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Mise au point

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Blocage maxillo-mandibulaire peroperatoiredes fractures de mandibule : arcs ou visde blocage ?

Intermaxillary intraoperative fixation of mandibular fractures:Arch bars or fixation screws?

C. Delbet-Dupasa,*, N. Pham Danga,b, J.-M. Mondiea,c, I. Barthelemya,c

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Recu le :13 septembre 2012Accepte le :15 juillet 2013Disponible en ligne3 septembre 2013

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a Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, service de chirurgie plastique etreconstructrice de la face, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63000 Clermont-Ferrand,Franceb Inserm UMR1107, Neuro-Dol, neurobiologie de la douleur trigeminale et de la migraine,faculte de chirurgie dentaire, 11, boulevard Charles-de-Gaulle, 63000 Clermont-Ferrand,Francec Faculte de medecine, universite d’Auvergne, Clermont 1, 28, place Henri-Dunant, 63000Clermont-Ferrand, France

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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SummaryIntroduction. The gold standard management of mandibular frac-

tures is open reduction and osteosynthesis associated with inter-

maxillary fixation. The use of intermaxillary fixation screws for

20 years has considerably reduced the number of intermaxillary

fixation with arch bars. The aim of our review was to identify current

indications and contraindications of each technique.

Intermaxillary fixation techniques. We present a short history

and compare the two techniques with recently published assets,

drawbacks, and complications.

Discussion. The indications of intermaxillary fixation screws are

uni- or bifocal fractures without or with minimal displacement. Their

use is contraindicated in any other type of fracture, which should still

be treated with arch bar fixation.

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Mandibular fracture, Bone screws, Jaw fixation techni-ques

ResumeIntroduction. La reference de prise en charge en traumatologie

mandibulaire est l’osteosynthese a foyer ouvert associee a un blocage

maxillo-mandibulaire (BMM). L’utilisation depuis une vingtaine

d’annees des vis de blocage a reduit considerablement le nombre

de BMM sur arcs. Le but de cette revue de la litterature est

d’identifier les indications et contre-indications actuelles de chaque

technique.

Techniques de blocage. Apres un bref historique, cette mise au

point compare ces deux techniques, leurs avantages, leurs inconve-

nients et complications retrouves dans la litterature recente.

Discussion. Les indications des vis de blocage se resument aux

fractures unifocales ou bifocales non ou peu deplacees. Toutes les

autres fractures representent des contre-indications a leur usage et

doivent encore etre traitees avec un blocage sur arcs.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Fracture mandibulaire, Vis a ancrage osseux, Techniquesde blocage maxillo-mandibulaire

* Auteur correspondant.47, rue Jean-Auguste Seneze, 63000 Clermont-Ferrand, France.e-mail : candice.delbet@gmail.com (C. Delbet-Dupas).

2213-6533/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.07.009 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;114:

Introduction

Quelques etudes ont, certes, tente de montrer la possibilite derealiser des osteosyntheses de fractures mandibulaires sans

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C. Delbet-Dupas et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;114:315-321

