Embed Size (px)
Citation preview
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
1 / 17
30/10/2014
BUONO-MICHEL claudine
Appareil locomoteur
Pr. C. Colavope
16 pages
Médecine nucléaire
PLAN
I. Introduction
II. La scintigraphie osseuse
III. Prescription d'une scintigraphie osseuse et information au patient
IV. Interprétation
V. Le compte rendu
VI. Indications
VII. Exemples de scintigraphies anormales
VIII. Imagerie hybride TEMP/TDM
IX. Scintigraphie aux leucocytes marqué et infection
X. Radiothérapie métabolique : applications osseuses
XI. Quizz
La prof a réalisé un polycopié qu’elle a mis sur l’ENT en disant que ce serait la base pour l’examen, je l’ai donc intégré à
ce qu’elle a dit en cours. Le cours magistral a principalement était basé sur la présentation d’exemples. Le cours semble
long mais il y a beaucoup d’image et d’exemple
I. Introduction
La médecine nucléaire est une imagerie fonctionnelle/ métabolique et moléculaire.
Le but de cette médecine est d’imager un processus biologique, un métabolisme ou une fonction grâce à un radio traceur
(radio-pharmaceutique) qui est composé :
D’une molécule vectrice « froide » qui sert à cibler ce que l’on veut étudier,choisie selon le processus biologique
à étudier.
Marqué par isotope radioactif (radio isotope) qui permet de visualiser la molécule froide dans l’organisme.
Le radio isotope le plus utilisé en imagerie scintigraphique est le technétium 99 métastable (Tc99m), émetteur
d’un rayonnement gamma d’énergie relativement faible (140 keV) et de demi vie de 6h (temps au bout duquel
il ne reste que la moitié de la radioactivité par décroissance radioactive).Des emmeteurs Bêta+ sont également
utilisés.
• Détection de l'image radioactive par gamma-caméra ou caméra-TEP (émetteur Beta +)
On les administre le plus souvent les vecteurs et radiotraceurs par injections intraveineuses.
Il est quasiment possible de tout imager, il suffit de faire varier la molécule d’intérêt.
II. La scintigraphie osseuse
C’est un examen de de médecine nucléaire c’est donc un examen fonctionnel/ métabolique et moléculaire. (la prof insiste
lourdement sur ce point)
Le radio-traceur injecté en IV est le diphosphonate marqué au Tc99m.
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
2 / 17
A. Physiopathologie des diphophonates- Tc99m
Les diphosphonates marqués au Tc99m (détection par gamma-caméra) se distribuent au niveau du squelette au prorata :
Du débit sanguin total
Et surtout de l’activité ostéoblastique++++ (remodelage osseux), cela traduit le métabolisme osseus. On verra
donc très bien une lésion qui entraîne des remaniements osseux.
La majorité des atteintes osseuses (infectieuses, traumatique ou tumorale) entraîne une accélération du remodelage osseux
(hyperactivité ostéoblastique) et se traduisent par une hyperfixation.
La scintigraphie osseuse est donc un examen :
Sensible et précoce (l’hyperactivité ostéoblastique précède les remaniements anatomiques/ morphologiques)
Mais peu spécifique (un foyer hyperfixant en scintigraphie osseuse peut correspondre à différents diagnostics
étiologiques) nécessitant une confrontation aux données cliniques et morphologiques.
Le couplage de la scintigraphie osseuse aux données morphologiques du scanner (machine hybride TEMP-
TDM) permet d’améliorer la spécificité de la scintigraphie osseuse en combinant les données anatomiques/
morphologiques du scanner et les données fonctionnelles de la scintigraphie.
La dose injectée et donc la radioactivité (MBq) est dépendante du poids (environ 8-10 Mbq/Kg).
L’élimination du radio traceur est urinaire (on demande donc au patient de boire beaucoup pour accélérer
l’élimination).
B. Avantage et inconvénients de la scintigraphie par rapport aux autres techniques
d’imagerie radiologique/ morphologique permettant d’explorer le rachis
Avantage Incovénients Information fonctionnelle/ métabolique
(complémentaire des données anatomiques de
l’imagerie morphologique)
Irradiant (faiblement)
Imagerie corps entiers Faible résolution spatiale
Sensible et précoce (anomalie
métabolique/fonctionnelle plus précoces que
les anomalies morphologiques/ anatomiques)
Peu spécifique (actuellement toujours couplé
à un scanner)
Non invasif coût
C. Précaution et contre indications
Les contre-indications sont liées à l’exposition aux radiations ionisantes, cependant c’est un examen faiblement irradiant
(environ 4mSv).
