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Don’t worry !!! Il vous reste encore du temps… Vous débutez un marathon, le but est d’arriver prêt le jour J !
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L’oncologie avant l’iECN … • 2004 : D3 : Cancer du Sein (Dépistage) • 2005 : D7 : Cancer Colique • 2006 : D3 : Cancer broncho-‐pulmonaire • 2007 : D2 : Cancer Colique • 2008 : D5 : cancer du sein (Surveillance / traitement) • 2009 : D4 : Cancer broncho-‐pulmonaire • 2010 : D7 : Cancer colique (sans détail sur PEC) D8 : Cancer du Sein +++/ Mésothéliome
• 2011 : D2 : Cancer broncho-‐pulmonaire D6 : Cancer de l’éthmoïde • 2012 : D7 : Tumeurs cutanées • 2013 : Tumeur cérébrale 3
Pour l’iECN … ?
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è Cancer Broncho-‐pulmonaire +++ è Cancer du Sein +++ è Cancer Colo-‐rectal ++ è Cancer de prostate + è Cancers cutanées + Mais surtout … à Dépistage, prévenVon, prise en charge globale, PEC des complicaVons, soins du supports…
Dossier n°1 Enoncé 1 / 6 • Monsieur P., 68 ans, vous est adressé par un collègue pneumologue pour une masse pulmonaire découverte à l’occasion d’un bilan fait en raison d’une toux sèche évoluant depuis quelques mois. Cet ancien agent de la RATP a fumé 1 paquet par jour de 20 ans jusqu’à 40 ans. Il a aussi fumé du cannabis pendant sa jeunesse. Il ne boit pas d’alcool et ne présente pas d’autre antécédent parVculier. Ce_e toux est associée à une perte d’appéVt avec une perte de poids de 4kg ces deux derniers mois (sur votre balance, il pèse 72kg).
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Dossier n°1 • QRM 1 Quel est l’état nutriVonnel du paVent ? A. pas de dénutriVon B. dénutriVon au minimum modérée C. dénutriVon sévère D. il manque des informaVons pour répondre
précisément à la quesVon E. il n’est pas possible de répondre en l’absence
d’informaVon sur la taille du paVent 6
7 Source HAS
CorrecVon QRM 1 : réponses B, D
• 20 points Quel est l’état nutriVonnel du paVent ? A. pas de dénutriVon B. dénutriVon au minimum modérée PCZ C. dénutriVon sévère D. il manque des informaVons pour répondre
précisément à la quesVon E. il n’est pas possible de répondre en l’absence
d’informaVon sur la taille du paVent 8
Commentaires QRM 1
A. perte de poids > 5% en moins de 6 mois donc dénutriVon
B. perte de poids > 5% en moins de 6 mois donc dénutriVon modérée, à adapter aux autres paramètres
C. la seule informaVon disponible est la perte de poids ; elle est inférieure à 10% en 6 mois
D. il faudrait l’IMC et l’albuminémie pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une dénutriVon sévère
E. même s’il manque l’IMC, on peut d’ores et déjà dire que le paVent est dénutri
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Dossier n°1 • QRM 2 Quels sont les facteurs de risque de cancer broncho-‐pulmonaire du paVent ? A. tabagisme B. consommaVon de cannabis C. possible exposiVon professionnelle D. sexe masculin E. tabagisme sevré depuis plus de 10 ans donc ce
n’est plus un facteur de risque 10
CorrecVon QRM 2 : A, B Pondéra[on : 20 points
A. tabagisme PCZ B. consommaVon de cannabis C. possible exposiVon professionnelle D. sexe masculin CZ E. tabagisme sevré depuis plus de 10 ans donc ce
n’est plus un facteur de risque
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Commentaires QRM 2 :
A. tabac = facteur de risque, d’autant plus important que l’âge d’iniVaVon est précoce
B. cannabis = facteur de risque C. penser à l’exposiVon à l’amiante D. l’incidence des cancers bronchiques chez les
hommes est plus importante que chez les femmes du fait d’une exposi[on historiquement plus importante. L’incidence chez la femme ayant néanmoins tendance à augmenter au cours des dernières décennies.
E. même sevré, le tabac reste un facteur de risque
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Commentaires QRM 2 : Incidence cancer du Poumon selon le sexe
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Dossier n°1 • Enoncé 2 / 6 Voici l’imagerie effectuée
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Dossier n°1 • QRM 3 Comment analysez-‐vous ce_e iconographie ? A. présence d’une embolie pulmonaire B. masse au contact de l’artère pulmonaire gauche C. imagerie compaVble avec une origine secondaire D. imagerie classique d’un adénocarcinome
bronchique E. présence d’un emphysème pulmonaire
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CorrecVon QRM 3 : B, C Pondéra[on : 30 points
A. présence d’une embolie pulmonaire B. masse au contact de l’artère pulmonaire gauche
PCZ C. imagerie compaVble avec une origine secondaire D. imagerie classique d’un adénocarcinome
bronchique E. présence d’un emphysème pulmonaire CZ
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Commentaires QRM 3 : A. on ne visualise pas d’embole B. vrai C. ce type d’image peut tout à fait se voir dans le cadre
d’un lymphome par exemple D. ce type d’image se voit surtout dans les cancers
bronchiques à peVtes cellules ; les adénocarcinomes sont généralement périphériques
E. on ne peut pas répondre puisqu’on est en fenêtre médiasVnale
• Piège : le parenchyme pulmonaire doit être interprété en fenêtre parenchymateuse
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Dossier n°1 QRM 4 • Quel(s) examen(s) peuvent vous perme_re d’obtenir un diagnosVc histologique dans ce contexte ?
A. Fibroscopie bronchique B. Echo-‐endoscopie bronchique C. PoncVon de la lésion sous contrôle scannographique D. MédiasVnoscopie E. Thoracotomie exploratrice
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Fibroscopie bronchique
EBUS
Ponc[on trans-‐pariétale sous TDM
Médias[noscopie
Thoracoscopie exploratrice
Pondéra[on : 25 points QRM 4 A. Fibroscopie bronchique B. Echo-‐endoscopie bronchique C. PoncVon de la lésion sous contrôle scannographique CZ D. MédiasVnoscopie E. Thoracotomie exploratrice
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CorrecVon QRM 4 : A, B, D, E
Commentaire QRM 4
A. Dans le contexte un cancer bronchique peut être suspecté,
la fibroscopie va rechercher une lésion endo-‐bronchique accessible à une biopsie.
B. Examen indispensable pour effectuer le stagging ganglionnaire. A réaliser en 1ère intension dans le contexte
C. Ici pas approprié car lésion difficilement accessible avec risque important de complicaVon (pneumothorax essenVellement).
D. Si EBUS non contribuVf E. Si EBUS non contribuVf et médiasVnoscopie non accessible.
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Dossier n°1 • Enoncé 3 / 6 Le diagnosVc de cancer bronchique à peVtes cellules est posé. QRM 5 Quel bilan d’extension prescrivez-‐vous ? A. TEP-‐scanner et IRM cérébrale B. IRM cérébrale et échographie abdominale C. radiographie thoracique face et profil et échographie
abdominale D. scanner thoraco-‐abdomino-‐pelvien E. TEP-‐scanner 26
CorrecVon QRM 5 : A,D Pondéra[on : 30 points
QRM 5 Quel bilan d’extension prescrivez-‐vous ? A. TEP-‐scanner et IRM cérébrale B. IRM cérébrale et échographie abdominale C. radiographie thoracique face et profil et
échographie abdominale D. scanner thoraco-‐abdomino-‐pelvien E. TEP-‐scanner 27
Commentaire QRM 5
A. Il est recommandé pour un cancer bronchique d’effectuer
un TEP-‐TDM si un traitement local est envisagé B. l’échographie abdominale est moins performante que le
scanner, et que le TEP (lésions hépaVques ou des surrénales)
C. . D. il est obligatoire d’effectuer une imagerie cérébrale, au
mieux une IRM E. Le TDM TAP permet notamment d’évaluer les rapport de
la tumeur avec les structures avoisinante (plèvre, péricarde, os) et les localisaVon à distance. Intérêt également dans le suivi (critères RECIST).
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Critères RECIST (« Response evaluaVon criteria in solid tumours »)
• 5 lésions cibles (les plus grandes) • 2 / organes (gg si peVt axe ≥ 15 mm) • = Somme des diamètres des lésions cibles • RC : DispariVon de toutes les lésions (gg < 10mm) • RP : DiminuVon ≥ 30% (par rapport à la somme iniVale)
• PD (progression) : AugmentaVon ≥ 20 % ou appariVon nouvelle(s) lésion(s)
• Stabilisa[on SD : ni RP, ni PD 29
Dossier n°1 • QRM 6 Concernant l’épidémiologie des cancers broncho-‐pulmonaires, quelles sont les affirmaVons correctes ? A. le cancer du poumon est responsable de 25% des décès
liés aux cancers en France B. le taux d’incidence est passé de 3.6 en 1980 à 18.6 pour
100.000 en 2012 chez la femme C. l’incidence du cancer du poumon est en diminuVon chez
l’homme D. les thérapies ciblées ont révoluVonné le pronosVc des
carcinomes épidermoïdes E. il n’est pas nécessaire d’effectuer d’analyse biomoléculaire
pour les adénocarcinomes des fumeurs 30
CorrecVon QRM 6 : A,B,C • Pondéra[on : 25 points
Concernant l’épidémiologie des cancers broncho-‐pulmonaires, quelles sont les affirmaVons correctes ? A. le cancer du poumon est responsable de 25% des décès
liés aux cancers en France B. le taux d’incidence est passé de 3.6 en 1980 à 18.6 pour
100.000 en 2012 chez la femme C. l’incidence du cancer du poumon est en diminuVon chez
l’homme D. les thérapies ciblées ont révoluVonné le pronosVc des
carcinomes épidermoïdes E. il n’est pas nécessaire d’effectuer d’analyse biomoléculaire
pour les adénocarcinomes des fumeurs CZ 31
Commentaire QRM 5
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Dossier n°1 • Enoncé 4 / 6 • Le cancer est localisé au thorax mais non opérable. Il est décidé en
RCP d’une radiochimiothérapie concomitante comportant du cisplaVne et de l’étoposide. En cas de réponse au traitement, une irradiaVon cérébrale de clôture sera réalisée.