blocage maxillo-mandibulaire (BMM) [1], mais la litteratures’accorde a dire que le BMM peroperatoire avec osteosyn-these est actuellement la reference en traumatologie man-dibulaire [2–5]. En effet, le BMM est indispensable a larestauration et au maintien occlusal ; c’est pourquoi leBMM en intercuspidation maximale reste pour de tres nom-breuses equipes la premiere phase de reduction essentielleavant realisation de l’osteosynthese [2,6,7]. Le but du BMMest de retrouver l’articule dentaire preexistant qui etaitequilibre, quitte a retablir une malocclusion si elle etaitpresente, avant le traumatisme. Une reduction occlusalede qualite est donc primordiale dans les fractures modifiantl’occlusion ; d’autant que la presence d’un trouble occlusalpostoperatoire peut entraıner des mouvements dans lesfoyers de fractures voire fracturer le materiel d’osteosyn-these mis en place.Depuis la generalisation des osteosyntheses mandibulaires(open reduction and internal fixation [ORIF]) par rapport auxtechniques fermees, les materiaux se sont developpes etameliores. Cela a tres nettement fait diminuer les indica-tions de traitement par BMM seul, initialement realisequasiment exclusivement sur arcs. Il s’est ainsi multiplieles techniques de BMM temporaires avec developpementdurant les 20 dernieres annees des vis de blocage. Denombreux praticiens ont alors publie leur enthousiasmeface a l’utilisation de cette nouvelle technique decritecomme « rapide et simple », assurant volontiers sa supre-matie sur la technique longue, minutieuse et parfois fasti-dieuse des arcs et son indication large dans les fractures demandibule [8–10]. Neanmoins, ces memes articles decriventpeu voire pas dans quel cadre, et donc sur quels types defractures, ils emploient cette technique ; laissant potentiel-lement croire aux jeunes praticiens maxillo-faciaux que leBMM sur arcs ne trouvent plus beaucoup d’indications al’heure actuelle.Cette revue de la litterature n’a pas pour objectif de debattredes sujets encore a controverse concernant le type de trai-tement de fractures particulieres (fractures isolees condy-liennes ou sous-condyliennes ou de l’angle mandibulaire) nisur la necessite ou non du maintien du BMM postoperatoireou sa duree, qui demeurent affaire d’ecoles. Cependant,certaines considerations sur le blocage en postoperatoireseront abordees puisqu’elles seront necessaires a la prisede decision du chirurgien pour choisir entre arcs et vis. Cettemise au point se place dans le cas le plus classique desfractures mandibulaires prises en charge dans le cadre del’urgence (ou semi-urgence). Nous mettons donc de cote lesfractures plus complexes et surtout differables, pouvantbeneficier si besoin d’un setup prechirurgical avec realisationd’arcs preformes. Son but est d’identifier, aux vues desdonnees actuelles des publications en 2013, les criteres pou-vant guider le choix du praticien pour la realisation d’un BMMperoperatoire sur arcs ou sur vis de blocage dans les fracturesmandibulaires.

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Techniques de blocage : historique, miseen place, avantages et inconvenients

Historique des methodes de blocageLe concept de BMM est connu depuis l’Antiquite, les pre-miers ecrits datant de 460 avant JC, par Hippocrate, utilisantdes bandes de calicot collees sur la peau proches d’unefracture de mandibule et maintenues sur le scalp pourobtenir l’occlusion [6]. On retrouve quelques notions deBMM a ancrage dentaire en 1474 avec Salicetti a Bologne,puis une premiere description dans son utilisation pour lesfractures en 1887 par Gilmer. Les BMM sur ligatures appa-raissent courant du xixe siecle et sur arcs a la fin du xixe siecleavec Hammond.Les systemes a ancrage osseux font une arrivee tardive dansl’arsenal du blocage avec les premiers ancrages decrits par DalPont en 1967, ameliore par Otten en 1981. Ce sont Arthur etBernardo en 1989 qui utilisent et decrivent pour la premierefois l’utilisation des vis d’osteosynthese pour realiser un BMM.Jones en 1999 [2,9,11] decrit le design des vis de blocage ditesde deuxieme generation avec des tetes adaptees a la mise enplace du fil d’acier. D’abord autotaraudantes, elles deviennentautoforantes pour minimiser les risques d’atteintes dentaires[12].Bien qu’il existe de nombreuses autres techniques de BMManciennes (comme les ligatures) [6] ou recentes (sans ligatureau fil d’acier type Rapid IMFW) [13,14] et bien decrites dans lalitterature, les arcs pour les ancrages dentaires et les vis pourles ancrages osseux tiennent une place preponderante dansl’arsenal du BMM actuel et justifient de ce fait leur compa-raison.

