ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE SIGNES CLINIQUES: ? le malade est en tat de mort apparente: perte de connaissance, brutale et complte. le malade ne respire plus ou gaspe. absence de pouls carotidien ou fmoral, absence de bruit du c ur l'auscultation.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? syncope. hypothermie profonde.ETIOLOGIE: ? ves. causes cardiaques: cardiopathie hypertrophique. fibrillation ventriculaire (70%) ou tachycardie ventriculaire inefficace primitiBAV primitif. dysplasie arythmogne du ventricule droit. syndrome du QT long. tamponnade, IDM ou insuffisance coronarienne, embolie pulmonaire, insuffisance c ardiaque. ? causes respiratoires: corps tranger, dme laryng obstructif. dpression respiratoire suite une intoxication mdicamenteuse ou une atteinte neu ogique. pneumothorax suffocant, OAP, asthme aigu grave. ? causes accidentelles: intoxication au CO, intoxication par les fumes d incendie, lectrocution, noyade, hy othermie. hypovolmie. hypo ou hyperkalimie. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? scope, ECG: asystolie, rythmes idioventriculaires. FV, TV. rythme apparemment sinusal dans le cas d une dissociation lectromcanique. bradycardie extrme.TRAITEMENT: ? ? llation ?alerter et noter l heure de dbut de la ranimation. faire un choc lectrique d emble si possible car la premire cause est la fibri ventriculaire. mise en condition commune: placer le malade en dcubitus dorsal sur un plan dur. donner un coup de poing vigoureux sur le milieu du sternum. enlever les prothses dentaires et dsobstruer ventuellement l'oro-pharynx, dgrafer avate, chemise et ceinture, et mettre la tte en hyperextension. placer une canule de Guedel. ventilation par bouche bouche, ou au masque avec de l'oxygne pur 12-20 insufflat ons/mn (si l'air ne passe pas faire une man uvre de Heimlich). massage cardiaque 80 ou 100 compressions par minute. (on peut utiliser la Cardio pompe Ambu).? ? ?alterner ventilation et massage: si on est seul: 2 insufflations pour 15 compressions. si on est deux sauveteurs: 1 insufflation pour 5 compressions. mettre une voie veineuse: ? la meilleure est la sous-clavire qui assure les pics sriques les plus levs. ? la plus rapide: la voie priphrique (veine jugulaire externe). ? perfuser du srum sal isotonique. si voie veineuse impossible, utiliser la voie endotrachale mais en utilisant des posologies plus leves pour les mdicaments (Adrnaline, Xylocane, Atropine): ? 5 mg d'Adrnaline dilue dans 10 ml d'eau. ? injecter cette prparation l'aide d'une sonde d'aspiration trachale le plus profondment possible puis insufflation de 2 3 grands volumes. ? traitements spcifiques, tout en continuant les gestes lmentaires de survie: si fibrillation ventriculaire (FV) ou si tachycardie ventriculaire (TV) mal supp orte: ? choc lectrique externe d emble: ? avec un dfibrillateur manuel : commencer par 200 joules (J) (3 J/kg chez l enfant), puis si chec, faire un nouveau choc : 200 J, puis si chec 360 J. ? avec un dfibrillateur semi-automatique. ? puis intubation et pose voie veineuse. ? si chec, Adrnaline: 1 3 mg IV/3 mn. ? si chec, nouvelles dfibrillations jusqu 3 chocs de 360 J. ? puis, si chec: Xylocane, 1 mg/kg IV. ? si chec, nouvelle srie de 3 chocs lectriques de 360 J. ? si chec, bicarbonates: 1 mmol/kg IV toutes les 10 minutes. ? si chec, retour l adrnaline IV. ? si succs, faire en prventif: Xylocard 1-3 mg/mn ou Cordarone 600 mg/j la s eringue lectrique. si asystolie: ? Adrnaline: 1-3 mg IV renouveler ventuellement toutes les 3 minutes. ? Bicarbonates molaires au bout de 15 minutes sur une autre voie que l'adrn aline la posologie initiale de 1 mEq/kg soit 1 ml/kg IV puis mEq/kg/15 mn. si bradycardie importante: ? Adrnaline: 1 3 mg IV renouveler ventuellement toutes les 3 minutes. ? si chec, Atropine: 1 mg IV/3 mn (dose totale maximale: 0,05 mg/kg). ? si chec: entranement lectrosystolique. si torsade de pointe: ? Sulfate de magnsium: 1,5-3 g IV lente en 2 mn puis 6-12 g/24 h la seringu e lectrique. si dissociation lectromcanique ou ryhtmes idioventriculaires: ? Adrnaline: 1-3 mg IV renouveler ventuellement. ? Bicarbonates-molaire 8,4%: 100-200 ml en 10 mn, au bout de 15 minutes, t outes les 10 minutes. ? traitement tiologique. ? surveiller la disparition de la mydriase, la recoloration, le retour du pouls toutes les 2 minutes. ? viter l'injection de Calcium, de barbituriques, de Glucos plus nocifs que bnfiques. ? dure officielle de la ranimation sans efficacit: 20 mn sauf si noy, hypother me, enfant o on poursuit la ranimation plus longtemps. ? hospitalisation ds que possible si rcupration. BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? ? r. aucun. ou pouls lent non modifi l'effort ou par la fivre pour le bloc de haut deg? ? ? ?ou ou ou ousensation de faiblesse ou lipothymie. syncope d'Adams-Stokes. signes d insuffisance cardiaque gauche ou globale. mort subite.ETIOLOGIE ? idiopathique notamment chez la personne ge, congnital. ? au dcours d'un infarctus du myocarde (antrieur plus pjoratif que infrieur). ? surcharge ou intoxication mdicamenteuse: digitaliques, btabloquants, Isopt ine, Cordarone et autres chronotropes ngatifs. ? au cours de l'angor de Prinzmetal (la trinitrine fait disparatre les deux anomalies). ? rtrcissement aortique calcifi. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: scope, ECG: BAV I: ? PR > 0,20 s, asymptomatique. BAV II: ? allongement progressif de PR jusqu' blocage d une onde P non suivie de QRS (priode de Luciani-Wenckebach) ou blocage inopin de l'onde P non suivie de l'onde QRS (Mobitz 2). BAV III: ? dissociation auriculo-ventriculaire complte, ondes P plus nombreuses que les QRS sans couplage avec ceux-ci. ? relais supra-hissien (QRS fins), hissien (QRS fins) ou infra-hissien (QR S larges). prsomption de BAV complet paroxystique: ? si BBD + HBPG voire BBD + HBAG, BAV II, BBD complet isol, ... ? ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie. TRAITEMENT: ? e. ? respecter une bradycardie bien tolre, arrter toute drogue chronotrope ngativ ?si mauvaise tolrance: hospitalisation. voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. Sulfate d'Atropine: 0,5-1 mg IV, renouvelable aprs 5 mn (maxi: 5 mg) mais peu eff icace pour les BAV QRS larges les plus symptomatiques. si chec ou si QT long: ? Isuprel: 5 ampoules dans 250 ml rgler en fonction de la frquence, mainteni r au dessus de 80/mn (seringue lectrique chez enfant: 0,1-1 g/kg/mn). mettre en place une sonde d'lectrostimulation ds que possible notamment si intoxic ation digitalique car l'Isuprel est contre-indiqu. ? traitement de la cause. MALADIE DE BOUVERET SIGNES CLINIQUES: ? chez un sujet jeune, sans antcdent cardio-vasculaire. ? crises de tachycardie dbut et fin brusques (sensation de dclics) de quelqu es minutes plusieurs heures. ? le malade ressent des palpitations, des prcordialgies et de l'angoisse. ? parfois lipothymies, angor fonctionnel, syncope. ? rythme rgulier, frquence 180-220/mn.EXAMENS COMPLEMENTAIRESS: ? ? scope. ECG au cours de la crise si c'est possible: QRS fins, frquence 180-200/mn, les ondes P sont souvent invisibles. si l'onde P est visible, elle est ngative en D2, D3, VF. diagnostic plus difficile si bloc fonctionnel et QRS largis. refaire un ECG aprs la crise pour liminer un WPW. TSH.? ?TRAITEMENT: ? man uvres vagales: dglutition d'un verre d'eau glace. man uvre de Valsalva: expiration force effectue nez et bouche ferms. immersion du visage dans de l'eau trs froide. compression oculaire douloureuse, sauf si fragilit rtinienne et hypertonie oculair e notamment chez la personne ge. massage d'un seul sinus carotidien, droit puis gauche, pendant 20 secondes sauf si antcdent d'AVC ou souffle carotidien. ? en cas d'chec: voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. Striadyne: ? 1 ampoule IV directe (0,5-1 mg/kg IV chez l'enfant). ? si pause cardiaque: faire tousser, si chec: Atropine, 1 mg IV et coup de poing sternal. ? si contre-indication (asthme et BPCO notamment): ? Tildiem 25: 0,25 0,30 mg/kg IV lente, Digoxine Nativelle,: 1 ampoule IV lente (sauf si WPW), Cordarone: 5 mg/kg en 30 mn ou Isoptine: 5 mg en 5 mn . ? formes rebelles: choc lectrique externe sous anesthsie gnrale. destruction de la zone arythmogne l'aide de courants de radiofrquence. BRADYCARDIE SINUSALE, BLOC SINO-AURICULAIRE, ARRET SINUSAL. BRADYCARDIE SINUSALE SIGNES CLINIQUES: ? ? rythme cardiaque, rgulier, frquence infrieure 50/ mn. aucun signe fonctionnel, trs rarement lipothymie.ETIOLOGIE: ? clre ? if. ? ? bradycardie sinusale des sujets sportifs ou vagotoniques: le rythme s'ac l'effort. imprgnation, surdosage ou intoxication avec tout mdicament chronotrope ngat rflexe vagal, coronaropathie, dgnrescence du n ud sinusal. hypothyrodie.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ECG: il y a autant d'ondes P que de QRS. scope. ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie.TRAITEMENT: ? if. ? aucun le plus souvent, sevrage d un mdicament chronotrope ou dromotrope ngat si symptomatique: voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. Atropine: 0,5 1 mg IV, IM ou SC. si QT long ou si hypokalimie: hospitalisation, Isuprel: 5 ampoules dans G5%.BLOC SINO-AURICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? aucun ou syncope de type Adams-Stokes.ETIOLOGIE: ? ? ? IDM infrieur. prise de digitaliques, quinidines, btabloquant, inhibiteur calcique. idiopathique notamment chez la personne ge.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ?ECG: le plus souvent intermittent. absence d'onde P. absence d'onde QRS: pause complte puis rythme d'chappement QRS fins si rponse au ulaire ou jonctionnelle, QRS larges si rponse ventriculaire. ? scope, SpO. ? ionogramme sanguin. TRAITEMENT: ? ? aucun si ce n est l arrt des mdicaments dromotropes ngatifs. si grave: voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. Atropine: 0,5 1 mg IV, IM ou SC. Isuprel si QT long ou si hypokalimie. stimulation artificielle.ARRET SINUSAL SIGNES CLINIQUES: ? syncope.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ECG: disparition des ondes P et des QRS. scope.TRAITEMENT: ?si symptomatique: voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. Atropine: 0,5-1 mg IV, IM ou SC mais souvent peu efficace. si chec ou si QT long ou si hypokalimie: Isuprel, 5 ampoules l'abri de la lumire ns 250 ml G5% en attendant le pacemaker. ? si bradycardie iatrogne: supprimer le mdicament en cause.CHOC ANAPHYLACTIQUE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? dlai d'apparition trs rapide: < 2 mn dans 95% des cas, (maxi: 20 mn). signes cutans: urticaire diffus, prurit des extrmits, flushs, rythme, dme de Quincke. signes cardio-vasculaires: palpitations, malaise, angoisse, anxit. collapsus. tat de choc: pouls filant, marbrures, extrmits froides, hypotension < 90 mmHg, pleur, su angor, trouble du rythme, infarctus, OAP. arrt cardiaque. signes respiratoires: toux, dyspne larynge ou polypne. stridor, sibilance, cyanose. arrt respiratoire. signes digestifs: douleur pigastrique. nauses, vomissements, diarrhes. prurit du palais, dysphagie, dme de la langue,? eurs. ??dme de la glotte.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? malaise vagal. choc cardiognique ou hypovolmique. raction anaphylactode. asthme aigu.ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? ? ? idiopathique . venin d'hymnoptre (18%): gupe, abeille, frelon ou venin de serpent. prise alimentaire: arachide, crustacs, fraises, uf, noix, poisson,... aprs une piqre de dsensibilisation. prise d'aspirine ou d'antalgiques (15%), de bta-lactamines (9%). agents anesthsiques (25%), soluts de remplissage (2,5%). produit de contraste iod.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? scope, SpO. ECG: troubles de l'excitabilit, de conduction, de repolarisation. gaz du sang.TRAITEMENT: ? ?allonger le patient, jambes surleves. voie veineuse: remplissage avec cristallodes (Ringer lactate, Chlorure de sodium 0,9%). ? oxygnothrapie au masque: 8-10 l/mn. ? Adrnaline: 1 mg (0,25 mg chez l'enfant) dans 10 ml, injecter 1 ml/mn en IV jusqu obtention d u e TA>100 mmHg.. ? puis relais ventuel la seringue lectrique: 0,1-0,5 g/kg/mn (0,25-1 mg/h). si forme modre ou si IV impossible: 0,5 mg en SC ou IM rpter toutes les 5-10 mn u obtention d une TA > 100 mmHg.on pourra aussi choisir la voie trachale ou faire une injection sous la langue. doubler les doses au moins si sujet sous bta-bloquant. ? Solumdrol: 120 mg IV puis Hmisuccinate d'hydrocortisone: 200 mg /4h. IV (1 mg/kg chez l'enfant). ? si dyspne larynge: Dyspn-Inhal: 5 15 pulvrisations ou arosol d Adrnaline: 1 mg dans 5 ml de sal e. arosols de bta-2-mimtiques: 10 pulvrisations dans une chambre d inhalation. ? ventuellement: Dobutrex, 1 10 g/kg/mn (2 25 g/kg/mn chez l'enfant). ? si spasme laryng ou si dtresse vitale: intubation oro ou naso-trachale et ventilation assiste aprs sdation ventuelle av pnovel et Fentanyl. ? hospitalisation: garder au moins 24 heures, mme si pisode jugul car risques de rcidives. ? prescrire une boite d'Anahelp ou d'Anakit notamment si viction impossible de l allergne (attention aux auto-mdications abusives). CHOC CARDIOGENIQUE SIGNES CLINIQUES: ? sueurs, pleur, extrmits froides, marbrures surtout au niveau des genoux, te mps de recoloration allong > 3 secondes. ? baisse de la tension artrielle ( 120/mn et pouls faible. attention: parfois bradycardie paradoxale par rflexe vasovagal. tachycardie absente si traitement chronotrope ngatif associ. ? polypne, cyanose. ? chute de la tension artrielle (< 80 mmHg), diffrentielle pince. ? augmentation du temps de recoloration > 3 secondes, conjonctives dcolores. ? veines collabes, oligo-anurie, soif. ? risque de dtresse vitale: coma, dtresse respiratoire, arrt cardio-respirato ire. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? choc cardiognique. choc anaphylactique. choc septique.ETIOLOGIE: ? hmorragie post-traumatique, externe ou interne (faire toucher rectal, tou cher vaginal, sonde gastrique): hmothorax, tamponnade, rupture d anvrysme de l aorte, rupture de rate ou de foie, fracture du bassin, fracture du fmur.. ? hmorragie digestive, pancratite aigu. ? hmorragie gynco-obsttricale: GEU. ? saignements sous anticoagulants: hmatome rtropritonal ou du grand droit. ? brlures. EXAMENS COMPLEMENTAIRES:? scope, SpO: peu fiable si choc persistant. ? ECG. ? groupage, RAI. ? NFS: hmoglobine et hmatocrite normales au dbut rpter rgulirement si doute di ostique, parfois hyperleucocytose au dbut. ? hmostase. ? radiographie thoracique aprs stabilisation clinique. TRAITEMENT:? gestes d'hmostase: pansement compressif, chirurgie, sonde de Blackemore, tamponnement gyncologique, ... ? position de Trendelenbourg ou jambes surleves. ? rchauffement du patient. ? mettre en place deux voies veineuses G14-G16, tubulure bulbe. ? oxygnothrapie au masque: 8 10 l/mn. ? remplissage grce l'appareil de Jouvelet: cristallodes si hypovolmie peu importante: NaCl 0,9%, Ringer-Lactate. collodes si choc plus important ou si TA < 80 mmHg: ? Plasmion (20 ml/kg en 15 mn chez enfant) ou Elohs. si doute diagnostique, faire une preuve de remplissage en 10-15 mn: ? soit avec 50-200 ml de collodes, soit avec 200-600 ml de cristallodes. ? hospitalisation. ? traitement de la cause: chirurgie. ? transfusion pour maintenir l'hmatocrite 20-25% aprs groupage ABO: si hmoglobine < 7 g/100 ml si hmoglobine < 10 g/100 ml chez les sujets porteurs d une cardiopathie, d un angor, d un AVC, d une pathologie respiratoire ou si prise de btabloquants ou d IEC. l unit de concentr globulaire lve l hmoglobine de 1 g/100 ml. ? si chec: Dobutrex ou Dopamine la seringue lectrique. Adrnaline, 0,25 g/kg/mn la seringue lectrique ou plus. ? si hmorragie grave sous-diaphragmatique: pantalon anti-choc 30 mmHg (puis 60) pour l abdomen et 50 mmHg (puis 80) pour les membres infrieurs. ? si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie (Hypnove l + Fentanyl) PAR DESHYDRATATION SIGNES CLINIQUES: ? ceux de la dshydratation: soif, scheresse des muqueuses ( la face infrieure de la langue), pli cutan. fivre frquente, perte de poids. hypotension artrielle. confusion, troubles de la conscience.ETIOLOGIE: ? ? ? ? fivre, vomissements, diarrhes notamment chez le vieillard. diurtiques, IEC. insuffisance surrnalienne. occlusion intestinale.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? scope, SpO. bandelettes urinaires, glycmie capillaire. bilan standard, ionogramme sanguin, ionogramme urinaire, calcmie, ECBU.TRAITEMENT: ? voie veineuse, oxygnothrapie au masque. ? Chlorure de sodium 0,9% d emble si hypovolmie modre sinon remplissage avec Elo hs ou Plasmion si choc persistant. ? hospitalisation. DISSECTION AORTIQUESIGNES CLINIQUES: ? chez un adulte (3 hommes pour 1 femme) ayant entre 40 et 70 ans, souvent hypertendu (70-90%). ? douleur thoracique ou dorsale ou postrieure intense, migrant vers l'abdom en dans 90% des cas mais aussi les lombes. ? tension artrielle leve dans 2/3 des cas, largissement de la diffrentielle, as ymtrie tensionnelle > 2 cmHg. ? disparition ou asymtrie des pouls priphriques. ? insuffisance aortique aigu possible, souvent modre, rechercher l'auscultati on (souffle diastolique aortique). ? parfois masse battante abdominale indolore mais pas de contracture ni de dfense abdominale. ? complications: ischmie aigu d'un membre infrieur. AVC, paraparsie, paraplgie (10%). collapsus, dfaillance cardiaque, insuffisance cardiaque congestive. insuffisance rnale aigu avec oligo-anurie. rupture de la dissection: ? c'est une extrme urgence: syncope initiale, douleur thoracique ou postrieu re transfixiante, dfaillance circulatoire, hmopricarde, dfense abdominale. fissure dans le duodnum: hmorragie digestive qui fait errer le diagnostic. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? infarctus du myocarde, (ne pas faire d'hparine dans la dissection !). embolie pulmonaire. pricardite aigu. autres douleurs thoraciques. urgences abdominales, colique nphrtique. lombalgie ou sciatique aigu.ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? hypertension artrielle. maladie de Marfan. coarctation ou bicuspidie congnitale de l'aorte. grossesse. traumatisme thoracique.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? e. ? scope, SpO. ECG: normal, ce qui doit faire voquer le diagnostic. ou trompeur: signes d'ischmie-lsion, hypertrophie ventriculaire gauche, tachycardiradiographie thoracique: parfois largissement du mdiastin droite si aorte ascendante, gauche si aorte de ndante dans 80% des cas. ? chographie transthoracique ou transoesophagienne. ? scanner thoracique si chographie transoesophagienne non pratique. TRAITEMENT: ? ? ? voie veineuse, oxygnothrapie au masque. antalgiques IV voire analgsie. faire baisser la TA systolique 120 mmHg environ: Loxen 20: 2 comprims.? ? ? ?Loxen: 1 2,5 mg IV ou Eupressyl: 25 mg IV puis relais la seringue lectrique. Lnitral: 1 mg/h IV continue (maxi: 3 mg/h). si tat de choc: macromolcules, Dobutrex: 10 g/kg/mn. pantalon anti-choc si anvrysme abdominal. si dtresse vitale: intubation, ventilation assiste aprs sdation (Hypnovel + Fentanyl). traitement chirurgical ds que possible.DOULEUR THORACIQUE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? signes suspects, en dehors d'un tableau clinique vident: antcdent de maladie coronarienne. douleurs qui durent plusieurs secondes au moins. douleur dpendante de la respiration. douleur non reproductible par la palpation et la mobilisation de la cage thoracique. symptmes digestifs associs. facteurs de risque d'une maladie thromboembolique. ? signes de gravit: sueurs, nauses, dyspne, fivre, polypne. hypotension, thrombophlbite, souffle d'insuffisance aortique, insuffisance cardia que droite, asymtrie tensionnelle et des pouls priphriques, signes pulmonaires en f oyer, dfense abdominale. ETIOLOGIE: ? causes bnignes: douleur paritale exacerbe par la palpation ou la mobilisation de la cage thoracique: ? nvralgie intercostale, zona, fibromyalgie primitive. ? arthrose ou entorse sterno-costale. ? contusion, fracture, fracture de cote chez ostoporotique, syndrome de Tie tze, Cyriax, cancer osseux. douleur chez sujet jeune nvrotique: ? douleur d'origine psychique: tat anxieux. douleur thoracique et douleur vertbrale: ? conflit discal au niveau des vertbres dorsales ou cervicales. ? tassement vertbral. reflux gastro-oesophagien, colite spasmodique. spasme oesophagien : ? chez la personne ge. ? douleur spastique ou constrictive rtrostenale irradiant dans dos, trinitr o sensible, au cours du repas ou aprs ingestion d eau froide. ? dysphagie et reflux gastro-oesophagien parfois associs. ? traitement : trinitrine, Spasfon. ? causes graves: douleur trinitrino-sensible: ? angor. douleur intense, durant plus d une demi-heure, sensible ou non la trinitrine: ? infarctus du myocarde. douleur avec irradiation dorsale ou lombaire descendante, asymtrie des pouls priph iques et souffle d'insuffisance aortique: ? dissection aortique. douleur aggrave par l'inspiration, respiro-dpendante: ? pricardite aigu. ? pneumothorax.? ? ? ?douleur avec dyspne et signes ou facteurs de risque de maladie thromboembolique: embolie pulmonaire. douleur latralise + fivre + toux expectorante + dyspne: pneumonie franche lobaire aigu. douleur thoracique basse + troubles digestifs: pancratite aigu, ulcre gastro-duodnal, cholcystite. infarctus infrieur.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? scope, SpO, temprature. ECG avant et aprs trinitrine: sauf si origine non cardiaque certaine. un ECG normal n'est pas incompatible avec un angor instable ni mme un IDM. refaire rgulirement en cas de doute. radiographie thoracique, ASP. CPK, CPK-MB, troponine ou myoglobine, refaire en cas de doute. ventuellement, D-Dimres.? ? ?TRAITEMENT: traitement de la cause. si suspicion d'un vnement coronarien: trinitrine en l'absence d'une hypotension, efficace en 2-3 minutes sauf si IDM. ? si suspicion de colique sophagienne: trinitrine sublinguale qui calme la douleur en une dizaine de minutes. ? antalgiques: analgsiques per os. ou Nubain: ou 1 ampoule SC, IV ou Morphine: 1 mg/10 kg diluer dans 10 ml, inject er ml/ml IV, jusqu sdation de la douleur. ne pas faire d intramusculaire. ? si doute diagnostic, signes suspects ou signes de gravit: voie veineuse, oxygnothrapie au masque. hospitalisation. DYSTROPHIE ARYTHMOGENE DU VENTRICULE DROIT SIGNES CLINIQUES: ? ? ? perte de connaissance chez un adulte jeune, l effort. mort subite. notion d pisode infectieux rcent. ? ?EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ECG: souvent normal. allongement du QRS > 0,11 seconde dans les prcordiales droites alors que sur les autres drivations, le QRS est normal. ? (dure QRS en V1, V2 ou V3 - dure en V6) suprieure ou gale 25 ms. aspect de bloc de branche incomplet droit sur les prcordiales droites (onde epsil on: petite dflexion du segment ST). onde T ngative en V1, V2 parfois de V1 V6. extrasystoles ventriculaires avec retard gauche. ? bilan rythmologique car risque de mort subite par tachycardie ventricula ire. ? chocardiographie, scintigraphie cardiaque, imagerie par rsonance magntique cardiaque. ?TRAITEMENT: ? hospitalisation si doute diagnostic. mise en place d un dfibrillateur implantable.SYNDROME DE BRUGADA SIGNES CLINIQUES: ? perte de connaissance chez un adulte jeune, le plus souvent un homme: sy ncope. ? mort subite par toubles du rythme ventriculaire (FV, TV). ? notion d antcdent familal de mort subite, de malaise dans 60% des cas. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ECG: souvent normal. bloc de branche droit avec lvation du point J. parfois sus dcalage du segment ST en antrieur. bilan rythmologique avec preuve d effort, test l Ajmaline ou aux flcanide.?TRAITEMENT: ? hospitalisation si doute diagnostic. mise en place d un dfibrillateur implantable.PRINCIPALES ANOMALIES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES RYTHME: ? ? normal: rgulier, chaque QRS est prcd d'une onde P (rythme sinusal). anomalies: irrgulier, pas d'onde P avant QRS.FREQUENCE: ? ? normale: entre 50 et 100/mn. anomalies: f > 100/mn: tachycardie. f < 50/mn: bradycardie.ONDE P: ? D3. ? en. amplitude > 2 mm en D2, D3, VF et diphasique en V1: hypertrophie auriculaire dro ite. dure > 0,12 s: hypertrophie auriculaire gauche ou trouble de conduction interauri culaire. aspect en double bosse: HAG ou trouble de conduction intra-auriculaire. rtrograde en D2-D3-VF: rythme jonctionnel nodal infrieur. ESPACE PR: ? normal: dure = 0,12-0,20 s, isolectrique. anomalies: absence: bloc sino-auriculaire, BAV III, fibrillation, flutter, rythme nodal moy normale: dure en D1 < 0,12 s, amplitude en D2 < 2 mm, positive en D1, D2,?anomalies: dure < 0,12 s: Wolff Parkinson White, rythme nodal suprieur. dure > 0,20 s: bloc auriculo-ventriculaire I ou II (Mobitz I).ONDE Q: ? normale: dure < 0,04 s, amplitude < 25% de R, q en DIII disparaissant en inspiration profonde. ? anomalies: dure > 0,04 s et amplitude > 25% de R: IDM ancien. absence q en V5-V6: BBIG ou BBGC. Q en D1: HBAG. COMPLEXE QRS: ? ? normal: dure < 0,10 s, axe = [-30 +120]. anomalies: dure > 0,10-0,12 s: BBID, BBIG dure > 0,12 s: BBCD, BBCG, ESV, ESA avec bloc fonctionnel (aberration), TPSV + bl oc prexistant ou fonctionnel, WPW, TV, hyperkalimie. retard dflexion intrascode de +0,05 s en prcordiales gauches: BBG. retard dflexion intrascode de +0,03 s en prcordiales droites: BBD. axe > -30: HBAG, axe > +120: HBPG. R en V1-V2 et S en V5-V6 et dviation axiale droite: hypertrophie ventriculaire dr oite. R en V6 et S en V1 et dviation axiale gauche: hypertrophie ventriculaire gauche ( indice de Sokolow: SV1 + RV5 > 35 mm). R large en V6 et QS en V1: BBCG. RSR': BBCD. S en D3: HBAG. aspect S1-Q3: signe de gravit de l'embolie pulmonaire. SEGMENT ST: ? ? normal: isolectrique. anomalies: sus dcalage englobant l onde T (onde de Pardee): IDM. sus dcalage > 2 mm: lsion sous-picardique, pricardite. sous dcalage > 2 mm: lsion sous endocardique. cupule concave vers le haut: digitaliques, quinidines, hypokalimie. descendant, sous-dcal: BBGC. ascendant, sus-dcal: BBCD. onde J d Osborn en cas d hypothermie.SEGMENT QT: normal: dure proportionnelle la frquence (utiliser la rgle ECG), entre 0,35 et 0,45 s pour une frquence normale. ? anomalies: pseudo-allongement de QT (onde U): hypokalimie. allongement: hypocalcmie, alcalose, hypothermie, Cordium, quinidines, autres anti arythmiques. raccourcissement: hypercalcmie, hyperkalimie, acidoses, digitaliques. ONDE T: ? ? naire. ?normale: asymtrique, non pointue, axe = [-10 +70], ngative en VR +/- V1. anomalies: gantes, pointues, symtriques: ischmie sous-endocardique, hyperkalimie, embolie pungatives, profondes, symtriques: ischmie sous-picardique. ngatives, asymtriques en prcordiales gauches (V5, V6, VL): hypertrophie ventricula re gauche systolique. ngatives, asymtriques: troubles de la repolarisation aprs ESV, BBDC si V1, V2, BBG si V5, V6. ONDE U: ? ? normale: absente. anomalies: prsence d onde U avec onde T plate ou ngative: hypokalimie.EMBOLIE PULMONAIRE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? diagnostic difficile car signes peu sensibles et peu spcifiques. dyspne aigu de type polypne (70%), toux (40%). douleur thoracique (60%) avec ou sans hmoptysie (10%), tachycardie (30%), parfois syncope inaugurale (10%). ? fivre entre 37,5 et 38,5C. ? les signes sont frustres chez les personnes ges: y penser devant une dyspne ou malaise plutt que devant une douleur thoracique. y penser devant une aggravation de la dyspne chez un malade atteint d une cardiopat hie ou d une BPCO. ? signes cliniques de gravit: frquence respiratoire > 30/mn, cyanose. lipothymie, agitation, torpeur. signes d'insuffisance ventriculaire droite: ? turgescence des jugulaires, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie douloureuse . collapsus < 90 mmHg, tachycardie > 110/mn. ? rechercher des signes de thrombophlbite (20%). DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ?autres douleurs thoraciques: IDM, dissection aortique, pricardite aigu, tamponnade, pneumopathie aigu, pneumoth rax, urgences digestives. ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? thrombophlbite profonde des membres infrieurs. prise d'oestro-progestatifs. priode post-opratoire ou post-partum. immobilisation prolonge, contention pltre. insuffisance respiratoire chronique, noplasie.?anomalies de l'hmostase.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? scope, SpO. ECG: comparer si possible normal dans les formes modifications dans les si forme grave: aspectavec un ECG antrieur. mineures modres. formes plus svres: bloc de branche droit, dviation du QRS. S1Q3, troubles de la repolarisation dans les prcordiales droites. ? radiographie pulmonaire: normale (25%). ascension de coupole, distension artrielle pulmonaire, panchement pleural minime, atlectasies planes ou discodes, hypovascularisation focale, condensation d'infarct us. liminer certains diagnostics diffrentiels: pneumopathie, pneumothorax. ? si D-Dimres faits par la technique Elisa < 500 g/l: pas d'embolie pulmonai re (97%). ? bilan biologique standard, hmostase. ? gaz du sang: hypoxmie-hypocapnie inconstante, SpO PP. ? ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie. ? TSH. ? chocardiographie et holter ECG dans un second temps. TRAITEMENT: ? ? aucun ou sdatifs si ncessaire: benzodiazpines ou Atarax ou Natisdine per os. si mal tolres: arrt des digitaliques, correction de la cause. oxygnothrapie. si risque de passage en arythmie complte par fibrillation auriculaire: hparinothrapie. et antiarythmiques: Cordarone, btabloquant, Sotalex.? ?EXTRASYSTOLES JONCTIONELLES SIGNES CLINIQUES: ? idem.ETIOLOGIE: ? idem.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ECG: QRS de configuration normale (dure 0,08 s). l'onde P' est ngative en D2, D3, VF, elle prcde (P'R < 0,12 s) ou suit QRS (RP' < ,12 s), parfois onde P' absente, incluse dans le QRS. ? ionogramme sanguin: rechercher une hypokalimie, TSH. ? chocardiographie et holter ECG dans un second temps. TRAITEMENT: ? ? aucun ou sdatifs: benzodiazpines, Atarax, Natisdine per os. si mal tolres: oxygnothrapie et antiarythmiques, btabloquants.EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES SIGNES CLINIQUES: ? ? idem. apparition ou aggravation l'effort si graves.ETIOLOGIE:? ? ? ? ? ?idiopathiques cardiopathie sous-jacente, ischmique ou non. hypokalimie, dysthyrodie, hypoxie, infection svre. abus d'alcool, de caf, de th, de stupfiants. anxit. iatrogne: digitaliques, thophylline, btamimtiques, antiarythmique.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ?scope. ECG: QRS large, non prcd d'onde P et suivie d'une onde T de sens oppos celui de QRS. peuvent tre bigmines, trigmines, interpoles, avec repos compensateur ou dcalan si aspect de BBD: origine dans ventricule gauche, si aspect de BBG: origine dans ventricule droit. extrasystoles ventriculaires graves: ? polymorphisme: plus de 2 morphologies diffrentes sur un mme trac. ? survenue prcoce par rapport l'onde T prcdente. ? large > 0,18 s. ? QT long. ? nombreuses, augmentant avec la frquence cardiaque, ou en salves. ? ionogramme sanguin, TSH. ? holter ECG, chocardiographie dans un second temps. TRAITEMENT: ? ? ? ? rdique. ou Cordarone: 5 mg/kg IV lente puis 150 mg/6 h. la seringue lectrique. FIBRILLATION AURICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? rythme cardiaque irrgulier plus ou moins rapide entre 60 et 160/mn avec a mplitudes variables, permanent ou paroxystique. ? aucun signe fonctionnel. ? ou asthnie et dyspne modre. ? ou palpitations ou oppressions dsagrables, paroxystiques. ? ou lipothymie inaugurale voire syncope de type Adams-Stokes. ? rechercher des signes de valvulopathie (mitrale surtout) l auscultation. ? complications: angor fonctionnel ou organique en rapport avec la cardiopathie sous-jacente. embolie artrielle crbrale. dcompensation cardiaque, OAP, collapsus. convulsions, tat confusionnel chez la personne ge. ETIOLOGIE: ? ? ? rtrcissement mitral. myocardiopathie hypertrophique, dilate ou obstructive. hypertension artrielle. supprimer ou correction de la cause. sdatifs si ncessaire: benzodiazpines per os ou Atarax 25 ou Natisdine. si extrasystoles ventriculaires bnignes mal tolres: Tnormine: -1 cp /jour ou Sotalex 160: -1 cp/j. ou Isoptine 120: 1 cp x 2-3/j. si extrasystoles ventriculaires graves: Isuprel si bradycardie et QT long. ou Xylocane: 1 mg/kg IV lente puis 1 2 mg/mn la seringue lectrique si ischmie? ? ? ? ? ? ? ?myocardiopathie ischmique. hyperthyrodie. intoxication alcoolique aigu. insuffisance respiratoire chronique. hypokalimie, hypo-hypercalcmie. maladie de l'oreillette, WPW. iatrogne: digitaliques, thophylline. idiopathique (20%).EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? en V1. les complexes QRS sont fins (sauf en cas de bloc prexistant ou d'aberration de co nduction), non quidistants. ? ionogramme sanguin, CPK, ASAT, LDH, TSH. ? radiographie thoracique. ? dans un second temps: holter ECG et chocardiographie: volume de l'oreillette, thrombus, recherche de va lvulopathies. TRAITEMENT: ? ue: mdicamenteux si fibrillation rcente ou si ancienne mais mal tolre ou compliq scope. ECG: absence d'onde P. ondes f (400 600/mn): trmulations anarchiques de la ligne de base, bien visiblesvoie veineuse, ventuellement oxygnothrapie au masque. corriger une ventuelle hypokalimie. Digoxine Nativelle: 1 2 ampoules IV lente par jour puis 1 ampoule par jour si f > 80/mn sauf si WPW, hypokalimie, ESV polymorphes, excitabilit myocardique, prise de digitaliques. ou Cordarone (rduit mieux que Digoxine Nativelle, prfrer si angor sous-jacent): ? dose de charge: 30 mg/kg per os (ou 1 cp/10 kg), demi-dose le lendemain . ? ou voie IV: 2 ampoules (300 mg) en perfusion de 30 mn puis 600-1200 mg/j la seringue lectrique. ? aprs dosage de la TSH. ? parfois en relais de la digoxine si chec de celle-ci au terme de 3 heures . anticoagulation efficace avant la tentative de rduction: ? Hparine: ? bolus IV de 50 UI/kg. ? puis 400 600 UI/kg/j la seringue lectrique ? ou HBPM doses curatives. rduction par choc lectrique sous anesthsie gnrale si chec du traitement mdicam ans un second temps. ? si fibrillation ancienne et bien tolre: Digoxine: 1 cp par jour selon l ge +/- btabloquant. anticoagulation prventive (Sintrom, Prviscan, Apegmone) sauf si contre-indication (donner alors Aspgic 250). FIBRILLATION VENTRICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? perte de conscience brutale et tableau d'arrt circulatoire: disparition du pouls et tension artrielle imprenable.?disparition des bruits du c ur. puis arrt respiratoire et mydriase confirmant la mort crbrale. syncope si fibrillation passagre.ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? ? ? ? complications d'un infarctus ou d'une insuffisance coronarienne aigu. aggravation d'une TV, d'une torsade de pointe. intoxication digitalique. hyperkalimie. myocardiopathie volue quelle soit dilate, hypertrophique ou obstructive. dystrophie arythmogne du ventricule droit. lectrocution. hypothermie en dessous de 28C.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? scope, SpO. ECG: oscillations de forme et d'amplitude irrgulires. frquence leve plus de 300 par minute. pas d'onde P visible.TRAITEMENT: ?dfibrillation par choc lectrique ds que possible: commencer par 200 joules (J) (3 J/kg chez l enfant), puis si chec, faire un nouveau choc : 200 J, puis si chec 360 J. puis intubation (oxygnothrapie) et pose voie veineuse. si chec, Adrnaline: 1 3 mg IV/3 mn. si chec, nouvelles dfibrillations jusqu 3 chocs de 360 J. puis, si chec: Xylocane, 1 mg/kg IV. si chec, nouvelle srie de 3 chocs lectriques de 360 J. si chec, bicarbonates: 1 mmol/kg IV toutes les 10 minutes. si chec, retour l adrnaline IV. si succs, faire en prventif: Xylocard 1-3 mg/mn ou Cordarone 600 mg/j la seringue ectrique. 