• QRM 7 Concernant la RCP : A. il s’agit d’une réunion de concertaVon entre oncologues et
chirurgiens B. l’oncologue référent est obligé de respecter les décisions prises en
RCP C. elle est obligatoire D. au décours de la RCP, un plan personnalisé de soins sera fourni au
paVent E. l’organisaVon des RCP est soumise à une procédure normalisée
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CorrecVon QRM 7 : C,D,E • Pondéra[on : 20 points
Concernant la RCP : A. il s’agit d’une réunion de concertaVon entre
oncologues et chirurgiens CZ B. l’oncologue référent est obligé de respecter les
décisions prises en RCP C. elle est obligatoire PCZ D. au décours de la RCP, un plan personnalisé de soins
sera fourni au paVent E. l’organisaVon des RCP est soumise à une procédure
normalisée
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Commentaires QRM 7 : A. la RCP regroupe des médecins d’au moins trois
spécialités différentes : oncologue médical, chirurgien, radiothérapeute, anatomopathologiste, radiologue…
B. l’oncologue peut passer outre la décision de la RCP mais doit le jusVfier dans le dossier médical
C. il est obligatoire de présenter les paVents a_eints de cancer en RCP
D. le PPS découle de la décision thérapeuVque et doit être fourni au paVent
E. l’organisaVon de la RCP est normalisée (rythme, coordinateur, comptes-‐rendus, etc…)
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Dossier n°1 • QRM 8 Concernant la radiothérapie : A. elle est quoVdienne (hors week-‐end) B. elle est hebdomadaire C. le paVent risque de se plaindre de dysphagie durant
la radiothérapie D. la radiothérapie n’est pas responsable de toxicité
hématologique immédiate E. la radiothérapie est responsable de toxicités
hématologiques à long terme
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CorrecVon QRM 8: A, C, E • Pondéra[on : 30 points
Concernant la radiothérapie : A. elle est quoVdienne (hors week-‐end) B. elle est hebdomadaire C. le paVent risque de se plaindre de dysphagie durant
la radiothérapie D. la radiothérapie n’est pas responsable de toxicité
hématologique immédiate E. la radiothérapie est responsable de toxicités
hématologiques à long terme
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Commentaires QRM 8: A. La radiothérapie est fracVonnée à raison d’une fracVon par
jour en règle générale (de 1,8 à 2 Gy/fracVon), afin de perme_re le renouvellement des Vssus sains voisins de renouvellement rapide tout en gardant un effet tumoricide (= Effet différenVel recherché), ceci en limitant l’effet de repopulaVon tumorale.
B. Rarement le cas en radiothérapie à l’excepVon de quelques protocoles d’hypofracVonnement (c'est à dire uVlisaVon de fortes doses par fracVon tout en diminuant le nombre total de fracVon) de moins en moins uVlisés en praVque quoVdienne et jamais dans le cadre des CBPC.
C. radiothérapie au niveau médiasVnal donc risque d’ œsophagite radique
D. moelle hématopoïéVque = renouvellement rapide donc risques de troubles hématologiques (anémie, neutropénie, thrombopénie)
E. risque de myélodysplasie, mylofibrose. 39
Dossier n°1 • Enoncé 5 / 6 Le lendemain de la 3e séance de chimiothérapie par CisplaVne – Etoposide, le paVent se plaint d’une dyspnée. • QRM 9 Quelles sont les éVologies possibles de ce_e dyspnée ? A. progression tumorale B. embolie pulmonaire C. effet secondaire de la prémédicaVon du cisplaVne D. pneumopathie radique E. effet secondaire de l’étoposide
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CorrecVon QRM 9 : A,B,C Pondéra[on : 25 points
A. progression tumorale B. embolie pulmonaire PCZ C. effet secondaire de la prémédicaVon du cisplaVne D. pneumopathie radique E. effet secondaire de l’étoposide
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Commentaires QRM 9 : A. une progression tumorale peut être responsable
d’une dyspnée aiguë par exemple en étant responsable d’une atélectasie
B. toujours y penser C. l’hyperhydrataVon prévenant la néphropathie
secondaire au CisplaVne peut être responsable de dyspnée (surcharge hydrique : OAP)
D. la pneumopathie radique peut être : • précoce (5 à 15%) entre 1 et 3 mois après la fin de la RT • Tardif : Après 6 mois, souvent consécuVve à une pneumopathie radique aiguë
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Dossier n°1 • QRM 10 Concernant la radiothérapie cérébrale envisagée après la radiochimiothérapie : A. elle est à visée prophylacVque B. elle est à visée curaVve C. l’irradiaVon concerne l’encéphale dans sa totalité D. elle est dénuée d’effets secondaires E. elle prévient l’appariVon de métastases cérébrales
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CorrecVon QRM 10 : A,C,E • Pondéra[on : 25 points:
A. elle est à visée prophylacVque PCZ B. elle est à visée curaVve C. l’irradiaVon concerne l’encéphale dans sa totalité D. elle est dénuée d’effets secondaires CZ E. elle prévient l’appariVon de métastases cérébrales
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Commentaires QRM 10 A. il s’agit d’une irradiaVon prophylacVque dite de
clôture B. elle est prévenVve, pas curaVve C. des études actuelles évaluent les techniques
d‘irradiaVon avec modulaVon d’intensité avec épargne hippocampique.
D. effets secondaires : céphalées, troubles de l’a_enVon et de la mémoire, etc…
E. objecVf : réduire le risque / le délai d’appariVon de métastases cérébrales
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Dossier n°1 • Enoncé 6 / 6 Lors de la cure de chimiothérapie suivante, vous remarquez une hyponatrémie à 128 mM. • QRM 11 Comment explorez-‐vous ce_e hyponatrémie ? A. mesure de l’osmolarité plasmaVque B. mesure de la natriurèse C. évaluaVon du comparVment extra-‐cellulaire D. créaVninémie E. glycémie
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CorrecVon QRM 11 : A, B, C, D, E
• Pondéra[on 25 points A. mesure de l’osmolarité plasmaVque B. mesure de la natriurèse PCZ C. évaluaVon du comparVment extra-‐cellulaire D. créaVninémie E. glycémie
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Commentaire QRM 11
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Commentaire QRM 11 A. arbre diagnosVque : s’agit-‐il d’une hyponatrémie
vraie ? B. NaU > ou < à 20mM C. hyponatrémie à secteur extracellulaire diminué
(pertes digesVves ou rénales), augmenté (insuffisance cardiaque, syndromes néphroVques) ou normal (insuffisance surrénale, rénale, SIADH, hypothyroïdie)
D. évaluaVon de la foncVon rénale E. éliminer une cause osmoVque
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Dossier n°1 • QRM 12 Quelles en sont les causes les plus probables ? A. syndrome néphroVque B. prémédicaVon du cisplaVne C. sécréVon inappropriée d’ADH D. insuffisance surrénale E. diabète insipide
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CorrecVon QRM 12 : B, C • Pondéra[on : 25 points
A. syndrome néphroVque B. prémédicaVon du cisplaVne C. sécréVon inappropriée d’ADH PCZ D. insuffisance surrénale E. diabète insipide CZ
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Commentaire QRM 12 :
A. aucune raison ici d’avoir un syndrome néphroVque B. hyperhydrataVon du cisplaVne pouvant être
responsable d’hyponatrémie en cas de perfusion hypotonique
C. SIADH : syndrome paranéoplasique D. aucune raison ici d’avoir une insuffisance surrénale E. PIEGE : diabète insipide = hypernatrémie
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Items abordés • N° 287. Épidémiologie, facteurs de risque, prévenVon et dépistage des cancers
• N° 289. DiagnosVc des cancers : signes d'appel et invesVgaVons para-‐cliniques ; caractérisaVon du stade ; PronosVc
• N° 291. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeuVque pluridisciplinaire et l'informaVon du malade
• N° 306. Tumeurs du poumon, primiVves et secondaires
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b
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Dossier n°2 • Enoncé 1 / 7 • Madame G., 77 ans, consulte aux urgences pour une fièvre à 39°C depuis 24h. Elle est suivie dans le service de cancérologie de votre hôpital pour un cancer du sein d’emblée métastaVque au niveau hépaVque. Elle vit seule à domicile, est traités par amlodipine pour une hypertension artérielle essenVelle depuis une dizaine d’années. Elle a reçu une cure de docetaxel (Taxotère®) il y a une semaine. Elle se plaint d’une asthénie et d’une dyspnée aux efforts modérés. T 39.2°C ; FC 120 bpm ; TA 112/70 mmHg ; SpO2 98%. L’examen clinique est sans parVcularité : l’auscultaVon est claire, il n’y a pas de signe foncVonnel urinaire, la peau en regard de sa chambre implantable est propre.
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Dossier n°2 • QRM 1 Quel est le diagnosVc à évoquer en priorité ? A. embolie pulmonaire B. neutropénie fébrile C. agranulocytose médicamenteuse D. pneumopathie infecVeuse E. choc sepVque
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CorrecVon QRM 1 : B • Pondéra[on : 10 points
Quel est le diagnosVc à évoquer en priorité ? A. embolie pulmonaire B. neutropénie fébrile C. agranulocytose médicamenteuse D. pneumopathie infecVeuse E. choc sepVque
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Commentaire QRM 1 A. l’EP est en général accompagné d’un fébricule, à
évoquer en l’absence de neutropénie B. fièvre à 1 semaine d’une chimiothérapie
cytotoxique = neutropénie fébrile à évoquer C. agranulocytose médicamenteuse = phénomène
immuno-‐allergique (ex. anVthyroïdiens de synthèse), qui n’a rien à voir avec le mécanisme des cytotoxiques
D. pas de signes cliniques franc E. pas d’hypotension
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Dossier n°2 • Enoncé 2 / 7 L’hémogramme retrouve : Hb 9.8 g/dL ; leucocytes 800 /mm3 dont 90 PNN ; plaque_es 160000 /mm3 QRM 2 Quels sont les examens à prescrire les plus perVnents ? A. CréaVninémie B. examen cytobactériologique des urines C. bilan hépaVque D. hémoculture sur la chambre implantable seule E. radiographie pulmonaire
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CorrecVon QRM 2 : A,C • Pondéra[on : 20 points
Quels sont les examens à prescrire les plus perVnents ? A. CréaVninémie B. examen cytobactériologique des urines C. bilan hépaVque D. hémoculture sur la chambre implantable seule CZ E. radiographie pulmonaire 60
Commentaire QRM 2 A. iono-‐urée-‐créat obligatoires (évaluaVon de la
foncVon rénale en contexte sepVque à Signe d’hypoperfusion rénale)
B. en foncVon des résultats de la BU et de la clinique C. toujours transaminases et bilirubinémie D. Hémocultures sur PAC et périphériques E. en cas de signes respiratoires, ici bien que la
dyspnée semble être en rapport avec l’anémie, elle perme_ra ici de rechercher un foyer pulmonaire
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Commentaire QRM 2 PIEGE : il est essenVel de réaliser une hémoculture en périphérique et sur le PAC dans le même temps (couple d’hémoc), pour pouvoir faire le diagnosVc d’infecVon de PAC (défini par un différenVel de temps de pousse > 2h)
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Dossier n°2 • Enoncé 3 / 6 Votre bilan ne retrouve pas d’autre anomalie. • QRM 3 En quoi consiste votre prise en charge ? A. hospitalisaVon pour surveillance simple B. hospitalisaVon pour anVbiothérapie intraveineuse C. retour à domicile avec une anVbiothérapie orale et
