HAOT J., JOURET-MOURIN A., DELOS M., WAL- LEZ L., MI~LANGE M., de GALOCSY C., BOEMER F., WILLETrE M., MAINGUET P. - - Etude anatomo-

clinique d'une srrie de gastrites chroniques caractrrisres par une infiltration lymphocytaire intra-rpithrliale. Acta Endoscopica, 1986, 16, 69-74.

9. HAOT J., HAMICHI L., WALLEZ L., MAINGUET P. - - Lymphocytic gastritis: A newly described entity. A retrospective endoscopic and histological study. Gut, 1988, 29, 1258-1254.

10. HAOT J., JOURET A., WILLETrE M., GOSSUIN A., MAINGUET P . - - Lymphocytic gastritis : Prospective stu- dy of its relationship with varioliform gastritis. Gut, 1990, accepted for publication.

11. KELLY D.G., MILLER L.J., MALAGELADA J.R., HUIZENGA K.A., MARKOWITZ H. - - Giant hypertro- phic gastropathy (Menetrier's disease): pharmacologic ef- fects on protein leakage and mucosal ultrastructure. Gas- troenterol, 1982, 83, 381-389.

12. KENNEY F.D., DOCKERTY M.B., WAUGH J.M. - - Giant hypertrophy of gastric mucosa. A clinical and patho- logical study. Cancer, 1955, 7, 671-676.

13. MI~NI~TRIER P. - - Des polyadrnomes gastriques et leurs rapports avec le cancer de l'estomac. Arch. Physiol. Norm. Patrol., 1988 ; I : 32-55 et II : 236-262.

14. MORSON B. C. - - Systemic pathology, vol. 3, Alimentary tract. New York : Churchill Livingstone, 1987, 219-220.

15. SCHARSCHMIDT B. F. - - The natural history of hyper- trophic gastropathy (Menetrier's disease). Report of a case with 16 years follow-up and review of 120 cases from the literature. Am. J. Med., 1977 ; 63, 644-652.

I N T R O D U C T I O N

Menetrier's disease is an extremely rare type of hypertrophic gastropathy reported in the literature under various names such as: giant hypertrophic gastritis, giant rugal hypertrophy, exsudative hyper- trophic gastritis [1, 11, 12]. It appears at any age of life and has repeatedly been reported in children [3]. It is one of the causes of protein loosing gastroenteropathy and patients are often submitted to surgery to correct a life threatening hypoal- buminaemia due to protein exsudation through the diseased gastric mucosa [2, 4, 11, 12].

The present report describes a recent observation of Menetrier's disease presenting, besides the classi- cal features of the disease, with the heavy intraepithelial lymphocytic infiltration characteristic of the newly described entity called lymphocytic gastritis [91.

C A S E R E P O R T

W.F. male, 64 years old is admitted in the emergency department in April 1985 for hemataemesis. He reports no familial or personal antecedents. His gastric symptomatology seems to have started in 1982 with gastric discomfort and anorexia. The patient has lost several kilograms

and looks wasted and thin. A laboratory check-up is normal except for an anaemia (haemoglobin : 7,2 g %) and a moderate hypoproteinaemia (pro- teinaemia : 57 g/l - normal (66-82 g/l).

An endoscopy reveals greatly enlarged, bleeding, cerebroid folds in the corporeal region. A lym- phoma is suspected. A gastrotomy is performed to control the haemorrhage ; a macrobiopsy is consi- dered characteristic of Menetrier's disease.

An )(rays examination, end 1985, shows the per- sistence of the thickened folds. It is confirmed by the endoscopy ; at biopsy, mucosal glandular cysts are present and the foveolae seem enlarged. The surface and pit epithelium are the site of a heavy lymphocytic infiltration. Repeat endoscopies and biopsies during 1986 show the same features.

A gastrectomy is performed end 1986. The post- surgical follow-up is unremarkable. The patient is well three years later.

Pathological study

M a c r o s c o p i c a l s t udy

The folds of the corporeal region have the classi- cal cerebroid appearance of Menetrier's disease ; nevertheless, they seem larger and more tortuous in the upper part of the body while their size decreases regularly around the angulus ; they appear to fade out in the antrum (fig. 1).

Acta Endoscopica Volume 20 - N ~ 1 - 1990 15

At transverse section of the gastric wall, the enlarged folds o f the upper body nearly occupy the whole surface of the mucosa ; they are separated by deep fissure-like furrows. The mucosa and the sub- mucosa are increased in height ; glandular cysts are present in the mucosa and extend deeply into the wall, reaching, at places, the muscularis propria. In the lower part of the body, the rugal size is slightly reduced and the glandular cysts disappear. The antrum appears normal.

