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aln.editions

DOSSIER THMATIQUE : LE CANCER DE LESTOMAC

Cancer de lestomac : prise en charge chirurgicale

Gastric Cancer Surgery

Nicolas Briez1, Aurlien Dupr2, Guillaume Piessen1, Michel Rivoire2, Christophe Mariette1

1. Hpital Claude Huriez, CHRU, Service de Chirurgie Digestive et Gnrale, Place de Verdun, F-59037 Lille Cedex2. Centre Lon Brard, Dpartement de Chirurgie, 28, rue Laennec, F-69008 Lyonchristophe.mariette@chru-lille.fr

s Rsum

Le cancer de lestomac est lune des principales causes demortalit par cancer dans le monde. Mme si des progrs dansles traitements non chirurgicaux ont t raliss, avec lavne-ment de la chimiothrapie priopratoire, la chirurgie reste aucentre de la prise en charge de ces tumeurs, reprsentant la seule

option curative lheure actuelle, si une rsection complte dite R0 peut tre obtenue. Des recommandations ont ainsi tmises par la Socit Franaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et

lAssociation de Chirurgie Hpato-Biliaire et Transplantation(ACHBT), recommandations labellises par lInstitut National duCancer (INCa).Le but de cet article est de discuter de ltendue de la rsectiondigestive et du curage ganglionnaire ainsi que de la technique dereconstruction digestive effectuer, et de prciser la place de lachimiohyperthermie intrapritonale et de la chirurgie palliativedans la prise en charge des adnocarcinomes gastriques.

Mots-clsEstomac, Cancer, Chirurgie, Chimiothrapie intrapritonale

s Abstract

Gastric cancer remains one of the leading causes of cancer death

worldwide. Currently, although recently patients appear to benefitfrom perioperative chemotherapy, surgery is the only potentiallycurative treatment for gastric adenocarcinoma, if complete resec-

tion can be achieved.

The SFCD-ACHBT has recently published surgical guidelines,approved by the National Institute of Cancer. The aim of this reviewwas to discuss the extent of digestive resection, the extent of lympha-denectomy, the technique of reconstruction after gastrectomy, the roleof hyperthermic intraperitoneal chemotherapyand of palliative surgery.

KeywordsStomach, Cancer, Surgery, Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

Ladnocarcinome de lestomac, 2e cancer digestif en France entermes dincidence, avec 7000 nouveaux cas par an, reste uncancer de mauvais pronostic, responsable denviron 5000 dcsannuels. La survie globale, fonction du stade de la tumeur, estde 10 15 % 5 ans [1].Ladnocarcinome gastrique correspond aux tumeurs gastriqueset celles de la jonction sogastrique dveloppes plus de2 centimtres de celle-ci (correspondant au type III de Siewert) [2].

La chimiothrapie priopratoire, devenue le traitement de rf-rence de ces tumeurs, a permis une amlioration du pronostic,mais la chirurgie reste au centre de la prise en charge. La qualitde cette prise en charge chirurgicale est actuellement bien codi-fie, et a fait rcemment lobjet de recommandations de la Socit

Franaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et de lAssociation deChirurgie Hpato-Biliaire et de Transplantation (ACHBT), labelli-ses par lInstitut National du Cancer (INCa) et la Haute Autorit

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Pour les cancers du corps de lestomac, la gastrectomie totaleest la rgle afin dobtenir une rsection R0, avec respect desmarges de scurit minimales.

Pour les cancers distaux, cest--dire dont le ple suprieur estsitu plus de 6 cm de la jonction sogastrique, deux essaisrandomiss ont montr labsence de supriorit de la gastrec-tomie totale sur la gastrectomie distale des 4/5 en termes desurvie, avec une morbi-mortalit postopratoire compa-rable [18,19]. Par ailleurs, la gastrectomie distale tait associe une meilleure qualit de vie en raison de signes dintolrancedigestive moindres [20,21]. Cette gastrectomie distale doit treralise de la petite courbure la terminaison de larcade gastro-piploque sur la grande courbure. Concernant la marge inf-rieure, il nest pas ncessaire dlargir lexrse au duodnum, lepylore agissant comme barrire mcanique la progressiontumorale dans les adnocarcinomes gastriques.