200 joules. FLUTTER AURICULAIRE ET TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE FLUTTER AURICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? aucun. ? ou asthnie et dyspne modre, palpitations ou oppression thoracique dsagrable. ? ou lipothymie inaugurale voire syncope d'Adams-Stokes. ? tachycardie paroxystique, par accs ou permanente, rgulire 150/mn (dans le m ode 2/1) ou 100/mn (3/1). ? ralentie par le massage d'un seul sinus carotidien pendant 20 secondes. ? complications: les mmes que celles de la fibrillation auriculaire. ETIOLOGIE: ? ? ? ? valvulopathies: rtrcissement mitral, insuffisance aortique. cardiopathie hypertrophique. cardiopathie dilate. cardiopathie ischmique.? ? ? ? ? ?hyperthyrodie. intoxication alcoolique aigu. insuffisant respiratoire chronique. iatrogne: prise de digitaliques, de thophylline. hypokalimie, hypo-hypercalcmie. idiopathique.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ?scope. ECG: ondes de flutter en toit d'usine (onde F) 300/mn bien visibles en D2D3VFV1, mie x visibles si on fait un massage carotidien. les QRS sont fins (sauf si bloc de branche prexistant ou fonctionnel). complexes ventriculaires entrans tous les 2 ou 3 battements auriculaires. ? holter ECG, chocardiographie dans un second temps. TRAITEMENT: ? ?voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. rduction mdicamenteuse si apparition rcente: Cordarone: ? dose de charge per os: 30 mg/kg le premier jour, 15 mg/kg le deuxime jour , puis 1-2 cps/j. ? ou 300 mg soit 2 ampoules en perfusion de 30 mn puis 600-1200 mg/j la se ringue lectrique ? rduit mieux que digitaliques, prfrer si angor fonctionnel sous jacent. ou Digoxine Nativelle: 1 2 ampoules par jour IV lente ( prfrer si dfaillance ga . ou Brvibloc: 0,5 mg/kg IV lente puis 0,05 0,2 mg/kg/mn la seringue lectrique, s as de contre-indication aux btabloquants. associs une anticoagulation: Hparine 80 mg/kg IV en bolus puis relais la sering ectrique (400 600 UI/kg/j) ou Calciparine. ? si chec et si mal tolr: stimulation endocavitaire de l'oreillette droite la frquence de plus de 300 ou tr ansoesophagienne. choc lectrique externe: 150-200 J sous Hypnovel. ablation par radiofrquence pour les cas rebelles ou rcidivants, discuter ultrieu ent. TACHYSYTOLIE AURICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? idem.ETIOLOGIE: ? idem.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ?ECG: tachycardie rgulire complexes fins (sauf si bloc de branche prexistant ou foncti el) 130-250/mn avec bloc 2-3/1. ondes P visibles, individualises, avec retour la ligne isolectrique (plus d'ondes P que de QRS). TRAITEMENT:?idem.CRISE HYPERTENSIVE SIGNES CLINIQUES: ? lvation brutale de la tension artrielle. ? prendre et reprendre la tension aprs un repos, avec un brassard adapt, au calme, allong pendant 20 minutes. se mfier: ? des fausses crises hypertensives ractionnelles un stress quelconque comme un pistaxis. ? d un effet blouse-blanche , d une douleur ou d une angoisse. ? urgence hypertensive: diastolique > 130 mmHg, systolique > 230 mmHg. encphalopathie hypertensive: ? cphales intenses, troubles visuels, troubles de la vigilance voluant vers s yndrome confusionnel, Babinski +, parfois coma et crises convulsives. ? troubles digestifs: nauses, vomissements. rechercher des signes d'insuffisance ventriculaire gauche (OAP) ou de cardiopath ie ischmique, d clampsie, d AVC. ? pousse hypertensive: pas de signe de souffrance viscrale mais risque d aggravation de certaines patholog ies cardiovasculaires ou neurovasculaires. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? fausse hypertension du sujet g par incompressibilit de la paroi artrielle pa r mdiacalcose. ? si encphalopathie hypertensive: hmorragie mninge. accident vasculaire crbral. hypertension intracrnienne. ETIOLOGIE: ? hypertension maligne essentielle. ? arrt brutal d'un traitement antihypertenseur (Catapressan en particulier) . ? prise de sympathomimtiques, d'alcool, tricycliques, AINS, toxiques (cocane , crack,...), corticodes. ? coarctation de l'aorte, stnose de l artre rnale. ? clampsie. ? au cours d'un IDM, d'une dissection aortique, glomrulonphrite aigu, d'un OA P, d un A.V.C.: mais cause ou consquence ? ? phochromocytome: palpitations + crises sudorales + pousses hypertensives + cphales. lvation des cathcolamines urinaires > 300 g/24 h. faire tomodensitomtrie abdominale, scintigraphie au MIBG. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? chmie. bandelettes urinaires: protinurie, hmaturie. si pousse hypertensive: aucun. si urgence hypertensive: scope, SpO. ECG: hypertrophie ventriculaire gauche, troubles de la repolarisation, signes d isfond d' il: stade II ou III ( dmes + exsudats + hmorragies). ionogramme sanguin (hypokalimie ?), cratininmie, NFS, glycmie. TRAITEMENT: ? ?calmer la douleur et l'anxit. si pousse hypertensive asymptomatique: aucun traitement le plus souvent. ? si HTA et souffrance crbrale: ne pas faire baisser la tension artrielle sauf si elle est trs svre. ? si HTA et dissection aortique ou clampsie: faire baisser la tension artrielle aux alentours de 120 mmHg. ? dans les autres cas: faire baisser progressivement la tension artrielle (25% de leurs valeurs initiale s) car risque d ischmie crbrale. ? selon le contexte pathologique et le lieu de prise en charge: voie orale: ? Loxen 20: 2 comprims per os. ? ou Lopril sublingual: 25 mg rpter ventuellement, 12,5 mg si personne ge. ? ou Trandate: 1 2 comprims. voie veineuse: ? G5%, oxygnothrapie au masque. ? Lasilix: 2 ampoules de 20 mg IV si dme pulmonaire ou insuffisance rnale (12 mg/kg chez enfant). ? ou Lnitral: 1 mg IV lente puis 0,5-1 mg/h la seringue lectrique si insuffi sance coronarienne, insuffisance cardiaque ou dissection aortique. ? ou Eupressyl: 25 mg IV directe renouveler ventuellement 1 ou 2 fois toute s les 5 minutes puis 10-30 mg/h la seringue lectrique (0,8 mg/kg/h. chez l enfant) quelle que soit l indication. ? ou Loxen: 1-2,5 mg IV directe renouveler 10 mn plus tard ou perfusion de 5 mg en 30 mn, puis 1-4 mg/h en entretien la seringue lectrique (1 4 g/kg/mn chez l enfant) quelle que soit l indication sauf insuffisance coronarienne. ? ou Trandate: 20 mg IV lente puis 0,1 mg/kg/h si clampsie, si phochromocyto me, dissection aortique ou intoxication. ? si chec: ? Nitroprussiate de sodium (Nipride) la seringue lectrique par le ranimateur . ? hospitalisation: si lsion du cerveau, du c ur ou du rein ou tout autre retentissement viscral associ si chec du traitement mdical. si enfant ou femme enceinte. si patient sous anticoagulant. si fond d' il au stade III. HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE SIGNES CLINIQUES: ? lipothymies avec flou visuel, bourdonnements d'oreille, cphales, tte qui to urne , drobement des jambes, sueurs, aprs le passage en orthostatisme notamment che z la personne ge. ? le plus souvent rgression des signes en quelques minutes. ? parfois compliques de syncope et de chutes. ? baisse de 20 ou 30 mmHg de la systolique 1 minute aprs le lever, pendant quelques minutes. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? vertiges.? ? ?lipothymies. syncopes. chutes de la personne ge.ETIOLOGIE: ? ? ? ? eurs. ? ? ? hypotension post-prandiale chez le sujet g. dshydratation, anmie, hypovolmie par hmorragie. alitement prolong. iatrogne: neuroleptiques, antidpresseurs, antiparkinsoniens, antihypertens neuropathie du diabtique, du parkinsonien, Guillain-Barr. insuffisance cortico-surrnale aigu, hypothyrodie. dysautonomie primitive: le pouls ne s'acclre pas alors que la TA baisse.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? aucun le plus souvent, ventuellement ECG et glycmie capillaire. selon la clinique: ionogramme sanguin, cratininmie, NFS. sonde gastrique et toucher rectal si suspicion d'hmorragie.TRAITEMENT: ? ? ? ? ? ne ge viter le lever brutal, rester assis au bord du lit surtout la nuit. bas de contention ou bandes lastiques aux membres infrieurs. Sglor, Praxinor ou Hept-A-Myl. traitement de la cause. prendre les mesures ncessaires pour viter les chutes notamment chez person vivant seule.INFARCTUS DU MYOCARDE A LA PHASE AIGUE SIGNES CLINIQUES:? le plus souvent (80%) chez un homme de plus de 40 ans ayant un ou plusie urs facteurs de risque. ? douleur rtrosternale: brutale, intense, dsigne main plat ou doigts en griffe, de plus de 30 mn. rtrosternale en barre, intense, constrictive, angoissante avec sensation de mort imminente. amliore ou non par trinitrine sublinguale. irradiant vers le cou, mchoire, nuque, paule, bras, poignet. ? sueurs, pleur, angoisse, nauses, vomissements, lipothymie voire malaise va gal. ? examen clinique normal ou pauvre, liminant les diagnostics diffrentiels. ? formes cliniques: douleur atypique rduite aux irradiations, pigastrique ou abdominale, une simple g thoracique (pesanteur, oppression). douleur absente: 10% des IDM passent inaperus. ? ces formes cliniques se voient volontiers chez le vieillard o on note gale ment: confusion, agitation, dyspne, accident neurologique, et chez le diabtique. symptmes masqus par ceux d une complication: OAP, trouble du rythme, syncope. IDM du ventricule droit: ? insuffisance cardiaque droite aigu, se complique de BAV rsistant l'Atropin e. ? rechercher les facteurs de risques cardio-vasculaires. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:? ? ? ? ?angor instable. pricardite aigu. dissection aortique. embolie pulmonaire. urgences digestives et autres douleurs thoraciques.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ?scope, SpO. ECG: peut tre normal notamment au dbut. si ECG normal mais clinique suspecte: refaire rgulirement l'ECG, notamment aprs la prise de driv nitr. signes d'ischmie-lsion: ? ischmie sous endocardique: onde T positive, pointue, symtrique. ? ischmie sous picardique: onde T ngative, pointue, symtrique. ? lsion sous picardique: sus dcalage > 1 mm de ST convexe vers le haut englob ant l'onde T (onde de Pardee). ? ischmie-lsion sous picardique: sus dcalage ST et onde T ngative. ? signes en miroir dans les territoires opposs. ? parfois lsion sous endocardique: sous dcalage de ST. signes de ncrose au del de 5 heures: ? ncrose: onde Q large > 0,04 s et profonde. territoires: ? D2D3VF: infrieur (coronaire droite ou circonflexe). ? D2D3VF-V7V8V9: infro-basal (coronaire droite ou circonflexe). ? V7V8V9: basal (coronaire circonflexe ou marginale). ? si aspect R en V2: faire V7, V8, V9. ? V5V6-V7V8V9: latro-basal (coronaire circonflexe ou marginale). ? D2D3VF-V5V6-V7V8V9: infro-latro-basal (coronaire droite ou circonflexe). ? D1VL: latral haut (coronaire marginale ou diagonale). ? V5V6: latral bas (coronaire marginale ou diagonale). ? V1V2V3: antro-septal (coronaire diagonale ou IVA). ? V4: apical (IVA moyenne). ? V1V2V3V4: antro-septo-apical (IVA moyenne). ? V1V2V3V4V5V6: antrieur tendu (IVA). ? V1V2V3V4-D2D3VF: septal profond (IVA et coronaire droite). ? D1VL-V1V2V3V4V5V6: antrieur tendu (IVA proximale). ? V3RV4R: ventricule droit (coronaire droite) associ un IDM antrieur ou infri eur. ? si infarctus antrieur ou infrieur: faire V3R, V4R. si BBGC prexistant: ? interprtation difficile: ? comparer avec un ECG antrieur la recherche de modifications. ? faire chocardiographie si doute diagnostique. ? sinon forte suspicion d IDM si: ? sus-dcalage de ST de plus de 1 mm quand le complexe QRS est positif. ? sous-dcalage de ST d au moins 1 mm en prcordiales droites (o le QRS est ngatif ). ? sus-dcalage de ST d au moins 5 mm quand le complexe QRS est ngatif. un BBDC, HBAG, HBPG ne gne pas la lecture de l ECG. ? CPK, CPK-MB, troponine sanguine, myoglobinmie: normaux dans les 3 premires heures. si biologie normale mais clinique suspecte: rpter rgulirement, toutes les 4 heu ? NFS, glycmie, bilan hmostase, transaminases. ? groupage, RAI, phnotype, ionogramme sanguin si thrombolyse prvue. ? radiographie pulmonaire, chographie cardiaque dans un second temps. TRAITEMENT:? repos absolu, hospitalisation (transport mdicalis). ? voie veineuse, ne jamais faire d intramusculaire car compromettrait toute tentative de fibrinolyse ultrieure: remplissage prudent si TA < 100 mmHg avec macromolcules. sinon G5%. ? oxygnothrapie: 3 l/mn si cyanose ou dyspne sinon non. ? anxiolytiques. ? calmer la douleur: Chlorhydrate de Morphine: ? 5-10 mg dans 10 ml de G5% et injecter 2 mg/5 mn IV directe. ou Nubain: 20 mg IV directe ou Temgsic: 0,3 mg IV directe. ? trinitrine sublinguale et Lnitral: 0,5-1 mg/h la seringue lectrique sauf s i TA < 100 mmHg, IDM du c ur droit ou si malaise vagal. ? Aspirine: 250 mg per os par jour ou IV directe. ? Hparine: 60 UI/kg IV puis 12 UI/kg/h IV continue la seringue lectrique, sa ns dpasser 1000 UI/h. ? si insuffisance cardiaque gauche: Lasilix: 40 mg IV directe. ? si extrasystolie inquitante: Cordarone: 2 ampoules passer en 20 minutes en perfusette. ou Xylocane 1% (1 ml = 10 mg): 1 mg/kg IV puis 30 mg/kg/24 h en perfusion continu e ou Xylocard 100 mg IV mais effet inotrope ngatif gnant. ? si infarctus du ventricule droit: pas de trinitrine. remplissage prudent: 100 200 ml de macromolcules. Dobutrex: 5 g/kg/mn la seringue lectrique. ? btabloquants: en cours d'valuation: ne pas faire en pr-hospitalier. Tnormine 50: cp x 2 / 24 h le premier jour puis 1 cp/j pendant 10 jours. ? sauf si bradycardie < 50/mn, BAV II ou III, bronchospasme, insuffisance cardiaque svre. ? thrombolyse pr-hospitalire: indications: ? douleur prcordiale > 30 mn, rsistante la trinitrine. ? dure de l'ischmie < 12 heures. ? sus dcalage de ST > 2 mm dans 2 drivations concordantes persistant sous tr initrine. contre-indications absolues: ? AVC, processus intracrnien. ? antcdent de chirurgie crnienne ou mdullaire < 6 semaines. ? ulcre gastro-duodnal volutif < 3 mois. ? hmorragie ou pathologie risque hmorragique, traitement par AVK. ? massage cardiaque externe prolong > 15 mn. ? ponction rcente d'un gros vaisseau, aortographie ou ponction-biopsie, ext raction dentaire < 2 jours. ? traumatisme crnien < 6 semaines ou intervention chirurgicale < 15 jours. ? grossesse et post-partum, priode menstruelle. ? suspicion de dissection aortique. contre-indications relatives: ? rtinopathie diabtique svre. ? HTA svre (> 200/100 mmHg). ? ulcre digestif non volutif > 3 mois. ? chirurgie crnienne ou mdullaire > 6 semaines ? insuffisance hpato-cellulaire. ? traitement par AVK. ? massage cardiaque externe < 15 mn. ? injection IM < 48 heures. Mtalyse (Tnectplase): ? bolus IV unique en 5-10 secondes uniquement dans du srum sal (glucos contre -indiqu).? ? ? ?si 60 < poids < 90: 0,1 ml/10 kgs arrondi au ml suprieur. si poids < 60 kgs: 6 ml (6000 UI). si poids > 90 kgs: 10 ml (10000 UI). angioplastie coronaire de sauvetage si : contre-indication la thrombolyse ou si chec de la thrombolyse > 90 mn. choc cardiognique IDM antrieur tendu (>5 drivations) ou infrieur tendu ( miroir dans au moins 3 d ns prcordiales) pontage coronarien < 1 mois. ? si dlai vers la salle de cardiologie interventionnelle > 1 heure, commenc er la thrombolyse.. COMPLICATIONS DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ?surviennent dans 15% des cas dans la premire heure: ESV menaantes: nombreuses, polymorphes, couplage court, en salves. tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire. rythme idioventriculaire acclr (aspect de TV lente avec dissociation des ondes P).EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? scope, SpO.TRAITEMENT: ? voie veineuse, oxygnothrapie au masque. ? Xylocane 1% (1 ml = 10 mg): 1 mg/kg en bolus puis 30 mg/kg/j au pousse se ringue. ? si chec de la Xylocane: Cordarone IV: 300 mg en 30 mn puis relais la serin gue lectrique ou Brtylate. ? choc lectrique externe (CEE) devant une tachycardie ventriculaire mal tolre ou fibrillation ventriculaire, aprs 5 mg d Hypnovel IV: 200 J jusqu' 360 J. TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? ? voir fibrillation, flutter auriculaire ou tachysystolie. bradycardie sinusale.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? scope, SpO.TRAITEMENT: ? voie veineuse, oxygnothrapie au masque. ? Hparine IV la seringue lectrique. ? Digoxine Nativelle IV ou Cordarone IV, per os ou bta-bloquant per os en c as de tachycardie. ? Atropine: 0,5 mg IV lente renouvelable 1 2 fois si chec en cas de bradyca rdie. TROUBLES DE LA CONDUCTIONSIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? olre. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? scope, SpO. 25% des IDM. blocs de branche. bloc sino-auriculaire. bloc auriculo-ventriculaire: bon pronostic si IDM infrieur: QRS le plus souvent fin. mauvais pronostic si IDM antrieur: QRS le plus souvent large et bradycardie mal tTRAITEMENT: ? Atropine: 0,5-1 mg IV directe (maxi: 2,5 mg en 3 heures) si bradycardie mal tolre. ? si chec: Isuprel: 2 ampoules 0,2 mg dans 50 ml, vitesse: 4-12 ml/h, utiliser avec prudenc e car trs bathmotrope. ou entranement lectrosystolique temporaire transcutan ou endocavitaire. COMPLICATIONS HEMODYNAMIQUES ? hypotension-bradycardie (malaise vagal): remplissage prudent avec des macromolcules. Atropine dans les IDM infrieurs avec extension au c ur droit: 1 mg IV. pas de drivs nitrs. ? hypertension-tachycardie: btabloquants IV ou Lnitral sauf si contre-indications. ? insuffisance ventriculaire aigu, OAP: si TA > 100 mmHg: ? Lnitral: 2 mg/h ou plus, oxygnothrapie +/- Lasilix: 120-240 mg/j IV. si TA < 100 mmHg: ? oxygnothrapie, Lasilix IV, Dobutrex: 5-20 g/kg/mn ou Dopamine: 3-5 g/kg/mn. si IDM du ventricule droit: ? arrt trinitrine, Dobutrex: 5-10 g/kg/m, remplissage vasculaire avec Plasmi on: 250-500 ml en 30 mn. ? choc cardiognique: signes d insuffisance cardiaque droite aigu. Dobutrex: 5 g/kg/mn, oxygnothrapie, macromolcules. contre-pulsion par ballonnet intra-aortique, dsobstruction coronarienne en urgenc e. ? arrt cardio-respiratoire: Cf. DETRESSE VITALE ? intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie avec Hypnovel: 