Blocage sur arcs, technique de mise en place

Types d’arcs

En France, la plupart des equipes utilisent les arcs deDautrey, les anglo-saxons plutot les arcs d’Erich [9,10].Les arcs rigides, comme precises ci-dessus ne feront pasl’objet de cette mise au point puisqu’elle se place dans lecadre de la prise en charge des fractures de mandibuleoperees en urgence ou semi-urgence. En effet, les arcsrigides sont preformes sur des moulages preoperatoireset sterilises ensuite. Ils imposent la realisation de prised’empreintes preoperatoires, un prothesiste experimenteet si possible sur place et different l’intervention le tempsde leur confection (de 1 a 10 jours). Ils ont l’avantage parrapport aux arcs souples ou semi-rigides d’apporter uneneutralite orthodontique sans risque de mouvements den-taires, une excellente reduction par memoire de forme, destractions elastiques dans le plan occlusal le cas echeant.Leur utilisation est variable selon les equipes, la plupart lesreserve neanmoins aux fractures trifocales ou aux cascomplexes et differables car ils necessitent du temps et

Blocage peroperatoire des fractures de mandibule : arcs ou vis de blocage

un cout plus eleve que les arcs souples (de l’ordre de150 euros) [15].Nous abordons ici exclusivement la mise en place d’arcssouples ou semi-rigides qui doivent etre conformes manuel-lement sur les reliefs de chaque arcade dentaire en positionneutre aux collets des dents, de 7 a 7. Ils doivent etreparfaitement adaptes en longueur pour ne pas blesser lamuqueuse jugale en arriere des 7. Ils sont a risque demouvements orthodontiques mineurs car le modelage nepeut jamais etre parfaitement adapte de par la souplesse del’arc.

Avantages

Le blocage sur arcs presente de nombreux avantages. Soninteret majeur est la stabilite occlusale maximale qu’il assuregrace aux ligatures sur chacune des dents et sa distanceminimale entre le plan d’occlusion et le point d’applicationde la force de reduction. De plus, cette stabilite perdure dansle temps en cas de necessite de BMM prolonge. Surtout, ilassure une contention supplementaire a l’osteosynthese(notion de tension band effect des anglo-saxons) ainsi qu’unecontention dentaire en cas de fracture alveolodentaire asso-ciee [2,7,16]. Il permet egalement une mecanotherapie pourles fractures a retentissement articulaire par mises en placede tractions elastiques en postoperatoire pendant deux a troismois si besoin, et son cout en materiel est faible (environ 15 a20 euros HT la paire).

Inconvenients et complications

Depuis l’utilisation massive des vis de blocage, les critiques etles inconvenients du BMM sur arcs sont massivement retro-uves dans la litterature.Premierement, les inconvenients concernent la pose des arcs.Le temps de pose est long (entre 45 et 100 min selon lesetudes) [2,4,5,9,11,12,14,16], ce qui entraıne un cout supple-mentaire en temps d’utilisation de la salle d’operation [2,9,14].Son apprentissage est relativement difficile, pour etre correc-tement realise [2], et sa pose peut s’averer plus compliquee encas de dents manquantes, mobiles ou de fractures commi-nutives [6]. Enfin, l’utilisation de nombreux fils d’aciers et lenombre important de manipulations endobuccales exposentl’ensemble de l’equipe chirurgicale a un fort risque de per-forations des gants, et donc d’accidents d’exposition au sang[2,4,5,10–12,14,16,17].Concernant ensuite le maintien du BMM sur arcs en post-operatoire, celui-ci peut entraıner des lesions parodontaleset dentaires [2–5,12,17]. Il est egalement decrit de rares casde necroses ischemiques de la gencive potentiellementresponsables a long terme de perte dentaire [4,9,17].L’inconfort du patient est evident et l’hygiene buccoden-taire difficile a conserver correctement [2,4,5,9–12]. Descaries ont alors tendance a s’aggraver ou a se developper[2,6], d’autant plus qu’une demineralisation dentaire est

souvent remarquee [2,3]. Des mouvements dentaires sontegalement possibles, avec egression lorsque les dents n’ontpas de contact entre-elle au prealable. De plus, au cours duBMM postoperatoire, celui-ci entraıne des interferences encas de necessite de realisation d’un scanner du massif facial[2].Sa depose, enfin, est, la plupart du temps, longue et doulou-reuse pour le patient [2,4,10,12], imposant dans de rares cas sadepose sous anesthesie generale.