Dans le cas spcifique des adnocarcinomes cellules indpen-dantes, le dveloppement longitudinal et son caractre infiltrantimposent la ralisation dune gastrectomie totale, y compris pourles tumeurs distales, avec largissement au duodnum frquent,le pylore ne constituant pas une barrire efficace dans ce typehistologique particulier [9].

Pour les cancers proximaux, une premire tude non randomiseportant sur de faibles effectifs avait suggr quune gastrectomieproximale pouvait tre prfrable une gastrectomie totale [22].Une tude plus rcente, non randomise, mais portant sur plusde 100 patients, est venue contredire ces rsultats, montrant destaux de rcidive significativement suprieurs en cas de gastrec-tomie proximale, notamment en raison de marges de rsectioninsuffisantes, avec une morbidit postopratoire galement sup-

rieure et une qualit de vie infrieure [23]. Il est donc recom-mand, en cas de cancer proximal, de raliser une gastrectomietotale, aussi bien pour des raisons carcinologiques que de qualitde vie postopratoire.

Concernant le cas spcifique des adnocarcinomes de la jonction

sogastrique de type III de Siewert, cest--dire dont le centretumoral est situ entre 2 et 5 cm sous la ligne Z, ceux-ci doiventtre considrs comme des adnocarcinomes gastriques, avecralisation dune gastrectomie totale, mais avec une exrseremontant sur lsophage dont la marge suprieure recom-mande est dau moins 5 cm en peropratoire [24-26].

s tendue du curage ganglionnaire

Lenvahissement ganglionnaire est le principal facteur pronostique

de ladnocarcinome gastrique aprs rsection complte, lasurvie 5 ans tant de 70 % en labsence denvahissementganglionnaire, de 30 % en cas denvahissement des ganglionsprigastriques et de 5 % pour les ganglions rgionaux [27-30].Les travaux japonais notamment ont permis de dfinir des rglesgnrales concernant le curage ganglionnaire effectuer(Japanese Research Society for Gastric Cancer) [31].

de Sant (HAS) [3]. Le but de cet article est de rapporter les rglescarcinologiques dans la chirurgie gastrique, y compris la place dela chimiothrapie intrapritonale et de la chirurgie palliative.

s tendue de la rsection digestive

Rsection R0

La prise en charge chirurgicale des cancers gastriques repose,comme pour la plupart des cancers, sur lobtention dune rsec-tion R0, cest--dire macroscopiquement et microscopiquementcomplte. Une rsection R1, avec envahissement microscopiquedes marges de rsection est associe une diminution de 50 %de survie [4-8]. Lobtention dune rsection R0 est lie ltendue

de la gastrectomie (dpendant elle-mme des marges de scurit

respecter selon le type histologique), lexamen extemporan

des tranches de section, et llargissement de lexrse auxorganes de voisinage.

Il est recommand, pour les adnocarcinomes gastriques, unemarge descurit suprieurede 5 6 cmet infrieure de2 3 cm.

Ces marges permettent dobtenir le plus souvent une rsec-tion R0. Ces marges sont tendre en cas dadnocarcinome cellules indpendantes, type histologique particulier compos decellules indiffrencies en bague chaton, dont lextension longi-tudinale et le caractre infiltrant sont connus, lorigine dun tauxlev de rsections non R0 [9]. Dans ce cas, mais galementdans la situation o les marges de scurit ne peuvent trerespectes, une exrse largie est recommande, au mieuxguide par lexamen extemporan des tranches de section.

