AVC - sante-centre.fr · Taux de récidive après un premier AVC : estimé entre 30 et 43 % à 5 ans . Coût des AVC ... phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications

AVC (Accident Vasculaire Cérébral)

AVC, c'est l'affaire de tous

Le patient

L'entourage et la population générale

Le Médecin Traitant

L'organisation des soins préhospitaliers (SAMU-Centre 15)

L'hôpital : - urgences - imagerie - unité neurovasculaire (UNV)

Les structures d'aval

1 min

De l'appel au 15 au geste thérapeutique, il s'agit d'une véritable course contre la montre.

15 min 30 min 60 min 120 min 180 min

(1) BARON J-C. Mapping the ischaemic penumbra with PET : Implications for acute stroke treatment. Cerebrovasc Dis 1999 ; 9 : 193-201.

La pénombre ischémique : du tissu en sursis (1)

Évolution dans le temps et l'espace : La zone d'ischémie augmente aux dépens de la zone de la pénombre (1)

Olighémie (réduction du débit sanguin sans

traduction clinique) Pénombre

(réduction du débit sanguin avec traductions cliniques, réversible

si le débit est restauré)

Infarctus

AVC, chaque minute de retard correspond à des neurones perdus et à un déficit séquellaire aggravé

(2) NIGHOGOSSIAN N. Imagerie de la pénombre au cours de l'ischémie cérébrale : évolution des concepts. Correspondances en neurologie vasculaire Vol V – n° 2 – octobre-décembre 2005 – Vol VI – n° 1- janvier-mars 2006 : 20-24. (3) SAVER JL. Time is brain – Quantified. Stroke 2006 ; 37 : 263-266.

Représentation schématique de la pénombre (2) AVC : "Time is brain*" (3)

* Le temps, c'est du cerveau

De l'appel au 15 au geste thérapeutique, il s'agit d'une véritable course contre la montre.

AVC, chaque minute de retard correspond à des neurones perdus et à un déficit séquellaire aggravé

Epidémiologie des AVC (4)

130 000 nouveaux patients environ chaque année en France.

(4) FERY-LEMONNIER E. La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : rapport à Madame la ministre de la santé et des sports. Juin 2009 . www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles.

1ère cause de handicap acquis de l'adulte +++ (plus de 225 000 personnes classées de façon permanente en ALD* "AVC

invalidant" par le régime général de l'assurance maladie)**

2ème cause de démence (après la maladie d'Alzheimer)

3ème cause de mortalité en France (2ème cause de mortalité dans le monde : pays à revenus élevés et pays en

développement)

* ALD = affection de longue durée ** Sous-estimation du handicap réel lié à cette pathologie (régime général de l'assurance maladie)

Incidence des AVC

AVC : Un taux d'incidence augmentant avec l'âge (4).


Incidence multipliée par 2 tous les 10 ans après 55 ans

25 % des AVC surviennent

chez les personnes < 65 ans (population active)

Plus de 50 % des AVC surviennent chez les

personnes ≥ 75 ans

Taux de récidive après un premier AVC : estimé entre 30 et 43 % à 5 ans

Coût des AVC

AVC : Un coût pour le système de santé (4).


8,3 milliards d'euros par an • 5,9 milliards pour le secteur soins

• 2,4 milliards pour le secteur médico-social

Estimation du Comité de pilotage du rapport (4)

L'AVC est une urgence absolue

Tout déficit neurologique brutal transitoire ou prolongé impose l'appel immédiat au SAMU-Centre 15

Le médecin régulateur doit proposer en priorité tout patient ayant des signes évocateurs d'un AVC à une UNV*

Les patients ayant des signes évocateurs d'un AVC doivent avoir très rapidement une imagerie cérébrale, autant que possible par IRM**

Recommandations de l'HAS (5)

AVC : Pour une prise en charge précoce.

(5) HAS - Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Argumentaire. Mai 2009. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles.

* Unité Neuro-Vasculaire ** Imagerie par Résonance Magnétique

Les messages clés

Prise en charge actuelle

AVC : La prise en charge en France (4).