Microscopical study

In the upper body, the histological changes involve various structures (fig. 2). The pits are greatly enlarged and tortuous while the glandular area is less modified ; the oxyntic cells are reduced in number and there is some pyloric metaplasia. Glandular cysts are present in the mucosal and submucosal layers. The muscularis mucosae is hypertrophic and irregular ; bunches of muscle fib- res are observed in the lamina propria. An intense oedema spreads to the submucosal and mucosal layers. There is some mild to moderate fibrosis and vascular congestion. The inflammatory infiltrate of the lamina propria is moderate. In the lower part o f the body (fig. 3), the changes are less promi- nent ; the glandular cysts disappear as well as the foveolar hyperplasia while the submucosal oedema persists. In the antrum and in the interrugal space, the mucosa and submucosa appear quite normal except for a slight inflammatory inflitration of the lamina propria.

The intra-epithelial lymphocytes are numerous ; they can be found in surface and foveolar epithelium (fig. 4).

Lymphocyte counts

The ratio of lymphocytes to epithelial cells [9] reaches, in the body, figures as high as sixty per hundred with a range o f 40-62. There is no signifi- cant difference between upper and lower body or between top o f the folds and interrugal space. The counts are hardly lower in the antrum with an average of 41 (range 31-55).

DISCUSSION

Besides the confused terminology used to desi- gnate Menetrier's disease, the definition of the con- dition remains imprecise. For Menetrier himself who, in 1988 [13], reported 2 cases, the basic parameters are morphological. They consist in a thickening of the mucosa due to foveolar hyper- plasia and in the development of glandular cysts. The two Menetrier's patients died with peripheral oedema. In one case, an anasarca was attributed to an alcoholic non cirrhotic liver disease.

Modern authorities in pathology add to these morphological features, the presence of mucosal cysts disrupting the muscularis mucosae and over-

lapping into the submucosa [1, 2, 14, 15] and the protrusion o f bunches o f muscular fibres in the lamina propria. From a clinical point o f view, the patients complain of gastric discomfort, weight loss and anorexia. Acid secretion studies frequently detect hypochlorhydria and there can be protein losses through the diseased mucosa, often resulting in hypoalbuminaemia and gravitational oedema [2, 4, 11, 121.

The imprecision o f the clinical and morphologi- cal descriptions makes it difficult to select in the literature cases to which the name Menetrier's dis- ease can be securely applied even better since cases observed during the preendoscopic area derive from radiological observations which often overestimate the presence of enlarged rugal folds.

In 1977, Scharsschmidt [15] reviewing 200 cases excluded more than 80. More recently Baumer et al [2] critically scoured the ancient and recent litera- ture and accepted 210 cases. They insisted on the variability of clinical symptoms and on the lack o f specific biological and secretory criteria defining the entity. Referring to Menetrier's original description they stated that a final diagnosis can only rely upon morphological bases. A particular exemple is child- hood Menetrier's disease which is contested by some. Morson [14] for instance considers it as a separate entity on base o f a limited course.

It is clear from this review of the literature that the nosologic frame of Menetrier's disease is far from settled and that the denomination has prob- ably been applied to various different hypertrophic gastropathies.

It is thus likely that confusion is possible between Menetrier's disease and the recently described lym- phocytic gastritis [9], particularly in the case of childhood Menetrier's disease which can, as lym- phocytic gastritis, cure in a few months or years [61.

As shown by recent researches, the usual endos- copic expression o f lymphocytic gastritis is diffuse or corporeal varioliform gastritis which produces as Menetrier's disease a hyperplasia o f the gastric folds predominating On the corporeal region [7, 9, 10].

From the clinical point of view, both entities frequently present with gastric pain, anorexia and weight loss [8]. Moreover, as recently stated by Crampton et al [5] lymphocytic gastritis can as Menetrier's disease occasionally be the cause of a protein loosing gastroenteropathy. This point has been confirmed by personal data showing that among 160 cases of lymphocytic gastritis under study in our department 4 suffered from gravita- tional oedema while 18 % had a proteinaemia, at least 10 % below normal.

Besides the possible diagnostic confusion between lymphocytic gastritis and Menetrier's disease, the present report raises the problem of a possible link between the two conditions. Our observation pre- sents with features of both entities. In the upper

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part of the gastric body, the hyperplastic folds show the characteristic foveolar hypertrophy and glandu- lar cysts of Menetrier's disease while in the lower part of the body where the hyperplasia is less important we could only observe, as in other surgi- cal cases of lymphocytic gastritis (personal observa- tions), an intense submucosal oedema without any trace of foveolar or glandular alteration.

In all the histological specimens, the lymphocyte counts demonstrated the high density of intraepithe- lial lymphocytes commonly observed in lymphocytic gastritis. As in lymphocytic gastritis, the intraepithe-

lial lymphocytic infiltrate was not only observed m the macroscopically diseased body but also in the antrum where the rugal network appears normal or less altered [7, 8, 9, 10].

It is difficult to draw conclusions about a poss- ible pathogenetic relationship between Menetrier's disease and lymphocytic gastritis from this single case report. It seems, nevertheless, reasonable to keep this hypothesis in mind in future researches on these conditions besides being aware o f the possible diagnostic confusion when dealing with a case o f hyperplastic gastritis.

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