consultaVon à 7 jours D. anVbiothérapie par amoxicilline – acide clavulanique E. anVbiothérapie par béta-‐lactamine type
pipéracilline-‐tazobactam (Tazocilline®)
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Evalua[on du risque
• Score MASCC (MulVnaVonal AssociaVon for SupporVve Care in Cancer scoring system – < 60 ans: 2 – Ambulatoire 3 – Pas/peu de symptomes de NF 5 – Symptomes modérés de NF 3 – Pas d’hypoTA (>90mmHg) 5 – Pas de deshydrataVon 3 – Pas de BPCO 4 – Pas d’infecVon fongique antérieure 4
• Score ≥ 21 = faible risque de complica[on – VVP 94%
Klastersky et al. JCO 2000;18:3038-‐51
Evalua[on du risque
• Bas risque: (A2) – Neutropénie <7j, peu ou pas de comorbidités – Score MASCC ≥ 21 (B1)
• Haut risque (A2) – Neutropénie a_endue longue > 7j et profonde (100PN) – Et/ou comorbidités significaVves (hypoTA, altéraVon neuro, douleur abdominale récente)
– Score MASCC < 20 (B1)
Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011
Pa[ents à « bas risque »
• TT oral ? – IniVaVon hôpital – Si OK, poursuite à domicile A1
• Amox clav + cipro A1 – Si prophylaxie FQ
• Pas de FQ en probabiliste A3 • Corolaire: Implicitement, pas de TT ambulatoire – Si prophylaxie FQ – Si TT récent avec FQ
Flowers et al – recos ASCO – JCO 2013
Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011
CorrecVon QRM 3 : B, E • Pondéra[on : 30 points
A. hospitalisaVon pour surveillance simple B. hospitalisaVon pour anVbiothérapie intraveineuse
PCZ C. retour à domicile avec une anVbiothérapie orale et
consultaVon à 7 jours CZ D. anVbiothérapie par amoxicilline – acide clavulanique E. anVbiothérapie par béta-‐lactamine type pipéracilline-‐
tazobactam (Tazocilline®) 67
Commentaire QRM 3 A. neutropénie fébrile = toujours anVbiothérapie B. NF < 100 PNN /mm3 = hospitalisaVon et
anVbiothérapie large spectre C. pas de retour à domicile avec moins de 100
PNN ; si RàD, alors réévaluaVon à 48h D. aucune indicaVon à l’AugmenVn seul ; si NF de
bas risque, alors AugmenVn – Ciflox E. NF < 100 PNN /mm3 = anVbio large spectre =
tazocilline seule ± Aminoside si singe de gravités
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Dossier n°2 • QRM 4 Quels sont les éléments essenVels de votre surveillance ? A. NFS B. créaVninémie C. température D. tension artérielle E. dyspnée
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CorrecVon QRM 4 : A, C, D Pondéra[on : 15 points
A. NFS B. créaVninémie C. Température D. tension artérielle E. dyspnée
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Commentaire QRM 4
A. permet de savoir quand la paVente sort d’aplasie (arrêt des anVbioVques 48h après, sauf en cas de diagnosVc bactériologique ; dans ce cas, la durée des anVbioVques est à adapter à l’infecVon)
B. pas essenVel pour la prise en charge de la paVente C. température : évaluaVon de l’efficacité de
l’anVbiothérapie D. s’assurer de la bonne tolérance du sepsis E. dyspnée : ici la dyspnée est probablement liée à
l’anémie 71
Dossier n°2 • QRM 5 Quels étaient les facteurs de risque primaires de neutropénie de ce_e paVente ? A. âge B. chimiothérapie cytotoxique C. nombre de cures préalables D. existence de métastases hépaVques E. pas de prophylaxie par facteur de croissance
granulocytaire 72
CorrecVon QRM 5 : A, B, C • Pondéra[on : 20 points
A. âge B. chimiothérapie cytotoxique PCZ C. nombre de cures préalables D. existence de métastases hépaVques E. pas de prophylaxie par facteur de croissance
granulocytaire 73
Commentaire QRM 5 A. l’âge est un facteur de risque de neutropénie
chimio-‐induite B. les taxanes sont pourvoyeurs de neutropénies C. plus le nombre de cures préalables est élevé,
plus le risque de neutropénie est grand D. aucun lien entre a_einte hépaVque et
neutropénie (sauf si insuffisance hépaVque) E. ce n’est pas un facteur de risque primaire
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Dossier n°2 • Enoncé 4 / 7 La paVente profite de votre disponibilité pour vous poser des quesVons sur les risques de cancer du sein concernant sa fille. • QRM 6 Quels sont les éléments à rechercher pour répondre à sa quesVon ? A. autres cancers survenue dans la famille B. âge de survenue des autres cancers de la famille C. origine ethnique de la famille D. tabagisme chez sa fille E. âge de sa fille 75
CorrecVon QRM 6 : A, B, C, D, E
Pondéra[on : 20 points A. autres cancers survenue dans la famille B. âge de survenue des autres cancers de la famille C. origine ethnique de la famille D. tabagisme chez sa fille E. âge de sa fille
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Commentaire QRM 6 A. recherche d’autres cancers, notamment sein et
ovaire B. l’âge précoce de survenue est à prendre en compte
pour la décision de consultaVon oncogénéVque C. plus de syndrome BRCA dans les familles juives
d’Europe de l’Est D. tabagisme = facteur de risque modifiable de cancer
(non démontré dans le cancer du sein) E. cancer du sein = hormono-‐dépendant = âge-‐
dépendant 77
Dossier n°2 • QRM 7 En cas de syndrome BRCA, quelles seraient les mesures de dépistage adaptées à sa fille ? A. suivi clinique biannuel B. IRM mammaire annuelle dès 30 ans C. mammographie bilatérale dès 30 ans D. échographie pelvienne dès 35 ans E. pas de dépistage du cancer de l’ovaire, mais
annexectomie prophylacVque dès 40 ans 78
CorrecVon QRM 7 : A, B, C, D
• Pondéra[on : 25 points A. suivi clinique biannuel B. IRM mammaire annuelle dès 30 ans PCZ C. mammographie bilatérale dès 30 ans D. échographie pelvienne dès 35 ans E. pas de dépistage du cancer de l’ovaire, mais
annexectomie prophylacVque dès 40 ans
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Commentaires QRM 7 A. le suivi clinique est biannuel et doit commencer dès
20 ans B. le suivi radiologique doit débuter dès 30 ans C. malgré la réalisaVon d’IRM, la mammographie reste
indispensable D. même si l’efficacité de l’échographie pelvienne
comme examen de dépistage est faible, il est recommandé d’en réaliser annuellement dès 35 ans
E. l’annexectomie prophylacVque est recommandée dès 40 ans ; mais l’échographie pelvienne reste une opVon de dépistage pour les femmes refusant la chirurgie.
80
Dossier n°2 • QRM 8 En l’absence de prédisposiVon généVque au cancer du sein, quelles seraient les mesures de dépistage adaptées à sa fille ? A. mammographie bilatérale dans le cadre du
dépistage organisé B. examen clinique des seins dans le cadre du
dépistage organisé C. dépistage tous les deux ans de 40 ans à 75 ans D. auto-‐palpaVon des seins E. IRM mammaire tous les deux ans devant
l’antécédent de cancer de la mère
81
CorrecVon QRM 8 : A, B, D • Pondéra[on : 25 points
A. mammographie bilatérale dans le cadre du dépistage organisé PCZ
B. examen clinique des seins dans le cadre du dépistage organisé
C. dépistage tous les deux ans de 40 ans à 75 ans D. AutopalpaVon des seins E. IRM mammaire tous les deux ans devant
l’antécédent de cancer de la mère CZ
82
Dossier n°2 • Enoncé 5 / 7 La paVente se plaint de dou leurs rach id iennes diffuses, insomniantes, d ’ in tens i té c ro i s sante depuis quelques semaines, à prédominance nocturnes. Elle évalue la douleur à 6/10. Vous faites réaliser une IRM dont voici une image.
83
Dossier n°2 • QRM 9 Quelle est votre interprétaVon ? A. lésions hypoT1 et hétérogénéité T2 B. lésions hyperT1 et hypoT2 C. lésions en hypoT1 et hypoT2 D. a_einte métastaVque rachidienne diffuse E. a_einte médullaire diffuse
84
CorrecVon QRM 9 : A, D • Pondéra[on : 15 points
A. lésions hypoT1 et hétérogénéité T2 B. lésions hyperT1 et hypoT2 C. lésions en hypoT1 et hypoT2 D. a_einte métastaVque rachidienne diffuse E. a_einte médullaire diffuse
85
Dossier n°2 • QRM 10 Que pouvez-‐vous proposer à la paVente ? A. antalgiques type morphiniques B. corVcothérapie C. changement de chimiothérapie D. radiothérapie vertébrale E. Bisphosphonates
86
CorrecVon QRM 10 : A, B, C, E
• Pondéra[on : 30 points A. antalgiques type morphiniques B. corVcothérapie C. changement de chimiothérapie D. radiothérapie vertébrale CZ E. Bisphosphonates PCZ
87
Commentaires QRM 10 A. EN = 6/10 ; douleurs insomniantes ; les morphiniques seront
prescrits B. les corVcoïdes peuvent aider à soulager la douleur C. appariVon de métastases osseuses = progression tumorale
donc changement de chimiothérapie qui pourra avoir un impact sur la douleur
D. ici, pas de douleur élecVve donc pas d’indicaVon à la radiothérapie
E. bisphophonates : élément majeur car antalgique et prévenVon des événements osseux
PIEGE : la radiothérapie a un effet antalgique mais on ne peut pas irradier l’ensemble du rachis (risque d’hématotoxicité majeure, notamment)
88
Commentaires QRM 10 • En cas d’a_einte osseuse diffuse, une alternaVve serait l’uVlisaVon d’une radiothérapie métabolique – Ex : Quadramet® : • métastases osseuses ostéoblasVques douloureuses mulVples • doivent être hyperfixantes à la scinVgraphie au 99mTc. • Contre-‐indiqué en cas de compression médullaire ou de risque fractuaire)
89
Quadramet® : pharmacocinéVque
90 Source : h,p://www.oncauvergne.fr/index.php?op:on=com_docman&task=doc_details&gid=718&Itemid=
Dossier n°2 • QRM 11 Quel bilan prescrivez-‐vous pour le traitement par bisphosphonates ? A. dosage sérique de la 1-‐25(OH)-‐vitamine D3 B. calcémie C. ostéodensitométrie D. panoramique dentaire E. créaVninémie 91
CorrecVon QRM 11 : A, B, D, E
• Pondéra[on : 20 points A. dosage sérique de la 25(OH)-‐vitamine D3 B. calcémie C. Ostéodensitométrie D. panoramique dentaire PCZ E. créaVninémie
92
Commentaires : QRM 11
A. dosage vitD avant supplémentaVon B. calcémie avant supplémentaVon C. pas d’indicaVon à une ostéodensitométrie
puisque l’indicaVon est l’a_einte métastaVque D. panoramique dentaire : Recherche de foyer à
Risque d’ostéonécrose mandibulaire E. créaVninémie avant chaque injecVon de
bisphosphonates 93
Dossier n°2 • Enoncé 6 / 7 La calcémie est à 2.95mM ; l’albuminémie à 30g/L. • QRM 12 Que faites-‐vous ? A. la calcémie corrigée est à 2.60mM ; pas de traitement en
urgence B. la calcémie corrigée est à 3.20mM ; traitement en urgence C. hyperhydrataVon D. électrocardiogramme à la recherche d’un allongement du
QT E. la paVente est dénutrie ; consultaVon avec la diétéVcienne 94
CorrecVon QRM 12 : B, C, E • Pondéra[on : 25 points
A. la calcémie corrigée est à 2.60mM ; pas de traitement en urgence CZ
B. la calcémie corrigée est à 3.20mM ; traitement en urgence
C. hyperhydrataVon PCZ D. électrocardiogramme à la recherche d’un
allongement du QT E. la paVente est dénutrie ; consultaVon avec la
diétéVcienne 95
Commentaire : QRM 12 : A. Ca corrigée = Ca mesurée + (40-‐Alb)/40 B. hypercalcémie = urgence C. hyperhydrataVon avec mesure de la diurèse D. PIEGE : il faut faire l’ECG mais on craint le
raccourcissement du QT (tachycardie, raccourcissement QT, aplaVssement des ondes T, PR allongé, troubles du rythme)
E. paVents de plus de 70 ans : Alb < 35 = dénutriVon modérée ; < 30 = sévère
96
Dossier n°2 • Enoncé 7 / 7 Quelques mois plus tard, la paVente commence à se plaindre de céphalées. Votre examen clinique retrouve une hypoesthésie de la houppe du menton et un léger trouble de l’a_enVon. Vous suspectez une méningite carcinomateuse. Après avoir réalisé un scanner qui ne révèle aucune anomalie, vous effectuez une poncVon lombaire.