Blocage sur vis, technique de mise en place

Technique de mise en place

Les vis de blocage ont une forme dediee depuis 1999 [11] avecune tete de vis permettant le passage des fils d’acier et unplateau de butee permettant a la vis de rester en positionextra muqueuse. La plupart des systemes actuels proposentdes vis autoforantes et autotaraudantes [2], de diametre2 mm [2,7,11,16].Leur placement a souvent ete controverse dans la litterature,notamment dans les premieres publications sur leur utilisa-tion, d’autant que c’est de leur placement que derive la tresgrande majorite de leurs inconvenients et complications.Avant toute mise en place, une etude minutieuse du pano-ramique dentaire est indispensable pour le reperage desracines dentaires, du canal du nerf alveolaire inferieur etdu foramen mentonnier [2,4]. Neanmoins, la plupart desetudes recentes s’accorde actuellement pour la mise en placed’une vis par cadran a la jonction muquogingivale [2,4,5,11,12],entre les canines et les premieres premolaires [2,4,7,9–11,16,17]dans l’espace interdentaire [2] ou en-dessous et au-dessus desapex [9]. Des placements plus lateraux sont possibles pourobtenir une meilleure occlusion posterieure [2], mais cesplacements sont plus a risque pour le nerf alveolaire inferieur.L’ideal de leur placement est un positionnement harmonieuxsur l’arcade et de part et d’autre d’un foyer de fracture pourrepartir les contraintes de blocage ; l’ajout de deux ou quatrevis supplementaires etant toujours possible. Toute mise enplace de vis a ancrage osseux necessitera de facon systema-tique un controle postoperatoire radiologique de leur posi-tionnement [4].Le BMM s’effectue alors en intercuspidation maximale aufil d’acier 4/10e a travers les tetes de vis, en deux filsverticaux ou quatre fils en X pour une meilleure stabilite,le temps de la realisation de l’osteosynthese. Si le praticiensouhaite conserver provisoirement le BMM sur vis enpostoperatoire, des elastiques peuvent remplacer les filsd’acier.

Avantages

Les avantages des vis de blocage ont ete beaucoup developpesdans la litterature depuis leur arrivee sur le marche, enopposition parfaite aux inconvenients du BMM sur arcs.

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Concernant la pose, celle-ci s’effectue rapidement (enmoyenne entre 10 et 15 min) [2,5–7,10–12,16–19] ce qui permetde diminuer la duree d’utilisation de la salle d’operation etdonc les couts [7,9,10,17]. Sa mise en place peut paraıtreelegante et simple, de meme que son apprentissage[2,5,11,18]. Par son nombre limite de fils d’acier necessaire etla diminution des manipulations endobuccales, le risqued’accidents d’exposition au sang est donc diminue [2,5,9–12,16–19].Le maintien du BMM postoperatoire sur vis n’entraıne pas demouvements orthodontiques puisque l’ancrage est osseux,sauf en cas de ligatures en X [2]. Le maintien d’une bonnehygiene buccodentaire est plus aise et le confort du patientameliore par la diminution de la quantite de materiel necessaireen bouche pour maintenir le BMM [2,5,7,9,11,12,17–19]. Parl’absence de torons au niveau gingival, le BMM sur visn’entraıne pas de lesions des papilles ou parodontales[5,7,10–12,17,18].Son deblocage simple et rapide, peu douloureux est egale-ment un avantage important [2,5,7,11,12,17,19] ; d’autant pluslorsque le deblocage est realise d’emblee en find’intervention, car il ne rallonge quasiment pas la duree totalede l’intervention.

Inconvenients et complications

Sur le plan de la stabilite occlusale, le BMM sur vis est moinsefficace que le BMM sur arcs [20] et ce pour differentesraisons :� il n’y a pas d’ancrage sur l’ensemble des deux arcadesdentaires [6] ;� il n’a pas d’effet de contention supplementaire (tensionband effect) ou de contention dentaire [11,12] ;� les ligatures du BMM sur vis etant plus longues que cellesdu BMM sur arcs, la stabilite occlusale est diminuee ;� les cas de malocclusions postoperatoires sont rarementdecrits. Neanmoins Ansari et al. [16] expliquent que l’occlusionpostoperatoire apres BMM sur vis est completement negligeedans la litterature. Son etude comparative des fracturesanterieures et posterieures apres BMM sur vis retrouve desmalocclusions essentiellement sur des fractures posterieures,la stabilite du BMM sur vis etant bien meilleure en anterieurqu’en posterieur. De plus, les quelques cas rapportes demalocclusion apres BMM sur vis dans les autres etudes (environ2 %) impliquent presque toujours des cas de fracturesplurifocales dont une fracture condylienne ou sous-condy-lienne [7,17].

