Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47S:S11-S95

Le CS est un element essentiel, son exhaustivite garantit la trans-mission des informations aupres des differents correspondants medi-caux.Pour en savoir plusESC guidelines for the diagnosis and the treatment of acute andchronic heart failure, 2008.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.109

PO 87

Patient coronarien : quelle prise en charge a la sortied’hospitalisation ?C. Rossarda, L. Denisa, B. Sallerinb, M. Elbazc, E. Divola

a CHU Rangueil, Toulouse, Franceb CHU Rangueil/UPS Toulouse III, Toulouse, Francec Rangueil/UPS Toulouse III, Toulouse, France

Introduction.– Dans le cadre de l’evaluation des pratiques profession-nelles, nous avons etudie la conformite aux referentiels de la prise encharge (PEC) du patient coronarien, en l’axant sur la sortie d’hospi-talisation.Methodes.– L’etude a ete menee dans 2 unites de cardiologie durant10 semaines. Elle a porte sur tous les patients hospitalises poursyndrome coronarien aigu (SCA), angor stable, douleur thoracique,ischemie myocardique silencieuse, coronarographie et bilan d’arte-riopathie. A partir des dossiers medicaux, les externes en pharmacieont recueilli sur tableur Excel les donnees anthropometriques, lesfacteurs de risque cardiovasculaire, le traitement d’entree et de sortie,ainsi que les donnees presentes dans le courrier de sortie (CS). Lepharmacien a ensuite analyse la qualite de la PEC globale (pathologiecoronarienne et facteurs de risques) et sa retranscription dans le CS.Resultats.– La population etudiee comprenait 179 patients, avec unesex-ratio de 3,5 et un age moyen de 65 ans. Les des patientspresentaient de 3 a 5 FDRCV associes.Concernant la PEC medicamenteuse, le traitement recommande« BASI » (B pour beta-bloquant, A pour antiagregant plaquettaire,S pour statine, I pour IEC ou sartan) etait prescrit dans 72 % des cas.Pour les traitements « hors referentiel », seulement 16 % etaientjustifies dans le CS (BASI non indique ou medicament contre-indique).Les prescriptions « hors referentiel » restantes (43 patients) etaientdonc non conformes puisque non argumentees dans le CS.Concernant la PEC des FDRCV, le bilan lipidique recommande a eterealise chez 94 % des patients pendant l’hospitalisation, et retranscritdans le CS chez 82 % d’entre eux. Au total, 30 % des patientsdiabetiques et/ou obeses ont beneficie d’un conseil dietetique oud’une consultation diabetologique et 68 % des patients tabagiquesont beneficie d’un substitut nicotinique.Conclusion.– Le CS doit etre le plus exhaustif possible et justifier aumieux les decisions therapeutiques afin d’assurer la transmission desinformations aupres des correspondants medicaux. Les resultats decette etude seront presentes aux cardiologues, et ce recueil serareconduit dans un an afin d’evaluer l’amelioration dans la justificationdes traitements hors referentiels, la retranscription du bilan lipidiquedans le CS et la prevention secondaire des FDRCV a la sortie d’hospi-talisation.Pour en savoir plusGuidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes, European Society of Cardiology; 2007.Management of acute myocardial infarction in patients presentingwith persistent ST-segment elevation, European Society of Cardiology;2008.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.110

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PO 88Mise en place d’un shunt de DENVER sur une ascitechyleuse refractaire chez un enfant de 15 ansA. Sipert, M. Kuzzay, H. Lardy, S. Provot, P. MeunierCHU Clocheville, Tours, France

Suite a un lymphangiome kystique opere par exerese du rein gaucheen mai 2010, une enfant a developpe une ascite chyleuse refractaire.Les symptomes retrouves sont : distension et douleur abdominale,prise de poids par extension de l’ascite. Malgre une alimentationparenterale hypolipidique (2 a 3 mois) et prescription de Sandostati-neW, aucune amelioration n’est notee avec apparition d’effetsindesirables : symptomes digestifs, calculs vesiculaires, pancreatitemedicamenteuse. La decision de recourir a une solution mecaniquepar shunt valve est prise, ce dispositif medical est utilise dans l’ascitecirrhotique. L’objet est de montrer son interet dans l’ascite chyleuserefractaire. La decision de pose d’un shunt de DENVER avec valvemecanique, au bloc operatoire sous anesthesie generale, se base sur leprincipe suivant : la derivation peritoneo-veineuse de l’ascite consistea reinfuser l’ascite dans la circulation generale pour faciliter sonelimination. La valve mecanique de DENVER est placee sous lesmuscles larges de l’abdomen, et est munie d’un dispositif de pompagefacilitant son fonctionnement. La valve en silicone unidirectionnelles’ouvre a faible pression permettant un meilleur debit du liquided’ascite vers la circulation generale. A l’issue de cette intervention,l’enfant n’est plus sous nutrition parenterale, et SandostatineW aretrouve une vie normale, et est retournee a domicile moins de2 semaines apres l’appareillage et ne presente aucune complicationavec un recul de 2 mois. D’un point de vue medico-economique, le prixd’achat d’un shunt de DENVER, 777,40 s (hors intervention, a compa-rer au cout journalier d’une hospitalisation de 926,57 s, auquels’ajoute le cout des traitements medicamenteux SandostatineW