97
Dossier n°2 • QRM 13 Quelles sont les affirmaVons correctes concernant la méningite carcinomateuse parmi les suivantes ? A. une hyperprotéinorrachie est fréquemment
retrouvée B. la glycorrachie est augmentée C. il est souhaitable d’analyser le liquide dans les 48h D. la pression d’ouverture est inchangée E. une hypercellularité panachée est fréquemment
retrouvée
98
CorrecVon QRM 13 : A, E Pondéra[on 20 points
A. une hyperprotéinorrachie est fréquemment retrouvée PCZ
B. la glycorrachie est augmentée C. il est souhaitable d’analyser le liquide dans les 48h
CZ D. la pression d’ouverture est inchangée E. une hypercellularité panachée est fréquemment
retrouvée 99
Commentaires QRM 13 :
• les signes à la PL sont : – augmentaVon de la pression d’ouverture (mesurée à l’aide d’un manomètre),
– hyperprotéinorrachie, – hypoglycorrachie, – hypercellularité de type panaché et la présence de cellules tumorales.
• Le prélèvement doit être acheminé et analysé dans les 30 minutes pour augmenter la sensibilité de l’examen. – 90% des cellules sont détruites en 90 minutes
100
Dossier n°2 • QRM 14 En cas de négaVvité de la poncVon lombaire, que pouvez-‐vous faire ? A. une seconde poncVon lombaire B. une IRM cérébrale C. un traitement empirique de la méningite
carcinomateuse D. un PET-‐scanner E. rien, compte-‐tenu du pronosVc 101
CorrecVon QRM 14 : A, B • Pondéra[on : 20 points
A. une seconde poncVon lombaire PCZ B. une IRM cérébrale C. un traitement empirique de la méningite
carcinomateuse D. un PET-‐scanner E. rien, compte-‐tenu du pronosVc CZ 102
Commentaires QRM 14 : A. il est recommandé si nécessaire d’effectuer une
2e puis une 3e PL pour augmenter la sensibilité B. l’IRM cérébrale et médullaire sont très sensibles
pour détecter une méningite carcinomateuse C. pas de traitement sans preuve histologique ! D. aucun intérêt E. il faut évidemment comprendre la cause de ces
troubles, que ce soit une méningite carcinomateuse ou pas et recherche une cause réversible, curable.
103
Méningite carcinomateuse
104 Pernin T et al. Ann Fr Médecine Urgence. 2012 Jun 20;3(1):45–45.
Méningite carcinomateuse
105 Source : h_p://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultaVonPoster/pdf/2011/1/16fda9b8-‐ea89-‐4cd9-‐b6c2-‐7a76fad1190e.pdf
Items abordés : • N° 287. Épidémiologie, facteurs de risque, prévenVon et dépistage des cancers
• N° 288. Cancer : cancérogénèse, oncogénéVque • N° 292. Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliaVfs en abordant les problémaVques techniques, relaVonnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomaVques. Modalités de surveillance.
• N° 293. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir
• N° 266. Hypercalcémie
106
Dossier n°3 • Enoncé 1 / 6 Lors d’une garde, vous êtes appelé pour voir monsieur G. qui présente des vomissements incoercibles. Ce paVent est hospitalisé dans le service de cancérologie pour une tumeur tesVculaire germinale non séminomateuse droite avec métastases ganglionnaires rétropéritonéales et médiasVnales. Il a déjà opéré par orchidectomie droite et reçoit actuellement sa 1e cure de chimiothérapie associant bléomycine, étoposide et cisplaVne.
107
Dossier n°3 • QRM 1 Quel est l’objecVf de la chimiothérapie ? A. palliaVf B. curaVf C. adjuvant D. néoadjuvante E. de complaisance
108
CorrecVon QRM 1 : B • Pondéra[on : 20 points
Quel est l’objecVf de la chimiothérapie ? A. palliaVf B. curaVf C. adjuvant D. néoadjuvant E. de complaisance
109
Commentaire QRM 1 A. même métastaVque, les paVents avec une
tumeur germinale peuvent être guéri B. objecVf = guérison du paVent C. ce terme est uVlisé lorsqu’il ne reste plus de
tumeur visible en post op. Ici ADPs D. ce terme est uVlisé lorsque la chimiothérapie est
réalisée avant la chirurgie E. terme à bannir 110
Dossier N°3 • QRM 2 Quel bilan pré-‐thérapeuVque est recommandé pour ce type de protocole de chimiothérapie (indépendamment de l’âge et des comorbidités éventuelles) ?
A. Échographie rénale B. Échographie cardiaque ou FEVG isotopique C. EFR D. créaVninémie E. NuméraVon formule sanguine
111
CorrecVon QRM 2 : B, C, D, E • Pondéra[on : 30 points
112
A. Échographie rénale B. Échographie cardiaque ou FEVG isotopique C. EFR D. créaVninémie E. NuméraVon formule sanguine
Commentaires QRM 2 A. Pas d’intérêt pour évaluer la foncVon rénale B. Nécessité d’évaluer la FEVG du fa it de
l’hyperhydrataVon C. Risque de pneumopathie intersVVelle à la
bléomycine. Importance de connaître l’état respiratoire de base
D. Indispensable avant l’uVlisaVon du cisplaVne (risque de tubulopathie)
E. Contre-‐indicaVon de la chimiothérapie en cas de cytopénie (PNN < 1500/mm3 ou plq < 100 G/L). Une cytopénie au bilan iniVale doit inciter à rechercher un envahissement médullaire.
113
Dossier N°3 • QRM 3 • Quels sont les médicaments anV-‐éméVques qui auraient dû obligatoirement être prescrits ?
A. aprépitant B. ondansétron C. métoclopramide D. corVcoïdes E. alprazolam 114
CorrecVon QRM 3 : A, B, D • Pondéra[on : 25 points
A. Aprépitant B. Ondansétron C. Métoclopramide D. CorVcoïdes E. Alprazolam
115
Commentaires QRM 3 A. aprépitant = Emend® doit être systémaVquement
pendant les 3 premiers jours des chimiothérapies hautement ou moyennement éméVsantes (125mg J1 puis 80 mg J2 et J3)
B. la prescripVon de sétron n’est uVle que pendant les 24 premières heures des chimiothérapies hautement éméVsante, ce qui est le cas ici
C. le primpéran a une uVlité limitée et doit être prescrit pour l’intercure en cas de besoin
D. les corVcoïdes doivent être systémaVquement prescrits en cas de chimiothérapie hautement ou moyennement éméVsante
E. benzodiazépines contre les N/V anVcipés, la veille de la chimiothérapie
116
Dossier n°3 • QRM 4 L’infirmière s’interroge sur la perVnence de l’hydrataVon. A. elle est obligatoire pour éviter les nausées et
vomissements secondaires au cisplaVne B. elle est recommandée en prévenVon de la
néphrotoxicité du cisplaVne C. elle est prescrite en prévenVon du syndrome de lyse
tumorale D. elle est obligatoirement prescrite pour prévenir la
néphrotoxicité du cisplaVne E. elle est inuVle
117
CorrecVon QRM 4 : D • Pondéra[on : 20 points
A. elle est obligatoire pour éviter les nausées et vomissements secondaires au cisplaVne
B. elle est recommandée en prévenVon de la néphrotoxicité du cisplaVne
C. elle est prescrite en prévenVon du syndrome de lyse tumorale
D. elle est obligatoirement prescrite pour prévenir la néphrotoxicité du cisplaVne
E. elle est inuVle
118
Commentaires QRM 4 :
A. cisplaVne = hautement éméVsant = ondansétron + corVcoïdes + sétron en phase précoce
B. PIEGE : c’est une obligaVon de prescripVon C. pas de risque de syndrome de lyse avec ce type
de tumeur, sauf en cas de lésions « bulky » D. cisplaVne = hyperhydrataVon 24h avant et après
l’injecVon E. elle est évidemment uVle 119
Dossier n°3 • Enoncé 2 / 6 Vous demandez un électrocardiogramme à l’infirmière.
120
Dossier n°3 • QRM 5 Quelle est votre interprétaVon ? A. aplaVssement des ondes T et présence d’ondes U B. élargissement des QRS C. sous-‐décalage ST D. en faveur d’une hypokaliémie E. en faveur d’une hyperkaliémie
121
CorrecVon QRM 5 : A, D • Pondéra[on : 25 points
A. aplaVssement des ondes T et présence d’ondes U B. élargissement des QRS CZ C. sous-‐décalage ST D. en faveur d’une hypokaliémie PCZ E. en faveur d’une hyperkaliémie Commentaires : ECG typique d’hypokaliémie modérée, compaVble avec le tableau clinique (vomissements) 122
Dossier n°3 • Enoncé 3 / 6 Deux jours plus tard, alors que vous entamez votre 2e garde de la semaine, vous êtes rappelé au chevet de monsieur G. qui se plaint d’une dyspnée aiguë. EffecVvement vous retrouvez un paVent polypnéique à 19 c/m, tachycarde à 130 bpm. Sa saturaVon en oxygène est à 96%. Il est normotendu. L’auscultaVon retrouve de légers crépitants aux deux bases.
123
Dossier n°3 • QRM 6 Que suspectez-‐vous ? A. embolie pulmonaire bilatérale B. embolie pulmonaire de probabilité clinique
intermédiaire C. embolie pulmonaire de probabilité clinique forte D. OAP secondaire à l’hyperhydraVon du cisplaVne E. a_aque de panique 124
Commentaire QRM 6 :
125
Commentaire QRM 6 :
126
CorrecVon QRM 6 : C, D • Pondéra[on : 25 points
A. embolie pulmonaire bilatérale B. embolie pulmonaire de probabilité clinique
intermédiaire C. embolie pulmonaire de probabilité clinique forte D. OAP secondaire à l’hyperhydraVon du cisplaVne E. a_aque de panique
127
Commentaires QRM 6 : A. impossible de parler d’uni-‐ ou de bilatéralité de
l’EP sur la clinique B, C. score de Genève ou score de Wells D. à évoquer devant la dyspnée avec crépitants pulmonaires bilatéraux E. aucun argument en faveur de ce diagnosVc
128
Dossier n°3 • QRM 7 Quels examens à visée diagnosVque pouvez-‐vous prescrire dans ce contexte ? A. angioscanner thoracique B. échographie-‐doppler veineux de compression
des membres inférieurs C. D-‐dimères D. BNP E. scinVgraphie de venVlaVon-‐perfusion 129
CorrecVon QRM 7 : A, B, D, E
Pondéra[on 25 points A. angioscanner thoracique B. échographie-‐doppler veineux de compression
des membres inférieurs C. D-‐dimères PCZ D. BNP E. scinVgraphie de venVlaVon-‐perfusion 130
Commentaires QRM 7 : A. examen de référence mais injecVon de cisplaVne 3
jours avant donc à discuter avec le radiologue B. l’injecVon d’un néphrotoxique 3 jours avant peut
amener à proposer une doppler veineux plutôt que l’angioscanner : si une TVP est diagnosVquée, on posera le diagosVc et on aura évité l’injecVon de PDC iodé
C. aucun intérêt ici, surtout dans le contexte de cancer D. pour éliminer l’OAP dans le contexte de dyspnée E. en cas de CI à l’angio-‐scanner
131
Dossier n°3 • Enoncé 4 / 6 Voici une coupe de l’angioscanner qui a été réalisé.