Plus de la moiti des patients oprs dun cancer gastriqueprsentent un envahissement des organes de voisinage [10].Sept tudes de cohorte permettent dvaluer la place de llargis-

sement aux organes de voisinage [11-17]. La plus importante [12],

issue dune base de donnes prospective, ayant inclus268 patients, a montr des taux de survie comparables en casdexrse largie dans le sous-groupe de patients ayant bnfici

dune chirurgie R0. La plupart des tudes concluaient que lesindications dune rsection en bloc largie taient lenvahisse-ment dun seul organe et un envahissement ganglionnaire nedpassant pas le 2e relais (N2), la condition quil ne sagisse pas

dun cancer gastrique indiffrenci ou en volution mtastatique.

Les recommandations sont donc dtendre la rsection auxorganes de voisinage, en bloc, dans le cas o celle-ci permetdatteindre lobjectif de la rsection R0, en labsence demtastases hpatiques ou pritonales si la tumeur nest pasde type indiffrenci.

Rsection gastrique

Ltendue de la rsection gastrique dpend principalement de lalocalisation tumorale et des marges de scurit. Il faut doncdistinguer les cancers gastriques distaux des cancers gastriquesproximaux.

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dau moins 15 ganglions pour un curage D1 [25,26,33-35], et25 pour un curage D2 [25,26,36] afin de pouvoir affirmer le carac-

tre N0 de la tumeur [37-40].

Deux essais multicentriques occidentaux ont compar lecurage D1 au curage D2 [41-44], repris dans une mta-analysede la Cochrane [45]. Le curage D2 augmentait la morbidit et lamortalit postopratoires comparativement au curage D1, avecune mortalit postopratoire multiplie par 3. Il nexistait pas debnfice sur la survie du curage D2 sur le curage D1 dans cestudes, mais cest essentiellement la mortalit postopratoire quipnalisait la survie dans les deux tudes. En effet, les rsultats 15 ans de lessai hollandais taient en faveur du curage D2,permettant de diminuer de manire significative les rcidives loco-

rgionales et les dcs par cancer, comparativement aucurage D1, en dpit de laugmentation de la morbi-mortalitpostopratoire [46].

Un essai randomis asiatique monocentrique, ralis dans uncentre expert [47,48], a compar le curage D1 au curage D3, avecralisation dune splnopancratectomie caudale de principe encas de gastrectomie totale. Le curage D3 ralis dans cette tudene comprenait pas la totalit des groupes 12 16, en faisant plusun curage D2 tendu. La morbidit postopratoire tait suprieureen cas de curage D3, mais avec une mortalit postopratoire nulle,identique dans les deux groupes. Dans cette tude, la survie taitsignificativement plus leve en cas de curage D3 par rapport aucurage D1, suggrant lintrt de lextension du curage. Cependant,

une tude ainsi quune mta-analyse rcentes nont pas retrouvde bnfice au curage D3 comparativement au curage D2 entermes de morbi-mortalit et de survie [49,50].

Labsence daugmentation de survie en cas de curage tendu par

rapport au curage D1 semble lie la ralisation de la splnopan-

cratectomie caudale intgre au curage D2, responsable dune

augmentation de la morbidit et de la mortalit postopratoires.

Dans trois essais [51-53], lexrse de la queue du pancras tait

le facteur indpendant le plus important associ la survenue de

complications postopratoires. Les rsultats de lessai hollandais

10 ans ont confirm ces donnes, avec des taux de survie

suprieurs aprs curage D2 sans splnopancratectomie compa-

rativement au curage D1 [54]. Deux essais randomiss ont valu

spcifiquement linfluence de la splnectomie de principe sur lamorbi-mortalit postopratoire et sur la survie en cas de curageganglionnaire de type D2 [55,56], ayant fait lobjet dune mta-analyse [57]. La morbi-mortalit tait quivalente quil y ait ou nonune splnectomie. Le nombre de ganglions prlevs tait iden-tique dans les 2 groupes, avec des taux de survie 5 ans iden-tiques dans les 2 groupes.

Au total, les donnes de la littrature permettent de recom-mander la ralisation dun curage D2 sans splnopancratec-tomie caudale, devant emporter au minimum 25 ganglions afin

dobtenir un staging ganglionnaire suffisant. La ralisationdune splnopancratectomie caudale de principe nest doncpas recommande.

