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CHAPITRE 11

Item 245NEacutePHROPATHIES DIABEacuteTIQUES

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE cent La neacutephropathie diabeacutetique (ND) est la premiegravere cause drsquo insuffi sance reacutenale terminale dans les

pays occidentaux 25 agrave 50 des patients arrivant en insuffi sance reacutenale terminale

cent Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

cent Lrsquoincidence de l rsquoinsuffi sance reacutenale terminale lieacutee au diabegravete augmente en raison de lrsquoaugmentation

de lrsquoincidence du diabegravete et de lrsquoallongement de la survie des patients diabeacutetiques ducirc agrave lrsquoameacutelioration

de la prise en charge cardiovasculaire

II HISTOIRE NATURELLE

Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 1 et de type 2 a beaucoup drsquoaspects communs mais diffegravere par quelquespoints

A Diabegravete de type 1 cent Stade initial

Degraves le deacutebut du diabegravete il existe une augmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (appeleacutee

laquo hyperfiltration glomeacuterulaire raquo) avec augmentation parallegravele de la taille des reins Cette hyper-

filtration glomeacuterulaire deacutepend en grande partie du degreacute de controcircle glyceacutemique

UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

Ndeg 245 Diabegravete sucreacute de types 1 et 2 de lrsquoenfant et de lrsquoadulteTraiteacute dans ce chapitre Complications reacutenales

OBJECTIFS GEacuteNEacuteRAUX DE LrsquoITEM

Diagnostiquer un diabegravete chez lrsquoenfant et lrsquoadulte

Identi1047297er les situations drsquourgence et plani1047297er leur prise en charge

Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique nutritionnelle et meacutedicamenteuse et plani1047297er le suivi

du patient (voir item 326)

Deacutecrire les principes de la prise en charge au long cours

Reconnaicirctre les signes drsquoune reacutetinopathie diabeacutetique agrave lrsquoexamen du fond drsquoœil

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142 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

cent Stade intermeacutediaire

apregraves une dizaine drsquoanneacutees 25 des patients ont une augmentation de lrsquoexcreacutetion

urinaire drsquoalbumine supeacuterieure agrave 30 mg24 heures (laquo microalbuminurie raquo voir

encadreacute 1)

en lrsquoabsence de traitement effi cace lrsquoalbuminurie srsquoaggrave progressivement jusqursquoagrave

une proteacuteinurie deacutetectable agrave la bandelette reacuteactive urinaire (albumine gt 300 mgj)

et une hypertension arteacuterielle (HTA) srsquoinstalle

le deacutelai entre lrsquoapparition de la microalbuminurie et celle de la proteacuteinurie peut

ecirctre compris entre 2 et 5 ans

lrsquointensification des traitements antidiabeacutetique par insuline et anti-hypertenseur

par inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des reacutecepteurs

de lrsquoangiotensine II (ARA2) permet de prolonger significativement cet intervalle

et retarde lrsquoapparition des phases ulteacuterieures de lrsquoatteinte reacutenale

cent Stade avanceacute

au stade de la proteacuteinurie et de lrsquoHTA la filtration glomeacuterulaire diminue rapide-

ment en lrsquoabsence de traitement

une insuffi sance reacutenale terminale peut dans ces conditions srsquoinstaller en moins

de 5 ans

cent Les diffeacuterents stades eacutevolutifs sont reacutesumeacutes dans le tableau 1

Tableau 1 Les diffeacuterents stades eacutevolutifs de la neacutephropathie diabeacutetique (ND)

1 Diagnosticbull Hypertrophie (gros reins)

bull Hyperfonction (hyperfiltration glomeacuterulaire)

2 2-5 ans Silencieux

3 5-10 ans

Neacutephropathie deacutebutante

bull Microalbuminurie (30 agrave 300 mg24 heures)

bull Pression arteacuterielle normale-haute

4 10-20 ans

Neacutephropathie aveacutereacutee

bull Proteacuteinurie (albuminurie gt 300 mg24 heures)

bull HTA chez 75 des patients

bull Syndrome neacutephrotique (SN) dans 10 des cas

bull Progression de lrsquoinsuffisance reacutenale

5 20 + ansInsuffisance reacutenale terminale

bull Neacutecessiteacute de dialyse etou transplantation reacutenale (+ndash pancreacuteatique)

B Diabegravete de type 2 cent Lrsquoancienneteacute du diabegravete de type 2 nrsquoest souvent pas connue au moment du diagnostic

la grande majoriteacute des patients ont une HTA et une microalbuminurie voire une

proteacuteinurie et une insuffi sance reacutenale

cent La microalbuminurie du diabeacutetique de type 2 est un puissant marqueur de risque

cardio-vasculaire elle traduit aussi un r isque de deacutevelopper une neacutephropathie

progressive

cent La progression des complications reacutenales dans le diabegravete de type 2 suit globalement

la mecircme course eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1 Cependant les leacutesions

vasculaires reacutenales sont plus marqueacutees donnant un tableau mixte associant neacuteph-

ropathie vasculaire et neacutephropathie diabeacutetique (neacutephropathie mixte)

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143Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoeacutevolution naturelle de la neacutephropathie diabeacutetique de type 2 est repreacutesenteacutee dans

la figure 1

Figure 1 Eacutevolution naturelle de la neacutephropathie chez un patientporteur drsquoun diabegravete de type 2

