Avec le Dr DUCLUZEAU

- Alerte à la pandémie diabétique -6% de la population mondiale : 246

millions de personnes -2 500 000 diabétiques de type II en

France -une affection qui s’étend et qui

augmente parallèlement à l’obésité, -une affection évolutive qui nécessite

une escalade thérapeutique,

escalade résultant de deux phénomènes: *insulino-résistance musculaire, * incapacité du pancréas à sécréter l’insuline

précocement et production trop importante de glucose par le foie à jeun et en post-prandial

-quels objectifs idéaux pour le traitement? *mesures hygiénodiététiques:exercice et perte

de poids, *recherche de la normalisation de la glycémie

définie par l’HbA1c< 6.5% *prise en charge précoce et stricte des co-

facteurs de risque: pression artérielle, cholestérol, tabac.

ELEMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIELES NOUVELLES MOLECULES ET

LEUR MODE D’ACTION

DR. DUCLUZEAU

- Femme de 57 ans que vous voyez pour la première fois,

- 81kg, 146cm, IMC : 41, périmètre abd. :100

- glycémie : 2.50g - CT: 2.50g, HDL : 0.45, LDL : 1.90g - comment la prenez-vous en charge ?

-antécédents familiaux et personnels, -facteurs de risque, -dosage HbA1c ?, régime d’emblée ou

traitement ? -quel régime ? -un traitement ? Lequel ? Quand ? -quelle réévaluation et au bout de

combien de temps ?

-homme de 80 ans, hypertendu -poids normal, a arrêté le tabac depuis 20

ans ( fumait un paquet par jour depuis l’âge de 18 ans)

-traité depuis 20 ans par Esidrex -découverte d’une glycémie à 1.40g -pas d’autre facteur de risque -pas d’antécédents familiaux de diabète -que lui proposez-vous?

- HbA1c d’emblée ? - son lipidogramme : LDL : 1.30 HDL : 0.50 - clearence à la créatinine :40 ml/mn - ionogramme normal - quels examens complémentaires ? ophtalmo ? Cardio ? Écho-doppler des

artères cervicales et des artères des MI ?

Mme Z, 57 ans, aux ATCD d’acromioplastie bilatérale. Diabète de type II, découvert

en 2000. T=146, P=81, IMC=41, glycémies à jeun: 1,80g Traitement 1 = Mesures hygiénodiététiques+ Stagid: diarrhée Traitement 2 = Toujours MHD ( difficiles à faire suivre) et Diamicron HbA1c = 10.7% … Traitement 3 = Diamicron et Avandia = HbA1c = 8% Le résultat n’étant pas satisfaisant, la patiente est hospitalisée. Arrêt

d’Avandia et retour à la Merformine et au Diamicron Les glycémies dans le service sont correctes La diarrhée réapparait progressivement, et au fil des

mois, on retrouve dans l’alimentation un excès de graisses et un goûter conséquent.

HbA1c = 11% La patiente est à nouveau hospitalisée . Que proposez-vous?

Le bilan: IMC = 39, TA = 135\85, créatinine = 53µmol, microalbuminurie = 4 mg

FO: nomal, ECG : normal, echodoppler artères MI : normal

Le traitement de sortie MHD Diamicron LP : 4 Merformine 850 : 1 Aprovel 75 : 1 Byetta 10 : 1 0 1

Mme M 69 ans. Adénocarcinome du rectum, opéré, stomie Cardiopathie dilatée, hypocinétique, FE = 40 % Rétrécissement aortique serré, compliqué de fibrillation auriculaire Pose d’une bioprothèse valvulaire aortique Malgré cela aggravation progressive de l’insuffisance cardiaque Avec insuffisance rénale fonctionnelle due au traitement créatinine = 25mg, clearance = 13 ml/mn FE = 15 %, BNP avant l’hospitalisation = 25000 Le traitement de sortie = - Aldactone 25 - Kenzen 8 -Esidrex 25 - Lasilix 500 -Coumadine 2.5 -Bisoprol 5 L’an dernier, on découvre une glycémie à 1.60g T = 160 P = 72 IMC = 28 La diététique est correcte, que proposez-vous?

Lors d’une nouvelle hospitalisation est débuté un traitement par - Lévémir 20 U le soir Les glycémies matinales sont à 1 g

LES GLUCIDES Recommandations : entre 45 et 60 % des apports caloriques A titre d’exemple, pour 180 g de glucides par jour ( régime à 1500 cal ) - 300g de féculents ( poids cuit ) = 60g de glucides = 2 petites assiettes + -300g de légumes cuits = 15 g de glucides + -80 g de pain = 40 g de glucides = 1 / 3 de baguette + -2 fruits de la taille d’une pomme = 40 g de glucides + -3 yaourts nature ( ou 375 ml de lait ) = 15 g de glucides + - 2 morceaux de sucre = 10 g de glucides LES GRAISSES SATUREES A EVITER Beurre , graisses de canard, margarine, crème, fromages, mouton,

agneau, Charcuterie sauf jambon blanc, viennoiseries, pâtisserie industrielle,

huiles de copra, palme LE REGIME MEDITERRANEEN A CONSEILLER Huiles d’olive ou de colza, poissons, volailles, noix

1 MHD: réduction des graisses saturées, des sucres raffinés, et de l’alcool augmenter l’ activité physique. Réduction pondérale attendue: 5 à 10

% 2 MONOTHERAPIE : si HbA1c > à 6% après 6 mois de régime - metformine: 1ière intention, progressivement, gagne 1 à 2 % d’HbA1c ↓ de poids:2kg, diarrhée:5 à 10%, CI : créatinine >135µmol - inhibiteurs des α glucosidases: utiles si glycémies PP prédominantes - glitazones : ↑ poids de 2 à 4 kg, plein effet à 3 mois, CI :angor,

insuffisance cardiaque, insuline. Effets II : rétention hydrosodée. 3 BI THERAPIE : si HbA1c > 6.5%, en général, après 3 ans de monothérapie. - glycémie à jeun proche de la normale→ metformine avec : . Inhibiteurs α glucosidases : gain HbA1c 0.8% . Inhibiteurs DDP4 : 1%, neutres sur le poids - glycémie à jeun prédominante, le plus fréquent → metformine avec . Sulfamides hypoglycémiants, possibles si insuffisance rénale

légère . Répaglipine : efficacité identique aux sulfamides . Glitazones : si l’insulino-résistance prédomine: mesurer le PA

4 TRITHERAPIE : si HbA1c entre 7 et 8 % en moyenne après 7 ans ou bithérapie insuffisante on peut utiliser : metformine + sulfamide + glitazone 5 INSULINE EN TRAITEMENT MIXTE : Hba1c > 7 % sous trithérapie - Analogue lent de l’insuline le soir au coucher : 10

unités en arrêtant glitazone; conserver metformine et

eventuellement sulfamides. Le but : HbA1c < 7 % et glycémies à jeun

0.8 à 1 g - Puis ajouter un analogue rapide si HbA1c > 7 % 1 à 3 injections par jour 6 LES ANALOGUES GLP1: - troubles digestifs initiaux - font perdre du poids - gain attendu sur HbA1c : 1% - avant l’instauration de l’insuline ?

* Traiter plus tôt, plus vite, plus fort * Plus tôt : monothérapie dès que

l’HbA1c dépasse 6 % * Plus vite : bithérapie dès que l’HbA1c

dépasse 6.5 % * Plus fort : trithérapie dès que l’HbA1c

dépasse 7 % * Une réduction de 1 % de l’HbA1c réduit

de 21 % les complications liées au diabète.