132
Dossier n°3 • QRM 8 Que faites-‐vous ? A. prescripVon de bas de contenVon B. prescripVon d’HBPM avec relai précoce par AVK C. prescripVon d’anV-‐Xa oraux D. thrombolyse E. prescripVon d’HBPM
133
CorrecVon QRM 8 : A, E • Pondéra[on : 20 points
A. prescripVon de bas de contenVon B. prescripVon d’HBPM avec relai précoce par AVK
CZ C. prescripVon d’anV-‐Xa oraux D. thrombolyse E. prescripVon d’HBPM PCZ
134
Commentaires QRM 8 : A. toujours y penser B. pas d’AVK chez les paVents avec un cancer :
risque d’interacVons médicamenteuses C. pas d’indicaVon des nouveaux anVcoagulants en
cancérologie D. pas d’indicaVon ici, et de toute façon, sauf cas
parVculier, pas en cancérologie E. traitement de l’EP en cancérologie : EP à dose
curaVve 135
Dossier n°3 • QRM 9 Quelle sera la durée du traitement ? A. 3 mois B. 6 mois C. 9 mois D. tant que le cancer sera acVf E. à vie
136
CorrecVon QRM 9 : D Pondéra[on 10 points
A. 3 mois B. 6 mois C. 9 mois D. tant que le cancer sera acVf PCZ E. à vie Commentaires : le traitement anVcoagulant doit être poursuivi au long cours, tant que le cancer est acVf et que le paVent est sous chimiothérapie. 137
Dossier n°3 • Énoncé 5 / 6 • Tout rentre dans l’ordre et le paVent rentre chez lui. Quelques jours plus tard, le paVent appelle car il a fait un hémogramme qui retrouve : – Hb 9.4g/dL avec VGM 80fl ; – plaque_es 170 000/mm3, – GB 1 800/mm3 dont 610 PNN. – CRP < 5mg/L. – Il n’est pas fébrile.
138
Dossier n°3 • QRM 10 Concernant la lignée blanche, que proposez-‐vous ? A. anVbiothérapie prophylacVque par amoxicilline –
acide clavulanique B. pas d’anVbioVque C. isolement protecteur D. consultaVon en urgence en cas de fièvre E. hospitalisaVon pour surveillance 139
CorrecVon QRM 10 : B, D • Pondéra[on : 25 points
A. anVbiothérapie prophylacVque par amoxicilline –
acide clavulanique CZ B. pas d’anVbioVque C. isolement protecteur D. consultaVon en urgence en cas de fièvre PCZ E. hospitalisaVon pour surveillance
Commentaires : neutropénie sans fièvre = pas d’anVbioVque ni mesure de protecVon parVculière ; il faut consulter en cas de fièvre.
140
Dossier n°3 • QRM 11 Concernant la lignée rouge, que proposez-‐vous ?
A. supplémentaVon marVale après bilan marVal B. prescripVon d’érythropoïéVne C. transfusion sanguine D. surveillance simple E. supplémentaVon en acide folique
141
CorrecVon QRM 11 : A, B • Pondéra[on : 20 points
A. supplémentaVon marVale après bilan marVal B. prescripVon d’érythropoïéVne C. transfusion sanguine CZ D. surveillance simple E. supplémentaVon en acide folique
Commentaires : anémie chimio-‐induite = bilan vitaminique et marVal et EPO ; objecVf : 10-‐12 g/dl
142
Dossier n°3 • Enoncé 6 /6 Le paVent est mis en rémission. Trois ans plus tard, alors qu’il était toujours en rémission au dernier bilan, monsieur G. consulte en urgence en raison d’une asthénie majeure avec fièvre. L’examen clinique retrouve une hépatosplénomégalie.
143
Dossier n°3 • QRM 12 Que craignez-‐vous ? A. récidive du cancer B. mononucléose infecVeuse C. leucémie aiguë D. hépaVte virale E. tuberculose disséminée
144
CorrecVon QRM 12 : C • Pondéra[on : 15 points
A. récidive du cancer B. mononucléose infecVeuse C. leucémie aiguë D. hépaVte virale E. tuberculose disséminée
Commentaire : le risque de leucémie secondaire est majeur (risque relaVf x13) après traitement par étoposide et par les alkylants.
145
Dossier n°3 • QRM 13 Vous portez le diagnosVc de leucémie aigüe. Quels signes biologiques vont vous orienter vers ce diagnosVc ? A. pancytopénie B. hyperleucocytose C. présence de blastes circulants D. élévaVon des LDH E. allongement du TCA et du TP 146
CorrecVon QRM 13 : A,B,C • Pondéra[on : 20 points
A. pancytopénie B. hyperleucocytose PCZ C. présence de blastes circulants D. élévaVon des LDH E. allongement du TCA et du TP
147
Commentaires QRM 13 :
A. on observe en général une anémie normochrome, arégénéraVve, souvent macrocytaire, une thrombopénie, une neutropénie pouvant être les premiers signes évocateurs même en l’absence d’une blastose sanguine
B. hyperleucocytose blasVque. Lorsqu’elle est élevée, elle consVtue une urgence vitale
C. pas toujours détecté sur les automates et nécessitant le contrôle des lames au microscope.
D. signe évocateur d’un syndrome de lyse tumoral E. en cas de CIVD associée à rechercher
systémaVquement 148
Dossier n°3 • QRM 14 Au bilan, vous suspecter un syndrome de lyse tumoral. Sur quels arguments biologiques ? A. Hypophosphatémie B. Hyperuricémie C. Insuffisance rénale aiguë D. Hyperkaliémie E. Hypercalcémie 149
CorrecVon QRM 14 : B, C, D • Pondéra[on : 20 points
A. Hypophosphatémie B. Hyperuricémie C. Insuffisance rénale aiguë D. Hyperkaliémie PCZ E. Hypercalcémie
150
Commentaires QRM 14 :
A. Hyperphosphatémie B. C. D. A_enVon aux formes hyperleucocytaires avec
fausse hypokalémie qu’il ne faut pas corriger E. Hypocalcémie
151
Items abordés • N° 291. Traitement des cancers • N° 271. Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte
• N° 265. Troubles de l'équilibre acido-‐basique et désordres hydro-‐électrolyVques
• N° 224. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
152
153
Dossier n°4 • Enoncé 1 / 7 • Vous rencontrez en consultaVon madame P, 62 ans, qui vous est adressé pour un syndrome tumoral découvert lors d’un scanner effectué pour des douleurs abdominales avec perte de poids. Il s’agit d’une ancienne fumeuse (25 paquets.années, sevré depuis 15 ans), traitée par losartan et me�ormine. Elle a perdu 4kg depuis 1 mois (poids actuel : 61 kg) et présente des douleurs épigastriques irradiant dans le dos et à l’hypochondre droit qui sont soulagées par l’oxycodone prescrite par son généraliste. Vous évaluez son indice de performance à 1.
154
Dossier n°4 Le scanner révèle une masse de 3cm de la tête du pancréas, 1 nodule péritonéal, 4 lésions nodulaires hépaVques droites et deux nodules dans le parenchyme pulmonaire. Vous classez la tumeur T2N0M1. Le bilan biologique montre comme principales anomalies : ASAT 1.5N, ALAT 1N, PAL 2N, GGT 1.5N, bili N, LDH 3N, CA19-‐9 2880UI/L.
155
Dossier n°4 • QRM 1 Comment pouvez vous obtenir un diagnosVc histologique dans ce contexte ? A. biopsies de la masse pancréaVque par
échoendoscopie haute B. pas de biopsie car CA19-‐9 > 300 UI/L C. biopsies des lésions hépaVques D. biopsie sous contrôle scanographique d’une lésion
pulmonaire E. biopsies par voie laparoscopique du nodule
péritonéal 156
CorrecVon QRM 1 : A, C, d • Pondéra[on : 30 Points
A. biopsies de la masse pancréaVque par échoendoscopie haute
B. pas de biopsie car CA19-‐9 > 300 UI/L C. biopsies des lésions hépaVques D. biopsie sous contrôle scanographique d’une
lésion pulmonaire E. biopsies par voie laparoscopique du nodule
péritonéal 157
Commentaires QRM 1 :
A. en première intenVon en l’absence de lésion hépaVque ou sinon celles-‐ci sont non accessibles
B. On ne fait pas de diagnosVque de cancer sur de marqueurs !
C. technique avec un bon rendement et à faible risque
D. En l’absence d’autres alternaVves si accessible sans être trop morbide
E. On évite la chirurgie dans ce contexte.
158
Dossier n°4 • QRM 2 Quels sont les éléments pronosVques majeurs présents dans l’énoncé ? A. stade TNM B. indice de performance C. nombre de sites métastaVques D. LDH élevées E. CA19-‐9 élevé 159
CorrecVon QRM 2 : A, B, C, D • Pondéra[on : 30 points
A. stade TNM B. indice de performance C. nombre de sites métastaVques D. LDH élevées E. CA19-‐9 élevé Commentaires : la classificaVon TNM est pronosVque ; l’associaVon IP + nombre de sites métastaVques + LDH est un très bon marqueur pronosVque chez les paVents métastaVque. 160
Dossier n°4 • QRM 3 Vous réaliser un scanner abdomino-‐pelvien dont voici une coupe. Quelles sont les réponses exactes ?
161
Dossier n°4 • QRM 3 Vous réaliser un scanner abdomino-‐pelvien dont voici une coupe. Quelles sont les réponses exactes ? A. 1 = dilataVon de la voie biliaire principale B. 2 = foie ; 4 = rein gauche C. la flèche représente une adénopathie nécroVque D. la flèche représente la tumeur de la tête du
pancréas E. le scanner est réalisé sans injecVon de produit de
contraste
162
CorrecVon QRM 3 : B, D
• Pondéra[on : 20 points A. 1 = dilataVon de la voie biliaire principale B. 2 = foie ; 4 = rein gauche C. la flèche représente une adénopathie nécroVque D. la flèche représente la tumeur de la tête du
pancréas E. le scanner est réalisé sans injecVon de produit de
contraste 163
Dossier n°4 • QRM 4 Que signifie indice de performance à 1 ? A. la paVente ne peut pas avoir une acVvité
professionnelle mais alitement < 50% du temps B. la paVente est ambulatoire mais acVvité
physique diminuée C. la paVente est ambulatoire mais alité plus de
50% du temps diurne D. la paVente est incapable de subvenir à ses
besoins E. la paVente mène une vie normale
164
QRM 4
165
Défini[on
AsymptomaVque – acVvité normale
SymptomaVque -‐ ambulatoire
SymptomaVque, alité ou en chaise moins de 50% de la journée
SymptomaVque, alité ou en chaise plus de 50% de la journée, assistance considérable
Incapable de prendre soin de lui-‐même, alité ou en chaise en permanence
CorrecVon QRM 4 : B • Pondéra[on : 10 points
A. la paVente ne peut pas avoir une acVvité professionnelle mais alitement < 50% du temps
B. la paVente est ambulatoire mais acVvité physique diminuée PCZ
C. la paVente est ambulatoire mais alité plus de 50% du temps diurne
D. la paVente est incapable de subvenir à ses besoins
E. la paVente mène une vie normale
166
Dossier n°4 • Enoncé 2 / 7 I l s ’ag i t d ’un adénocarc inome d’or ig ine pancréaVque. Une chimiothérapie par FOLFIRINOX est proposée au paVent. Elle associe 5fluorouracile, oxaliplaVne et irinotécan.