Encadreacute 1

Deacutepistage et surveillance de lrsquoatteinte reacutenale drsquoun patient diabeacutetique

Euml Microalbuminurie

ndash Il existe physiologiquement une tregraves faible excreacutetion urinaire drsquoalbumine deacutetectable

uniquement par radio-immunoassay ou immunoneacutepheacutelomeacutetrie Son augmentation

supeacuterieure agrave 30 mg24 h est appeleacutee laquo microalbuminurie raquo et preacutecegravede le deacutevelop-

pement ulteacuterieur drsquoune proteacuteinurie (gt 300 mgjour) deacutetectable par des bandelettesreacuteactives

ndash Dans le diabegravete de type 1 la microalbuminurie preacutedit la progression vers la neacutephro-

pathie diabeacutetique Dans le diabegravete de type 2 la microalbuminurie repreacutesente le plus

important facteur preacutedictif de mortaliteacute cardio-vasculaire

ndash Le deacutepistage de la microalbuminurie srsquoeffectue par la mesure du rapport albumine

creacuteatinine (AC) sur un eacutechantillon des urines du matin Un rapport AC de 25 mg

mmol (ou 30 mgg) correspond agrave un risque tregraves eacuteleveacute de microalbuminurie (gt 30 mgj)

et doit faire pratiquer une mesure drsquoalbuminurie sur 24 heures La microalbuminurie

doit ecirctre confirmeacutee par 2 preacutelegravevements successifs

Euml Surveillance initiale puis annuelle

ndash Mesure soigneuse de la pression arteacuterielle

ndash Dosage de la creacuteatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de

MDRD

ndash Recherche-quantification drsquoune microalbuminurie chez tous les diabeacutetiques de

type 1 agrave partir de la 5e anneacutee de diabegravete puis 1 fois par an et chez tous les diabeacute-

tiques de type 2 au moment du diagnostic de diabegravete puis ensuite 1 fois par an

(recommandations de l rsquoANAES)

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144 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

III DIAGNOSTIC DE LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

Ce diagnostic repose sur

1 Les signes neacutephrologiques

cent Dans le diabegravete de type 1 succession microalbuminurie proteacuteinurie (syndromeneacutephrotique dans 10 des cas) et HTA puis insuffi sance reacutenale Absence habituel le

drsquoheacutematurie Reins de tailles normales ou leacutegegraverement augmenteacutees lors de lrsquoIRC

terminale

cent Dans le diabegravete de type 2 idem sauf que lrsquoHTA preacutecegravede la neacutephropathie et les signes

neacutephrologiques peuvent ecirctre preacutesents agrave la deacutecouverte du diabegravete

2 La dureacutee drsquoeacutevolution du diabegravete

cent Dans le diabegravete de type 1 apregraves 5 ans (en moyenne 10-15 ans)

cent Dans le diabegravete de type 2 possible au diagnostic du diabegravete (car eacutevolution le plus

souvent silencieuse des troubles de la glycoreacutegulation plusieurs anneacutees avant le

diagnostic)

3 Les signes associeacutes cent Mauvais controcircle glyceacutemique sur une longue peacuteriode

cent La reacutetinopathie diabeacutetique qui est constante dans le diabegravete de type 1 et preacutesente

dans 75 des cas dans le diabegravete de type 2 en cas de neacutephropathie diabeacutetique

cent Les complications cardio-vasculaires touchant les artegraveres de gros calibre (laquo macroangio-

pathie raquo) qui sont freacutequentes dans les deux types de diabegravete mais sont plus preacutecoces

dans le type 2)

cent Les autres complications du diabegravete doivent ecirctre rechercheacutees neuropathies

gastropareacutesiehellip

4 La biopsie reacutenale

cent Le diagnostic de neacutephropathie diabeacutetique est habituellement clinique Une biopsie

reacutenale peut ecirctre proposeacutee lorsque le diagnostic de glomeacuterulopathie diabeacutetique isoleacuteeest peu plausible diabegravete reacutecent (moins de 5 ans) heacutematurie proteacuteinurie ou insuf-

fisance reacutenale rapidement progressives absence de reacutetinopathie preacutesence de signes

extra-reacutenaux non lieacutes au diabegravete

IV HISTOLOGIE ET CORREacuteLATIONS ANATOMO-CLINIQUES

A Description cent Stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire sans modifications morphologiques

cent Stade 3 au stade de micro-albuminurie il y a un deacutebut drsquoexpansion meacutesangiale diffuse

cent Stade 4 plusieurs leacutesions

poursuite de lrsquoexpansion meacutesangiale et constitution de nodules extracellulaire dits

de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur) Les leacutesions nodulaires se dist inguent

de celles de lrsquoamylose et des deacutepocircts de chaicircnes leacutegegraveres qui sont identifieacutes par des

colorations speacutecifiques et immunomarquage

eacutepaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires

hyalinose arteacuteriolaire

cent Stade 5 scleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle avec destruction progressive des

glomeacuterules et des tubules

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145Chapitre 11 ndash Item 245

B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene

un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques

de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique

un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose

un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature

survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-

sation drsquoune biopsie reacutenale

Encadreacute 2

Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique

Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue

lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit

avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation

(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles

lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE

pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines

altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires

Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant

lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave

une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes

elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion

matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)

Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie

jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation

hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire

affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une

hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression

capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales

V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet

diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez

les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la

fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)

cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction

reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant

recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le

plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg

cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber

les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci

nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique

veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie

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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les

symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers

attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie

la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-

tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments

VI TRAITEMENT

A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en

un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par

pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de

type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete

de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le

diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas

de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)

le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou

ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes

du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune

microalbuminurie

lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et

drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete

B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est

ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car

ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage

par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute

cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2

recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2

surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-

nineacutemie

un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres

cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30

mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins

au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-

nurie gt 05gj)

cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave

lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une

restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement

anti-hypertenseur

cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-

tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble

souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique

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147Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours

aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison

de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients

Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif

C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration

glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients

non diabeacutetiques

cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires

peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de

preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)

cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par

transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques

essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees

cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient

essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de

lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee

lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie

Encadreacute 3

Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique

Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-

disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire

ophtalmologue podologue

Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et

ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans

ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur

ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie

ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation

ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-

plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)

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POUR EN SAVOIR PLUShellip

Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges

Devant des nodules meacutesangiaux

La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme

de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute

dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine

AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes

leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite

membrano-prolifeacuterative lobulaire

Devant un syndrome neacutephrotique

La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une

heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3

faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest

pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques

de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une

neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee

Devant des kystes reacutenaux

Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes

syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription

HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves

freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des

anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie

anomalies geacutenitales)

Devant une HTA reacutesistante

Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec

doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet

examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et

drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et

index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen

Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale

chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo

invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations

lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment

en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler

Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques

anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre

caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu

veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec

insuffi sance reacutenale obstructive est possible

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Fiche flash

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

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142 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

cent Stade intermeacutediaire

apregraves une dizaine drsquoanneacutees 25 des patients ont une augmentation de lrsquoexcreacutetion

urinaire drsquoalbumine supeacuterieure agrave 30 mg24 heures (laquo microalbuminurie raquo voir

encadreacute 1)

en lrsquoabsence de traitement effi cace lrsquoalbuminurie srsquoaggrave progressivement jusqursquoagrave

une proteacuteinurie deacutetectable agrave la bandelette reacuteactive urinaire (albumine gt 300 mgj)

et une hypertension arteacuterielle (HTA) srsquoinstalle

le deacutelai entre lrsquoapparition de la microalbuminurie et celle de la proteacuteinurie peut

ecirctre compris entre 2 et 5 ans

lrsquointensification des traitements antidiabeacutetique par insuline et anti-hypertenseur

par inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des reacutecepteurs

de lrsquoangiotensine II (ARA2) permet de prolonger significativement cet intervalle

et retarde lrsquoapparition des phases ulteacuterieures de lrsquoatteinte reacutenale

cent Stade avanceacute

au stade de la proteacuteinurie et de lrsquoHTA la filtration glomeacuterulaire diminue rapide-

ment en lrsquoabsence de traitement

une insuffi sance reacutenale terminale peut dans ces conditions srsquoinstaller en moins

de 5 ans

cent Les diffeacuterents stades eacutevolutifs sont reacutesumeacutes dans le tableau 1

Tableau 1 Les diffeacuterents stades eacutevolutifs de la neacutephropathie diabeacutetique (ND)

1 Diagnosticbull Hypertrophie (gros reins)

bull Hyperfonction (hyperfiltration glomeacuterulaire)

2 2-5 ans Silencieux

3 5-10 ans

Neacutephropathie deacutebutante

bull Microalbuminurie (30 agrave 300 mg24 heures)

bull Pression arteacuterielle normale-haute

4 10-20 ans

Neacutephropathie aveacutereacutee

bull Proteacuteinurie (albuminurie gt 300 mg24 heures)

bull HTA chez 75 des patients

bull Syndrome neacutephrotique (SN) dans 10 des cas

bull Progression de lrsquoinsuffisance reacutenale

5 20 + ansInsuffisance reacutenale terminale

bull Neacutecessiteacute de dialyse etou transplantation reacutenale (+ndash pancreacuteatique)

B Diabegravete de type 2 cent Lrsquoancienneteacute du diabegravete de type 2 nrsquoest souvent pas connue au moment du diagnostic

la grande majoriteacute des patients ont une HTA et une microalbuminurie voire une

proteacuteinurie et une insuffi sance reacutenale

cent La microalbuminurie du diabeacutetique de type 2 est un puissant marqueur de risque

cardio-vasculaire elle traduit aussi un r isque de deacutevelopper une neacutephropathie

progressive

cent La progression des complications reacutenales dans le diabegravete de type 2 suit globalement

la mecircme course eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1 Cependant les leacutesions

vasculaires reacutenales sont plus marqueacutees donnant un tableau mixte associant neacuteph-

ropathie vasculaire et neacutephropathie diabeacutetique (neacutephropathie mixte)

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143Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoeacutevolution naturelle de la neacutephropathie diabeacutetique de type 2 est repreacutesenteacutee dans

la figure 1

Figure 1 Eacutevolution naturelle de la neacutephropathie chez un patientporteur drsquoun diabegravete de type 2

Encadreacute 1

Deacutepistage et surveillance de lrsquoatteinte reacutenale drsquoun patient diabeacutetique