Les groupes ganglionnaires

Seize groupes ganglionnaires gastriques ont t individua-liss [32]. Les groupes 1 6, reprsentant les ganglions prigas-

triques, correspondent au premier relais (N1) ; les groupes 7 11au deuxime relais (N2) ; et les groupes 12 16 au troisimerelais (N3) (Fig. 1).

Trois niveaux de dissection ganglionnaire, appels D1, D2 etD3 ont ainsi t dfinis, correspondant aux trois relais ganglion-naires dcrits ci-dessus mais dpendant galement de la locali-sation tumorale. Ainsi, en cas de gastrectomie polaire suprieure,le curage D1 correspond aux groupes 1 4, le curage D2 auxgroupes 1 4 et 7 11. En cas de gastrectomie distale, lecurage D1 correspond aux groupes 3 6, le curage D2 auxgroupes 3 9. Enfin, en cas de gastrectomie totale, le curage D1correspond aux groupes 1 6, le curage D2 aux groupes 1 11.L e c u ra g e D 3 c or re s po n d t ou j ou r s l ex r s e d e s

groupes 12 16, en plus de ceux du curage D2 correspondant chaque localisation tumorale.

Figure 1Schma du drainage lymphatique de lestomac

Premire rgion: groupe 1 : para-cardial droit ; groupe 2 : para-cardial gauche ;groupe 3 : petite courbure gastrique ; groupe 4 : grande courbure gastrique ;

groupe 5 : artre pylorique ; groupe 6 : artre gastro-piploque droite

Deuxime rgion : groupe 7 : artre coronaire stomachique ; groupe 8 : artrehpatique commune ; groupe 9 : tronc cliaque droit et gauche ; groupe 10 :

hile splnique ; groupe 11 : artre splnique

Troisime rgion : groupe 12 : pdicule hpatique ; groupe 13 : pr et rtro-

pancratique ; groupe 14 : artre msentrique suprieure ; groupe 15 : artrecolicamdia ; groupe 16 : latro-aortiques droit et gauche

Crdit photographique : ELSEVIER MASSON SAS - 62, rue Camille Desmoulins, F-92130Issy les Moulineaux : Cancrologie digestive : pratiques chirurgicales. Journal deChirurgie2009 May;146(Suppl.2):S11-S80. Commission dvaluation de la SFCD.BRIEZ N, MARIETTE C.Gastrectomie totale pour cancer par laparotomie et rtablissementde continuit par anse en Y. Journal de Chirurgie 2008 March;145(2):147-52.

Ltendue du curage ganglionnaire

Les diffrents types de curage ganglionnaire D1, D2 et D3 ont tcompars dans des essais contrls en termes de morbi-morta-lit, de rcidive et de survie. Il est ncessaire de raliser lexrse

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ayant valu les bnfices potentiels des diffrents montages entermes de qualit de vie sont peu nombreuses, ont compar desmontages souvent diffrents (mlange des techniques dinter-position et de rservoirs), avec des critres de jugements variables,

de petits effectifs et des dures de suivi souvent courtes. Laplupart des patients inclus dans ces essais taient porteurs duncancer gastrique avanc ; or, la rcidive tumorale constitue unvnement majeur altrant la qualit de vie. Ce phnomneexplique probablement, en partie, pourquoi la qualit de vie long

terme a finalement tendance samliorer quel que soit lemontage [66,67]. Lensemble de ces lments explique le faibleniveau de preuve sur lintrt dun type de rtablissement decontinuit par rapport un autre aprs gastrectomie totale.

Lanse monte en Y est de ralisation la plus rapide et la plussimple. Tout au plus, ladjonction dun rservoir une ansemonte en Y permettrait des prises alimentaires unitaires plusimportantes quen labsence de rservoir, notamment dans les

premires annes, mais sans avantage dmontr sur la reprisepondrale des patients. Le bnfice sur la qualit de vie longterme est suggr par plusieurs tudes et notamment la plusrcente [68]. Lintrt du rservoir iloccal serait identique, enpermettant une prise alimentaire unitaire plus importante et envitant le reflux biliaire grce la prsence de la valvule ilo-ccale [69]. Il a linconvnient dajouter une anastomose coliqueau geste opratoire. Toutefois, il nexiste pas dtudes randomises

chez lhomme ayant valu ce procd.

