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magerie de la Femme (2014) 24, 20—30

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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ancer du sein : interventionneliagnostique et thérapeutique�

reast cancer: Interventional diagnostic and therapeutic

Aurélie Jalaguier-Coudraya,∗, Rim Villard-Mahjouba,Jocelyne Chopierc, Anne Tardivonb,Isabelle Thomassin-Naggarac

a Service de radiologie, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009Marseille, Franceb Service de radiologie, institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, Francec Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

Disponible sur Internet le 3 mars 2014

MOTS CLÉSBiopsie mammaire ;Microbiopsie ;Macrobiopsie ;Échographie ;IRM ;Cryothérapie ;Radiofréquence

Résumé Les biopsies percutanées permettent de planifier au mieux le type de chirurgie à réa-liser. En dehors de l’interventionnel thérapeutique, les biopsies mammaires diagnostiques sontdes procédures légères de niveau 1 réalisées en ambulatoire dans un environnement médicalisésimple. La classification BIRADS permet de standardiser une conduite à tenir, et en particulierde poser l’indication d’un prélèvement. Le radiologue doit disposer de l’ensemble du dossierradiologique avant de réaliser le geste. Les prélèvements mammaires percutanés avec gui-dage échographique sont les plus répandus en pratique courante et doivent être privilégiés.Depuis l’avènement des microbiopsies, la place de la cytoponction dans l’arsenal diagnostiqueen pathologie mammaire a nettement diminué. La microbiopsie sous-échographie est une tech-nique performante avec un taux de faux négatif de seulement 2 à 5 %. Les indications de lamacrobiopsie sous-stéréotaxie sont les foyers de calcifications, une opacité mammographique,une distorsion architecturale ou une asymétrie de densité sans traduction échographique. Lesrésultats histologiques doivent être systématiquement confrontés aux données cliniques etsurtout radiologiques.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSBreast biopsy;Microbiopsy;Macrobiopsy;Breast ultrasound;

Summary Core needle biopsies are used to plan the best type of surgery to perform. Outsideinterventional therapeutic, diagnostic breast biopsies are level 1 procedures carried out in asimple outpatient medical environment. The BIRADS classification standardizes the indicationof biopsy. The radiologist must have all radiological folders before performing the biopsy. Breastbiopsies with ultrasound guidance are the most common in practice and should be favored. Sincethe advent of microbiopsies, instead of FNA in the diagnostic arsenal in breast pathology hasdeclined markedly. The biopsy under ultrasound guidance is a powerful technique with a false

� La version originale de cet article est parue dans l’ouvrage de Boudghène F, Luciani A. Imagerie contre le cancer [Syllabus et CD-Rom,dités à partir du cours approfondi des JFR 2013]. Paris : Société francaise de radiologie 2013 ; 192 pages. Il est reproduit avec l’aimableutorisation de la Société francaise de radiologie.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : aureliejalaguier@yahoo.fr (A. Jalaguier-Coudray).

776-9817/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2014.02.003

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Indicon ocally. All

Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutiq

MRI;Cryotherapy;Radiofrequency

negative rate of only 2—5%.

mographic opacity, distortiresults should be systemati© 2014 Elsevier Masson SAS

Interventionnel diagnostique

La généralisation du dépistage organisé du cancer du seinet les progrès de l’imagerie mammaire ont entraîné uneaugmentation du nombre de lésions mammaires infracli-niques détectées. Les prélèvements percutanés sont uneétape incontournable de la prise en charge d’une lésionmammaire. Aujourd’hui, aucune biopsie chirurgicale n’està prévoir en première intention devant une masse visibleen échographie. Les biopsies percutanées permettent deplanifier au mieux le type de chirurgie à réaliser. Selonles directives européennes, il est nécessaire de réaliserun minimum de 20 procédures sous-échographie ou sous-stéréotaxie avec vérification histologique sous-contrôle d’unsenior avant de débuter une activité indépendante, de réa-liser un minimum de 25 procédures/an pour maintenir unniveau de compétence suffisant. En ce qui concerne les biop-sies sous-IRM, trois procédures de formation initiale puis10 procédures annuelles sont jugées suffisantes [1].

En dehors de l’interventionnel thérapeutique, les biop-sies mammaires diagnostiques sont des procédures légèresde niveau 1 réalisées en ambulatoire dans un environnementmédicalisé simple.