Euml Microalbuminurie

ndash Il existe physiologiquement une tregraves faible excreacutetion urinaire drsquoalbumine deacutetectable

uniquement par radio-immunoassay ou immunoneacutepheacutelomeacutetrie Son augmentation

supeacuterieure agrave 30 mg24 h est appeleacutee laquo microalbuminurie raquo et preacutecegravede le deacutevelop-

pement ulteacuterieur drsquoune proteacuteinurie (gt 300 mgjour) deacutetectable par des bandelettesreacuteactives

ndash Dans le diabegravete de type 1 la microalbuminurie preacutedit la progression vers la neacutephro-

pathie diabeacutetique Dans le diabegravete de type 2 la microalbuminurie repreacutesente le plus

important facteur preacutedictif de mortaliteacute cardio-vasculaire

ndash Le deacutepistage de la microalbuminurie srsquoeffectue par la mesure du rapport albumine

creacuteatinine (AC) sur un eacutechantillon des urines du matin Un rapport AC de 25 mg

mmol (ou 30 mgg) correspond agrave un risque tregraves eacuteleveacute de microalbuminurie (gt 30 mgj)

et doit faire pratiquer une mesure drsquoalbuminurie sur 24 heures La microalbuminurie

doit ecirctre confirmeacutee par 2 preacutelegravevements successifs

Euml Surveillance initiale puis annuelle

ndash Mesure soigneuse de la pression arteacuterielle

ndash Dosage de la creacuteatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de

MDRD

ndash Recherche-quantification drsquoune microalbuminurie chez tous les diabeacutetiques de

type 1 agrave partir de la 5e anneacutee de diabegravete puis 1 fois par an et chez tous les diabeacute-

tiques de type 2 au moment du diagnostic de diabegravete puis ensuite 1 fois par an

(recommandations de l rsquoANAES)

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144 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

III DIAGNOSTIC DE LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

Ce diagnostic repose sur

1 Les signes neacutephrologiques

cent Dans le diabegravete de type 1 succession microalbuminurie proteacuteinurie (syndromeneacutephrotique dans 10 des cas) et HTA puis insuffi sance reacutenale Absence habituel le

drsquoheacutematurie Reins de tailles normales ou leacutegegraverement augmenteacutees lors de lrsquoIRC

terminale

cent Dans le diabegravete de type 2 idem sauf que lrsquoHTA preacutecegravede la neacutephropathie et les signes

neacutephrologiques peuvent ecirctre preacutesents agrave la deacutecouverte du diabegravete

2 La dureacutee drsquoeacutevolution du diabegravete

cent Dans le diabegravete de type 1 apregraves 5 ans (en moyenne 10-15 ans)

cent Dans le diabegravete de type 2 possible au diagnostic du diabegravete (car eacutevolution le plus

souvent silencieuse des troubles de la glycoreacutegulation plusieurs anneacutees avant le

diagnostic)

3 Les signes associeacutes cent Mauvais controcircle glyceacutemique sur une longue peacuteriode

cent La reacutetinopathie diabeacutetique qui est constante dans le diabegravete de type 1 et preacutesente

dans 75 des cas dans le diabegravete de type 2 en cas de neacutephropathie diabeacutetique

cent Les complications cardio-vasculaires touchant les artegraveres de gros calibre (laquo macroangio-

pathie raquo) qui sont freacutequentes dans les deux types de diabegravete mais sont plus preacutecoces

dans le type 2)

cent Les autres complications du diabegravete doivent ecirctre rechercheacutees neuropathies

gastropareacutesiehellip

4 La biopsie reacutenale

cent Le diagnostic de neacutephropathie diabeacutetique est habituellement clinique Une biopsie

reacutenale peut ecirctre proposeacutee lorsque le diagnostic de glomeacuterulopathie diabeacutetique isoleacuteeest peu plausible diabegravete reacutecent (moins de 5 ans) heacutematurie proteacuteinurie ou insuf-

fisance reacutenale rapidement progressives absence de reacutetinopathie preacutesence de signes

extra-reacutenaux non lieacutes au diabegravete

IV HISTOLOGIE ET CORREacuteLATIONS ANATOMO-CLINIQUES

A Description cent Stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire sans modifications morphologiques

cent Stade 3 au stade de micro-albuminurie il y a un deacutebut drsquoexpansion meacutesangiale diffuse

cent Stade 4 plusieurs leacutesions

poursuite de lrsquoexpansion meacutesangiale et constitution de nodules extracellulaire dits

de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur) Les leacutesions nodulaires se dist inguent

de celles de lrsquoamylose et des deacutepocircts de chaicircnes leacutegegraveres qui sont identifieacutes par des

colorations speacutecifiques et immunomarquage

eacutepaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires

hyalinose arteacuteriolaire

cent Stade 5 scleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle avec destruction progressive des

glomeacuterules et des tubules

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145Chapitre 11 ndash Item 245

B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene

un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques

de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique

un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose

un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature

survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-

sation drsquoune biopsie reacutenale

Encadreacute 2

Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique

Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue

lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit

avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation

(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles

lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE

pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines

altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires

Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant

lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave

une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes

elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion

matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)

Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie

jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation

hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire

affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une

hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression

capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales

V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet

diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez

les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la

fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)

cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction

reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant

recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le

plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg

cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber

les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci

nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique

veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie

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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les

symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers

attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie

la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-

tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments

VI TRAITEMENT

A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en

un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par

pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de

type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete

de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le

diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas

de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)

le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou

ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes

du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune

microalbuminurie

lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et

drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete

B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est

ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car

ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage

par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute

cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2

recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2

surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-

nineacutemie

un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres

cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30

mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins

au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-

nurie gt 05gj)

cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave

lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une

restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement

anti-hypertenseur

cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-

tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble

souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique

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147Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours

aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison

de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients

Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif

C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration

glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients

non diabeacutetiques

cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires

peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de

preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)

cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par

transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques

essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees

cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient

essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de

lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee

lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie

Encadreacute 3

Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique

Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-

disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire

ophtalmologue podologue

Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et

ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans

ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur

ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie

ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation

ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-

plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)

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POUR EN SAVOIR PLUShellip

Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges

Devant des nodules meacutesangiaux

La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme

de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute

dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine

AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes

leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite

membrano-prolifeacuterative lobulaire

Devant un syndrome neacutephrotique

La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une

heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3

faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest

pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques

de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une

neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee

Devant des kystes reacutenaux

Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes

syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription

HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves

freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des

anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie

anomalies geacutenitales)

Devant une HTA reacutesistante

Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec

doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet

examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et

drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et

index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen

Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale

chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo

invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations

lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment

en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler

Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques

anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre

caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu

veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec

insuffi sance reacutenale obstructive est possible

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Fiche flash

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

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143Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoeacutevolution naturelle de la neacutephropathie diabeacutetique de type 2 est repreacutesenteacutee dans

la figure 1

Figure 1 Eacutevolution naturelle de la neacutephropathie chez un patientporteur drsquoun diabegravete de type 2

Encadreacute 1

Deacutepistage et surveillance de lrsquoatteinte reacutenale drsquoun patient diabeacutetique

Euml Microalbuminurie

ndash Il existe physiologiquement une tregraves faible excreacutetion urinaire drsquoalbumine deacutetectable

uniquement par radio-immunoassay ou immunoneacutepheacutelomeacutetrie Son augmentation

supeacuterieure agrave 30 mg24 h est appeleacutee laquo microalbuminurie raquo et preacutecegravede le deacutevelop-

pement ulteacuterieur drsquoune proteacuteinurie (gt 300 mgjour) deacutetectable par des bandelettesreacuteactives

ndash Dans le diabegravete de type 1 la microalbuminurie preacutedit la progression vers la neacutephro-

pathie diabeacutetique Dans le diabegravete de type 2 la microalbuminurie repreacutesente le plus

important facteur preacutedictif de mortaliteacute cardio-vasculaire

ndash Le deacutepistage de la microalbuminurie srsquoeffectue par la mesure du rapport albumine

creacuteatinine (AC) sur un eacutechantillon des urines du matin Un rapport AC de 25 mg

mmol (ou 30 mgg) correspond agrave un risque tregraves eacuteleveacute de microalbuminurie (gt 30 mgj)

et doit faire pratiquer une mesure drsquoalbuminurie sur 24 heures La microalbuminurie

doit ecirctre confirmeacutee par 2 preacutelegravevements successifs

Euml Surveillance initiale puis annuelle

ndash Mesure soigneuse de la pression arteacuterielle

ndash Dosage de la creacuteatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de

MDRD

ndash Recherche-quantification drsquoune microalbuminurie chez tous les diabeacutetiques de

type 1 agrave partir de la 5e anneacutee de diabegravete puis 1 fois par an et chez tous les diabeacute-

tiques de type 2 au moment du diagnostic de diabegravete puis ensuite 1 fois par an

(recommandations de l rsquoANAES)

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144 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

III DIAGNOSTIC DE LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

Ce diagnostic repose sur

1 Les signes neacutephrologiques

cent Dans le diabegravete de type 1 succession microalbuminurie proteacuteinurie (syndromeneacutephrotique dans 10 des cas) et HTA puis insuffi sance reacutenale Absence habituel le

drsquoheacutematurie Reins de tailles normales ou leacutegegraverement augmenteacutees lors de lrsquoIRC

terminale

cent Dans le diabegravete de type 2 idem sauf que lrsquoHTA preacutecegravede la neacutephropathie et les signes

neacutephrologiques peuvent ecirctre preacutesents agrave la deacutecouverte du diabegravete

2 La dureacutee drsquoeacutevolution du diabegravete

cent Dans le diabegravete de type 1 apregraves 5 ans (en moyenne 10-15 ans)

cent Dans le diabegravete de type 2 possible au diagnostic du diabegravete (car eacutevolution le plus

souvent silencieuse des troubles de la glycoreacutegulation plusieurs anneacutees avant le

diagnostic)