108,78 s, nutrition parenterale 42 s). Malgre le peu de donnees chezl’enfant, Boudard [1] relate dans 25 % des cas des complicationsmecaniques et obstructives ou infectieuses, plus ou moins tardivessuite a la pose du shunt dans le traitement des pleuresies chroniquesnecessitant le remplacement du dispositif medical. L’ascite chyleusede cet enfant n’etant pas une ascite chyleuse primaire, on peutenvisager un resultat favorable, la fistule devant a terme cicatriser.En dehors de son interet technique et medico-economique, le shuntpermet d’eliminer le risque metabolique et infectieux de la nutritionparenterale a long terme.Reference[1] Boudard C, Gamondes JP, Mornex JF, Brune J. La place du shuntpleuro-peritoneal de Denver dans le traitement des pleiresies chro-niques. Congres de l’Association francaise de chirurgie Ncesupo/cesup 99 (10/1997) 1998;52:161–84.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.111

PO 89Audit clinique cible des prescriptions chez des sujetsde 80 ans et plus en unite de long sejour de geriatrieA. Tran, A. Froge, P. SalleCentre hospitalier Rochefort-sur-Mer, Rochefort, France

Les patients ages representent une population exposee a la iatrogeniemedicamenteuse en raison de la polymedication et de facteurs derisque lies a l’age. Afin d’ameliorer la prise en charge medicamenteusede ces patients, une etude prospective a ete menee chez 30 patientsde plus de 80 ans hospitalises en unite de long sejour de geriatrie.Pour l’analyse des prescriptions, l’outil fourni par la Haute Autorite desante (HAS) comportant 11 criteres a ete utilise. Cinq criteres sup-plementaires, nous semblant pertinents, ont ete ajoutes : « ne

Congres SFPC 2012

comprend pas 2 medicaments dont l’association est illogique », « necomprend pas de medicaments inappropries chez la personne agee »,« indique la clairance de la creatinine », « indique le poids du patient »,« la galenique est adaptee a la capacite de prise du patient ».L’analyse pharmacologique des prescriptions montre 3 prescriptionscomprenant plus de 2 psychotropes (benzodiazepine incluse), 1 pre-scription plus d’une benzodiazepine, 5 prescriptions des medicamentsinappropries chez la personne agee. Six prescriptions comportaientdes formes galeniques non adaptees aux capacites de prise du patientet 1 prescription ne precisait pas la forme. Vingt-trois prescriptions necomportaient pas l’age du patient. Aucune prescription n’etait redigeeen denomination commune internationale.Ces resultats presentes aux prescripteurs concernes, ont ete tresapprecies et ont conduit a une modification des prescriptions (8 lignesmodifiees) : diminution du nombre de psychotropes, acceptationd’alternatives galeniques et suppression de vasodilatateurs cere-braux.Les resultats sont assez satisfaisants au regard des criteres de l’HAS. Lasaisie des criteres manquants (« clairance de la creatinine », « poids dupatient », « l’age ou date de naissance », « duree de prise pour chaquemedicament ») devrait etre amelioree par l’informatisation des pre-scriptions. L’equipe medicale a suggere un travail de comparaison desprescriptions d’entree par rapport aux prescriptions de sortie dans lesservices de soins de suite et un audit semestriel sera realise sur unnombre restreint de criteres pour continuer a ameliorer les pratiques.Par ailleurs, cet outil d’analyse sera mis en pratique dans d’autresservices de l’etablissement non specialises en gerontologie.Pour en savoir plusEPP HAS Prescription medicamenteuse chez le sujet age http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_431472/prescription-medicamen-teuse-chez-le-sujet-age-3-lors-d-une-hospitalisation, medicamentspotentiellement inappropries aux personnes agees : interet d’uneliste adaptee a la pratique medicale francaise.Laroche ML, Bouthier F, Merle L, Charmes JP. La Revue de medecineinterne 2009;30:592–601.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.112

PO 90Prescriptions des carbapenemes au CHU de Rennes :evaluation de la pertinence et du bon usage del’ertapeneme et du doripenemeC. Ollivier, I. Cardiet, P. Tattevin, P. Le CorreCHU, Rennes, France