20 % seulement de l'ensemble des patients victimes d'AVC sont hospitalisés en UNV */** (8 à 33 % selon les régions***)

* Unité Neuro-Vasculaire ** 4ème trimestre 2008. Données de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation ((Atih), redressées des données manquantes. *** Hors Corse et Guadeloupe qui ne disposent pas d'UNV.

Délai d'admission des patients trop long :

AVC : La prise en charge en France (4).


Moins de la moitié des patients sont régulés par le SAMU-Centre 15 (L'appel préalable du médecin traitant rallonge les délais d'admission par rapport à la régulation SAMU-Centre 15 : médiane 5,3 h versus 1,9 h)

94 % des patients avec suspicion d'AVC ont un scanner aux urgences (2008) contre 74 % (1999)

Délai médian :

1,8 heure (plus long dans les CHU, plus court dans les établissements avec UNV)

Prise en charge actuelle

Les objectifs de l'HAS (5)

AVC : Pour une prise en charge précoce.


Sensibiliser le grand public aux signes d'alerte et à l'urgence

Optimiser la filière préhospitalière et intrahospitalière initiale des patients ayant une suspicion d'AVC

Réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC : prise en charge multiprofessionnelle précoce, le plus rapidement possible, • en UNV • ou à défaut dans un établissement ayant structuré une filière de prise en charge des suspicions d'AVC en coordination avec une UNV

Améliorer les pratiques professionnelles de l'ensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge précoce des AVC, y compris des accidents ischémiques transitoires (AIT)

Ce que doivent savoir et savoir faire le patient et son entourage (6, 7)

(6) HAS – Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Synthèse des recommandations. Mai 2009.http://www.has.sante.fr – recommandations professionnelles. (7) HAS - Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Recommandations. Mai 2009. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles.

Patients à risque vasculaire : antécédent d'AVC, d'arythmie cardiaque, d'infarctus du myocarde, d'angine de poitrine, d'artériopathie des membres inférieurs, d'hypertension artérielle, de tabagisme, d'hypercholestérolémie, de diabète…

Préalable : Médecin traitant • informe les patients à risque et leur entourage des signes d'un AVC ou AIT • préconise d'appeler immédiatement et en premier lieu le SAMU-Centre 15.

En cas d'appel du médecin traitant par le patient ou entourage

Transfert SAMU-Centre 15

SAMU-Centre 15

Échelle FAST (5, 6)

(5) HAS - Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Argumentaire. Mai 2009. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles. (6) HAS – Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Synthèse des recommandations. Mai 2009.http://www.has.sante.fr – recommandations professionnelles (8) KOTHARI RU, PANCIOLI A, LIU T et al. Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med 1999 ; 33 (4) : 373-9.

Échelle d'évaluation FAST * (Face Arm Speech Time) pour l'AVC • Perte de force ou engourdissement au visage • Perte de force ou engourdissement au membre supérieur • Trouble de la parole

* dérivée de l'échelle préhospitalière de Cincinnati Sensibilité : 66 % Spécificité : 87 % (8)

La présence d'un symptôme est évocatrice. L'augmentation du nombre de symptômes présents augmente la spécificité du test.

Appeler le service de prise en charge en urgence si l'un de ces 3 symptômes est survenu de façon brutale ou est associé à l'apparition brutale de troubles de

l'équilibre, ou de céphalée intense, ou d'une baisse de la vision.

Intérêt : utilisable par le grand public, les pompiers, ambulanciers et secouristes

Décroché PARM Les éléments à recueillir : • Coordonnées précises : adresse, téléphone,... • Age patient • Médecin traitant +++++ Prioriser l’appel en recherchant : • État de conscience • Fonction ventilatoire • Déficit :

o  Asymétrie faciale o  Troubles de la parole o  Déficit Moteur 1 ou plusieurs membres

• Depuis quand ?

Aide = Signes définis par l'ASA. La présence d’au moins un seul critère doit faire suspecter un AVC.

