BPC 2013M. LarocheCHU Toulouse

Bilan phospho-calcique régulations

• 3 organes clés, 2 hormones* Le Tube digestif qui absorbe sous l’action de la

vitamine D* L’Os qui appose ou relargue selon les besoins

ou ses pathologies* Le Rein qui régule l’excrétion sous l’action de la

PTH et des ions eux mêmes

Vitamine D• 80 % des apports : Soleil• Hydroxylation foie et rein ( régulée)• Stockage graisse• Taux varie en fonction de la saison• L Hormone active est le 1-25 di OH, longtemps maintenue

normale en cas de carence, si le rein fonctionne, par hyper hydroxylation

PTH• Le 1-25 , la calcémie, la phosphorémie, le FGF23, régulent la

sécrétion de PTH

• En cas d’insuffisance en vitamine D, l’hyperparathyroidie secondaire n’apparaitra que si d’autres facteurs sont présents

Bilan phospho-calcique• Calcémie, phosphorémie• Calciurie, phosphaturie ( soit sur 24 h, soit rapport ca/cr

ou ph/cr sur les urines du matin : indices de Nordin)• Créatininémie ( clairance) et créatininurie• Albuminémie, protidémie• 25 OH ( 1-25 di OH), PTH si anomalies

Valeurs normales• Calcémie : 2.25-2.60 mmol/l ( mg = mmol X 40)• Phosphorémie : 0.85 à 1.25 mmol/l ( mg = mmol x 31)• Calciurie 24 h : 1mmol/10kg de poids, valeur inférieure >

3 mmol/24 h : ca/cr < 0.60 ( 0.40 le matin à jeun)• Phosphaturie 24 h : 10 à 20 mmol

Bilan phospho-calciquePrécautions avant d’analyser…* Traitements interférents* Recueil d’urine * Fonction rénale, albumine, protides• Regarder simultanément Ca, Ph,• Regarder sang et urines* Comprendre le principe de l’inadaptation…

Diurétiques• Furosémide augmente calciurie et phosphaturie• Thiazidiques, Indapamide augmentent calcémie et diminuent

la calciurie• Diurétiques augmentent la phosphaturie• Rémanence 8 à 10 jours pour thiazidiques• Apports sodés ??

Traitements interférents

Traitements vitamino-calciques

Toujours doser

• Clairance MDRD, si inférieure à 60ml/mn : hypocalciurie, si inférieure à 40 : hypocalcémie, hyperphophorémie

• Albumine chez les dénutris ( fausse hypocalcémie) : Albumine N : 40 g : correction de 0.2 mmol de Ca par 10g d’albumine en + ou en –

• Protidémie chez les deshydratés ( fausse hypercalcémie)

Recueil d’urines• Interroger le

malade, mais il mentent souvent…

• Diurèse : si < 1 litre : attention

• Créatininurie : à priori fixe : 10 mmol/ 24 h

• Dépend de la masse musculaire

• Erreurs par défaut• Erreurs par excès :

recueil des 36 heures

• Moyen fiable : comparer la clairance calculée de la créatinine à la clairance MDRD

Ca + Ph + Ca u + Ph u• Ca et Ph sont comme Astérix et Obélix : indissociables :

on ne peut interpréter l’un sans avoir l’autre• Si anomalies sanguines : voir urines• Et souvent, mais après : 25 OH et PTH

Principe de l’inadaptation• Une PTH à 45 pg/ml ( N : 20-55) est anormale si la

calcémie est à 2.55 ( N : 2.25-2.60) = HPT primitive

• Une PTH à 70 est « normale » si 25-OH D à 6 et calcémie à 2.25 : HPT secondaire

• Une phosphaturie des 24 heures à 23 mmol est « normale » si la phosphorémie est à 1.05, elle est inadaptée (diabète phosphoré) si la phosphorémie est à 0.80.

Quelques exercices …• Mme G…, 72 ans, 50 kg, non traitée, a une ostéoporose avec

une fracture vertébrale, dans le bilan de celle ci vous objectivez : Albumine : 45 g/l, Protides : 72 g/l, Cl créatinine : 95 ml/mn, Calcémie : 2.70 mmol/l, phosphorémie : 0.86 mmol/l, Calciurie : 4 mmol/24h, phosphaturie : 20 mmol/24h, créatininurie : 7000 µmol/24h 250HD : 8 ng/ml, PTH : 80 pg/ml

