7/30/2019 Bulletin Inscription01 2013
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DROIT D'ENGAGEMENT :
Gratuit 12h55
Gratuit 12h57
13h03
13h30
Marcher et courir "Votre souffle pour la MUCO" Au profit de
l'association " Vaincre la Mucoviscidose"
Je participe
13h33
14h30
15h45
SEXE : M F ANNEE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
BULLETIN D'ENGAGEMENT COLLECTIF POUR LES CHALLENGES ENTREPRISE,
EQUIPES et FAMILLE (SUR DEMANDE)
LE REGLEMENT EST DISPONIBLE SUR SIMPLE DEMANDE AUPRES DU COMITE
D'ORGANISATION OU SUR NOTRE SITE INTERNET.
TRES IMPORTANT - CERTIFICAT MEDICAL : Rglementation FFA :
. Titulaires d'une licence Athl comptition ou Athl loisir option
Running ou d'un Pass'Running dlivrs par la FFA - joindre photocopie
de la licence
. Ou titulaires d'une licence Triathlon dlivre par la FFTRI -
joindre la photocopie de la licence.
. Ou titulaires d'une licence par la FCCF, la FSGT et l'UFOLEP
faisant apparatre de faon prcise la mention "Athltisme"
(autorisation mdicalesur la carte licence) - joindre la photocopie
de la licence.
datant de moins d'un an ou sa photocopie
Attention : Les autres licences sportives ne sont plus
acceptes.
Un tee-shirt chaque participant - lots ou bons achat7.000 -
prime au record semi-marathon 150 (homme et femme)
27-sept.-12
en marchant (anne 2001 et avant)
en courant (anne 1998 et avant) - certificat mdical
obligatoire
Pour les courses 10 (10 km) et 11 (Semi-marathon) :
CODE POSTAL : ...VILLE : Tlphone :
HANDISPORT
3 Benjamin(e)s (2000-2001) - 1.800 m Course 9
Prime au record 10 km 150 (homme et femme) - Primes espces
7.000
Nom du responsable lgal :
s'assurera, au regard des articles L231-2 et L231-3 du Code du
Sport, que les participants sont :
N LICENCE : CLUB :
Il est OBLIGATOIRE pour participer une course ou autre
comptition hors stade. Dans le cadre de la mise en place des rgles
de scurit, l'Organisateur
Pour les LICENCIES F.F.A. (joindre obligatoirement photocopie de
la licence)
Dimanche 17 mars 2013
Ecole Athltisme (2002/2006) - 600/1000 m
Circuit des Bambins (2007/2008) - Filles - 400 m
Sans classement
Sans classement
RESERVE A L'ORGANISATION
La Reine Mathilde (Rserve aux fminines) - 5 km
10 Km (+ 2 le jour de la course) -
N DOSSARD / CATEGORIE
:
9
* Les licencis bnficient des garanties de l'assurance lie leur
licence. Il incombe aux autres de s'assurer personnellement.
Courses 1/ 6 A partir de 12h10
Pour les mineurs
Conformment la loi Informatique et Libert du 6 janvier 1978,
vous disposez d'un droit d'accs et de rectification aux donnes
personnelles vous concernant.Par notre intermdiare, vous pouvez tre
amen recevoir des propositions d'autres socits ou associations. Si
vous ne le souhaitez pas, il vous suffit de nous le signaler.
Course 8
Course 10
Course 11
PRENOMNATIONALITE :...
12
.... ..
Circuit des Bambins (2007/2008) - Garons - 400 m
NOM
CNIL
Minimes (1998/1999) et cadet(te)s (1996/1997) - 3.200 m
Rappel aux licencis F.F.A. : "Pas de N de licence, pas
d'homologation et pas de qualification au France"
Gratuit
Course 7
Semi-Marathon (+2 le jour de la course) -
11
COURSE N4
Responsabilit civile :* Les organisateurs sont couverts par une
police d'assurance, et dclinent toute responsabilit en cas de
dfaillance due un mauvais tat de sant et en cas de vol.
. OU pour les autres participants titulaires d'un certificat
mdical de non contre-indication la pratique de l'Athltisme en
COMPETITION
AUCUN DOSSARD NE SERA REMIS SANS CES JUSTIFICATIFS
Fait le :...
Signature :
EMAIL :.
:
Renseignements : Tl. 02 31 21 20 27 - Fax: 02 31 21 21 81Site
internet: www.fouleesbayeux.com
Email: [email protected]