La ralisation dune anse en Y selon Roux, ventuellementassocie un rservoir, est donc certainement plus simple deralisation, avec des rsultats fonctionnels similaires aux

autres montages, faisant recommander cette technique aprsgastrectomie totale.

s Place de la laparoscopie

La laparoscopie a t introduite dans la prise en charge descancers de lestomac dans le but de diminuer la morbidit post-opratoire, la dure de sjour et dacclrer le retour la vie active.Les premiers travaux sont issus de centres experts, notamment

japonais. Une mta-analyse rcente, ayant inclus 6 essais rando-miss, a tudi la place de la laparoscopie dans la prise en charge

des cancers de lestomac relevant dune gastrectomie distale,

comparativement la voie ouverte [70]. En cas dabord mini-invasif, la morbidit postopratoire tait infrieure, les pertessanguines infrieures, la dure opratoire suprieure, mais lenombre de ganglions prlevs tait infrieur comparativement la voie ouverte. Les populations dtude taient principalementasiatiques, de faible effectif, avec des suivis courts, et compor-taient des patients porteurs de petites tumeurs, expliquant proba-

blement labsence dimpact ngatif sur la survie du curage ralis,

ces lments pouvant limiter la transposition de ces rsultats auxpatients habituellement pris en charge en Occident. Par ailleurs,aucun essai randomis na tudi limpact de labord laparosco-pique chez les patients devant bnficier dune gastrectomie

s Rtablissementde la continuit digestive

Le rtablissement de la continuit digestive dpend essentielle-ment du geste de rsection ralise. Plusieurs options sontcependant discutables.

Aprs gastrectomie distale

Aprs gastrectomie des 4/5, la continuit digestive peut tre rtablieen ralisant une anastomose gastroduodnale (Billroth I), une anas-tomose gastro-jjunale termino-latrale sur une anse en omga(Billroth II) ou une anastomose gastro-jjunale sur anse en Y.

La reconstruction par anastomose gastroduodnale selonBillroth I est la seule rtablir un circuit digestif physiologique. Elle

garde de nos jours peu dindications car la localisation mme delanastomose rend une fistule ce niveau particulirement grave,retardant la ralimentation et aggravant la dnutrition. La recons-truction par anastomose gastro-jjunale selon Billroth II ou suranse monte en Y selon Roux est, quant elle, quasimenttoujours ralisable et fistulise rarement [58].

Deux tudes ayant compar les reconstructions selon Billroth I etselon Billroth II ont montr une morbidit moindre en cas demontage de Billroth II, sans diffrence significative en termes desurvie et de rsultats fonctionnels [59,60]. Cependant, il tait not

dans lune des deux tudes un taux de rcidive plus lev auniveau du pdicule hpatique dans le groupe Billroth I, suggrantgalement un avantage en termes de rsection carcinologique aumontage Billroth II [59].

Sept tudes ont compar lanse en Y aux montages de Billroth Iet Billroth II [60-65]. Plusieurs tudes rapportaient de faonconcordante de meilleurs rsultats fonctionnels [62,64] et endos-copiques [60-62,64,65] en termes de reflux duodnogastrique etduodno-gastro-sophagien en faveur de lanse en Y, sans diff-

rence de morbidit postopratoire. Ltude la plus rcente, ayantcompar lanse en Y et le montage Billroth II avec le recul le plusimportant (12 21 ans), ne retrouvait pas de diffrence de morbi-dit postopratoire entre les 2 groupes, mais les rsultats fonc-tionnels taient trs nettement en faveur de lanse en Y [64].