Classification Priorité Appel : P1 = Régulation immédiate par le médecin régulateur hospitalier SAMU (9)

Rôle du PARM*

Appel au SAMU-Centre 15 (6)

(6) HAS – Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Synthèse des recommandations. Mai 2009.http://www.has.sante.fr – recommandations professionnelles. (9) REMY MA, BRAUN F, DUCROS X. Déficit neurologique de survenue brutale. Guide d'aide à la régulation au SAMU Centre 15. SAMU de France 2ème édition – SFEM éditions 2009 : 114-116.

SAMU-Centre 15

Suspicion AVC ou AIT Appel patient ou entourage

1 - PARM* • Identification des signes évocateurs d'un AVC ou AIT (5 signes de l'ASA) • Heure d'installation des symptômes

* PARM : permanencier auxiliaire de régulation médicale des SAMU-Centre 15.

Les 5 signes de suspicion d'AVC

Signes d'alerte de l'ASA (American Stroke Association) (7)

Survenue brutale d'une faiblesse ou d'un engourdissement soudain uni ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe

Survenue brutale d'une diminution ou d'une perte de vision uni ou bilatérale

Survenue brutale d'une difficulté de langage ou de la compréhension

Survenue brutale d'un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente

Survenue brutale d'une perte d'équilibre, d'une instabilité de la marche ou de chutes inexpliquées, en particulier en association avec l'un des symptômes précédents.

(7) HAS - Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Recommandations. Mai 2009. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles.

1

2

3

4

5

AVC : Entrée dans la filière SAMU-Centre 15 (6)

(6) HAS – Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Synthèse des recommandations. Mai 2009.http://www.has.sante.fr – recommandations professionnelles. .

SAMU-Centre 15


1 - PARM* • Identification des signes évocateurs d'un AVC ou AIT (5 signes de l'ASA) • Heure d'installation des symptômes

* PARM : permanencier auxiliaire de régulation médicale des SAMU-Centre 15.

2 – Médecin régulateur • Recherche les signes déficitaires évocateurs

Confirmation

  Recherche les signes de gravité clinique o Troubles de la vigilance o Détresse respiratoire ou o Instabilité hémodynamique   Contacte d'emblée le neurologue de l'UNV (5)

Oui

Non

Urgences de proximité ou orientation adaptée

Ne sait pas et UNV éloignée


2 – Médecin régulateur Signes déficitaires

évocateurs

1 – PARM* * permanencier auxiliaire de régulation médicale des SAMU-Centre 15.

Identification des signes évocateurs d'un AVC ou AIT Heure d'installation des symptômes

Appel Médecin de l'UNV la plus proche ** transport à l'UNV ou à un établissement ayant structuré une filière de prise en charge en coordination avec une UNV

Préparation de l'admission dans la filière organisée

Médecin Généraliste

Conférence à 3

Urgences de proximité ou orientation adaptée

Signes de gravité clinique

SMUR Effecteur approprié (le + rapide)** Ambulances privées

Pompiers / Secouristes

Ne sait pas et UNV éloignée Évaluation médicale

Confirmation










Bilan clinique, biologique, imagerie, évaluation pronostique, traitement

Établissement disposant d'une UNV, d'une NC (b) et d'une NRI (c)

Établissement disposant d'une UNV

Établissement ayant structuré une filière de prise en charge des patients suspects d'AVC en coordination avec une UNV

TM (a) TM (a)

(a)  Télémédecine (b)  Neurochirurgie (c)  Neuroradiologie interventionnelle

TM (a)


Rôle du secouriste, ambulancier, sapeur pompier (5)


Il se conformera aux instructions du médecin régulateur pour : • L’établissement de destination • Le service d’accueil (Urgences, Imagerie UNV)

Il a recours à l'échelle de FAST

Il doit savoir identifier des signes qui font suspecter un accident vasculaire cérébral

FAST : Face Arm Speech Time (message dérivé de l’échelle préhospitalière de Cincinnati) : perte de force ou engourdissement au visage, perte de force ou engourdissement au membre supérieur, trouble de la parole : appeler le service de prise en charge en urgence si l’un de ces 3 symptômes est survenu de façon brutale ou est associé à l’apparition brutale de troubles de l’équilibre, ou de céphalée intense, ou d’une baisse de vision (5).

