Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

EPU Roanne 18 juin 2009 [email protected]

1

Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens

aigus (SCA)


2

Position du problème• SCA = 1° cause de mortalité dans les pays

occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès

• Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie

• Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions


3

Physiopathologie

Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation


4

Le thrombus est il occlusif ou non ?

• Occlusif = SCA ST +– Le patient souffre– Et surtout sur l’ECG = Sus

décalage persistant de STou BBG nouveau

– Il faut ouvrir sans délai

• Non Occlusif = SCA ST -– Le patient ne souffre plus– ECG normal, ou ST sous

décalé ou T inversées– Maintenir ouvert


5

Douleur thoracique spontanée

• Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1

• Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI)

• ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI)


6

Occlusion coronaire : re perfuser

• Check-list des TTmt médicamenteux– Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine,

Plavix

– Anticoagulants : Héparine ou HBPM

– La thrombolyse : Métalyse

• Les procédures intra coronaires primaires =

angioplastie


7

Quelle place pour la biologie ?

• SCA ST + : le dosage de la Troponine est systématique, mais attendre les résultats serait une faute, intérêt pronostic avant tout (corrélation entre le taux de tropo et la masse myocardique atteinte notamment à J4)

• SCA ST - : intérêt pronostic et thérapeutique, stratification du risque


8

Korff et al., Heart, 2006; 92: 987-993

Ca++

Stabilité

Sang total 20°C

Stabilité

Plasma 4°C

TnI 3 h 3 J

TnT 8 h 7 J


9

Cinétique des marqueurs après IDM


10

ST +(STEMI)

IDM

SANS sus-décalage ST(NSTEMI)

Angor Instable

Syndrome Coronaire AiguAngor stable

T - T +

Place de la troponine T dans le SCA


11

Intérêt de la Troponine

• Aide au diagnostic du SCA : si Interrogatoire imprécis ou impossible– Personnes âgées : diminution des

perceptions sensorielles– Difficulté d’expression, démences etc..

• SCA ST – à ECG normal (inter critique) ou modification préalable interdisant l’interprétation (ttt digo)


12

TROPONINE• Révolution dans la PEC des SCA (SAU),

- non pas pour les SCA ST + typiques

- mais pour les douleurs atypiques

• Taux de Tn est proportionnel à l’étendue de la souffrance myocardique Ischémique

• Extrême sensibilité = Intérêt +++ dans les SCA où l’élévation même peu importante est un signe d’alarme :

• ( TnT>0,10µg/l ou TnI>0,30 µg/l = du risque d’IDM ou de décès dans les 30 jours)

• Sa valeur diagnostique est fonction de la probabilité pré test


13

Causes d’erreurs

• Faux +• l’insuffisance cardiaque

aiguë• l’embolie pulmonaire• l’insuffisance rénale aiguë• les péricardites ou

myocardites (témoin de l’extension vers le myocarde (myopéricardites).

• traumatismes (contusions myocardiques)

• Faux –• Dosage trop précoce

(élévation 4 à 6h après le début de la douleur)

• Anticorps hétérophiles


14

Douleur Thoracique

Sus ST Ne pas attendre la Tn

Pas de sus décalageBBG, PM

Reperméabilisation Evaluer la probabilité / risque de SCA :FRCV, Clinique, ECG, Tn

Probabilité forte

Tn initiale += TTmt

Tn initiale – = TTmt +

Contrôle Tropo à H6

Probabilitéfaible

2° Tn (4 à 6h)

Tropo -

Autre diagnostic

Tropo +


15

Conclusion• Le diagnostic de SCA est : clinique+ECG• La troponine est très utile dans :

les SCA ST-les ECG non interprétablesles situations cliniques à faible probabilité de SCA

• Dans les situation incertaines : cinétique (H+6)• Tn à J4 : Evalue l’étendue de la nécrose • Retenir que les dosages de troponine peuvent être

élevés dans d’autres circonstances cardiogéniques :En l’absence de tableau clinique caractéristique,

l’élévation du taux de troponine n’implique pas que ces dosages soient liés à un SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher activement une autre cause de positivité des dosages.

Documents

Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)