3 Les signes associeacutes cent Mauvais controcircle glyceacutemique sur une longue peacuteriode

cent La reacutetinopathie diabeacutetique qui est constante dans le diabegravete de type 1 et preacutesente

dans 75 des cas dans le diabegravete de type 2 en cas de neacutephropathie diabeacutetique

cent Les complications cardio-vasculaires touchant les artegraveres de gros calibre (laquo macroangio-

pathie raquo) qui sont freacutequentes dans les deux types de diabegravete mais sont plus preacutecoces

dans le type 2)

cent Les autres complications du diabegravete doivent ecirctre rechercheacutees neuropathies

gastropareacutesiehellip

4 La biopsie reacutenale

cent Le diagnostic de neacutephropathie diabeacutetique est habituellement clinique Une biopsie

reacutenale peut ecirctre proposeacutee lorsque le diagnostic de glomeacuterulopathie diabeacutetique isoleacuteeest peu plausible diabegravete reacutecent (moins de 5 ans) heacutematurie proteacuteinurie ou insuf-

fisance reacutenale rapidement progressives absence de reacutetinopathie preacutesence de signes

extra-reacutenaux non lieacutes au diabegravete

IV HISTOLOGIE ET CORREacuteLATIONS ANATOMO-CLINIQUES

A Description cent Stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire sans modifications morphologiques

cent Stade 3 au stade de micro-albuminurie il y a un deacutebut drsquoexpansion meacutesangiale diffuse

cent Stade 4 plusieurs leacutesions

poursuite de lrsquoexpansion meacutesangiale et constitution de nodules extracellulaire dits

de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur) Les leacutesions nodulaires se dist inguent

de celles de lrsquoamylose et des deacutepocircts de chaicircnes leacutegegraveres qui sont identifieacutes par des

colorations speacutecifiques et immunomarquage

eacutepaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires

hyalinose arteacuteriolaire

cent Stade 5 scleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle avec destruction progressive des

glomeacuterules et des tubules

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145Chapitre 11 ndash Item 245

B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene

un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques

de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique

un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose

un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature

survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-

sation drsquoune biopsie reacutenale

Encadreacute 2

Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique

Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue

lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit

avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation

(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles

lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE

pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines

altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires

Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant

lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave

une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes

elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion

matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)

Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie

jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation

hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire

affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une

hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression

capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales

V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet

diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez

les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la

fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)

cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction

reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant

recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le

plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg

cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber

les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci

nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique

veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie

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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les

symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers

attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie

la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-

tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments

VI TRAITEMENT

A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en

un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par

pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de

type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete

de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le

diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas

de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)

le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou

ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes

du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune

microalbuminurie

lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et

drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete

B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est

ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car

ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage

par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute

cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2

recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2

surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-

nineacutemie

un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres

cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30

mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins

au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-

nurie gt 05gj)

cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave

lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une

restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement

anti-hypertenseur

cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-

tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble

souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique

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147Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours

aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison

de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients

Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif

C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration

glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients

non diabeacutetiques

cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires

peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de

preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)

cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par

transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques

essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees

cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient

essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de

lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee

lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie

Encadreacute 3

Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique

Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-

disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire

ophtalmologue podologue

Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et

ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans

ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur

ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie

ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation

ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-

plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)

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POUR EN SAVOIR PLUShellip

Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges

Devant des nodules meacutesangiaux

La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme

de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute

dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine

AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes

leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite

membrano-prolifeacuterative lobulaire

Devant un syndrome neacutephrotique

La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une

heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3

faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest

pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques

de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une

neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee

Devant des kystes reacutenaux

Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes

syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription

HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves

freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des

anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie

anomalies geacutenitales)

Devant une HTA reacutesistante

Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec

doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet

examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et

drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et

index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen

Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale

chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo

invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations

lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment

en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler

Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques

anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre

caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu

veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec

insuffi sance reacutenale obstructive est possible

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Fiche flash

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

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144 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

III DIAGNOSTIC DE LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

Ce diagnostic repose sur

1 Les signes neacutephrologiques

cent Dans le diabegravete de type 1 succession microalbuminurie proteacuteinurie (syndromeneacutephrotique dans 10 des cas) et HTA puis insuffi sance reacutenale Absence habituel le

drsquoheacutematurie Reins de tailles normales ou leacutegegraverement augmenteacutees lors de lrsquoIRC

terminale

cent Dans le diabegravete de type 2 idem sauf que lrsquoHTA preacutecegravede la neacutephropathie et les signes

neacutephrologiques peuvent ecirctre preacutesents agrave la deacutecouverte du diabegravete

2 La dureacutee drsquoeacutevolution du diabegravete

cent Dans le diabegravete de type 1 apregraves 5 ans (en moyenne 10-15 ans)

cent Dans le diabegravete de type 2 possible au diagnostic du diabegravete (car eacutevolution le plus

souvent silencieuse des troubles de la glycoreacutegulation plusieurs anneacutees avant le

diagnostic)

3 Les signes associeacutes cent Mauvais controcircle glyceacutemique sur une longue peacuteriode

cent La reacutetinopathie diabeacutetique qui est constante dans le diabegravete de type 1 et preacutesente

dans 75 des cas dans le diabegravete de type 2 en cas de neacutephropathie diabeacutetique

cent Les complications cardio-vasculaires touchant les artegraveres de gros calibre (laquo macroangio-

pathie raquo) qui sont freacutequentes dans les deux types de diabegravete mais sont plus preacutecoces

dans le type 2)

cent Les autres complications du diabegravete doivent ecirctre rechercheacutees neuropathies

gastropareacutesiehellip

4 La biopsie reacutenale

cent Le diagnostic de neacutephropathie diabeacutetique est habituellement clinique Une biopsie

reacutenale peut ecirctre proposeacutee lorsque le diagnostic de glomeacuterulopathie diabeacutetique isoleacuteeest peu plausible diabegravete reacutecent (moins de 5 ans) heacutematurie proteacuteinurie ou insuf-