Les contre-indications :
grossesse+++
allaitement : il faut arrêter transitoirement et tirer/ jeter le lait pendant les 24/48 heures qui suivent car le produit va
passer dans le lait.
Les allergies sont exceptionnelles.
Les précautions :
Patient : on demande au patient de boire beaucoup (hydratation) pour avoir des mictions fréquentes et ainsi
favoriser l'élimination du produit radioactif.
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
3 / 17
Entourage : il faut éviter les contacts rapprochés (< 1m) et prolongés (>1h) (surtout avec les femmes enceintes
et les jeunes enfants)
Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour une scintigraphie osseuse.
Ci-dessous les différentes irradiations des examens radiologiques ( juste avoir une grandeur d'idée, ne pas connaître les
chiffres par cœur) :
La scintigraphie osseuse est moins irradiante qu’un scanner diagnostique thoracique ou abdominal, qu’une TEP-TDM au
18 FDG, ou qu’une scintigraphie myocardique.
III. Prescription d’une scintigraphie osseuse et information au patient
A. Prescription d’une scintigraphie osseuse
La prescription médicale est indispensable, argumentée et justifiée (ordonnance, bon examen). Le médecin prescripteur
doit préciser les informations médicales nécessaires :
indication/motif de l’examen (principe de justification de l’exposition aux rayonnements ionisants)
les antécédents du patient
les symptômes
les hypothèses diagnostiques suspectées
les traitements en cours
les résultats des autres examens complémentaires (biologie, imagerie, précédentes scintigraphie….)
Il faut rechercher les contre-indications à l’examen :
• chez la femme rechercher une éventuelle grossesse/allaitement. Il faut donc demander la date des dernières règles,
le mode de contraception. En cas de doute il faut réaliser l’examen en 1ère phase du cycle et/ou doser les B-HCG.
Il faut réaliser l’information du patient (règle de radio protection, s’hydrater) et recueillir son consentement éclairé.
B. Déroulement de l’examen
On injecte en IV les diphosphonates marqués au TC99m en fonction du poids du patient .
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
4 / 17
On demande au patient de s’hydrater entre l’injection et les images et on demande au patient de faire une miction complète
juste avant les images (afin que la vessie qui fixe naturellement ne cache pas trop les structures avoisinantes). Le patient est
installé en décubitus dorsal sur la table d’examen.
On réalise de manière SYSTEMATIQUE des images corps entier 2 à 3heures après l’injection (= temps tardif ou
« osseux »). Il y a un balayage corps entier antérieur et postérieur par une gamma-caméra double tête. On peut aussi
faire d’autres incidences comme en radio (ex : statique centrée, ou une acquisition tomoscintigraphique qui permet d’avoir
une acquisition dans les trois plan de l’espace et ainsi une meilleure localisation du foyer hyper fixant).
On peut +/- réaliser des images complémentaires. La durée totale de l’examen est d’environ 3 heures. Il faut redonner les
consignes de radioprotection au patient en fin d’examen.
C. Différents temps d’acquisition
Les images dynamiques ou temps vasculaire :
o réalisées immédiatement après l’injection du radiotraceur et reflètent le transport sanguin du radiotraceur
Ces images sont optionnelles et dépendent de l’indication ( relativement peu réalisées)
Les images précoces ou temps tissulaire :
o réalisées quelques minutes après l’injection et reflètent la diffusion extra-vasculaire du radiotraceur.
Ces images sont optionnelles et dépendent de l’indication, elles permettent notamment de préciser le caractère
inflammatoire et/ou évolutif et/ou récent d’une lésion osseuse ou articulaire.
Les images tardives ou temps osseux :
o réalisées environ 2h -3h après l’injection, au moment de la fixation osseuse optimale du radiotraceur, et
reflètent le remodelage ostéoblastiqe.
Ces images sont systématiques quelle que soit l’indication.
IV. Interprétation
Les anomalies de fixations se présentent le plus souvent sous la forme de foyers d’hyperfixation (traduisant une
hyperactivité ostéoblastique) par rapport au tissu osseux voisin ou controlatéral. Plus rarement il peut s’agir d’hypofixation
(nécrose, ostéolyse).
Il faut préciser :
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
5 / 17
Le type d’anomalie
L’aspect de l’hyperfixation : focal/diffus, homogène/hétérogène
La topographie/ distribution :
o Osseuse et /ou articulaire, latéralisation droite/ gauche
o La topographie longitudinale sur un os long : diaphyse, métaphyse, épiphyse
o Squelette axial/appendiculaire
o Unique ou multiple, répartition des foyers (symétrique ou non ….)