Il est donc recommand de rtablir la continuit digestiveaprs gastrectomie distale en ralisant une anastomose

gastro-jjunale sur anse en Y. dfaut, le montage Billroth IIsemble devoir tre prfr au Billroth I en termes de morbiditpostopratoire afin de ne pas compromettre les marges carci-nologiques.

Aprs gastrectomie totale

Aprs gastrectomie totale, la continuit digestive peut tre rtabliepar une anastomose sojjunale sur anse en Y (selon Roux), enutilisant une anse grle interpose pdicule avec ou sans rservoir.

La multitude de montages propose suggre quaucun nesttotalement satisfaisant. Les tudes randomises comparatives

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ayant un cancer de lestomac de stade III avec une atteinte de lasreuse (survie 5 ans, 52 % versus 25 %) et pour le sous-groupe des patients ayant un cancer de lestomac stade IV pourlequel toute la maladie avait pu tre rsque au moment de

lintervention (survie 5 ans, 28 % versus5 %) [80].La seule tude randomise ayant t mene sur une populationoccidentale a montr labsence defficacit de la CIP diffre dun

mois par rapport la chirurgie du cancer de lestomac [81]. Unedes explications possibles est que la chirurgie gastrique favorise-rait la dissmination pritonale de cellules cancreuses, en parti-

culier chez les patients ayant un envahissement de la sreuseet/ou un envahissement ganglionnaire. La CIP ou la CHIP pourrait

donc avoir un intrt en situation adjuvante condition dtre faite

avant la survenue des adhrences postopratoires et avant lasurvenue du phnomne de colonisation en profondeur du pri-toine par les cellules cancreuses.

Morbidit de la CIP ou de la CHIP aprs chirurgie

Les progrs techniques et la meilleure prise en charge priopra-toire des cancers de lestomac ont permis de limiter la morbiditpostopratoire. Les mthodes de chimiothrapie intrapritonaleralises en postopratoire prcoce saccompagnent duneaugmentation de la morbidit globale (et en particulier du tauxdabcs intra abdominaux et du taux dhmorragie) et de lamortalit postopratoire [82].

La morbidit associe une chirurgie de cytorduction suiviedune CHIP se situe entre 25 et 41% [83-85] avec un taux defistule anastomotique qui varie entre 3 et 17 % [86], mais peu dedonnes sont disponibles aprs gastrectomie.

Une tude rtrospective rcente de 37 patients, ayant eu unegastrectomie associe une CHIP (pouvant faire partie du traite-ment dune carcinose dune autre origine que gastrique), aretrouv une morbidit postopratoire de 45 %, avec un taux defistule anastomotique de 8,5 % mais sans complication anasto-motique au niveau de lestomac ou de lsophage, et une morta-

lit postopratoire nulle [87].

Une mta-analyse ayant port sur lutilisation de la CHIP en situa-tion adjuvante, aprs gastrectomie pour cancer de lestomaclocalement avanc non mtastatique, a montr quelle naugmen-

tait pas la morbidit globale (notamment le taux de fistule anasto-motique), ni la mortalit postopratoire mais tait associe une

augmentation du taux dabcs intra-abdominaux et de neutro-pnies [88].

Cependant, les rsultats des principales sries de traitement descarcinoses pritonales sont limits par les faibles effectifs depatients prsentant un cancer de lestomac, le taux de rsectiongastrique variant de 7 14 % [89-91].

Rsultats de la CHIP

Il est ncessaire de distinguer deux situations, dans lesquelles laCHIP est utilise en situation adjuvante la chirurgie ou dans lescas de carcinose pritonale macroscopique.

totale pour cancer en termes de morbi-mortalit postopratoire et

de survie.

Ainsi, malgr le nombre dtudes sur le sujet, la place de la

laparoscopie dans la prise en charge des cancers de lestomacreste dbattue et ne peut tre recommande en routine ce

jour.

s Place de la chimio hyperthermieintrapritonale

La rcidive locorgionale et la carcinose pritonale sont descauses frquentes dchec du traitement des cancers delestomac. Cela a conduit dvelopper le concept de chimio-thrapie priopratoire au cours des annes 80 [71] et de menerles premires tudes pharmacologiques de chimiothrapie intra-pritonale aprs rsection gastrique vise curative [72].