fisance reacutenale rapidement progressives absence de reacutetinopathie preacutesence de signes

extra-reacutenaux non lieacutes au diabegravete

IV HISTOLOGIE ET CORREacuteLATIONS ANATOMO-CLINIQUES

A Description cent Stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire sans modifications morphologiques

cent Stade 3 au stade de micro-albuminurie il y a un deacutebut drsquoexpansion meacutesangiale diffuse

cent Stade 4 plusieurs leacutesions

poursuite de lrsquoexpansion meacutesangiale et constitution de nodules extracellulaire dits

de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur) Les leacutesions nodulaires se dist inguent

de celles de lrsquoamylose et des deacutepocircts de chaicircnes leacutegegraveres qui sont identifieacutes par des

colorations speacutecifiques et immunomarquage

eacutepaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires

hyalinose arteacuteriolaire

cent Stade 5 scleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle avec destruction progressive des

glomeacuterules et des tubules

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145Chapitre 11 ndash Item 245

B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene

un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques

de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique

un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose

un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature

survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-

sation drsquoune biopsie reacutenale

Encadreacute 2

Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique

Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue

lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit

avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation

(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles

lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE

pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines

altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires

Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant

lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave

une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes

elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion

matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)

Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie

jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation

hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire

affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une

hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression

capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales

V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet

diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez

les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la

fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)

cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction

reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant

recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le

plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg

cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber

les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci

nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique

veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie

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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les

symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers

attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie

la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-

tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments

VI TRAITEMENT

A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en

un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par

pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de

type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete

de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le

diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas

de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)

le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou

ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes

du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune

microalbuminurie

lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et

drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete

B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est

ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car

ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage

par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute

cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2

recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2

surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-

nineacutemie

un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres

cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30

mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins

au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-

nurie gt 05gj)

cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave

lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une

restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement

anti-hypertenseur

cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-

tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble

souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique

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147Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours

aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison

de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients

Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif

C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration

glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients

non diabeacutetiques

cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires

peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de

preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)

cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par

transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques

essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees

cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient

essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de

lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee

lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie

Encadreacute 3

Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique

Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-

disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire

ophtalmologue podologue

Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et

ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans

ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur

ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie

ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation

ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-

plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)

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POUR EN SAVOIR PLUShellip

Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges

Devant des nodules meacutesangiaux

La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme

de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute

dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine

AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes

leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite

membrano-prolifeacuterative lobulaire

Devant un syndrome neacutephrotique

La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une

heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3

faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest

pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques

de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une

neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee

Devant des kystes reacutenaux

Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes

syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription

HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves

freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des

anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie

anomalies geacutenitales)

Devant une HTA reacutesistante

Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec

doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet

examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et

drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et

index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen

Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale

chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo

invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations

lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment

en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler

Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques

anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre

caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu

veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec

insuffi sance reacutenale obstructive est possible

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Fiche flash

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

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145Chapitre 11 ndash Item 245

B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene

un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques

de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique

un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose

un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature

survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-

sation drsquoune biopsie reacutenale

Encadreacute 2

Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique

Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue

lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit

avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation

(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles

lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE

pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines

altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires

Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant

lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave

une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes

elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion

matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)

Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie

jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation

hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire

affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une

hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression

capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales

V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE

cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet

diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez

les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la

fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)

cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction

reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant

recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le

plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg

cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber

les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci

nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique

veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie

9782340 001657_001_400indd 1459782340-001657_001_400indd 145 04092014 155804092014 1558

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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les

symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers

attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie

la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-

tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments

VI TRAITEMENT

A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en

un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par

pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de

type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete

de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le

diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas

de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)

le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou

ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes

du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune

microalbuminurie

lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et

drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete

B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est

ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car

ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage

par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute

cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2

recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2

surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-

nineacutemie

un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres

cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30

mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins

au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-

nurie gt 05gj)

cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave

lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une

restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement

anti-hypertenseur

cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-

tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble

souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique

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147Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours

aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison

de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients

Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif

C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration

glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients

non diabeacutetiques

cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires

peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de

preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)

cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par

transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques

essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees

cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient

essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de

lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee

lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie

Encadreacute 3

Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique

Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-

disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire

ophtalmologue podologue

Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et

ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans

ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur

ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie

ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation

ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-

plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)

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POUR EN SAVOIR PLUShellip

Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges

Devant des nodules meacutesangiaux

La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme

de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute

dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine

AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes

leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite

membrano-prolifeacuterative lobulaire

Devant un syndrome neacutephrotique

La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une

heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3

faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest

pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques

de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une

neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee

Devant des kystes reacutenaux

Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes

syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription

HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves

freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des

anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie

anomalies geacutenitales)