Rôle du 1er Médecin


Précise les critères de gravité : • Toubles de la vigilance • Détresse respiratoire ou • Instabilité hémodynamique

Recherche : • L'heure de début des symptômes • Les antécédents • Les traitements en cours • Les signes déficitaires

Oxygénothérapie systématique non recommandée, sauf si SaO2 < 95 %

Réalise une glycémie capillaire (correction de l'hypoglycémie)

Transmet un bilan précis au médecin régulateur du SAMU

- Niveau de conscience - Fonction ventilatoire Indication protection

voies respiratoires - Calcul score de NIH Stroke Scale

Score > 25 Trop grave / AVC malin

Score < 4 Pas de bénéfice de la thrombolyse / Risque

Score reproductible Sera recalculé avec le Neurologue

D. LUIS Revue des SAMU Mai 2010 LB.GOLDSTEIN; Arch Neuro, 1989 P.LYDEN Stroke 2005

•  Evalua&on de la gravité clinique

NIHSS 4 ≥ Score ≤ 25 Indication thrombolyse

K.VAHEDI, Stroke 2007 K.VAHEDI, Lancet Neurol 2007

Rôle du médecin des urgences (5)

•  Confirmer les Circonstances d’appari&on

- Heure de début des symptômes - Heure à laquelle le patient a été vu normal pour la

dernière fois Insister pour les patients symptomatiques au réveil

Rechercher un contact direct avec famille ou témoin direct

Délai > 4 h 30

Délai < 4 h 30

Délai Difficile à préciser

Indication thrombolyse

Expertise Neuro Vasculaire Intérêt IRM

HAS Recommandations 2009 ECASS III ME.LULLINS, Radiology 2002

Rôle du médecin des urgences (5)

Accès prioritaire 24h / 24 et 7j / 7 à l'imagerie cérébrale

IRM : • Examen le plus performant :

o Pour montrer des signes d'ischémie récente (séquences de diffusion) o Pour visualiser l'hémorragie intracrânienne (même sensibilité que le scanner cérébral notamment grâce au séquence T2*)

• Examen de première intention si accessible en urgence (protocoles courts, notamment pour les patients admis très précocement)

(5) HAS - Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Argumentaire. Mai 2009. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles. (10) ADAMS HP, Del ZOPPO G, ALBERTS GW et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Circulation 2007;115:e478-e534.

Délai d'obtention < 25 minutes après l'admission (10)

Approche diagnostique: Évaluation radiologique (5)

AVC ischémique (scanner cérébral et IRM) (11)

(11) OPPENHEIM C et al. Imagerie de l'ischémie cérébrale dans les premières heures : IRM. Journal de Radiologie 2005 . 86, 9-C2 : 1069-79.

Scanner cérébral (TDM) à 2 h (discrète différentiation substance blanche / substance grise dans le territoire de l'artère sylvienne superficielle droite)

IRM < 2h30 (signes d'infarctus récent dans le territoire sylvien superficiel droit )

Approche diagnostique: Évaluation radiologique

AVC hémorragique (scanner cérébral et IRM) (11)

(11) OPPENHEIM C et al. Imagerie de l'ischémie cérébrale dans les premières heures : IRM. Journal de Radiologie 2005 . 86, 9-C2 : 1069-79.

TDM (Hyperdensité spontanée)

IRM (hématome < 3h) Hypersignal FLAIR Couronne hyposignal T2*


(7) HAS - Accident Vasculaire Cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Recommandations. Mai 2009. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé – Service des recommandations professionnelles. (12) EASTON JD, SAVER JL, ALBERS GW et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack : a scientific statement for healthcare professionnals from the American Heart Association/American Sttroke Association Stroke Council ; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia ; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention ; Council on Cardiovascular Nursing ; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 2009 ; 40 : 2276-2293.


(10) ADAMS HP, Del ZOPPO G, ALBERTS GW et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Circulation 2007;11: e478-e534. (12) EASTON JD, SAVER JL, ALBERS GW et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack : a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council ; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia ; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention ; Council on Cardiovascular Nursing ; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 2009;40:2276-2293.