Dveloppement de la chimiothrapieintrapritonale (CIP) et de la chimio hyperthermieintrapritonale (CHIP)

Les tudes ont t faites de manire quasi exclusive en Asie.En 1988, Koga et al. ont publi les rsultats dune tude aveccontrle historique et ceux dune tude randomise. Bien que depuissance insuffisante, cette tude montrait une survie globale 3 ans plus importante dans le groupe gastrectomie plus CHIPcompar au groupe gastrectomie seul [73]. Par la suite,Fujimura et al.ont confirm lintrt de la chimiothrapie priop-ratoire et le bnfice probable de lhyperthermie dans une tude

randomise utilisant la mitomycine C et le cisplatine [74]. Lestudes randomises ultrieures taient de puissance insuffisantepour confirmer lamlioration de survie globale en rapport avec laCHIP. Elles montraient toutefois une rduction du taux de dcsen rapport avec une rcidive pritonale [75]. partir du milieudes annes 90, les auteurs japonais se sont intresss la CHIPadjuvante la chirurgie. Il existait une amlioration de survie 5 ans dans le groupe des patients prsentant une tumeur enva-hissant la sreuse (50 % dans le groupe chirurgie plus CHIPcontre 30 % dans le groupe chirurgie seule) [76] ou dans legroupe des patients ayant un envahissement ganglionnaire [77],mme si les diffrences ntaient pas significatives, probablement

en rapport avec un manque de puissance de ces tudes. Une

tude ultrieure, randomisant 141 patients ayant un cancergastrique avec une atteinte macroscopique de la sreuse, amontr un intrt la CHIP dans cette indication en termes derduction du taux de rcidive pritonale [78].

La plus importante tude randomise a test lintrt de la CIPpostopratoire prcoce chez 248 patients oprs dun cancer delestomac en Core. Cette tude tait ngative pour les patientsporteurs dun cancer de lestomac stade III bien quil existait unediffrence de survie globale 5 ans en faveur du groupe expri-mental (49 %versus18 % ;p= 0,11) [79]. Une analyse ultrieureralise avec un suivi plus long mettait en vidence une amliora-tion significative de la survie pour le sous-groupe des patients

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s Place de la chirurgie palliative

Cette situation concerne environ 25 % des patients [93]. Lescritres de jugement considrer sont dans ce cas la qualit de

vie, la survie sans symptme et la survie sans hospitalisation. Une

tude prospective [13] a suggr que la chirurgie palliative pouvait

prolonger la mdiane de survie, comparativement labstentionchirurgicale. Des tudes prospectives, plus rcentes, ont montrque la mortalit hospitalire ntait pas aggrave par la chirurgie,contrairement la morbidit et la dure dhospitalisa-tion [13,15,94,95], ce dautant que lge tait suprieur 70 anset que plus dun organe tait atteint.

Les recommandations de la SFCD-ACHBT sont donc, ensituation palliative, cest--dire pour les patients prsentant un

cancer gastrique stade IV, de pouvoir envisager une gastrec-tomie aprs concertation pluridisciplinaire, chez des patients

slectionns prsentant une tumeur symptomatique et chezlesquels on retrouve au plus deux critres de gravit : gedpassant 70 ans, mtastases hpatiques, mtastasesganglionnaires distance, mtastases pritonales et rsec-tion R2. La drivation gastro-jjunale palliative doit donc trediscute dans le cadre dune concertation pluridisciplinaire,lautre alternative tant la prothse endoscopique.

s retenir

La prise en charge des cancers de lestomac repose sur lachirurgie dont les critres de qualit ont t dfinis par la

SFCD-ACHBT, labelliss par lINCa-HAS [1]. La rsection R0 doit tre lobjectif principal, ncessitant des

marges de scurit minimales et un largissement auxorganes de voisinage en cas denvahissement.

Les marges de scurit sont de 5-6 cm au-dessus de latumeur et 2-3 cm en dessous.