Les complications concernant le maintien prolonge (de 2 a6 semaines) du BMM en postoperatoire, sont essentiellementles pertes de vis (entre 2 et 16 %) [2,4,5,10,12,17] ou les fracturesde vis (1 a 3 %) [10,12,17]. L’usure des facettes incisives et lesrisques de mouvements orthodontiques sont soulignes parCornelius et al. [2] en cas d’utilisation d’un BMM sur fils d’acier

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pose X et maintenu en postoperatoire. Celui-ci ne doit doncetre utilise qu’en peroperatoire.De rares cas d’infections aigues ou chroniques avec sequestressont decrits [10,18] sur le site d’insertion des vis. Les problemesnerveux sur le nerf alveolaire inferieur, bien que redoutes,sont extremement peu cites dans la litterature [2,6].Les lesions gingivales sont en revanche beaucoup plus fre-quentes que les infections. Ce sont bien plus des lesions degranulation avec un bourgeonnement enfouissant les vis deblocage [2,5,10,12,17,19] que des necroses muqueuses [2] quisont retrouvees. On retrouve jusqu’a 38 % de couverturemuqueuse partielle ou totale des tetes de vis [10], imposantune anesthesie locale pour leur retrait. Ces lesions apparais-sent d’autant plus frequemment que les vis sont positionneesau niveau de la muqueuse mobile [2].La technicite et l’experience chirurgicale necessaires pour lamise en place en bonne position sur l’os des vis doivent etresoulignees dans les inconvenients de cette technique. Eneffet, les complications les plus frequentes restent bien evi-demment les atteintes des racines dentaires, sujets a denombreuses publications recentes [2,4,5,7,10,12,17,19,21]. Leurincidence varie de 0,9 a 17 % selon les series. Cornelius et al. [2]les classent en trois categories radiologiques : peripheriques(atteinte de la dentine), centrales (atteinte de la pulpe) ouneurovasculaires (atteinte de l’apex). En realite, on retrouvetres peu de correlations entre l’atteinte radiologique etl’atteinte clinique, la panoramique ne pouvant juger de laprofondeur de l’atteinte et donc de l’ouverture de la chambrepulpaire [2]. Seule une faible proportion des dents atteintesradiologiquement necessite en postoperatoire un traitement(endodontique, resection apicale ou avulsion). Schulte-Geerset al. [21] comptent 285 atteintes radiologiques sur 1663 visposees et 12 dents traitees a long terme ; Alves et al. [19], dansleur meta-analyse de six series, retrouvent 88 atteintes radio-logiques sur 597 patients, dont 18 dents devitalisees et troisdents avulsees. Widar et al. [12] precisent que ce risque estbien diminue en cas d’utilisation de vis autoforantes parrapport a un preforage avant insertion. Cela s’explique parla sensation de difference de resistance en cas de vissagemanuel dans une racine dentaire. Enfin, Roccia et al. [17]rappellent que ce risque est bien plus important en casd’encombrement dentaire et que les patients avec uneatteinte radiologique postoperatoire doivent beneficier d’unsuivi clinique dentaire pendant quatre a six mois avec realisa-tion d’un test de vitalite pulpaire pour decider ou non d’untraitement endodontique.Le cout des vis (de l’ordre de 55 euros HT l’unite), plus oumoins ajoute a celui de l’ancillaire associee, est egalementplus eleve que celui des arcs souples (autour de 20 euros HT lapaire). Bien cela paraisse evident, il faut enfin preciser,puisque cela entre egalement en compte dans le choix dela technique par l’operateur, que la mecanotherapie post-operatoire par traction elastique est impossible avec le BMMsur vis.