167
Dossier n°4 • QRM 5 Lors de votre consultaVon d’annonce, quels sont les éléments majeurs de votre disposiVf ? A. prise de contact avec son médecin généraliste B. prise de contact avec son diabétologue et son
cardiologue C. mise en contact avec l’équipe anV-‐douleur D. mise en contact avec l’équipe infirmière E. prise de contact avec son entourage 168
CorrecVon QRM 5 : A, C, D • Pondéra[on : 30 points
A. prise de contact avec son médecin généraliste B. prise de contact avec son diabétologue et son
cardiologue C. mise en contact avec l’équipe anVdouleur D. mise en contact avec l’équipe infirmière E. prise de contact avec son entourage
169
Commentaires QRM 5 :
• le disposiVf d’annonce tel qu’il a été défini par le plan cancer associe un temps médical, un temps paramédical, un temps de prise de contact avec l’équipe de soins de support et un temps d’arVculaVon avec la médecine de ville.
170
Dossier n°4 • QRM 6 Quels sont les effets secondaires a_endus dont vous devez prévenir la paVente ? A. diarrhées B. mucite C. troubles de la sensibilité D. toxicité rénale E. risque infecVeux 171
CorrecVon QRM 6 : A, B, C, E • Pondéra[on 30 points
A. diarrhées B. mucite C. troubles de la sensibilité D. toxicité rénale E. risque infecVeux PCZ Commentaires : toxicité générale = hématotoxicité ; oxaliplaVne = neuropathie sensiVve prédominant au froid ; 5FU = mucite, troubles digesVfs, troubles coronariens ; irinotécan = troubles digesVfs, alopécie 172
Commentaire QRM 6
• Toxicités des chimiothérapies : Economisez-‐vos neurones !
• Toxicités communes : • Général : Asthénie, anorexie • Hématologique : Cytopénie / anémie, leuco-‐neutropénie et/ou
thrombopénie • Diges:ve : Nausées / Vomissement, diarrhées / ConsVpaVons • Muqueuse : mucite / StomaVte • Troubles sexuels : Stérilité • Téguments : Alopécie
• Toxicités spécifiques : • Selon le produit uVlisé
173
Dossier n°4 • Enoncé 3 / 7 Quelques jours avant sa 3e cure de chimiothérapie, la paVente se présente aux urgences pour une fièvre à 38.5°C. Tension artérielle 110/75mmHg, FC 124bpm, SpO2 99%. L’examen clinique ne retrouve pas de point d’appel infecVeux.
174
Dossier n°4 Vous prescrivez un bilan en urgence : -‐ Hb 10,8g/dL, -‐ plaque_es 160000/mm3, -‐ GB 18 200 dont 16 550 PNN/mm3, -‐ CRP 85mg/L, -‐ bilan hépaVque : PAL à 2N, reste N -‐ bilan hydro-‐électrolyVque normal.
175
Dossier n°4
Vous décidez de perfuser votre paVente sur son PAC avec du sérum physiologique et 1g de paracétamol. 5 minutes plus tard, la paVente se met à frissonner ; la température est montée à 39.1°C ; les constantes restent normales.
176
Dossier n°4 • QRM 7 Que faites-‐vous ? A. retrait du PAC en urgence avec mise en culture B. hémoculture sur PAC et périphérique C. perfusion par une voie veineuse périphérique D. anVbiothérapie en urgence E. pas d’anVbiothérapie dans l’immédiat
177
CorrecVon QRM 7 : B, C, E • Pondéra[on : 25 points
A. retrait du PAC en urgence avec mise en culture B. hémoculture sur PAC et périphérique PCZ C. perfusion par une voie veineuse périphérique D. anVbiothérapie en urgence E. pas d’anVbiothérapie dans l’immédiat
178
Commentaires QRM 7: A. retrait du PAC en urgence si et seulement si choc
sepVque ou signe d’infecVon locale grave B. hémoc PAC/vvp = toujours++ C. arrêt de la perfusion sur PAC et pose du vvp : si
arrêt des frissons, alors très en faveur d’une infecVon de PAC
D. pas d’indicaVon des anVbioVques en urgence car pas de neutropénie et pas de signe de gravité
E. l’anVbiothérapie sera dès l’obtenVon des résultats bactériologiques
179
Dossier n°4 • Enoncé 4 / 7 Le lendemain maVn, vous découvrez que l’hémoculture prélevée sur le PAC a poussé à cocci gram posiVf dans la nuit ; l’interne de garde a prescrit une anVbiothérapie par vancomycine sur la voie veineuse périphérique. Vous appelez le bactériologiste qui vous informe que l’hémoculture prélevée en périphérique vient d’être signalée posiVve.
180
Dossier n°4 • QRM 8 Etes-‐vous d’accord avec la prise en charge de la nuit ? A. non car c’est une infecVon de PAC, il aurait fallu
reVrer le PAC en urgence B. non car c’est un cocci gram posiVf, il aurait fallu
ajouter une bétalactamine de large spectre C. oui car c’est infecVon de PAC à cocci gram plus D. oui car il n’y pas de signe de gravité E. non car le germe n’est pas idenVfié, il aurait fallu
ne pas débuter immédiatement l’anVbiothérapie 181
CorrecVon QRM 8 : C, D • Pondéra[on : 25 points
A. non car c’est une infecVon de PAC, il aurait fallu reVrer le PAC en urgence
B. non car c’est un cocci gram posiVf, il aurait fallu ajouter une bétalactamine de large spectre
C. oui car c’est infecVon de PAC à cocci gram plus PCZ D. oui car il n’y pas de signe de gravité E. non car le germe n’est pas idenVfié, il aurait fallu ne
pas débuter immédiatement l’anVbiothérapie CZ 182
Commentaires QRM 8 :
• Seule l’hémoculture sur PAC a poussé, c’est donc en faveur d’une infecVon sur PAC à CGP, staph blanc ou doré. En l’absence de signe de gravité, la prise en charge proposée est bonne, s’il n’y a pas de perfusion sur le PAC évidemment.
183
Dossier n°4 • Enoncé 5 / 7 Le bactériologiste vous rappelle quelques dizaines de minutes plus tard : il s’agit d’un staphylocoque doré. • QRM 9 Que faites-‐vous ? A. retrait du PAC en urgence B. mainVen de la vancomycine intraveineuse C. ajout d’un aminoside D. échocardiographie trans-‐oesophagienne E. verrou anVbioVque par vancomycine
184
CorrecVon QRM 9 : A, B, C, D
• Pondéra[on : 30 points
A. retrait du PAC en urgence B. mainVen de la vancomycine intraveineuse C. ajout d’un aminoside D. échocardiographie trans-‐œsophagienne PCZ E. verrou anVbioVque par vancomycine CZ
185
Commentaires QRM 9 :
A. staph doré = retrait du PAC systémaVque B. mainVen d’une anVbiothérapie anV-‐staph pendant
minimum 14 jours (ce d’autant qu’il y a eu une bactériémie)
C. l’aminoside se discute, souvent on le prescrira les 5 premiers jours, en a_endant les résultats de l’écho cœur
D. ETO, sinon ETT, à la recherche d’une greffe bactérienne, qui changerait la prise en charge (durée de traitement allongée, + aminosides)
E. staph doré = pas de verrou mais retrait du PAC
186
Dossier n°4 • Enoncé 6 / 7 Voici la radiographie pulmonaire effectuée quelques heures plus tard
187
Dossier n°4 • QRM 10 Qu’en pensez-‐vous ? A. foyer infecVeux lobaire inférieur droit B. signes d’embolie pulmonaire droite C. pneumothorax droit D. pas de pneumothorax E. progression tumorale
188
CorrecVon QRM 10 : D, E • Pondéra[on : 25 points
A. foyer infecVeux lobaire inférieur droit CZ B. aspect compaVble avec des embols infecVeux C. pneumothorax droit D. pas de pneumothorax E. progression tumorale
189
Commentaires QRM 10 :
A. . B. Dans le contexte de sepVcémie à Staphylocoque
auréus, toujours y penser C. pas de pneumothorax droit D. on aurait pu craindre un pneumothorax lors du
retrait du cathéter E. mulVples nodules pulmonaires à Evocateur
d’une progression tumorale
190
Dossier n°4 • Énoncé 7 / 7 Malheureusement, l’état clinique de la paVente se dégrade rapidement malgré votre prise en charge et la paVente se retrouve le lendemain maVn en choc sepVque. Il est décidé de ne pas transférer la paVente en réanimaVon.
191
Dossier n°4 • QRM 11 Quelles sont les affirmaVons fausses parmi les suivantes ? A. vous informez la paVente de la décision de ne
pas la transférer en réanimaVon B. vous arrêtez les anVbioVques C. la paVente n’est pas transférée en réanimaVon
car elle a un cancer D. il s’agit d’une décision d’arrêt des soins E. vous appelez le bactériologiste
192
CorrecVon QRM 11 : B, C, D • Pondéra[on : 25 points
Quelles sont les affirmaVons fausses parmi les suivantes ? A. vous informez la paVente de la décision de ne
pas la transférer en réanimaVon CZ B. vous arrêtez les anVbioVques C. la paVente n’est pas transférée en réanimaVon
car elle a un cancer D. il s’agit d’une décision d’arrêt des soins PCZ E. vous appelez le bactériologiste
193
Commentaire QRM 11 : A. la paVente a le droit d’être informée ; c’est le devoir du
médecin de donner une informaVon claire et loyale et, dans ce cas, d’expliquer les raisons et la collégialité de ce_e décision
B. il ne faut pas arrêter les anVbioVques mais probablement les adapter
C. un paVent cancéreux a le droit d’aller en réanimaVon ! La décision dépend du pronosVc de la maladie (ici très grave puisque la paVente progresse à la 1e ligne de chimio) et surtout de la réversibilité de l’événement (ici choc sepVque à staph doré, risque de mortalité très élevé)
D. il s’agit d’une décision de limitaVon des traitements E. appel du bactériologiste pour connaître l’anVbiogramme
et adapter le traitement 194
Dossier n°4 • QRM 12 Alors que l’état sepVque semblait contrôlée, malheureusement l’évoluVon est rapidement défavorable et vous constatez un état de mort cérébrale. Vous rencontrez la famille pour les informer de la situaVon. Parmi les affirmaVons suivantes lesquelles sont exactes ?