Pour les tumeurs distales, une gastrectomie des 4/5 avecanastomose gastro-jjunale sur anse en Y est recom-mande.

Pour les tumeurs du corps de lestomac ou proximales, unegastrectomie totale avec anastomose sojjunale sur anse

en Y est recommande.

Un curage de type D2 sans splnopancratectomie caudale

est recommand.

La CHIP est en cours dvaluation en situation adjuvantepour les tumeurs avec atteinte de la sreuse ou en cas decarcinose localise rscable en totalit.

s Rfrences

1. Faycal J, Bessaguet C, Nousbaum JB, Cauvin JM, Cholet F,Bideau K, et al. Epidemiology and long term survival of gastriccarcinoma in the French district of Finistere between 1984 and1995. Gastroenterol Clin Biol 2005 Jan;29(1):23-32.

Quelques tudes permettent de faire une valuation de lintrt de

la CHIP en situation adjuvante. Elles sont peu nombreuses, ontdes effectifs limits et sont htrognes en ce qui concerne lesmodalits de la chimiothrapie intrapritonale, la dure de

lexposition, les drogues utilises et lassociation avec une hyper-thermie. Elles ont fait lobjet dune mta-analyse [88] qui tait enfaveur dune amlioration de la survie globale dans le groupeCHIP.

Ces rsultats ne sont probablement pas extrapolables aux cancers

gastriques avec carcinose pritonale macroscopique dans lamesure o la chimiothrapie administre par voie intrapritonale aune pntration sur seulement 1 ou 2 millimtres, ce qui rend sonutilisation discutable en cas de carcinose dorigine gastrique impor-

tante et diffuse. Par ailleurs, lextension des cancers de lestomacse fait aussi par voie lymphatique et hmatogne, ce qui pousse privilgier une chimiothrapie systmique. Le risque accru dabcsintrapritonal postopratoire et de neutropnie doit galementtre pris en compte. Il ny a par ailleurs aucune tude concernantla qualit de vie des patients aprs gastrectomie et CHIP. Dunemanire gnrale, comme dans les autres indications de CHIP, lepatient doit tre inform de la possibilit dune altration majeure de

qualit de vie pour une dure de 3 6 mois, en fonction deltendue de la rsection viscrale [92]. Finalement, il faut insistersur le fait que la majorit des tudes dvaluation de la CIP ou de laCHIP ont t ralises en Asie. Comme toujours en matire decancer de lestomac, il nest pas certain que les rsultats soientextrapolables aux pays occidentaux.

Indications de la CHIPdans les cancers de lestomac en 2011

Lhistoire naturelle des cancers de lestomac montre que les rci-dives locorgionales et pritonales sont une cause frquentedchec du traitement initial. Les donnes pharmacologiques surla CIP sont en faveur dune efficacit en cas de maladie rsiduellemicroscopique ou de carcinose limite et rscable en totalit.Les tudes de phases II et III, ralises pour la plupart en Asie,sont htrognes en ce qui concerne les critres de slection des

patients, les drogues utilises, les modalits dadministrationintrapritonale et lassociation avec une hyperthermie. Unemta-analyse rcente suggre un effet positif de la CHIP adju-vante dans les cancers gastriques rscables qui atteignent lasreuse. Une telle attitude peut aussi tre discute pour des

cancers de lestomac avec une carcinose pritonale prigastrique, limite, rscable en totalit. Dans les cas de cancersde lestomac avec carcinose macroscopique importante etdiffuse, labsence de bnfice dmontr et laugmentation de lamorbidit postopratoire ne justifient pas la ralisation dunechirurgie de cytorduction associe une CHIP. Des tudesmulticentriques internationales sont en cours, principalementdans les cancers de lestomac avec atteinte de la sreuse et/ouavec envahissement ganglionnaire, pour valuer lintrt de laCHIP adjuvante en complment de la chimiothrapie priopra-toire qui a fait la preuve de son efficacit pour les tumeurs nonmtastatiques.

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