7ème Journée Annuelle – Cognac - 09.04.2013

Expérimentation du Programme Personnalisé de l’Après-Cancer

Dr Hervé LENAPneumologue (CHU Rennes)

Expérimentation du parcours personnalisé des patientspendant et après le cancer

Actions 18.1, 25.1, 25.2 et 25.3

Projet rennais

• coordination et suivi du parcours du patient pris en charge pour un cancer thoracique de stade précoce pendant et après sa phase de traitement aigüe

• Passage par un traitement chirurgical ou radiothérapie

• CHU Rennes, Centre Eugène Marquis, clinique St Laurent, CH Fougères, Avranches-Granville, Dinan-StMalo

• Oncorennes, Oncobretagne, HAD et Ligue 35

Position du problème 1

• Cancer fréquent, 30000/an France

• FDR :

tabac (comorbidités) facteurs

professionnels• Le traitement au stade

précoce permet une survie prolongée

Position du problème 2

• Traitements lourds

Chirurgie thoraciquemorbi mortalité élevéeconséquences à long terme : dyspnée, douleurs

thoraciques à 2 ans

Radiothérapie standardConséquences fonctionnelles à long terme

Radiothérapie stéréotaxiquePeu d’accès, pas de certitude d’équivalence

En parallèle, dispo annonce, soins de support, prise en charge sociale, tabacologie

diagnosticBilan

extension

Bilan fonctionnel

RCP

Prise en charge thérapeutique

Parcours de soins

En pré thérapeutique

• optimiser la transmission des données médicales

• renforcer la personnalisation du parcours de soins

• évaluer le bilan fonctionnel pré-thérapeutique permettant la mise en place soit au domicile, soit dans le site initial de la préparation : réhabilitation respiratoire voire institution d’une ventilation non invasive

• organiser l’aide au sevrage tabagique

Le rôle de l’IDE de Coordination

• Evaluation des besoins du patient et de son entourage dès l’annonce du diagnostic

• Organisation et réajustement du parcours de soin• Information, mise à disposition des ressources• Transmission de données médicales• Liaison avec le médecin traitant pendant et après la maladie

En pratique

• Repérage du patient Lors de l’annonce ou du début de la procédure

diagnostique par le référent pour le suivi

• Proposition faite au patient de rentrer dans l’expérimentation, information du médein traitant

• Contact avec l’IDE coordinatrice qui rencontre/contacte le patient

• Documents adressés au médecin traitant (boîte à outils)• L’IDE coordinatrice reprend contact lors de la phase de suivi

• Les personnes doivent faire face à un ensemble de difficultés administratives, juridiques, économiques, provoquées par la maladie et auxquelles elles ne sont nullement préparées. La question sociale est souvent négligée et peut provoquer des difficultés à répétitions, voire des situations de crise.

• Détection de la fragilité sociale dès l’annonce de la maladie.

• Une consultation sociale proposée à chaque patient.

• Démarche de reconnaissance de maladie professionnelle le cas échéant

• Préparation de l’après cancer (adaptation du poste de travail…).

Les répercussions sociales du cancer

Fragilité sociale

97 % n’avaient jamais rencontré d’assistante sociale avant leur diagnostic

52 % présentaient un ou plusieurs critères de fragilité sociale,

48 % sans critère de fragilité sociale mais une intervention de l’Assistante Sociale pour 41 % d’entre eux

3 niveaux d’intervention du service social : . l’information,

. l’accompagnement ponctuel

. et l’accompagnement soutenu.

Fragilité Sociale

Isolement 66 %

Inquiétude de déstabilisation des ressources pendant la maladie 44 %

+ 75 ans 25 %

Personne à charge 16 %

Besoin d’aide au quotidien avant l’annonce du diagnostic 16 %

Domicilié chez un tiers 9 %

Sans couverture complémentaire 6 %

Sans emploi stable 3 %

Motifs d’intervention de l’Assistante Sociale

• Accès aux droits 30

• Retour à domicile (aides à domicile) 25

• Maladie professionnelle 8

• Travail (reprise, aménagement du temps) 6

• Logement 4

• Accès aux soins (mutuelle) 4

• Difficultés financières 3

• Difficultés familiales (tiers dépendant) 3

• Recherche d’établissement 2

• Dérogation moins de 60 ans 1

• Titre de séjour 1

L’après cancer

• organiser à la fin le suivi avec la remise d’un plan personnalisé après traitement : participation du médecin traitant et des professionnels de

proximité au suivi avec transmission à l’équipe cancérologique référente du patient,

prise en charge des séquelles et des complications prévention et dépistage du risque de 2ème cancer, dépister les difficultés psychologiques

• participer aux revues de morbi-mortalité de chirurgie thoracique.

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PROGRAMME PERSONNALISE DE SUIVI POST- THERAPEUTIQUENom : Prénom Date de naissance : __ /__ / __

CS : Consultation TDM : Scanner thoraciqueM.T. : Médecin traitant RP : Radiologie pulmonaire

Parcours Patient Personnalisé juin 2011

Rennes, le

M. (coordonnées du médecin) Cher confrère,

Votre patient a été pris en charge pour un cancer bronchique.

Il lui a été proposé de participer à l’expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après un cancer thoracique au sein de l’Institut Régional de Cancérologie de Rennes, en partenariat avec les équipes médicales de la clinique St Laurent, des centres hospitaliers de Avranches-Granville, Fougères, Saint-Malo Dinan, l’HAD 35, les réseaux sectoriels de cancérologie. Les objectifs sont :

La personnalisation du parcours de soins afin d’apporter des réponses au plus près des besoins des patients et de leur entourage.

L’optimisation des transmissions de données médicales. L’évaluation du bilan fonctionnel pré thérapeutique. Le renforcement de l’aide au sevrage tabagique. L’évaluation sociale (détection des besoins, recherche des facteurs professionnels à la survenue de la maladie, évaluation du

handicap persistant, adaptation de l’activité professionnelle…). L’organisation de fin de traitement par une consultation médicale et paramédicale avec la remise d’un plan

personnalisé après traitement. La formalisation de la participation du médecin traitant et des professionnels de proximité au suivi du patient

en liaison avec l’équipe cancérologique référente (prise en charge des séquelles et des complications, prévention et dépistage du risque de 2ème cancer…).

Le but est de vous permettre de vous impliquer autant que vous le souhaiterez pendant et après la prise en charge thérapeutique de votre patient. Des documents de liaison vous seront remis ainsi qu’à votre patient. Des informations seront accessibles par la plate forme télésanté Bretagne.

Laurence Bot, infirmière coordinatrice, sera votre interlocutrice privilégiée et reste à votre disposition pour toute information complémentaire. Vous pouvez la joindre au 02-99-28-92-56. Anne Dall’agnol, assistante sociale, est joignable au 02-99-28-43-21 poste 87 351 Confraternellement

Docteur H. Léna

• Ordonnance

scan

Conclusions

• Positifs Apport réellement nouveau pour les patients et les soignants Bon accueil des médecins généralistes contactés Amélioration des pratiques non quantifiable mais probable Retombées économiques : traitements adaptés, suivi Prise en compte de la dimension socio-professionnelle

• Négatifs Manque de temps médical Nécessité de connecter dispositif d’annonce et coordination, quels

moyens à court terme? Qu’est-ce qu’un parcours complexe?