A. les informaVons sur son état peuvent être donnée a n’importe quelle apparenté du 1er degrés (parents, époux, frères, sœurs, enfants)
B. vous ne pouvez pas donner ces informaVons à sa (ses) personne(s) de confiance(s) désigné(e)(s) au téléphone
C. en cas de non opposiVon de son vivant au don d’organes, rien ne s’oppose à celui-‐ci
D. il existe ici une situaVon de contre-‐indicaVon absolue au don d’organes E. vous me_ez en place une circulaVon extracorporelle en a_endant de
recueillir le témoignage des proches concernant l’opposiVon ou non au don de votre paVente lors de son vivant (en l’absence d’une carte de donneur)
195
CorrecVon QRM 12 : B, C, • Pondéra[on : 20 points
A. les informaVons sur son état peuvent être donnée a n’importe quelle apparenté du 1er degrés (parents, époux, frères, sœurs, enfants) CZ
B. vous ne pouvez pas donner ces informaVons à sa (ses) personne(s) de confiance(s) désigné(e)(s) au téléphone PCZ
C. en cas de non opposiVon de son vivant au don d’organes, rien ne s’oppose à celui-‐ci
D. il existe ici une situaVon de contre-‐indicaVon absolue au don d’organes
E. vous me_ez en place une circulaVon extracorporelle en a_endant de recueillir le témoignage des proches concernant l’opposiVon ou non au don de votre paVente lors de son vivant (en l’absence d’une carte de donneur)
196
Items abordés
N° 136. Soins palliaVfs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliaVve ou terminale… N° 149. Endocardite infecVeuse N° 289. DiagnosVc des cancers N° 291. Traitement des cancers N° 292. Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux…
197
QRM
198
QRM 1 Quelles sont les affirmaVons vraies (En France) ? A. le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme B. le cancer du poumon est le cancer le plus fréquent
chez l’homme C. en 2012, le nombre de nouveaux cas de cancer était
esVmé à 355 000 D. L’âge médian au décès par cancer en 2012 était plus
jeune chez l’homme (73ans) que chez la femme (77 ans)
E. l’âge médian de diagnosVc est de 58 ans chez l’homme et 57 chez la femme.
199
CorrecVon QRM 1: A, C, D Pondéra[on : 24 points
A. le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme B. le cancer du poumon est le cancer le plus fréquent
chez l’homme C. en 2012, le nombre de nouveaux cas de cancer était
esVmé à 355 000 D. L’âge médian au décès par cancer en 2012 était plus
jeune chez l’homme (73ans) que chez la femme (77 ans)
E. l’âge médian de diagnosVc est de 58 ans chez l’homme et 57 chez la femme.
200
Commentaires QRM 1 :
A. 48 763 nouveaux cas esVmés en 2012 (88,0 pour 100 000 femmes)
B. le cancer de prostate est le plus fréquent chez l’homme (53 465 nouveaux cas esVmés en 2009 ; incidence : 99,4 pour 100 000 hommes) Le cancer du poumon = 39 495 nouveaux cas esVmés en 2012 (Incidence de 51,7 pour 100 000 hommes)
C. . D. . E. âge médian : 68 ans chez l’homme et 67 ans chez la
femme
201
202
Source : Ins:tut Na:onal du cancer
203 Source : Ins:tut Na:onal du cancer
204 Source : Ins:tut Na:onal du cancer
QRM 2 Concernant les test de dépistages : A. il n’ont d’intérêt que les cancers rares B. perme_ent de détecter les stades infra-‐cliniques
(ou lésions précancéreuses) C. ils ont un coût faible D. il s’agit d’un moyen de prévenVon secondaire E. en cas de posiVvité, ils perme_ent de poser le
diagnosVc 205
CorrecVon QRM 2: B, C, D Pondéra[on : 24 points
A. il n’ont d’intérêt que les cancers rares B. perme_ent de détecter les stades infra-‐cliniques
(ou lésions précancéreuses) C. ils ont un coût faible D. il s’agit d’un moyen de prévenVon secondaire E. en cas de posiVvité, ils perme_ent de poser le
diagnosVc è Nécessite la réalisa[on d’un test diagnos[c
206
Commentaire QRM 2 : • dépistage de masse
– = préven[on SECONDAIRE = diminue la prévalence/ différent de prévenVon primaire diminue l’incidence repose sur le dépistage des cancers infracliniques, afin d’organiser une prise en charge thérapeuVque précoce
– = ORGANISE : il est proposé à l’ensemble de la populaVon à risque – Prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie
• Critères : – La maladie :
• problème de santé publique : fréquente et grave • histoire naturelle connue • évolu[on lente, signes fonc[onnels tardifs • un traitement existe • pronos[c amélioré par un traitement précoce
• La popula[on : – PopulaVon cible idenVfiée et sensibilisée – La populaVon a accès aux moyens diagnosVques et thérapeuVques
207
Commentaire QRM 2 :
• Test de dépistage : VRAC : – Valide/ performant /sensibilité+++ – ReproducVble – Acceptable par la populaVon, peu invasif – Coût faible
208
QRM 3 Pour quelles cancers l’efficacité du dépistage a été démontrée ? A. Cancer du sein B. Cancer de la prostate C. Cancer du poumon D. Cancer du col de l’utérus E. Cancer colo-‐rectal
209
CorrecVon QRM 3: B, D, E Pondéra[on : 24 points
A. Cancer du sein B. Cancer de la prostate C. Cancer du poumon D. Cancer du col de l’utérus E. Cancer colo-‐rectal
210
Facteurs de risque, prévenVon et dépistage des cancers
211
• Cancer de prostate : Dépistage par PSA très controversé… : • DEPISTAGE INDIVIDUEL : Recommandé par l’AFU (Homme, 50 à 75ans (ou 45ans si FDR) : PSA + TR /an) • DEPISTAGE DE MASSE : Non recommandé par l’HAS
QRM 4 • Concernant la classifica[on ACR du cancer du sein : A. Une mammographie classée ACR0 signifie un examen
normal B. Une mammographie classée ACR0 signifie la nécessité de
réaliser d’autres examens C. Une mammographie classée ACR3 signifie l’existence
d’une lésion douteuse à contrôler à 6 mois. D. Une mammographie classée ACR 1 signifie l’absence de
lésion suspecte et est à renouveler à 2 an E. Une lésion classée ACR5 dispense de la réalisaVon de
biopsies.
212
ClassificaVon ACR • ACR 0 : des invesVgaVons complémentaires sont nécessaires
• ACR 1 : mammographie normale • ACR 2 : il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
• ACR 3 : il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée
• ACR 4 : il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérificaVon histologique
• ACR 5 : il existe une anomalie évocatrice d’un cancer 213
CorrecVon QRM 4 : B, C, D Pondéra[on : 24 points
A. Une mammographie classée ACR0 signifie un examen
normal B. Une mammographie classée ACR0 signifie la nécessité de
réaliser d’autres examens C. Une mammographie classée ACR3 signifie l’existence
d’une lésion douteuse à contrôler à 6 mois. D. Une mammographie classée ACR 1 signifie l’absence de
lésion suspecte et est à renouveler à 2 an E. Une lésion classée ACR5 dispense de la réalisaVon de
biopsies. MZ è Il faut toujours une preuve histologique
214
QRM 5 Quels sont les facteurs pronos[cs généraux des cancers ? A. stade TNM B. degrés de différenVaVon de la tumeur C. Présence d’embols vasculaire ou lymphaVque D. la valeur du marqueur tumoral spécifique E. l’âge du paVent
215
CorrecVon QRM 5: A, B, C, E Pondéra[on : 24 points
A. stade TNM B. degrés de différenVaVon de la tumeur C. Présence d’embols vasculaire ou lymphaVque D. la valeur du marqueur tumoral spécifique E. l’âge du paVent
216
DiagnosVc des cancers : signes d’appel et invesVgaVons para-‐cliniques ; stadificaVon ;
pronosVc
• StadificaVon / PronosVc – Type histologique, degré de différenciaVon – TNM, Stade
– Analyse supplémentaires : Bio moléculaire (FISH, PCR) , IHC – Grade histologique (SBR, Gleason…) – Index mitoVque / Ki67 – Emboles tumoraux vasculaires ou lymphaVques – Engaînements périnerveux – A_einte ganglionnaire (N+/N prélevés), Rupture capsulaire ? – Marges d’exérèses (R0, R1, R2)
217
QRM 6 Un pa[ent se présente à votre consulta[on avec cese lésion :
218
QRM 6 Sachant que cese lésion semble isolée à votre examen clinique, quel sera votre bilan ? A. Scanner Cervico-‐thoracique B. IRM cervical C. La PAN endoscopie des VADS est ici inuVle D. Fibroscopie bronchique systémaVque E. PET-‐scanner
219
CorrecVon QRM 6: A, B, C, E Pondéra[on : 24 points
A. Scanner Cervico-‐thoracique B. IRM cervical C. La PAN endoscopie des VADS systéma[que D. Fibroscopie bronchique si lésion douteuse au
TDM ± systéma[que si gros fumeur E. PET-‐scanner : en cas d’ADP clinique bilat ou
homolatéral > 6cm ou lésion douteuse au TDM 220
QRM 7 Concernant le TEP – Scanner ? A. le FDG est le seul traceur uVlisé en cancérologie B. il est indiqué dans le bilan d’extension de tous les
cancers C. il permet de détecter des nodules pulmonaires
millimétriques D. le seuil de posiVvité correspond à un SUVmax = 3 E. peut être indiqué en cas de syndrome infecVeux
non expliqué 221
CorrecVon QRM 7: E Pondéra[on : 24 points
A. le FDG est le seul traceur uVlisé en cancérologie B. il est indiqué dans le bilan d’extension de tous les
cancers C. il permet de détecter des nodules pulmonaires
millimétriques D. le seuil de posiVvité correspond à un SUVmax = 3 E. peut être indiqué en cas de syndrome infecVeux
non expliqué
222
Commentaire QRM 7 A. UVlisaVon de la F-‐choline pour les ADK prostaVque,
la F-‐DOPA pour les tumeurs neuro-‐endocrines… B. Surtout Cancers : VADS N≥2b ; œsophage, poumon
(CBNPC et CBPC) ; sein localement avancé, pancréas, colo-‐rectal, Mélanome (Si Breslow > 1,5cm ou N+), lymphome hodgkinien ± col utérin (≥ Stade IB2)
C. Généralement difficulté de détecter les micronodules < 3 à 5 mm
D. Il n’existe pas de valeur seuil. Dépends du délais d’acquisiVon après injecVon, de la glycémie, de l’acVvité injectée
E. Recherche de foyers profonds, notamment si doute sur Endocardite etc…
223
QRM 8 • Quelles sont les indica[ons du dosage du PSA en France ?
A. Dans le cadre du dépistage de masse chez les hommes âgés de 50 à 74ans
B. Dans le cadre du dépistage de individuel chez les hommes âgés de 50 à 74ans
C. À parVr de 45 ans en cas de facteurs de risque de cancer de prostate
D. Dosage trimestriel iniValement après traitement curaVf d’un cancer de prostate
E. Il n’y a pas d’indicaVon du dosage du PSA en France dans le cadre du dépistage.
224
CorrecVon QRM 8 : B, C, D
• Pondéra[on : 24 points A. Dans le cadre du dépistage de masse chez les
hommes âgés de 50 à 74ans B. Dans le cadre du dépistage de individuel chez les
hommes âgés de 50 à 74ans C. À parVr de 45 ans en cas de facteurs de risque de
cancer de prostate D. Dosage trimestriel iniValement après traitement
curaVf d’un cancer de prostate E. Il n’y a pas d’indicaVon du dosage du PSA en France
dans le cadre du dépistage. 225
QRM 9 Dans le cadre du cancer colorectal (CCR), quels sont les indica[ons d’une dépistage onco-‐géné[que ? A. Si antécédent paternel de CCR et antécédent maternel de
cancer de l’ovaire dont 1 avant 50 ans B. Si ATCD de CCR chez le père et le grand père maternel
indépendamment de l’âge C. Si ATCD de CCR chez la mère et la tante maternelle
indépendamment de l’âge D. Les CCR s’intégrant dans le syndrome de lynch sont
autosomique dominant E. Ce syndrome est dû à une mutaVon d’un gène suppresseur
de tumeur (gène MMR)
226
CorrecVon QRM 9: E Pondéra[on : 24 points
A. Si antécédent paternel de CCR et antécédent maternel de cancer de l’ovaire dont 1 avant 50 ans
B. Si ATCD de CCR chez le père et le grand père maternel paternel indépendamment de l’âge
C. Si ATCD de CCR chez la mère et la tante maternelle indépendamment de l’âge
D. Les CCR s’intégrant dans le syndrome de lynch sont autosomique dominant
E. Ce syndrome est dû à une mutaVon d’un gène suppresseur de tumeur gène de répara[on de l’ADN (gène MMR)
227
Commentaires QRM 9 : Le syndrome de Lynch (HNPCC) : présence de tous les critères d’Amesterdam II : • Au moins 3 sujets a_eints de cancers du spectre HNPCC (côlon-‐rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales) dont 1 uni aux 2 autres au premier degré,
• Au moins 2 généraVons successives concernées, • Au moins 1 cancer diagnosVqué avant l'âge de 50 ans ; tumeurs vérifiées par examen anapath.