Devant une HTA reacutesistante

Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec

doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet

examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et

drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et

index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen

Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale

chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo

invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations

lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment

en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler

Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques

anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre

caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu

veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec

insuffi sance reacutenale obstructive est possible

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Fiche flash

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes

la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les

symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers

attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie

la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-

tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments

VI TRAITEMENT

A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en

un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par

pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de

type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete

de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le

diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas

de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)

le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou

ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes

du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune

microalbuminurie

lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et

drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete

B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est

ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car

ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage

par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute

cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2

recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2

surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-

nineacutemie

un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres

cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30

mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins

au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-

nurie gt 05gj)

cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave

lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une

restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement

anti-hypertenseur

cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-

tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble

souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique

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147Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours

aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison

de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients

Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif

C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration

glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients

non diabeacutetiques

cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires

peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de

preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)

cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par

transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques

essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees

cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient

essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de

lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee

lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie

Encadreacute 3

Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique

Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-

disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire

ophtalmologue podologue

Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et

ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans

ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur

ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie

ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation

ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-

plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)

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POUR EN SAVOIR PLUShellip

Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges

Devant des nodules meacutesangiaux

La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme

de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute

dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine

AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes

leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite

membrano-prolifeacuterative lobulaire

Devant un syndrome neacutephrotique

La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une

heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3

faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest

pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques

de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une

neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee

Devant des kystes reacutenaux

Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes

syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription

HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves

freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des

anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie

anomalies geacutenitales)

Devant une HTA reacutesistante

Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec

doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet

examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et

drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et

index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen

Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale

chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo

invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations

lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment

en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler

Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques

anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre

caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu

veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec

insuffi sance reacutenale obstructive est possible

9782340 001657_001_400indd 1489782340-001657_001_400indd 148 04092014 155804092014 1558

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Fiche flash

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

9782340 001657_001_400indd 1499782340-001657_001_400indd 149 04092014 155804092014 1558

7232019 Nephropathies diabeacutetiques

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

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147Chapitre 11 ndash Item 245

cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours

aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison

de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients

Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif

C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration

glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients

non diabeacutetiques

cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires

peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de

preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)

cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par

transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques

essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees

cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient

essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de

lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee

lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie

Encadreacute 3

Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique

Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-

disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire

ophtalmologue podologue

Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et

ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans

ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur

ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie

ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation

ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-

plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)

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POUR EN SAVOIR PLUShellip

Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges

Devant des nodules meacutesangiaux

La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme

de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute

dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine

AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes

leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite

membrano-prolifeacuterative lobulaire

Devant un syndrome neacutephrotique

La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une

heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3

faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest

pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques

de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une

neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee

Devant des kystes reacutenaux

Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes

syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription

HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves

freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des

anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie

anomalies geacutenitales)

Devant une HTA reacutesistante

Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec

doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet

examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et

drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et

index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen

Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale

chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo

invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations

lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment

en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler

Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques

anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre

caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu

veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec

insuffi sance reacutenale obstructive est possible

9782340 001657_001_400indd 1489782340-001657_001_400indd 148 04092014 155804092014 1558

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Fiche flash

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

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POUR EN SAVOIR PLUShellip

Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges

Devant des nodules meacutesangiaux

La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme

de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute

dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine

AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes

leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite

membrano-prolifeacuterative lobulaire

Devant un syndrome neacutephrotique

La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une

heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3

faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest

pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques

de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une

neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee

Devant des kystes reacutenaux

Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes

syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription

HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves

freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des

anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie

anomalies geacutenitales)

Devant une HTA reacutesistante

Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec

doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet

examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et

drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et

index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen

Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale

chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo

invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations

lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment

en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler

Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques

anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre

caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu

veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec

insuffi sance reacutenale obstructive est possible

9782340 001657_001_400indd 1489782340-001657_001_400indd 148 04092014 155804092014 1558

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Fiche flash

I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

9782340 001657_001_400indd 1499782340-001657_001_400indd 149 04092014 155804092014 1558

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

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I EacutePIDEacuteMIOLOGIE

1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde

2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2

3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux

II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables

A Diabegravete de type 1

q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire

q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux

q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)

q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)

q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale

B Diabegravete de type 2

q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise

q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee

q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire

q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1

IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES

A Signes preacutecoces

q HTA

q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes

B Signes plus tardifs

q

Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher

une autre cause drsquoatteinte reacutenale

q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2

q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)

q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-

hypoaldosteacuteronisme)

q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique

vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique

9782340 001657_001_400indd 1499782340-001657_001_400indd 149 04092014 155804092014 1558

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IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)

7232019 Nephropathies diabeacutetiques

httpslidepdfcomreaderfullnephropathies-diabetiques 1010

IVSIGNES HISTOLOGIQUES

Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale

ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire

ndash stade 3 expansion meacutesangiale

ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire

ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle

Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes

ndash neacutephropathie diabeacutetique

ndash ou neacutephropathie vasculaire

ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature

V TRAITEMENT

A TRAITEMENT PREacuteVENTIF

q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis

lt 8 si MRC stade 4 ou 5

q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II

q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire

B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE

q Traitement neacutephroprotecteur

ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)

ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de

la fonction reacutenale sous IECARA II

q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h

q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)

q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip

q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)

C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE

q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un

peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)

q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee

q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein

+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)