Quelques exercices …• Mme V…, 60 ans, 65 kg, traitée par Méthotrexate et AINS

pour PR : Cl creat 75 ml/mn, albumine : 41 g/l, protides : 70 g/l, Calcémie : 2.80 mmol/l, phosphorémie : 1.2 mmol/l, Calciurie : 9 mmol/24h, phosphaturie : 25 mmol/24h, créatininurie : 7500 µmol/24h, PTH : 15 pg/ml, 25OHD : 15 ng/ml. Elargissement du médiastin

Quelques exercices …• Mr B…., 48 ans, 80 kg, cardiopathie hypertrophique, et

troubles du rythme cardiaque.• Cl Creat : 90 ml/mn, Albumine : 48 g/l, protides : 74 g/l,

Calcémie : 1.85 mmol/l, phosphorémie : 1.45 mmol/l, creatininurie : 12.000µmol/24 h, Calciurie : 6 mmol/24h, phosphaturie : 14 mmol/24h, 25OHD : 21 ng/ml, PTH : 15pg/ml.

Quelques exercices…• Mr H…., 52 ans, 80 kg, ADSR genou droit spontanée en 20O9,

ADSR hanche gauche ± fracture sous chondrale en 2011. Ostéoporose densitométrique.

• Cl creat : 110 ml/mn, albumine : 46 g/l, protides : 72 g/l, Calcémie : 2.25 mmol, phosphorémie : 1 mmol, créatininurie 24 h : 11000 µmol, Calciurie 24 h : 11 mmol, phosphaturie 24 h : 20 mmol, 25OHD : 25 ng/ml, PTH 40 pg/ml

Quelques exercices…• Mme N…, 47 ans, 48 kg, non ménopausée, quelques

diarrhées banalisées. Fracture du poignet, T-score : - 3.5 au rachis

• Cl. Créat : 88 ml/mn, albumine : 39 g/l, protides : 69 g/l, calcémie : 2.28 mmol/l, phosphorémie : 0.78 mmol/l, créatininurie 24 heures : 6.800 µmol, calciurie : 1.02 mmol, phosphaturie : 18 mmol, 25OHD : 43 ng/ml ( son médecin lui en a donné !), PTH : 64 pg/ml

Quelques exercices…• Mr F…, 75 kg, douleurs osseuses, asthénie récentes. Cl. Créat:

100 ml/mn, albumine : 45 g/l, protides : 76 g/l, calcémie : 2.36 mmol/l, phosphorémie : 0.50 mml/l, créatininurie 24 h : 10.000 µmol, Calciurie 24 h : 5 mmol, phosphaturie 24 h : 30 mmol. 25OHD : 26 ng/ml, PTH : 32 pg/ml

Hypercalcémie• Gravité des signes dépend

• Du malade• De l’importance de l’hypercalcémie : > 3mmol• De la rapidité évolutive

Hypercalcémie

• 2 grandes causes : l’HPT et les Cancers• HPT : Ph bas, PTH élevée ou inadaptée, malade va bien

• Ca ionisé dans F.frustres, attention au Marx ( hypocalciurie), au PTH rp ( PTH indosable)

• KE : Ph élevé , PTH effondrée, malade va mal• BBS, hémopathies (Calciurie +++) 1-25 élevé

Hypocalcémie• Hyper excitabilité neuro musculaire

• Tétanie• Convulsions

Hypocalcémie

Les vraies hypocalcémies doivent être explorées…

Attention hypoalbuminémie, ins.rénale

Hypocalcémie• Si Ph bas : malabsorption ou carence en Vitamine D :

autres signes de malabsorption, 25OH bas, PTH augmentée

• Si Ph élevé : Hypoparathyroidie, PTH basse ou inadaptée . congénitale, post chirurgie, auto-immune

• Hypomagnésémie : entéropathie ou grèle radique

Hyperphosphorémies calcifications partie molles

Attention à l’insuffisance Rénale

Ca augmenté : lyses osseusesCa bas : hypoparathyroidieCa normal : acromégalie (ou croissance…), mutations (-) FGF23

Hypophosphorémieostéoporose,ostéomalacie douleurs articulaires

Ca bas : carence en vitamine D, malabsorptionCa élevé : HPTCa normal : voir Phosphaturie : Diabète phosphoré

Hypercalciurielithiases rénales, ostéoporose

1 mmol/1O kg/ jrRecueil d’urines : voir créatininurie10.000 micro mol/24 h pour 70kgTraitements vit. calciquesAlimentation

Hypercalciurie

1) Eliminer lyses osseuses, BBS

2) Régime calciprive 8 jours si persiste : Tubulopathie si disparaît : hyper absorption digestive