Blocage peroperatoire des fractures de mandibule : arcs ou vis de blocage

Discussion

Indications et contre-indications des deuxtechniquesIndications du blocage sur vis

Les fractures pouvant etre traitees avec un blocage sur visse resument en realite aux fractures uni ou bifocales non oupeu deplacees, plutot anterieures (symphyse et parasym-physe) [16] chez un patient avec une denture complete[2,17].

Indications du blocage sur arcs [2,4,7,9,10,12,16,17]

Tous les autres cas de fractures mandibulaires doiventdonc encore etre pris en charge avec un blocage sur arcs.En effet, ils representent des contre-indications a l’utilisa-tion des vis selon trois criteres a prendre en compte : le typede fracture, le type de patient, les lesions dentaires asso-ciees.Type de fractures :� fractures comminutives ou fractures au cours de trauma-tisme balistique (car role de contention supplementaire desarcs) [4,7,9,12,16,17] ;� fractures avec un deplacement majeur ou fracturesinstables [4,7,12,16,17] ;� fractures necessitant d’un BMM prolonge [10] ;� fractures du condyle ou sous-condyliennes avec malocclu-sion necessitant un BMM stable en postoperatoire avecpossibilite de traction elastique et une mecanotherapie pourdeux a trois mois [16,17] ;� fracture de mandibule associee a toute autre fracture dumassif facial impliquant un trouble occlusal [4,7].

Type de patients :� fractures chez l’enfant (les vis presentant un risque pour lesgermes), surtout en denture lacteale ou mixte precoce[2,4,7,9,12,16,17] ;� fractures chez des patients avec un os atrophique ou uneosteoporose majeure [2,7,9,16,17].

Lesions dentaires associees :� fractures alveolodentaires associees (notion de tensionband effect des arcs) [7,9,12,16,17] ;� fractures chez l’edente partiel ou presence de nombreusesdents mobiles [4,12] ;� fractures chez des patients presentant une malocclusionpreexistante ou un encombrement dentaire majeur [4].

Place du blocage maxillo-mandibulairesur arcs en 2013Bien evidemment, certains cas qui necessiteraient desarcs peuvent etre soumis a discussion et faire parfois

envisager un BMM sur vis : patient avec une maladietransmissible par le sang, patients non compliants surl’hygiene ou potentiellement violents rendant le deblocageplus simple.Le BMM sur arcs, bien que presentant des inconvenients,reste la methode de choix pour encore de nombreusesequipes [6] ; il est le meilleur garant d’une bonne stabiliteocclusale au cours des osteosyntheses [20]. Malgre lesavantages, certes seduisants, des vis de blocage, qui trou-vent dans la fracture simple de mandibule necessitant unBMM peroperatoire son indication phare ; le BMM sur arcsdoit rester en 2013 l’exercice de base du jeune chirurgienmaxillo-facial. Cet apprentissage, souvent long et doulou-reux, sera d’autant plus utile que celui-ci sera contraint derealiser un BMM sur arcs surtout dans les situations comple-xes (comminution, fractures alveolodentaires, dents mobilesou manquantes, traumatismes balistiques, malocclusions)et necessitant, de ce fait, un BMM ne souffrant pas d’imper-fections.