Indications des gestes en pathologiemammaire

La classification BIRADS permet de standardiser uneconduite à tenir, et en particulier de poser l’indication d’unprélèvement.

Lésions ACR4

Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui néces-site une vérification histologique (VPP de cancer : 3—95 %).Une biopsie percutanée est recommandée.

Lésions ACR5Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer (VPP decancer > 95 %). Une biopsie percutanée est souhaitableavant l’intervention chirurgicale pour optimiser la prise encharge :• la mise en évidence sur la biopsie du caractère infil-

trant de la lésion permet de poser l’indication d’uneexploration du creux axillaire (ganglion sentinelle, curageaxillaire) ;

• devant une masse mammaire volumineuse non accessibleen première intention à un traitement conservateur ouune présentation sous forme d’un sein inflammatoire, unechimiothérapie néoadjuvante peut être proposée. Unemicrobiopsie est donc indispensable pour prouver la mali-gnité ;

• la recherche de facteurs histopronostiques sur lamicrobiopsie : grade SBR, récepteurs hormonaux (œstro-gène et progestérone), index de prolifération (Ki67),HER2 permettant ainsi au clinicien d’adapter son traite-ment adjuvant.

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ations for stereotactic biopsy are the microcalcifications, mam-r asymmetric density without ultrasound images. Histological

compared with clinical data and radiological images.rights reserved.

Lésions ACR3Il s’agit de lésions avec une faible probabilité de malignité(VPP de cancer < 3 %) mais pour lesquelles une surveillanceà court terme est souhaitable. Chez des patientes en coursde bilan pour un carcinome mammaire homo- ou controlaté-ral, ces lésions ACR3 peuvent faire l’objet de prélèvementspercutanés avant la chirurgie, en raison du risque élevé decancer homolatéral (15 % de cancers synchrones) ou contro-latéral (3—5 % de cancers synchrones). De même, pour lespatientes à haut risque familial de cancer du sein (mutationBRCA1/2 ou sans mutation identifiée mais histoire familialeévocatrice), il est admis d’explorer ces lésions ACR3 par unprélèvement. Cette attitude repose sur l’incidence élevéedes cancers du sein dans ces groupes, leur forme parfoistrompeuse, plus fréquemment ronde que stellaire à l’originede faux négatifs.

Précautions à prendre avant de réaliser desprélèvements

Une information claire (orale et écrite) est à délivrer à lapatiente avant de réaliser un prélèvement : déroulement dela procédure, limites et complications. Son consentementoral doit être obtenu et mentionné dans le compte rendu dela biopsie.

L’interrogatoire de la patiente permet de rechercher untraitement hypocoagulant. Il n’est pas nécessaire d’arrêterl’aspirine pour un prélèvement mammaire ; en effet, lerisque hémorragique est faible mais le fait d’arrêterl’aspirine fait encourir un risque thromboembolique nonnégligeable. Il est toujours important d’informer la patiente

de la balance bénéfice—risque et des complications. Enrevanche, si l’aspirine ne doit pas être arrêtée, il est néces-saire la plupart du temps de réaliser un relais par héparinepour les patientes sous-AVK après avis spécialisé.

Le radiologue doit disposer de l’ensemble du dossierradiologique avant de réaliser le geste [2].

Prélèvements mammaires sous-échographie

Les prélèvements mammaires percutanés avec guidageéchographique sont les plus répandus en pratique couranteet doivent être privilégiés [3]. En effet, les prélèvementssous-échographie sont faciles d’accès, non irradiants etpeu coûteux. Cette technique est principalement utiliséepour les masses et les distorsions. Seules les lésions ayantune traduction échographique franche et indiscutable pour-ront faire l’objet de prélèvements sous-échographie. Leurspetites tailles ou leurs profondeurs ne sont pas des facteurslimitant pour des équipes expérimentées. Par définition lesfoyers de microcalcifications isolés sont exclus des micro-biopsies sous-échographie ; parfois, en cas de macrobiopsienon faisable (très faible épaisseur mammaire), si le foyer decalcifications est visible sous-échographie, une microbiopsiepeut alors être réalisée.

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igure 1. Cytoponction par abord direct : visualisation du Tip-cho (flèche).