Le bon usage des antibiotiques est un enjeu majeur avec l’emergencede bacteries de plus en plus resistantes telles que les souches pro-ductrices de carbapenemases. Les carbapenemes sont des b-lactami-nes preconisees lors d’infections severes a enterobacteries secretricesde b-lactamases de spectre etendu. En 2010, la consommation descarbapenemes a augmente de plus de 30 % au CHU de Rennes ce qui amotive une evaluation des pratiques professionnelles sur la perti-nence de leur prescription.Nous avons mene une etude retrospective sur 127 dossiers de patientsayant recu de l’ertapeneme ou du doripeneme en 2009 ou 2010.Les criteres de pertinence et de bon usage des antibiotiques ont eteevalues selon le referentiel local d’antibiotherapie ainsi que lesrecommandations de bonnes pratiques. Les cas non conformes ontete reevalues par un expert en antibiotherapie.Les resultats de cette etude retrospective concluent a un respect desrecommandations dans la majorite des cas. Les indications des pre-scriptions etaient conformes au referentiel local dans 75 et 95 % descas, respectivement pour l’ertapeneme et le doripeneme ; 76 % desdurees de traitement etaient conformes pour l’ertapeneme contre

66 % pour le doripeneme avec un test de l’antibiotique sur l’anti-biogramme dans 82 % des cas pour l’ertapeneme et seulement 26 %pour le doripeneme. Nous avons observe une duree moyenne detraitement de 8,5 jours pour l’ertapeneme et 19,6 jours pour le dori-peneme. Soixante-dix pour cent des germes retrouves dans les pre-levements appartenaient aux enterobacteries. Dans 3 cas,l’ertapeneme etait prescrit a une posologie inferieure a celle recom-mandee. Les prescriptions non justifiees emanaient de services habi-tuellement non prescripteurs pour 12 patients traites par ertapenemeet 3 patients traites par doripeneme. Globalement, ces chiffres sontcomparables a ceux retrouves dans la litterature.L’augmentation de consommation de ces antibiotiques ne sembledonc pas provenir d’un mesusage sur notre etablissement. Nousavons propose d’inclure l’imipeneme sur la liste des antibiotiques adispensation controlee afin d’etendre l’analyse de la pertinence desprescriptions a tous les carbapenemes dispenses dans l’etablisse-ment. Ces actions d’ameliorations proposees ont pour but de main-tenir ce niveau de qualite et d’ameliorer en continu la prise en chargedes patients.Pour en savoir plusCarlet J, Collignon P, Goldmann D, Goossens H, Gyssens IC, Harbarth S,et al. Society’s failure to protect a precious resource: antibiotics.Lancet 2011;378:369–71.Duclay E, Paille-Rocilleau C, Abbey H, LombrailP, Moret L. Pertinence des prescriptions medicamenteuses, experi-ences francaises. Therapie 2010;65(4):387–95.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.113

PO 91Prise en charge therapeutique d’une enfant atteintede leprechaunismeM. Kuzzaya, A. Siperta, F. Labartheb, S. Provota, P. Meuniera

a Service pharmacie, hopital Clocheville, Tours, Franceb Service USP, hopital Clocheville, Tours, France

Introduction.– Le leprechaunisme (syndrome de Donohue) est uneforme congenitale severe de syndrome d’insulinoresistance extreme atransmission autosomique recessive. Cette pathologie tres rare(< 1 cas par million) est caracterisee par un retard staturo-ponderalimportant associe a une dysmorphie faciale, une lipoatrophie, unehypotrophie musculaire et des signes de virilisation frequents chez lapetite fille.Presentation d’un cas.– A. est nee de parents consanguins il y a 2 mois.Pendant la grossesse est constatee un retard de croissance intra-uterin severe avec hydramnios. Le caryotype est normal. A la nais-sance (a terme), elle pese 1720 g, mesure 40 cm et presente unedysmorphie faciale, une hypotonie et une hypertrophie genitale. Legain ponderal n’est que de 300 g en un mois et demi en l’absence detroubles du transit et de vomissements et malgre une nutrition oraleet enterale enrichie. Sur le plan endocrinien, il est rapporte unsyndrome d’insulinoresistance avec une grande variation des glyce-mies (1,5 a 7,7 mmol/L N : 4–6) et une insulinemie a 3474 pmol/L soit30*N. Le dosage de l’IGF-1 est effondre : < 5 ng/mL (N : 50–220). Uneechographie cardiaque met en evidence une cardiomyopathie hyper-trophique avec stenose valvulaire aortique et insuffisance mitrale,secondaire a l’insulinoresistance et a un obstacle sous-aortique.L’hypothese de leprechaunisme est confirmee par la mise en evidencede mutations du gene du recepteur a l’insuline.Resultats–discussion.– Un traitement symptomatique par IncrelexW

(rhIGF-1–mecasermine) a ete instaure des le diagnostic a 0,05 mg/kgpar 12 heures, associe a une prise en charge nutritionnelle parenteralenon exclusive adaptee. La posologie d’IncrelexW a rapidement eteaugmentee a 0,1 mg/kg par 12 heures devant la stagnation staturo-ponderale de l’enfant. Une reevaluation a distance sera effectuee.

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