Résultat du temps vasculaire et ou précoce (si réalisé) : positif/ négatif
A. Scintigraphie osseuse normale
Sur une scintigraphie osseuse normale, au temps osseux, on visualise :
Une fixation homogène et relativement symétrique du squelette, physiologiquement plus marquée sur les zones
de contrainte et relief osseux
Une fixation physiologique variable de l’appareil urinaire (reins et vessie +/- uretères) correspondant à
l’élimination physiologique urinaire des diphosphates-Tc99m
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
6 / 17
Chez l’enfant, on visualise en plus une hyperfixation bilatérale et symétrique des cartilages de croissance
Scintigraphie osseuse normale d’un enfant
B. Scintigraphie pathologique
Scintigraphie pathologique adulte
On observe des foyers d’hyperfixation multiples,hétérogènes,asymétriques disséminés de façon aléatoire prédominant
sur le squelette axial et appendiculaire proximal. Ceci est suspect de métastase osseuse.
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
7 / 17
Scintigraphie pathologique enfant
On observe une hyperfixation intense,hétérogène, isolée de la métaphyse supérieure du tibia gauche.( A noter une fixation
physiologique des cartilages de croissance.)
V. Le compte rendu
Il est composé des données administratives : identification du patient, du médecin prescripteur, du médecin imageur, de
la date de réalisation.
De plus, il doit contenir :
Indication : précise de l’examen (justification). Préciser si possible les antécédents, traitements, symptômes du
patient, résultats des autres examens… examen comparatif en cas de scintigraphie osseuse antérieure disponible
Technique : matériel/technique utilisé. Informations médico-légales utiles à l’estimation de la dose reçue : activité
administrée en MBq : +/- paramètre de l’irradiation liée au scanner pour la TEMP-TDM si examen couplé (CTDI
(index de dose scannographique) et PDL (produit dose longueur)
Préciser si nécessaire les limites de l’examen (ex : artéfact, mouvements….)
Résultat : description des anomalies
Conclusion : réponse à la question posée , hypothèse diagnostic +/- conduite à tenir
VI. Indication
La prof a dit de ne pas les retenir
Oncologie : métastases des cancers ostéophiles (sein, prostate), tumeurs primitives osseuses bénignes/malignes…
Traumatologie/ orthopédie : fissure/fracture occulte, complications des prothèses, pseudarthrose…
Rhumatologie : rhumatisme inflammatoire chronique, arthrose, osteonécrose, algodystrophie,maladie de Paget…
Pédiatrie : boiterie, traumatisme, maltraitance, ostéomyélite, sarcomes osseux, ostéome ostéoïde….
Ostéopathies métaboliques : hypercalcémie, complications ostéoporose/ostéomalacie…
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
8 / 17
VII. Exemples de scintigraphie anormale
A. Métastase osseuses cancer prostate
On observe des foyers d’hyperfixation multiples hétérogènes asymétriques disséminés de façon aléatoire prédominant
sur le squelette axial et appendiculaire proximal. C’est la topographie préférentielle des métastases (migrant par voie
sanguine) à causes de la vascularisation. Localisation physiologique de la moelle (très vascularisée) plutôt sur le squelette
axial.
B. Enfants battus/ maltraitance
Les deux clichés ne sont pas du même patient.
Cet enfant vient car il a une fracture atypique du bras droit, on lui fait donc un examen corps entier.
On observe différents foyers d’hyperfixation qui révèlent des fractures d’âges différents+ évocateur de maltraitance.
On peut demander une scintigraphie osseuse pour faire une cartographie des fractures et l’intensité des sites de fixation
permets de dater les lésions.
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
9 / 17
C. Spondylodiscite infectieuse
C’est une personne qui se présente avec des douleurs lombaires, de la fièvre et un syndrome inflammatoire.
On observe une hyperfixation L3-L5 en temps précoce (tissulaire) et un aspect en sandwich (temps tardif) des plateaux
vertébraux sus et sous-jacents au disque atteint.
D. Ostéomyélite aiguë de l’enfant
L’enfant se présente avec une douleur à la cheville gauche avec une impotence fonctionnelle. Il a aussi de la fièvre et un
syndrome inflammatoire.
On observer une hyperfixation précoce et tardive à point de départ métaphysaire d’un os long (près du cartilage de
croissance).
E. Arthrite aiguë
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
10 / 17
La personne se présente avec une douleur, une chaleur et un œdème diffus du poignet droit.
On observe une hyperfixation précoce (composante inflammatoire) et tardive diffuse d’une articulation.
