BPCO-quoi-de-neuf-2015.pdf

BPCO: quoi de neuf?

Wajdi Karim Rekik

3me journe de l'AMUT

Sfax, le 13 juin 2015

Exacerbations de BPCO

Traitement classique: Renforcer les bronchodilatateurs Antibiotiques: quand ? Corticodes oraux: quand ?

Exacerbations de BPCO: quelles indications pour l'antibiothrapie?

Critres d'Anthonisen: augmentation de: Dyspne abondance des crachats purulence des crachats



Si au moins 2 critres: antibiotiques indiqus


Miravitlles M. 2013 Chest, 144, 15711577


Essai randomis: co-amoxyclav vs placebo

152 exacerbations lgres modres

Analyse post-hoc de la valeur prdictive des critres d'Anthonisen et de la CRP


Exacerbations de BPCO: quelles indications pour l'antibiothrapie? Rsultats: des 3 critres d'Anthonisen,

l'augmentation de la purulence est le meilleur


Exacerbations de BPCO: quelles indications pour l'antibiothrapie? Rsultats: l'ajout de la CRP ( 40 mg/l) aux

critres d'Anthonisen permet d'en amliorer la fiabilit


Anthonisen seul

Anthonisen + CRP 40

AUC 85%

AUC 70%

Corticodes dans les exacerbations

de BPCO: indications?

Corticodes dans les exacerbations de BPCO: indications?

Bnfice limit 100 ml de VEMS 8.5 jours

d'hospitalisation au lieu de 9.7

Effets secondaires non ngligeables (NNH = 5)

Niewoehner D.E. et al. 1999 N. Engl. J. Med

Une osinophilie sanguine > 2% pourrait tre la bonne indication

des corticodes oraux

osinophilie sanguine < 2%: un placebo fait mieux que la

prednisone CRQ=0.45 (0.010.90) p=0.045

Bafadhel M. et al. 2012 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 186, 4855

Prednisolone efficace si osinophilie sanguine > 2%

osino < 2% osino > 2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

20%

66%

26%

11%

Sans corticodes Avec corticodes

Taux

d'

chec

thr

apeu

tique

Bafadhel M. 2014 Eur. Respir. J., 44, 78991

Quelle dure pour la corticothrapie?

Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331


Essai randomis, double aveugle, avec placebo 314 exacerbations de BPCO 5 jours vs 14 jours de prednisone 40 mg/j

Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331


Rsultats: aucune diffrence entre les 2 groupes 5 jours suffisent

Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331

Traitement de fond: place des

corticodes inhals?

Quelle place pour les corticodes inhals?

Biologiquement inactifs sur l'inflammation de la BPCO

Rduction des exacerbations dans les BPCO osinophiliques svres

Les CSI sont efficaces dans les BPCO osinophiliques

Al-Kassimi F.A. 2013 Ann Thorac Med, 8, 813




Indiqus dans les BPCO avec VEMS < 50% et exacerbations

frquentes

Place des CSI dans le traitement de la BPCO

Ce qui a chang ces dernires annes: Nouveaux effets secondaires Efficacit de l'association 2-LA +

anticholinergiques-LA compar 2LA + CSI

TORCH : la fluticasone augmente le risque de pneumonie

p

Pneumonies graves sous FP et BUD

tude de cohorte rtrospective (1990-2005)

163500 BPCO

Pneumonies graves:

FP: excs de 69 % (122% si 1000 g/j)

BUD: excs de 17 % (pas d'effet de dose)

Suissa S. 2013 Thorax, 68, 10291036

Risque de tuberculose et CSI dans la BPCO

Brassard P. 2011 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 183, 675678

tude canadienne de cohorte sur une population de 427648 individus avec analyse cas-tmoin


Kim J.-H. 2013 Chest, 143, 101824

CSI et squelles TB la

radiographie

tude corenne rtrospective, 778 patients dont 20 ont dvelopp une tuberculose

Risque de mycobactriose atypique et CSI

Andrjak C. 2013 Thorax, 68, 25662

De faibles doses de CSI suffisent peut-tre dans la BPCO

Dransfield M.T. 2013 Lancet. Respir. Med., 1, 21023

Essai ILLUMINATE : LABA-CSI vs LABA-LAMA ?

Vogelmeier C.F. 2013 Lancet. Respir. Med., 1, 5160

Diffrence moyenne de VEMS : 155 ml en faveur de Indacatrol/Glycopyrronium

La trithrapie est-elle suprieure la bithrapie 2-LA + antich-LA?

La "trithrapie"2LA-ACLA-CSIest-elle suprieure 2LA-ACLA?

Essai randomis, double aveugle

2485 patients, 12 mois

BPCO svres (VEMS < 50%) et au moins une exacerbation l'anne prcdente

Critre principal de jugement: exacerbations

Magnussen H. 2014 N. Engl. J. Med., 371, 12851294



Tiotropium + salmtrol + fluticasone (500x2)


Arrt progressif fluticasone Tiotropium + salmtrol

6 semaines

11.5 mois

La trithrapie n'est pas plus efficace que la bithrapie 2LA-ACLA


Quelles sont alors les bonnes

indications des CSI dans la BPCO?