228
Commentaires QRM 9 : • Les formes incomplètes sont fréquentes et certains critères doivent faire entreprendre une enquête à la recherche d’un syndrome de Lynch.
• En parVculier la conférence d’experVse collecVve française a retenu des critères cliniques élargis nécessitant la prescripVon d’une consultaVon d’oncogénéVque d’emblée.
229
Commentaires QRM 9 : • IndicaVon d’une consultaVon d’oncogénéVque (accord d’experts) :
• Personnes ayant deux parents a_eints par un cancer du spectre dont un avant l'âge de 50 ans
• Malades ayant un antécédent personnel de cancer du spectre HNPCC
• Malades de moins de 40 ans • Présence d'une instabilité microsatellitaire chez un paVent de moins de 60 ans ou quelque soit l'âge en cas d'antécédent au 1er degré d'un cancer du spectre HNPCC.
230
QRM 10 Quels cancers peuvent être favorisé par l’infec[on à HPV ? A. Le cancer du col utérin B. Le cancer du corps utérin C. Le cancer du canal anal D. Les cancers oropharyngés E. Les cancers du larynx
231
CorrecVon QRM 10: E Pondéra[on : 24 points
A. Le cancer du col utérin B. Le cancer du corps utérin C. Le cancer du canal anal D. Les cancers oropharyngés (voile du palais, base
de langue et amygdales) E. Les cancers du larynx
232
QRM 11 : Concernant l’exérèse du ganglion sen[nelle? A. Il est systémaVque quelque soit la taille tumorale
dans le cancer du sein B. Il n’a pas d’intérêt en cas d’adénopathie e palpable C. Sa détecVon nécessite l’injecVon d’un produit au
pourtour de la tumeur (colorant ou radioacVf) D. Sa détecVon est validée dans le mélanome E. Une a_einte micrométastaVque va
systémaVquement conduire à un curage axillaire dans le cadre du cancer du sein
233
CorrecVon QRM 11: B, C, D Pondéra[on : 24 points
A. Il est systémaVque quelque soit la taille tumorale dans le cancer du sein
B. Il n’a pas d’intérêt en cas d’adénopathie e palpable
C. Sa détecVon nécessite l’injecVon d’un produit au pourtour de la tumeur (colorant ou radioacVf)
D. Sa détecVon est validée dans le mélanome E. Une a_einte micrométastaVque va
systémaVquement conduire à un curage axillaire dans le cadre du cancer du sein
234
QRM 12 : Concernant le compte rendu anatomopathologique ? A. il doit contenir l’idenVficaVon du paVent (IPP) B. il doit menVonner la date du prélèvement C. le numéro de la lame n’a pas besoin d’y figurer D. les lames analysés peuvent être détruites après 2
ans E. le médecin préleveur n’est pas forcément
menVonné 235
CorrecVon QRM 12: B, C, D Pondéra[on : 24 points
A. il doit contenir l’idenVficaVon du paVent (IPP) B. il doit menVonner la date du prélèvement C. le numéro de la lame n’a pas besoin d’y figurer D. les lames analysés doivent être conservé
minimum 10 ans E. le médecin préleveur n’est pas forcément
menVonné 236
QRM 12 : Concernant le compte rendu anatomopathologique ? A. il doit contenir l’idenVficaVon du paVent (IPP) B. il doit menVonner la date du prélèvement C. le numéro de la lame n’a pas besoin d’y figurer D. les lames analysés peuvent être détruites après 2
ans E. le médecin préleveur n’est pas forcément
menVonné 237
CorrecVon QRM 12: B, C, D Pondéra[on : 24 points
A. il doit contenir l’idenVficaVon du paVent (IPP) B. il doit menVonner la date du prélèvement C. le numéro de la lame n’a pas besoin d’y figurer D. les lames analysés doivent être conservé
minimum 10 ans E. le médecin préleveur n’est pas forcément
menVonné 238
QRM 13 : Concernant une biopsie d’une tumeur du sein, quels renseignements asendez-‐vous du compte rendu anatomopathologique ? A. La taille tumorale B. Le grade histologique SBR (Scarff Bloom-‐Richarson) C. L’expression des récepteurs à la progestérone D. le Ki 67% E. L’expression de l’HER2
239
CorrecVon QRM 13: B, C, D, E
Pondéra[on : 24 points
A. La taille tumorale B. Le grade histologique SBR (Scarff Bloom-‐Richarson) C. L’expression des récepteurs à la progestérone D. le Ki 67% E. L’expression de l’HER2
240
QRM 14 • A quel type de cancer s’expose un paVent de 65 ans, alcoolo-‐tabagique depuis de nombreuses années ?
A. cancer bronchique B. cancer de la sphère ORL C. cancer de l’œsophage D. carcinome hépatocellulaire E. cancer de la vessie
241
CorrecVon QRM 14 : A, B, C, D, E • Pondéra[on : 25 points
• A. cancer bronchique • B. cancer de la sphère ORL • C. cancer de l’œsophage • D. carcinome hépatocellulaire • E. cancer de la vessie
Cancers liés au tabac ou l’alcool (CHC sur foie cirrhoVque)
242
QRM 15 • Concernant la prescrip[on de l’hormonothérapie dans le cancer de prostate :
A. Elle associe un anV-‐androgène à une anV-‐aromatase B. Elle associe un anV-‐androgène à un agoniste de la
LHRH C. Elle associe un anV-‐androgène à un antagoniste de la
LHRH D. Il n’y a pas d’indicaVon à un traitement anV-‐
androgène E. L’anV-‐androgène est à poursuivre pour une durée
pouvant aller de 6 mois à 3 ans.
243
CorrecVon QRM 15 : B A. Elle associe un anV-‐androgène à une anV-‐
aromatase B. Elle associe un anV-‐androgène à un agoniste de la
LHRH C. Elle associe un anV-‐androgène à un antagoniste
de la LHRH D. Il n’y a pas d’indicaVon à un traitement anV-‐
androgène E. L’anV-‐androgène est à poursuivre pour une durée
pouvant aller de 6 mois à 3 ans.
244
245
Facteurs de risque, prévenVon et dépistage des cancers
• FDR : Âge, ATCD familiaux (généVque), lié au Terrain (Tabac, Alcool, phototype, environnement professionnel / exposiVon à des carcinogènes, certaines pathologies chroniques, IST…)
• PrévenVon primaire : Arrêt Tabac, Alcool. ConsommaVon de fruits et légumes. Eviter l’exposiVon solaire prolongée…
• PrévenVon secondaire : Tests de dépistages
246
DiagnosVc des cancers : signes d’appel et invesVgaVons para-‐cliniques ; stadificaVon ;
pronosVc
• Bilan diagnos[que : – Clinique : Interrogatoire (ATCD, FDR, ExposiVon professionnel, signes d’appels, AEG). ADP ?. Schéma daté, sd paranéoplasique.
– Para clinique : Extension locorégional et à distance (Endoscopie, Imagerie (TDM, IRM, TEP…), Biologique, marqueurs tumoraux, oncogénéVque)
– Examen anapath +++
– Recherche de cancers épidémiologiquement associés
– Bilan pré thérapeuVque : OMS (ou Karnofsky), NutriVon, bilan pré chimio, Pose de PAC, CECOS…
247
Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision
thérapeuVque mulVdisciplinaire et l’informaVon du malade
• PEC mulVdisciplinaire / RCP +++ • EvicVon des FDR
• Traitement : PPS – CuraVf / PalliaVf (antalgique) – Chirurgie / Radiothérapie / Curiethérapie / Chimio/ Hormonothérapie – Néo-‐adjuvant (ou d’inducVon) / adjuvant
• ConsultaVon d’annonce • Soins de supports • SouVent Psychologique, PEC sociale • ALD / PEC à 100%
248
Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision
thérapeuVque mulVdisciplinaire et l’informaVon du malade
• Ques[on « Chimiothérapie » à l’ECN : Toujours le même plan :
• Toxicités communes : • Général : Asthénie, anorexie • Hématologique : Cytopénie / anémie, leuco-‐neutropénie et/ou
thrombopénie • Diges:ve : Nausées / Vomissement, diarrhées / ConsVpaVons • Muqueuse : mucite / StomaVte • Troubles sexuels : Stérilité • Téguments : Alopécie
• Toxicités spécifiques : • Selon le produit uVlisé
249
Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision
thérapeuVque mulVdisciplinaire et l’informaVon du malade
• Radiothérapie : – Toxicité aiguë : Réversible .
è Toutes les « -‐ite » (Dermite, œsophagite…)
– Toxicité tardive : Irréversibles èFibrose, sténose, nécrose, Xerostomies, CysVte /
recVte radique, second cancer…
250
Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision
thérapeuVque mulVdisciplinaire et l’informaVon du malade
• Curiethérapie : – ObjecVfs : • Donner un fort complément de dose de façon localisée sur une courte durée • Réduire la dose d’irradia[on aux organes à risques
251
Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision
thérapeuVque mulVdisciplinaire et l’informaVon du malade
• Hormonothérapie (K Sein): – An:-‐œstrogènes (TAMOXIFENE®) : Femmes non ménopausées • Risque thromboembolique à ARRET TAMOXIFENE® (PCZ)
– An:-‐aromatases (FEMARA®, ARIMIDEX®, AROMASINE®) • Risque d’ostéoporose +++ à ostéodensitométrie
• Blocage androgénique (K prostate): – An:-‐androgène (Bicalutamide – CASODEX®) : J-‐15 à J+15
• Eviter l’effet Flare up +++ – Analogue de la LHRH
252
Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomaVques. Modalités de surveillance. Problèmes
psychologiques, éthiques et sociaux
• Phase cura*ve : ObjecVf = Guérison • Phase pallia*ve : ObjecVf = ProlongaVon de la survie et l’amélioraVon des symptômes
• Phase pallia*ve terminale : Symptômes, confort
• PrévenVon des effets secondaires des traitements +++ (Nausées, diarrhées, mucite…)
• Traitement en respectant les convicVons du paVent • Surveillance à vie +++
253
Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.
• Aplasie non fébrile => Pas d’hospitalisaVon
• Aplasie fébrile = URGENCE THERAPEUTIQUE +++ – Signes de gravités ? – Prélèvement bactério (Hémoc PAC + périph, ECBU…) – ATB large spectre
254
255
En juin 2017 …