Etudes recentes sur les vis de blocage et etudescomparatives

En excluant les etudes traitant uniquement des complicationsdes vis de BMM [5,12,18,19,21], qui restent essentiellement desatteintes des racines dentaires, car deja traitees ci-dessus, denombreuses etudes ont ete realisees dans les sept dernieresannees sur l’usage des vis de BMM dans les fractures demandibule [4,7–10,16,17].De facon logique, comme apres toute apparition de materielnouveau en chirurgie, on remarque d’emblee que plus onavance dans le temps et donc dans l’utilisation des vis deBMM et plus les auteurs apportent de precisions quant auxindications et contre-indications du BMM sur vis, notammentavec l’apparition des inconvenients et des complications lies ala methode.Coburn et al. [18] publient en 2002 une des premieres cohor-tes de patients traites par vis de BMM. Ils incluent 122 patientsentre 1999 et 2000 et ne decrivent que cinq cas avec descomplications, sans donner aucune precision quant a laselection des patients traites. On note que l’une des compli-cations est une perte de deux molaires mobiles apres utilisa-tion des vis chez un patient presentant une fracturecomminutive. Roccia et al. [17] presentent en 2005 une seriede 66 patients avec un BMM sur vis postoperatoire de deux atrois semaines. Ils incluent cinq fractures trifocales. Ils sontparmi les premiers a preciser que le BMM sur vis n’est pasindique lorsqu’il y a necessite d’une contention supplemen-taire ou d’une traction elastique en postoperatoire (fracturescomminutives, fractures alveolodentaires associees et trau-matismes balistiques). Ils ajoutent aux contre-indications lesenfants en denture lacteale et les patients atteints d’osteo-porose severe. Les indications principales des vis selon cetauteur restent les fractures de mandibule uni- ou bifocales

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peu deplacees et les fractures de l’edente avec prothesescompletes et adaptees, sans pourtant preciser les modalitesde mise en place des vis sur protheses chez un os atrophiqued’edente.Les publications de Sahoo [7,8] sont des exemples typiques del’evolution de la perception de cette nouvelle technique etdes limites de l’enthousiasme initialement demontre pour lesvis de BMM. Il publie deux series de patients. La premiere, en2007 (mais publiee en 2010) [8], presente 45 patients avec unBMM sur vis peroperatoire pour fracture de mandibule. Il neretrouve pas de complication et conclut a une techniquesimple et de reference pour le BMM temporaire. Aucuneprecision n’est donnee sur les indications ou contre-indica-tions de la technique. Le seconde serie, en 2008 et publiee en2009 [7], inclut alors 200 patients avec un BMM postopera-toire d’une ou deux semaines. Il precise la selection despatients, les types de fractures incluses (fractures unilatera-les ou bilaterales parasymphysaires ou de la branchehorizontale ; fractures unilaterale du condyle, de la branchemontante ou de l’angle mandibulaire) et les criteres d’exclu-sion de cette serie (autres fractures associees, fracturescomminutives, fractures alveolodentaires et edentes). Saconclusion est alors plus nuancee que sa premiere etude,en donnant les memes indications et contre-indications queRoccia et al. [17].Les etudes suivantes ont systematiquement exclu les fractu-res comminutives et les fractures alveolodentaires [4,9,10,16],voire les malocclusions preexistantes et les associations ad’autres fractures du massif facial [4]. Ansari [16] est undes seuls auteurs a s’etre interesse a la stabilite occlusalepostoperatoire avec un BMM sur vis sur une serie de53 patients, concluant a un risque plus eleve de malocclusionen cas de fractures posterieures. Bissada et al. [4] ont preciseet ajoute que l’edente partiel n’etait pas un bon candidat auBMM sur vis.Deux publications recentes ont compare BMM sur vis versusBMM sur arcs. La premiere de Nandini et al. [9] n’inclut que20 patients (10 patients par groupe avec un BMM post-operatoire de 6 semaines) et conclut hativement a unesuperiorite du BMM sur vis sans description des types defractures incluses dans l’etude. Rai et al. [10] ont realise uneetude plus consequente, publiee en 2011. Quatre-vingt-dixpatients ont ete inclus (60 avec des vis et 30 avec des arcs),avec les memes criteres d’exclusion que ceux cites par Rocciaet al. [16], avec un BMM postoperatoire de quatre semaines.Avec 16 % de perte vis, il precise que les patients devantbeneficier d’un BMM prolonge ne doivent pas etre bloquessur vis.Seuls Cornelius et al. [2], dans leur revue de la litterature sur leBMM sur vis, donnent des indications possibles de ce type deblocage, mais sous certaines conditions, en cas de fracturescomminutives, de fractures alveolodentaires, de malocclusionou dysmorphose preexistantes, de dents manquantes et chezles enfants en denture mixte.

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Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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Blocage peroperatoire des fractures de mandibule : arcs ou vis de blocage

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