L'osinophilie sanguine pourrait suffire prdire l'efficacit des CSI

< 2% 2 4% 4 6% > 6%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

10%

24%

32%

42%

Rduction des exacerbations par la fluticasone

osinophilie:

Analyse post-hoc d'un essai randomis, 3255 BPCO Furoate de fluticasone vs placebo (+ Vilantrol)

Pascoe S. 2015 Lancet Respir. Med., 2600, 18

BPCO: quoi de neuf?

Wajdi Karim Rekik

3me journe de l'AMUT

Sfax, le 13 juin 2015

Exacerbations de BPCO

Traitement classique: Renforcer les bronchodilatateurs Antibiotiques: quand ? Corticodes oraux: quand ?



Si au moins 2 critres: antibiotiques indiqus


Essai randomis: co-amoxyclav vs placebo

152 exacerbations lgres modres

Analyse post-hoc de la valeur prdictive des critres d'Anthonisen et de la CRP


Exacerbations de BPCO: quelles indications pour l'antibiothrapie? Rsultats: des 3 critres d'Anthonisen,

l'augmentation de la purulence est le meilleur


Exacerbations de BPCO: quelles indications pour l'antibiothrapie? Rsultats: l'ajout de la CRP ( 40 mg/l) aux

critres d'Anthonisen permet d'en amliorer la fiabilit


Anthonisen seul

Anthonisen + CRP 40

AUC 85%

AUC 70%

Corticodes dans les exacerbations

de BPCO: indications?

Corticodes dans les exacerbations de BPCO: indications?

Bnfice limit 100 ml de VEMS 8.5 jours

d'hospitalisation au lieu de 9.7

Effets secondaires non ngligeables (NNH = 5)

Niewoehner D.E. et al. 1999 N. Engl. J. Med

Une osinophilie sanguine > 2% pourrait tre la bonne indication

des corticodes oraux

osinophilie sanguine < 2%: un placebo fait mieux que la

prednisone CRQ=0.45 (0.010.90) p=0.045

Bafadhel M. et al. 2012 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 186, 4855

Prednisolone efficace si osinophilie sanguine > 2%

osino < 2% osino > 2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

20%

66%

26%

11%

Sans corticodes Avec corticodesTa

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Bafadhel M. 2014 Eur. Respir. J., 44, 78991


Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331


Essai randomis, double aveugle, avec placebo 314 exacerbations de BPCO 5 jours vs 14 jours de prednisone 40 mg/j

Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331


Rsultats: aucune diffrence entre les 2 groupes 5 jours suffisent

Leuppi J.D. 2013 JAMA, 309, 222331

Traitement de fond: place des

corticodes inhals?




Donc spcialiste

Les CSI sont efficaces dans les BPCO osinophiliques

Al-Kassimi F.A. 2013 Ann Thorac Med, 8, 813




Indiqus dans les BPCO avec VEMS < 50% et exacerbations

frquentes

Donc spcialiste

TORCH : la fluticasone augmente le risque de pneumonie

p

Pneumonies graves sous FP et BUD

tude de cohorte rtrospective (1990-2005)

163500 BPCO

Pneumonies graves:

FP: excs de 69 % (122% si 1000 g/j)

BUD: excs de 17 % (pas d'effet de dose)

Suissa S. 2013 Thorax, 68, 10291036


Brassard P. 2011 Am. J. Respir. Crit. Care Med., 183, 675678

tude canadienne de cohorte sur une population de 427648 individus avec analyse cas-tmoin


Kim J.-H. 2013 Chest, 143, 101824

CSI et squelles TB la

radiographie

tude corenne rtrospective, 778 patients dont 20 ont dvelopp une tuberculose

Risque de mycobactriose atypique et CSI

Andrjak C. 2013 Thorax, 68, 25662

De faibles doses de CSI suffisent peut-tre dans la BPCO

Dransfield M.T. 2013 Lancet. Respir. Med., 1, 21023

Essai ILLUMINATE : LABA-CSI vs LABA-LAMA ?

Vogelmeier C.F. 2013 Lancet. Respir. Med., 1, 5160

Diffrence moyenne de VEMS : 155 ml en faveur de Indacatrol/Glycopyrronium

La trithrapie est-elle suprieure la bithrapie 2-LA + antich-LA?


Essai randomis, double aveugle

2485 patients, 12 mois

BPCO svres (VEMS < 50%) et au moins une exacerbation l'anne prcdente

Critre principal de jugement: exacerbations






Arrt progressif fluticasone Tiotropium + salmtrol

6 semaines

11.5 mois

La trithrapie n'est pas plus efficace que la bithrapie 2LA-ACLA


Quelles sont alors les bonnes

indications des CSI dans la BPCO?

L'osinophilie sanguine pourrait suffire prdire l'efficacit des CSI

< 2% 2 4% 4 6% > 6%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

10%

24%

32%

42%

Rduction des exacerbations par la fluticasone

osinophilie:

Analyse post-hoc d'un essai randomis, 3255 BPCO Furoate de fluticasone vs placebo (+ Vilantrol)

Pascoe S. 2015 Lancet Respir. Med., 2600, 18

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