Avant de réaliser un prélèvement sous-échographie, il estmpératif de bien s’installer : table d’examen à bonne hau-eur, sein éventuellement fixé (si volumineux et tombant),arque à la peau (ce qui facilite le ciblage).

ytoponctionepuis l’avènement des microbiopsies, la place de laytoponction dans l’arsenal diagnostique en pathologieammaire a nettement diminué. En pratique courante, le

adiologue aura recours à la cytoponction pour caractérisern kyste atypique, une cytostéatonécrose, une adéno-égalie axillaire ou devant plusieurs lésions mammaires

uspectes (avec examen cytologique direct pour orienter auieux les prélèvements de microbiopsie) [4,5]. La cytoponc-

ion peut être également utilisée à des fins thérapeutiquesfin d’évacuer un kyste mammaire simple sous tension oues collections postopératoires.

L’indication des cytoponctions échoguidées est poures anomalies avec faible valeur prédictive de malignitéACR3 ou ACR4a) :

kystes complexes ou kystes atypiques à contenu épais ;des images évocatrices de cytostéatonécrose sans certi-

tude échographique ;des masses présumées bénignes en échographie (ACR3) :en effet, chez les patientes anxieuses, qui ne supportentpas la surveillance sur 2 ans de ces lésions ACR3, une cyto-ponction sous-échographie peut être proposée ;des ganglions suspects : l’exploration du creux axillairedoit être systématique, notamment en cas de lésion mam-maire classée ACR4c ou ACR5. En cas de ganglion suspect(épaississement cortical global ou localisé, forme arron-die, disparition partielle ou complète du hile [critèresINCA 2012]), une cytoponction est réalisée. Cette étapepermet de programmer l’exploration du creux axillaire(ganglion sentinelle versus curage axillaire).

La cytoponction est réalisée sous-guidage échogra-hique, en temps réel, par technique de capillarité, à l’aide’aiguille de faible calibre (21 à 28 G). Il existe deux voies’abord différentes ; soit par abord direct en piquant auilieu du grand axe de la sonde (l’aiguille n’est pas vue en

otalité, on ne visualise que le biseau ou tip-écho au sein dea lésion) (Fig. 1) ; soit par abord latéral en piquant dans lerand axe de la sonde (l’aiguille est visualisée sur tout sonrajet) (Fig. 2). Une fois, l’aiguille positionnée au sein de laible, des mouvements de « va-et-vient » sont réalisés, enournant le biseau de l’aiguille pour disséquer la lésion et

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A. Jalaguier-Coudray et al.

aciliter la montée des cellules par capillarité. Une seringueeut être montée sur l’aiguille avec dépression modéréeour réaliser une aspiration. Avant de retirer l’aiguille, ilst nécessaire de lever la dépression dans la seringue poure pas aspirer du sang et polluer ainsi le prélèvement. Lerélèvement est étalé sur lame ou mis en suspension (selones équipes) pour analyse. L’étalement sur lame nécessite’utiliser une lame blanche inclinée à 45◦ pour balayer laame avec le prélèvement cytologique : la lame est laissée

l’air libre pour séchage puis elle est fixée et colorée. Laechnique de capillarité est préférée pour les lésions solides.n cas de lésion kystique, il est nécessaire de monter uneeringue et de pratiquer une aspiration pour recueillir leiquide et affaisser de facon partielle ou complète le kyste.

La présence de matériel mis en suspension permet,omme pour les microbiopsies, d’évaluer les paramètresiologiques tumoraux : récepteurs hormonaux, Her-2, Ki 67.

La cytoponction est geste utilisant du matériel peuoûteux, très peu traumatisant et peu douloureux, neécessitant donc pas d’anesthésie locale. Par ailleurs, lesytoponctions n’imposent en aucun cas l’arrêt ou la modifi-ation d’un éventuel traitement anticoagulant.