F. Fracture de fatigue
La personne se présente avec une douleur à la cheville droite suite à un traumatisme. La radio initiale est normale car il n’y
a pas encore eu de remodelage osseux.
On observe une hyperfixation précoce et tardive focale en regard du site fissuraire (métaphyse distale du tibia droit).
Les anomalies métaboliques et fonctionnelles précèdent les anomalies morphologiques et anatomiques.
G. Tassement vertébraux (ostéoporose)
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
11 / 17
C’est une patiente de 80 ans ostéoporotique qui présente des douleurs rachidiennes brutales.
On observe des zones d’hyperfixation étagées linéaire, homogènes symétriques de plusieurs corps vertébraux.
H. Fissures/ fractures costales
Patiente de 70 ans ostéoporotiques qui présente des douleurs costales suite à une chute.
On observe une hyperfixation focale multiples étagées alignées (en pointillés) de plusieurs cotes contiguës qui évoque de
multiple fractures ( élimine l’idée de métastase osseuses car trop organisé)
I. Lyse isthmique bilatérale récente
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
12 / 17
Sur une image statique (les deux du haut) on ne voit pas grand-chose, on fait donc une tomoscinitgraphie et on a une bien
meilleure résolution. On voit clairement deux hyperfixations en arrière de L5. Cet examen permet de reconstruire l’image
dans les trois plans et de localiser la lésion.
VIII. Imagerie hybride TEMP/TDM
Tous les services de médecine nucléaire sont équipés d’un appareil de scintigraphie couplé à un scanner. L’avantage est
que l’on va faire de la tomo-scintigraphie sur une zone qui nous intéresse et on va faire dans la même zone le scanner qui
correspond. On va donc savoir exactement où sont localisées les lésions et quels sont les remaniements morphologiques en
regard on peut donc arriver un diagnostic beaucoup plus spécifique.
Exemples 1 :
On a un bilan initial de cancer de la prostate, on fait une scintigraphie « à l’ancienne », on observe un foyer d’hyperfixation
à droite.
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
13 / 17
On ne peut pas dire grand-chose,cependant il faut être sûr que c’est une métastase du cancer de la prostate et non de
l’arthrose (pathologie fréquente à cet âge). On fait donc une tomo-scinitgraphie couplée à un scanner qui permet de mettre
en évidence le pincement, les ostéophytes et qui permet de dire que c’est de l’arthrose.
Exemple 2 :
C’est un bilan d’extension initial d’un cancer de la prostate.
On observe sur une scintigraphie un foyer hyper fixant du rachis dorsal latéralisé à droite. On réalise donc une
tomoscintigraphie couplée à un scanner et on voit bien des remaniements arthrosiques étagés en regard d’une zone
d’ostéophytes ce qui est caractéristique d’une arthrose ( et infirme l'hypothèse de métastases)
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
14 / 17
Exemple 3 :
C’est un bilan d’extension initial de cancer de la vessie.
On observe sur la scintigraphie un foyer hyper fixant modéré de la partie droite du pubis. On réalise une image couplée au
scanner et on voit en regard une lyse de la corticale qui est de façon évidente une métastase ostéolytique.
Exemple 4 :
Les radiographies initiales sont normales.
On voit une fixation focale au niveau de la métaphyse tibiale inférieure droite.
On complète par un scanner qui permet de préciser la localisation de la fracture : la marge postérieur du pilon tibial et voit
en regard le trait de fracture.
IX. Scintigraphie aux leucocytes marqués et infection
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
15 / 17
Le principe repose sur l’accumulation spécifique des polynucléaires sur le site d’une infection. On prélève donc du sang
chez un patient, on en isole les PN que l’on va marquer au Tc99m. on les réinjecte ensuite dans le patient.
On réalise les images à 4h et 24h après la réinjection. L’examen est négatif si on n’observe pas de zone de fixation des PN
marqués, et il est positif si on en observe une s’intensifiant entre les images précoces (H4) et tardives (H24)
X. Radiothérapie métabolique : applications osseuse
Le principe repose sur l’administration intraveineuse d’un diphosphonate marqué par un émetteur Béta – dont les
rayonnements ont une action thérapeutique locale.
Les émetteurs béta- ont une forte énergie et un parcours très court dans les tissus (inverse des Bêta + et gamma), il interagit
beaucoup dans la matière et délivre donc son énergie localement.
C’est indiqué dans le traitement palliatif des douleurs osseuses en rapport avec des métastases osseuses ostéoblastiques (ex :
prostate+++).