Accident ischémique cérébral : • Exploration précoce des artères cervicales (angiographie par résonnance magnétique (ARM), angioscanner ou échodoppler) • Exploration urgente en cas d'accident ischémique, infarctus mineur, accident ischémique fluctuant ou évolutif (sanction thérapeutique possible notamment en cas de sténose de carotide symptomatique)

Séquences complémentaires pouvant être proposées (approche physiopathologique de l'ischémie cérébrale) : • Présence d'une occlusion artérielle (angiographie par résonnance magnétique : ARM) • Étendue de la zone d'hypoperfusion (IRM de perfusion) • Désaccord entre les anomalies de perfusion et les anomalies de diffusion traduisant la zone à risque, la zone de pénombre, potentiellement récupérable

Approche physiopathologique et étiologique : Évaluation radiologique (10, 12)

Prise en charge à l'UNV (5)


Prise en charge dès l'arrivée par un médecin de la filière neurovasculaire

Surveillance au sein de l'UNV

Accès prioritaire 24h/24 et 7j/7 à l'imagerie cérébrale en privilégiant autant que possible l'IRM (Protocoles formalisés et contractualisés

entre le service accueillant ces patients et le service de radiologie)

•  ECG •  Biologie (hémostase, hémogramme,

glycémie capillaire) en urgence si non faite en préhospitalier

•  Monitoring PA, rythme cardiaque, SaO2 et surveillance de la température

Exploration des artères cervicales réalisée précocément.

Urgente si AIT, infarctus mineur, accident ischémique fluctuant

ou évolutif

(13) WOIMANT F et coll. Recommandations pour la création d'Unités Neuro-Vasculaires. Société Française Neuro-Vasculaire. Rev Neurol 2001;157,11:1447-56.

•  Unité géographique au sein d'une filière de soins (Organisation des soins pour améliorer la prise en charge)

•  Rôle d'accueil 24h/24 et d'organisation de la flière de soins : o en amont (population, médecins généralistes, médecins du

SAMU-Centre 15 et du SAU) o en aval (services de rééducation fonctionnelle, de moyen et long

séjour et hospitalisation à domicile)

Unité dédiée exclusivement à la prise en charge des AVC

Unité NeuroVasculaire (UNV)

Rôles et missions de l'UNV (13)

Prise en charge pluridisciplinaire

Personnel médical assurant la continuité des soins par des gardes ou astreintes

Liens étroits avec les cardiologues, neuroradiologues, médecins rééducateurs, neurochirurgiens, réanimateurs, chirurgiens vasculaires (Protocolisation du bilan étiologique)

Personnel paramédical composé d'infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, psychologues, neuropsychologues et assistantes sociales

Formation spécifique : DIU de neurovasculaire médical et paramédical

Unité NeuroVasculaire (UNV)

Nb de patients transférés Thrombolyse TDM avant transfert

2006 (1 mois) 1 0 0

2007 13 4 1

2008 20 7 6

2009 19 8 10

2010 (3 mois) 6 3 3

Total 59 22 20

Tendance à la Diminution du

nombre de transfert

Augmentation du nombre de

scanners Avant transfert

Augmentation du nombre de patients avec

AVC thrombolysés

UNV sans Thrombolyse (?) Filière organisé avec UNV CHRU de TOURS

Intérêt de l’imagerie avant transfert ?

M.BOURET, mémoire DESC, Mai 2010

Analyse du registre du SAMU 36

2 pa&ents avec un délai > 4h : -‐ décision de non thrombolyse avant le transfert devant la régression des

symptômes, -‐ heure de début mal définie, de paresthésie 6h avant l’appel.

Délai d’arrivée en UNV / début des

symptômes < 1h30 1h30 -2h 2h - 2h30 2h30 - 3h 3h - 3h30 3h30 - 4h > 4h Total

Transport primaire en UNV

0 7 9 11 2 0 0 29

Passage par CH Châteauroux

0 2 8 6 8 4 2 30

Total 0 9 17 17 10 4 2 59

Imagerie avant transfert et délais ?

M.BOURET, mémoire DESC, Mai 2010

Analyse du registre du SAMU 36

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