Les inconvénients majeurs de la cytoponction sont unaux de faux négatifs non négligeables (0,2 à 11 % selon lesquipes), un taux de prélèvements non contributifs assezlevés (10 à 50 % selon les séries) et l’impossibilité de dif-érencier un carcinome in situ d’un carcinome infiltrant.l existe de rares cas de faux positif (0,25 %), notammentans des circonstances cliniques particulières chez la femmenceinte, après irradiation, lors de l’exploration de lésionapillaire ou d’un fibroadénome floride [6].

icrobiopsie sous-échographie

ous-guidage échographique, l’abord se fait toujours selone grand axe de la sonde afin d’avoir une visualisation cons-ante et en temps réel de la progression de l’aiguille. Lealibre de l’aiguille le plus fréquemment utilisé est le 14 G,vec une avancée de l’aiguille lors du tir de 22 mm. Cepen-ant dans les seins fibreux, la progression de l’aiguille peuttre difficile et il faut privilégier une aiguille de plus petit

alibre soit du 16 G. De même, si une lésion mammaire ne seaisse pas transfixier, il est nécessaire de prendre une aiguille6 G qui facilitera le prélèvement.

La procédure est rapide (environ 20 minutes). La patientest installée en décubitus dorsal ou oblique selon la loca-isation de la lésion. Une marque à la peau à l’aide d’uneutre peut être réalisée pour baliser l’axe de la sonde.près asepsie locale, une anesthésie est faite à la peau etur les 2 premiers centimètres sous la peau avec des mouve-ents de « va-et-vient » pour éviter la stagnation du produit

Fig. 3). Une incision cutanée est réalisée. Avant de faire laiopsie, il convient de faire écouter à la patiente le bruit duistolet automatique afin qu’elle ne soit pas surprise lors durélèvement. L’aiguille est introduite selon le grand axe dea sonde : les deux premiers centimètres de l’aiguille sontntroduits dans le sein en contrôlant l’axe de l’aiguille parapport au grand axe de la sonde (contrôle visuel de sesains) puis l’avancé de l’aiguille est contrôlé sur l’écran’échographie (Fig. 4). Quand la pointe de l’aiguille estituée au contact de la cible, le tir peut être déclenché :’aiguille transfixie la lésion à biopsier et la chambre de pré-èvement s’ouvre et se referme automatiquement. Il faudraontrôler le bon ciblage correct en réaliser deux clichés,’un dans le grand axe de la sonde et l’autre à 90◦ (Fig. 5).e nombre de prélèvement dépend de la qualité du ciblage

Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique 23

Figure 2. Cytoponction par abord lateral : a : photo montrant le sénologue piquant au milieu du petit axe de la sonde d’échographie ; b :image échographique montrant le trajet de l’aiguille de cytoponction (flèches).

et du type de lésion. Deux prélèvements minimum sont àréaliser afin d’échantillonner une masse [7—12].

Dans le cas de lésions profondes, proche du pectoral ousous-cutanée, il est nécessaire d’avoir un trajet horizontal.L’incision cutanée et le point d’entrée de l’aiguille à la peaudoivent être un peu plus éloignés de la sonde échographiquepour pouvoir horizontaliser son aiguille et être parallèle authorax lors des prélèvements.

En fin de procédure, un pansement ± compressif estappliqué et les consignes post-procédure sont communi-quées à la patiente.

Figure 3. Réalisation de l’anesthésie locale sous-contrôle écho-graphique lors d’une microbiopsie.

La microbiopsie sous-échographie est une technique per-formante avec un taux de faux négatif de seulement 2 à5 %.

Les limites des microbiopsies sont rares : en cas de seinsfibreux, limitant la progression de l’aiguille, il faut utili-ser des aiguilles de 16 G ; en cas de lésion de petite taille(inférieure à 5 mm) ou d’images subtiles, la mise en placed’un clip doit être impérative (ce qui facilitera le repérageopératoire en cas de chirurgie).

Macrobiopsie sous-échographie

La macrobiopsie sous-échographie (Fig. 3) peut être utiliséenotamment dans trois situations :• en alternative à la chirurgie : la macrobiopsie permet

l’exérèse complète d’une masse bénigne prouvée par unemicrobiopsie (fibroadénome < 15 mm). Elle peut être éga-lement réalisée pour un papillome unique ;

• échantillonnage plus large : la macrobiopsie permetd’échantillonner de facon plus large une lésion échogra-phique dont le résultat histologique des microbiopsies estconsidéré comme bénin mais non contributif ;

• biopsie de lésions complexes. : la macrobiopsie peutêtre réalisée en 1re intention pour des lésions subtiles(plages atténuantes sans masse, des désorganisationsarchitecturales, masses complexes hétérogènes ou foyer

Figure 4. Microbiopsie sous-échographie avec une aiguille 14 G.