Attention : la scintigraphie osseuse diagnostique au diphosphonates-Tc99m doit montrer au préalable des sites hyperfixant
coïncidant avec les régions douloureuses.
XI. Quizz
La médecine nucléaire permet une imagerie fonctionnelle/ métabolique : vrai
Un radiotraceur est une molécule vectrice d’intérêt marquée par un radio isotope (qui permet de la visualiser) : Vrai
Le Tc99m est le radio isotope le plus utilisé, émetteur gamma, de demi vie 110 min et d’énergie 140kev : Faux
la demie vie est de 6heures
La détection radioactive par une gamma caméra permet de réaliser une image : Vrai
La scintigraphie osseuse est un examen irradiant : Vrai mais faiblement
L’irradiation est plus élevée qu’un scanner abdominal : Faux
L’irradiation provient du patient lui-même : vrai
L’irradiation du patient augmente avec le nombre de clichés : Faux en revanche si on le couple à un scanner oui
Le patient doit boire et uriner fréquemment : Vrai
Le patient doit éviter les contacts rapprochés et prolongés notamment avec les femmes enceintes et les jeunes
enfants : Vrai
Le radiotraceur utilisé est un biphosphonate marqué au Tc99m : Vrai
Une hyperfixation traduit une hyperactivité ostéoblastique (activité réparatrice de l’os) : Vrai
La scintigraphie osseuse est un examen très spécifique permettant d’affirmer un diagnostic : Faux
Le radiotraceur est éliminé par voie digestive : Faux
Les allergies au radiotraceur sont fréquentes : Faux
L’exposition aux radiations ionisantes est faible : Vrai
L’exposition aux radiations ionisantes doit être justifiée : Vrai
La scintigraphie osseuse est contre-indiquée chez l’enfant : Faux
A scintigraphie osseuse est contre indiquée chez la femme enceinte : Vrai
Les images du squelette (temps osseux) sont faites immédiatement après injection : Faux : temps tardif (2-3h)
Le patient doit vider sa vessie avant les images : Vrai
Les indications de la scintigraphie osseuse se limitent à l’oncologie (métastase osseuse) : Faux
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
16 / 17
Le temps osseux (tarif), 2-3h après l’injection, est réalisé de façon systématique : Vrai
Le temps tissulaire (précoce) quelques minutes après l’injection est réalisée de manière systématique : Faux
Les images planaires (balayage, statiques) peuvent être complétées par une tomoscintigraphie pour préciser une
anomalie : Vrai
En tomoscintigraphie, la rotation des détecteurs autour du patient permet d’obtenir des images en coupes dans les
3 plans : Vrai
Sur certaines machines, la tomoscintigraphie peut être couplée à une acquisition scanner X : Vrai
La TEMP-TDM est une machine hybride couplant une gamma caméra à un scanner X : vrai
La TEMP-TDM améliore la spécificité de la scintigraphie osseuse planaire (meilleure localisation et informations
morphologiques su scanner X) : Vrai
La TEMP-TDM entraîne une irradiation supérieure à celle de la scintigraphie osseuse seule : Vrai
Le compte rendu de tout examen irradiant doit mentionner l’irradiation reçue par le patient (paramètre
dosimétriques) : Vrai
L’activité injecté (Mbq) est forfaitaire, la même pour tous les patients : Faux (dose en fonction du poids)
Sur une scintigraphie osseuse normale, les zones les plus fixantes correspondent aux reliefs osseux les plus proches
des détecteurs : Vrai
Il existe une fixation physiologique de l’appareil urinaire (reins, vessie) : Vrai
La scintigraphie aux leucocytes marqués est plus spécifique de l’infection : Vrai
Le marquage d’une diphosphonate par un radio-isotope émetteur Béta- permet de faire de la radiothérapie
métabolique (métastases osseuses) : Vrai
Appareil locomoteur- médecine nucléaire
17 / 17
il s’agit d’un enfant : Vrai
Il existe une fixation physiologique des cartilages de croissance : Vrai
Il existe une fixation pathologique de la métaphyse inférieure du fémur gauche :
Vrai
Il existe une fixation pathologique sus pubienne : Faux (vessie)
L’activité injectée (MBq) est plus faible chez l’enfant : Vrai
![Cancer confiné à la vésicule Métastase d’un cancer de … · Premier des cancers des voies biliaires extra-hépatiques [1]: Chili ! 25,3/100000 h Algérie (Sétif) ! ... Schéma](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5b9d9ff709d3f2443d8c8570/cancer-confine-a-la-vesicule-metastase-dun-cancer-de-premier-des-cancers.jpg)