24 A. Jalaguier-Coudray et al.

F : a : dans le grand axe de la sonde ; b : perpendiculaire au grand axe del

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igure 5. Contrôle échographique du ciblage après microbiopsie

a sonde.

de microcalcifications avec traduction échographique nonbiopsiables pour des raisons techniques sous-stéréotaxie).

Les aiguilles utilisées en macrobiopsie sous-stéréotaxieont de calibre élevé de 7 G à 11 G (Fig. 6).

La procédure est proche de celle des microbiopsies sous-chographie mais le nombre de prélèvement diffère ; en

ffet, un nombre de 12 prélèvements en moyenne serait sou-aitable selon les données de la littérature. Il est toujoursécessaire de poser un clip en fin de procédure de facon

retrouver la zone de biopsie si une exérèse chirurgicaleomplémentaire est souhaitable.

rélèvements mammaires sous-stéréotaxie

es indications de la macrobiopsie sous-stéréotaxie sont :les foyers de calcifications ;une opacité mammographique, une distorsion architec-turale ou une asymétrie de densité sans traductionéchographique.

La stéréotaxie permet de calculer les coordonnées spa-iales d’un objet à partir de sa visualisation bidimensionnelleous deux angles opposés et symétriques [12,13]. Deux typese stéréotaxie sont disponibles sur le marché : soit un sys-ème qui s’adapte sur un appareil de mammographie soitne table dédiée aux biopsies mammaires. Les systèmes deables dédiées sont d’un coût plus élevé et ne sont utili-ables que pour des gestes interventionnels (champ de vuee 5 × 5 cm) : les deux systèmes mis sur le marché utilisentoit des coordonnées spatiales (x, y et z) soit des coordon-ées polaires (h, v et d). Figure 6. Procédure de macrobiopsie sous-échographie.

Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique

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l’aide d’un curseur, on clique sur la cible à biopsier sur les

Figure 7. Procédure de macrobiopsie sous-stéréotaxie : anesthés

Figure 8. Procédure de macrobiopsie sous-stéréotaxie : aiguilleen place dans le sein.

Le choix de la voie d’abord est important : il est fonc-tion de la localisation de la cible. Quel que soit le type dematériel utilisé, les étapes de ciblage sont identiques. Laprocédure de ciblage commence par un cliché à 0◦ afin derepérer la lésion. Une fois la lésion repérée et placée aucentre du champ de vue, deux clichés stéréotaxiques à deux

Figure 9. Prélèvements biopsiques suite à une macrobiopsie sous-stédes prélèvements biopsiques montrant la présence sur un fragment du f

25

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angles opposés et symétriques sont réalisés (+15◦, −15◦). À

deux champs de vues à +15◦ et −15◦. Le système affiche lescoordonnées spatiales de la lésion. Le radiologue doit véri-fier deux points essentiels avant de débuter la biopsie : lastroke margin (distance entre la pointe de l’aiguille et lepotter) qui doit être supérieure ou égale à 0 et la fenêtre debiopsie qui doit être située dans le sein. Après anesthésielocale et après introduction de l’aiguille de macrobiopsie,il est possible de réaliser à nouveau deux clichés stéréo-taxiques afin de vérifier que la cible ne s’est pas décaléesuite à l’anesthésie locale (Fig. 7) : idéalement, les calcifica-tions sont localisées juste en regard de la pointe de l’aiguilleavant tir. Si tel est le cas, l’aiguille de macrobiopsie estmise en place dans le sein (Fig. 8) ; il existe une avancée del’aiguille et une ouverture de la fenêtre de biopsie, le butétant que la cible soit centrée sur la fenêtre de prélève-ment (calibre de 7 à 11 G selon les constructeurs). Après tir,des clichés peuvent être à nouveau réalisés mais ne sont pasindispensables : dans ce cas, la cible est située au milieu dela fenêtre de prélèvement. Si les clichés sont satisfaisants,les prélèvements biopsiques sont réalisés (6 prélèvementspour un calibre < 10 G ou 12 prélèvements en moyenne pourun calibre > 10 G) [14]. S’il n’existe pas de calcifications rési-duelles ou en cas de distorsion ou d’une masse, la mise enplace d’un clip est indispensable pour marquer le site de

réotaxie : a : photo des prélèvements biopsiques ; b : radiographieoyer de calcifications visées (flèche).

26 A. Jalaguier-Coudray et al.

F ontrant le clip en place au sein d’un petit hématome post-macrobiopsie(

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recommandations européennes proposent que les biopsiessoient réalisées par des équipes ayant une expérienceen macrobiopsie et en IRM mammaire (soit plus de50 procédures de macrobiopsies par an dont 10 sous-IRM paran).

Cette procédure est réalisée sur une IRM fermée 1 à 1,5T,avec une antenne de surface permettant un accès au sein.Après mise en place d’une voie veineuse, la patiente estpositionnée en décubitus ventral, bras au-dessus de la têteet le sein à biopsier est positionné dans l’antenne (Fig. 11).En fonction de la localisation de la lésion, il est néces-saire d’apporter des modifications dans le positionnementde la patiente ; dans le cas de lésion profonde, plusieurspetites astuces permettent de faire descendre le sein dansl’antenne (retirer le cousin de la table, placer les bras lelong du corps, mettre la patiente légèrement en décubitus

igure 10. Contrôle clip post-macrobiopsie de face et de profil mflèches).

iopsie. Il est indispensable de contrôler en fin de procédurea présence de calcifications sur les prélèvements en effec-uant des radiographies des prélèvements biopsiques : lesalcifications doivent être clairement visibles et ressemblerux calcifications visées (Fig. 9) [11,15,16]. En fin de procé-ure, un pansement compressif est appliqué et les consignesost-procédure sont communiquées à la patiente. Deux cli-hés orthogonaux de mammographie sont nécessaires auécours du geste pour apprécier le ciblage (la présence dealcifications résiduelles, le pourcentage de calcificationsrélevées comparativement aux mammographies initiales,ontrôle de la position du clip) (Fig. 10). Ces clichés deammographie sont à réaliser idéalement à distance de laiopsie sous-stéréotaxie (7—10 jours), ils peuvent être réa-isés le jour même de la biopsie mais la compression duein lors de la mammographie peut entraîner une migration

u clip. Les déplacements de clip sont possibles, survenantréférentiellement dans l’axe de compression.

rélèvements mammaires sous-IRM

orsqu’une anomalie est découverte en IRM, il est indis-ensable de rechercher une corrélation échographiquet/ou mammographique [17—21]. En effet, la corrélationu bilan d’imagerie conventionnelle permet d’obtenir rapi-ement et à moindre coût une preuve histologique, enaison à l’accessibilité, du moindre coût des biopsies sous-chographie ou sous-stéréotaxie. Devant une anomalie IRMécessitant une preuve histologique, il est indispensable :de relire la mammographie avec éventuels clichés agran-dis à la recherche de calcifications ou d’une asymétriefocale ;de réaliser une échographie ciblée post-IRM. L’efficacitéde l’échographie ciblée post-IRM rapportée dans la litté-rature est très variable, allant de 23 % à 89 %, mais cettevariabilité est peut-être opérateur-dépendante.

Si la lésion IRM n’a pas de traduction sur le bilantandard et nécessite une biopsie (caractéristiques morpho-ogiques, cinétique ou en raison du contexte clinique), il estonc nécessaire de programmer une biopsie sous-IRM. Les

latéral). Un système de contention du sein variable selon lesconstructeurs est adapté et un repère contenant une sub-stance en hypersignal T1 spontané est apposé sur le sein : saposition précise est notée sur un schéma (Fig. 12).

Figure 11. Patiente installée pour une macrobiopsie sous-IRM.Décubitus ventral, bras au-dessus de la tête, sein gauche à biopsierdans l’antenne.

Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique

Figure 12. Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : système decontention du sein avec mise en place d’un repère contenant unesubstance en hypersignal T1 spontané apposée sur le sein ; b : posi-tion du repère reporté sur un schéma dédié (flèche).

Des séquences dynamiques T1 3D en écho de gradientsans/avec saturation de la graisse sont réalisées sans puisaprès injection de gadolinium en axial ou en sagittal selonles équipes. Les coordonnées x et y de la lésion à biopsiersont déterminées sur la console en fonction de la positiondu repère en hypersignal T1 placé sur la peau de la patiente.La profondeur z est mesurée en calculant la distance entrela lésion et la peau. Un matériel de biopsie amagnétiqueest utilisé. Après désinfection, anesthésie locale et incisioncutanée, le système coaxial est mis en place dans le sein à

Figure 13. Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : mise en place d’unle bon positionnement ; b : image axiale T1 montrant que l’extrémité du

27

Figure 14. Étape de la macrobiopsie sous-IRM : prélèvementsbiopsiques.

la profondeur calculée (z). Le trocart est remplacé par unobturateur en plastique ou en glycérine afin de permettreun contrôle par une nouvelle séquence IRM sans réinjectionde contraste (Fig. 13). Le bon positionnement du trocart est

confirmé en comparant les images de début procédure et lesimages après la mise en place du trocart. Si le positionne-ment est correct, la biopsie peut être réalisée : un minimumde 12 prélèvements est nécessaire en calibre 11 G (Fig. 14).En fin de procédure, un clip est toujours introduit en placedu site de biopsie et une dernière séquence IRM est réali-sée sans réinjection de contraste (Fig. 15). Un pansementcompressif est appliqué et les consignes post-procéduresont communiquées à la patiente. Une mammographie post-biopsie est à réaliser permettant de confirmer la présencedu marqueur. En cas de résultat histologique bénin, une IRMde contrôle est à prévoir dans 3 à 6 mois afin de s’assurer duciblage correct.

Complications

Les saignements avec formation d’un hématome sont assezfréquents, la plupart du temps, jugulés par la compressionlocale. Une reprise chirurgicale peut parfois être nécessaireen cas de volumineux hématome avec souffrance cutanée.

Le pneumothorax est rare : il peut faire suite soit àune cytoponction ou à une microbiopsie sous-échographielorsque le radiologue n’a pas utilisé un trajet suffisammentparallèle au thorax.

obturateur en glycérine avant nouvelle séquence IRM pour vérifier repère en glycérine est bien positionnée.

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igure 15. Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : cible IRM avanflèche).

Les infections sont rares.

ompte rendu et iconographie

es points suivants doivent figurer dans le compte rendu dea patiente :

la lésion :◦ le type de lésion biopsiée : masse, foyer de calcifica-

tions, distorsion,◦ la localisation précise : côté, quadrant, rayon horaire

(pour les biopsies sous-échographie) et distance aumamelon,

◦ la taille de la lésion,◦ la classification ACR ;le geste :◦ le mode de guidage biopsique : sous-échographie, sous-

stéréotaxie, sous-IRM,◦ la voie d’abord : face, profil, externe, interne (pour les

biopsies sous-stéréotaxie et sous-IRM),◦ le calibre de l’aiguille,◦ le nombre de prélèvements,

◦ la qualité du ciblage,◦ le matériel utilisé doit figurer soit dans le compte rendu

soit dans un cahier de tracabilité.

Le radiologue doit fournir des clichés iconographiquesuite à la biopsie : la lésion à prélever, aiguille de biopsie enlace (en échographie dans l’axe de l’aiguille et perpendicu-aire à l’aiguille), cliché réalisé en fin de procédure, clichéses prélèvements contenant des calcifications, larguage dulip.

Ces clichés sont indispensables car ils permettent a pos-eriori de s’assurer du bon ciblage.

orrélation des résultats histologiques

l s’agit d’une étape indispensable pour le radiologue quiecoit le compte rendu anatomopathologique de sa biopsie.es résultats histologiques fournis doivent être systéma-iquement confrontés aux données cliniques et surtoutadiologiques [22]. En effet, le radiologue doit s’assurerue les résultats radiologiques et histologiques sont concor-ants. Le but de cette corrélation est de mettre envidence une discordance entre la clinique, l’imagerie et’histopathologie afin de dépister un résultat faux néga-if, et de reprogrammer des prélèvements histologiques.

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A. Jalaguier-Coudray et al.

iopsie ; b : clip en place au niveau de l’anomalie biopsiée sous-IRM

ar exemple, si une lésion est classée ACR5 sur le bilanénologique et que le résultat histologique retrouve justene mastopathie fibro-kystique, il faut être vigilant car ileut s’agir d’un résultat faux négatif. En cas de doute,l est nécessaire de programmer de nouveaux prélève-ents avec un échantillonnage plus large (macrobiopsie

ous-échographie ou biopsie chirurgicale). Ces corrélationsadio-histologiques peuvent être faites lors d’une réunione concertation multidisciplinaire (RCP) entre radiologues,natomopathologistes et chirurgiens. Cette RCP a pour bute proposer de facon collégiale un reclassement du dossiern ACR2, une surveillance ou une prise en charge chirur-icale. Devant un résultat histologique de lésion à risquehyperplasie canalaire atypique, néoplasie lobulaire in situ,icatrice radiaire, papillome, tumeur phyllode), il faut pro-oser une reprise chirurgicale en raison du risque importante sous-estimation.

En conclusion, le radiologue doit savoir détecter unemage anormale mais aussi la prélever. Les prélèvementsous-échographie seront à privilégier si l’image anormale

une traduction échographique en raison de la facilité’accès et de son faible coût.

Le radiologue doit également avoir une bonne connais-ance en pathologie mammaire (classification BIRADS,ésultats anatomopathologiques) pour pouvoir faire sys-ématiquement une corrélation radio-histologique pourhaque prélèvement réalisé.

nterventionnel thérapeutique

epuis quelques années, les techniques interventionnelleshérapeutiques se sont développées pour le poumon, le foie,es reins, et l’os. En ce qui concerne le sein, ces techniquesont en cours d’évaluation.

Deux types de techniques sont actuellement en cours’évaluation.

a radiofréquence

lle utilise du courant qui est appliqué sur la tumeur pares aiguilles de radiofréquence reliées à un générateurxterne. Le courant induit une agitation ionique qui pro-oque un échauffement, puis une nécrose par coagulation.ne destruction irréversible des tissus est ainsi obtenue.

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Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutiq

L’avantage de la radiofréquence est la possibilité de trai-ter de grosses lésions tumorales grâce à l’application d’unsystème d’aiguilles multiples. L’ablation dure vingt minutesenviron : cinq minutes pour atteindre la température idéalede la procédure (95 ◦C), 15 minutes de traitement et uneminute de refroidissement. La visualisation de la destruc-tion est possible en temps réel sous-contrôle échographiqueou scannographique. On observe une sphère de coagulationde 2 cm environ. Son application est en cours d’évaluationdans le traitement du cancer du sein. La taille des tumeurstraitées varie dans la littérature de 0,5 à 3 cm [23,24].

La cryothérapie

La destruction de la tumeur se fait ici par le froid. Lacryothérapie semble indiquée pour les carcinomes de typehistologique canalaires infiltrant de moins de 15 mm. Unglacon est produit par un générateur de froid. Une ou plu-sieurs sondes viennent au contact de la lésion à traiteret elles génèrent des températures allant jusqu’à −185 ◦C.La destruction cellulaire occasionnée est le résultat dela rupture membranaire durant les cycles de congélationsuccessifs, dont la fréquence peut être modifiée et ainsipermettre d’optimiser la destruction cellulaire. Les aiguillesde cryothérapie sont placées sous-contrôle échographique,après anesthésie locale. Le scanner permet d’observerla boule de glace englobant la tumeur et notamment lalimite profonde invisible en échographie. Au centre destumeurs, les cellules sont complètement détruites maisil existe une zone périphérique de quelques millimètres,composée d’un mélange de tissu nécrotique et de cellulesencore viables. Par conséquent, dans cette approche, lacongélation doit dépasser la taille de la tumeur pour êtreefficace. La surveillance de l’efficacité du traitement àdistance doit être réalisée en IRM mammaire. Le taux desuccès est de 100 % sur les tumeurs infracentimétriques[25,26].

Le développement de ces techniques peu invasives pour-rait être appliqué dans le cadre de traitement du cancerdu sein chez les femmes âgées, notamment quand il existe

plusieurs facteurs de comorbidités limitant la chirurgie oudans le cadre de patientes métastatiques. Les thermo-ablations sont surtout proposées chez des patientes âgéespour lesquelles le traitement loco-régional ne peut êtreeffectué. Mais on pourrait proposer d’autres indicationstelles que les rechutes après un traitement loco-régional,afin d’éviter une mastectomie. Toutefois, ces techniquessont encore en cours d’évaluation dans le cadre de proto-coles de recherche car il est indispensable de prouver ladestruction tumorale complète, avec des marges chirurgi-cales négatives.

Conclusion

Le sénologue est aujourd’hui au centre de la prise en chargedes patientes ; son rôle n’est plus seulement diagnostique,mais il est aussi à la stratégie thérapeutique.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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