0, 05 mg/kg IV et Fentanyl: 1 g/kg IV. INSUFFISANCE CORONARIENNE SIGNES CLINIQUES: ? angor stable: douleur rtrosternale en barre, intense, angoissante avec sensation de mort immine nte, constrictive.irradiant vers les bras, le cou, vers la mchoire, ou dans le dos. survenant l'effort, favorise par le froid et le vent et la digestion, cde au repo .elle dure entre 1 et 15 minutes, peut tre rptitive (tout angor qui dure plus de 30 mn est suspect d'infarctus). la douleur est sensible la prise de trinitrine sublinguale en une ou deux minute s. ? angor instable: angor spontan: au repos, inaugural ou associ un angor d'effort. angor de novo: d'apparition rcente ou d'emble. angor crescendo: aggravation d'un angor jusque l stable. angor de Prinzmetal: ? angor intense, spontan, cyclique en deuxime partie de la nuit ou le matin. ? accs pluri-quotidiens ou pluri-hebdomadaires. ? cde spontanment en quelques minutes, plus rapidement encore avec la trinit rine sublinguale. ? formes atypiques: simple gne thoracique. douleur type de brlure. douleur pigastrique ou limite l'irradiation. ischmie silencieuse. ? rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires. ? complications: infarctus du myocarde. choc cardiognique voire arrt circulatoire. OAP. BAV, ESV, TV, FV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? infarctus du myocarde. dissection aortique. pricardite aigu. embolie pulmonaire. spasme sophagien trinitro-sensible. autres douleurs thoraciques (Cf).ETIOLOGIE: ? artrosclrose (90%) chez un homme de plus de 45 ans (80%) ou une femme mnopa use (20%). ? angor fonctionnel: myocardiopathie hypertrophique. malformation congnitale. crise de tachycardie. anmie importante. valvulopathie mitrale. rtrcissement aortique ou insuffisance aortique. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ?scope, SpO. ECG: faire si possible pendant la crise douloureuse. refaire aprs la prise de drivs nitrs mme si trac intercritique normal (pseudo ation de l onde T pendant la crise). anormal en dehors de la crise dans 50-70% des cas mais un ECG normal n'limine pas le diagnostic. troubles de la repolarisation:? onde T inverse, pointue et symtrique: ischmie sous picardique. ? sous dcalage ST avec onde T ngative: ischmie-lsion sous endocardique. ? sus dcalage ST avec onde T positive: ischmie-lsion sous picardique (plus rar e). ? ces anomalies se retrouvent dans un territoire myocardique prcis: ? V1V2V3: antro-septale; D1VLV5V6: latral; V1 V6: antrieur tendu; D2D3VF: infri eur. ? angor de Prinzmetal: sus dcalage de ST gant et englobant l'onde T (onde de Pardee). comparer avec ECG prcdents: toute variation de ST ou de T est suspecte. si doute: refaire ECG, avec V7, V8, V9, car anomalies peuvent apparatre secondair ement et refaire enzymes cardiaques aussi. ? CPK MB, troponine, myoglobinmie, ASAT, NFS, hmostase, glycmie, ionogramme s anguin. ? radiographie thoracique. ? holter ECG, preuve d'effort et coronarographie dans un second temps. TRAITEMENT: ? si angor stable: maintien domicile. repos, calmer l'anxit: benzodiazpines. croquer 1 2 drages de Trinitrine ou trinitrine en spray. ? rpter ventuellement si chec au bout de deux minutes. revoir le traitement de fond et corriger les facteurs de risque. ? si syndrome de menace ou angor instable: hospitalisation (transport mdicalis). voie veineuse: 500 ml de G5% + 2 g NaCl (ne pas faire d intramusculaire). antalgiques: Nubain en perfusion de 20 mn ou SC, IV ou Morphine IV, SC. Lnitral: 1 mg/h la seringue lectrique (si f > 100/mn et TA < 110 mmHg: arrt). Aspirine: 250 mg/j per os ou IV. anticoagulation: ? Hparine: 500 UI/kg/j la seringue lectrique, adapter en fonction du TCA. ? hparine bas poids molculaire dose curative: Fragmine, Lovenox. ventuellement: ? Tnormine, cp x 2/j ou 5 mg IV lente si f > 100/mn et TA > 150 mmHg (en l ab sence de contre-indication). ? Isoptine: 120 mg x 3 par jour si contre-indication au bta-bloquants. si extrasystolie: Xylocard, 100 mg IV. si angor de Prinzmetal: ? trinitrine sublinguale puis Lnitral: 1 mg/h la seringue lectrique. ? ne pas donner de bta-bloquants mais plutt de l Isoptine per os ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS SIGNES CLINIQUES: ? rampe. ? ? ? ? ? douleur brutale et intense d'un membre infrieur type de broiement ou de cmembre ple, froid, notamment en lvation et temps de recoloration allong. impotence fonctionnelle. abolition des pouls d'aval. palpation des muscles douloureuse. signes de gravit: troubles profonds de la sensibilit, paralysie musculaire complte, marbrures et phl yctnes. syndrome des loges. ? cas particulier de l'embole de cholestrol: atteinte d'un orteil isol: orteil pourpre +/- ncrose partielle +/- livedo rticulars +/- altration de la fonction rnale +/- ischmie intestinale. ? cas particulier de l'embolie de la bifurcation aortique: syndrome ischmique du bassin et des deux membres infrieurs et parfois une forme ps eudo-paraplgique. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? sciatique, cruralgie. phlbite. agitation chez la personne ge.ETIOLOGIE: ? embolies d'origine cardiaque: valvulopathie mitrale ou aortique, arythmie complte par fibrillation auriculaire notamment lors du changement de rythme (50%), cardiopathie dilate, cardiopathie i schmique. ? embolies d'origine artrielle: athrosclrose, thrombose d'artrite, thrombose d'anvrysme. ? traumatisme artriel.. ? dissection aortique. ? thrombocytopnie thrombosante des hparines bas poids molculaires. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? ? scope, SpO. glycmie capillaire. ECG: recherche d'une cardiopathie emboligne, d'un trouble du rythme. doppler de poche ventuellement. groupage, RAI, NFS, hmostase, glycmie, cratininmie, CPK, ionogramme sanguin. gaz du sang.TRAITEMENT: ? ? ? ? ? avis chirurgical. voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. rchauffement du membre en l'enveloppant dans du coton card. membre en position dclive. si douleur importante: Morphine: 0,10 mg/kg IV lente ou Nubain IV. ? Hparine: 100 UI/kg IV en bolus puis 500 UI/kg/j la seringue lectrique en m aintenant le TCA 2 fois le tmoin (sauf si pridurale programme). ? Fonzylane: 1 poche de 400 mg/j en perfusion. ? chirurgie: embolectomie avec la sonde de Fogarty le plus vite. thrombolyse in situ ou pontage en urgence. si ischmie vue tardivement: pontage ou amputation. OEDEME AIGU DU POUMON SIGNES CLINIQUES: ? crise dyspnique brutale, intense, souvent nocturne. ? polypne, orthopne, oppression thoracique, anxit. ? toux quinteuse, expectoration propre, grsillement laryng. ? fbricule frquente. ? rles crpitants ou sous-crpitants l'auscultation (faire tousser avant l'ausc ultation pour dcrasser ) mais souvent aussi sibilants. ? pouls rapide: 100-130/mn, galop, rechercher une arythmie cardiaque?signes droits frquents: turgescence des jugulaires, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie douloureuse, dme membres infrieurs. ? tension artrielle le plus souvent leve, parfois basse. ? lments de gravit: absence d'orthopne. bradycardie < 70/mn, PA < 80 mmHg, collapsus. cyanose, sueurs. silence auscultatoire, arythmie respiratoire, respiration paradoxale, dtresse res piratoire. expectoration mousseuse, rose. SpO effondre. troubles de la conscience, agitation, angoisse, torpeur. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? asthme si sibilants mais il n'y a pas d'asthme de novo aprs 65 ans ! bronchopneumopathie, BPCO dcompense. OAP lsionnel.ETIOLOGIE: ? dfaillance ventriculaire gauche secondaire une valvulopathie (RA, RM) ou une myocardiopathie. ? infarctus du myocarde (26%). ? insuffisance coronarienne (21%). ? cart de rgime (surcharge sale), arrt d'un traitement en cours, introduction d un mdicament inotrope ngatif. ? troubles du rythme mal tolrs (9%), notamment AC/FA. ? surinfection bronchopulmonaire. ? tamponnade. ? embolie pulmonaire. ? crise hypertensive. ? anmie < 10 g/l. ? hyperthyrodie. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? scope, SpO. ECG: rechercher une arythmie, une ischmie myocardique, une HVG. gaz du sang: hypoxie, hypocapnie, grave si hypercapnie. radiographie pulmonaire: opacits alvolo-interstitielles diffuses bilatrales, lignes de Kerley B. cardiomgalie. ? bilan biologique standard, CPK.BNP si doute diagnostique avec bronchopat hie aigu, de BPCO. ? chocardiographie dans un second temps. TRAITEMENT: ? malade assis, jambes pendantes. ? Risordan 5: 4 5 cps sublinguaux, ou Natispray, Lnitral: 2 6 doses 5 mn d' intervalle. ? voie veineuse: G5%. ? oxygnothrapie: 6-10 l/mn avec un masque haute concentration. ? Lasilix: 1 mg/kg soit 2 4 ampoules IV (2 mg/kg IV chez l'enfant). ? puis si rsultat insuffisant: Lnitral: 1 mg/h en IV continue (maxi: 3 mg/h) . ? si cas grave d'emble: Lnitral, bolus de 1 3 mg IV directe sauf si TA < 110 mmHg ou si HTA hypercapnique. ?ou dfaut, saigne de 100 ml. si volution vers un choc cardiognique: Dobutrex: 10 g/kg/mn la seringue lectrique. pas de diurtiques ni de Lnitral. ? si forme bronchospastique: faire un arosol de Ventoline ou de Bricanyl. ? traitement tiologique: si TV: choc lectrique externe. si fibrillation auriculaire trs rapide: ? Digoxine Nativelle: 1 ampoule IV lente associe une hparinothrapie doses hyp ocoagulantes, aprs avoir limin une hypokalimie. ? ou Cordarone IV si contre-indication aux digitaliques. ? choc lectrique externe si forme grave. si pousse d'HTA, aprs traitement ci-dessus: ? Loxen 20 IV ou Eupressyl IV. si surinfection bronchique: Augmentin, 2 g/j. si ischmie myocardique: Aspirine, 250 mg et hparine curative la seringue lectriq ? si gravit extrme: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie (Hypnovel + Fentanyl). ? anticoagulation prventive systmatique. PALPITATIONS SIGNES CLINIQUES: ? trine. ? parfois accompagns par une dyspne ou une douleur thoracique. le plus souvent bnignes mais vcues dsagrablement par le patient et anxiognes. se mfier si: ge > 50 ans, cardiopathie sous jacente (valvulopathie, ischmie). dbut et fin brutaux. frquence cardiaque mesure leve. malaise, dyspne, douleurs thoraciques associs ou collapsus. prise de mdicaments associe. examen cardio-vasculaire ou thyrodien anormal fivre. plaintes les plus frquentes: battements rapides, forts, irrguliers ou arrt des battements ressentis dans la poiETIOLOGIE: ?tachycardie sinusale (frquence: 100-180/mn): anxit, hypovolmie, anmie, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, hyperthyrod ompensation cardiaque, fivre. ? extrasystoles auriculaires ou ventriculaires bnignes. ? maladie de Bouveret, flutter ou fibrillation auriculaire ou tachysystoli e. ? tachycardie ventriculaire, WPW, allongement de QT et torsade de pointe. ? BAV, BSA. ? dysfonctionnement d un stimulateur cardiaque. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ), WPW. scope, SpO. ECG per critique ou ECG de repos, avec un drivation longue. comparer si possible avec un lectrocardiogramme antrieur si rythme rgulier et QRS fins: Bouveret, flutter ou tachysystolie bloc rgulier, tachycardie sinusale (TSsi rythme rgulier et QRS largis: ? TV ? TPSV ou TS avec bloc de branche prexistant ou aberration de conduction in traventriculaire. ? flutter avec bloc de branche prexistant, aberration de conduction intrave ntriculaire ou WPW. si rythme irrgulier et QRS fins: ? flutter ou tachysystolie avec bloc variable, fibrillation auriculaire, E SA. si rythme irrgulier et QRS largis: ? FV, torsade de pointe, ESV, fibrillation auriculaire ou flutter avec WPW , bloc de branche prexistant ou aberration de conduction intraventriculaire. ? holter ECG, TSH, kalimie ds que possible selon le contexte. TRAITEMENT: ? ? anxiolytiques ou btabloquants si extrasystoles bnignes et/ou anxit. traitement de la cause pour les autres cas.PERICARDITE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? douleur thoracique rtrosternale, de dure prolonge, souvent brutale, non con strictive: aggrave par l'inspiration, la toux, le dcubitus dorsal. amliore par la position penche en avant. non sensible la trinitrine. ? dyspne amliore par la position penche en avant. ? fivre frquente. ? parfois toux sche, hoquet. ? frottement pricardique, en bruit de va et vient persistant en apne et sans irradiation, peru une fois sur deux. ? signes d infection virale dans les jours prcdents. ? signes de gravit: polypne > 20/mn. frquence cardiaque > 100/mn. TA < 100 mmHg. signes droits, collapsus, tamponnade. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ? ? ? ? infarctus du myocarde. angine de poitrine, angor de Prinzmetal. dissection aortique. autres douleurs thoraciques notamment embolie pulmonaire, pleursie.ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? ? ? ? ? infections virales chez le sujet jeune. tuberculose surtout chez immunodprims, alcooliques, migrants. au dcours d'un infarctus: syndrome de Dressler. collagnoses: lupus, polyarthrite rhumatode. tumeur primitive ou secondaire (5%). insuffisance rnale chronique. bactriennes: pricardite purulente. traumatisme thoracique. idiopathique.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? s. sous dcalage de PQ et de PR. sus-dcalage de ST, concave vers le haut, onde T normale, dans toutes les drivation s sauf VR et V1, sans image en miroir. puis segment ST isolectrique, aplatissement de l'onde T. puis inversion de l'onde T. puis ECG normal en quelques jours. microvoltage si panchement important. alternance lectrique de mauvais pronostic. ? CPK, troponine (leve si myocardite associe), NFS, VS, CRP, ionogramme sangu in, hmostase. ? radiographie thoracique: peu de valeur, parfois largissement de la silhou ette cardiaque. ? chocardiographie ds que possible. TRAITEMENT: ? si forme bnigne: traitement ambulatoire. repos au lit. antalgiques: Aspgic 1000, 1 sachet x 3/j. ou AINS: Indocid 25, 1 glule x 3/j ou Colchimax, 1 cp/j. traitement tiologique. si forme grave: hospitalisation. voie veineuse, oxygnothrapie au masque. traitement de la tamponnade. scope, SpO, temprature. ECG: signes inconstants et fugaces, la normalit limine un angor instable ou un infarctu?PHLEBITE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? ? ? ?un examen normal ne permet pas d'liminer le diagnostic. douleur du mollet (signe de Homans), chaleur locale. dme du pied remontant plus ou moins haut, ballottement du mollet limit. dilatation des veines superficielles et cyanose. tachycardie, fbricule. si chacun de ces signes est isol: diagnostic difficile car non spcifiques. si ils sont associs: diagnostic possible voire probable. si thrombose massive avec spasme artriel (phlegmatia caerulea dolens): cyanose de la jambe, dbut brutal, avec douleur intense puis dme et refroidissemecutan. ? toujours rechercher des signes d'embolie pulmonaire. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? insuffisance artrielle aigu. claquage musculaire, traumatisme musculaire, hmatome profond. sciatique. phlbite superficielle. polynvrite alcoolique ou diabtique. cellulite, zona, rysiple.?kyste synovial rompu ou non, anvrisme de l'artre poplite.ETIOLOGIE: ? facteurs de risque: ge de plus de 40 ans, obsit. immobilisation prolonge au lit, position assise prolonge. contention pltre. opration chirurgicale rcente. contraception oestrognique. grossesse, accouchement rcent. antcdents thrombotiques veineux. voyage arien prolong. associations pathologiques: cardiopathies, prothse endovasculaire. cancers: pulmonaire, pancratique, gastrique, colique ou gnito-urinaire. syndrome myloprolifratifs. syndromes infectieux, rysiple. dficit en antithrombine III, en protine C, en protine S. lupus, AC antiphospholipides.?EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? mbose, ? ? NFS, hmostase, plaquettes, D-Dimres par Elisa (si < 0,5 ng/ml: pas de thro mais nombreux faux-positifs). chodoppler des membres infrieurs ds que possible. ventuellement, phlbographie si chodoppler ngatif.TRAITEMENT: ? ? ?alitement de 24 heures, jambes surleves. contention lastique ds le diagnostic: bande Biflex forte 10 cm/3,5 m. si phlbite tendue au dessus du genou: hospitalisation ou suivi ambulatoire: ? ? Hparine IV: bolus de 5000 UI puis 500 UI/kg/24 h la seringue lectrique ave c dosage du TCA entre la 4me et la 6me heure, (4-6 mg/kg chez enfant). ? ou Hparine de bas poids molculaire doses curatives. ? ou Calciparine SC: 0,1 ml/10 kgs/12 h. avec dosage du TCA entre deux inj ections. ? si phlbite au dessous du genou: peut tre suivie en ambulatoire. Hparine bas poids molculaire doses curatives toutes les 12 heures en sous-cutan puis relais par les antivitamines K au troisime jour selon le tableau clinique. ? si phlegmatia caerulea dolens: hospitalisation d'urgence pour fasciatomie de dcharge. ? si suspicion d'embolie pulmonaire: hospitalisation. MALADIE DE L'OREILLETTE OU DU SINUS SIGNES CLINIQUES: ? ? chez un sujet de plus de 65 ans. lipothymies, malaise ou syncope.ETIOLOGIE: ? dgnrescence des voies de conduction.EXAMENS COMPLEMENTAIRES:?ECG: maladie de l'oreillette: ? alternance d'accs de tachycardie supraventriculaire (fibrillation, flutte r, Bouveret) et d'accs de bradycardie (BSA, BAV, pauses sinusales), de faon imprvis ible, indpendants de toute thrapeutique. maladie du sinus: ? bradycardie permanente d'origine sinusienne, pauses sinusales, bloc sino -auriculaire. TRAITEMENT: ? ? si BSA ou pauses sinusales: Atropine IV. placer un pacemaker double chambre en association avec un antiarythmique au long cours.SYNCOPE DE STOKES-ADAMS SIGNES CLINIQUES: ? c'est la cause la plus frquente de syncope d'origine cardio-vasculaire ch ez la personne ge. ? syncope brutale, sans prodrome, l'emporte pice , entranant une chute brve de quelques dizaines de secondes. ? parfois perte de connaissance plus prolonge avec convulsions et perte des urines. ETIOLOGIE: ? bloc auriculo-ventriculaire permanent ou paroxystique. favoris par la prise de mdicaments chronotropes ngatifs.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? scope. ECG: normal (5%). BAV III permanent, alternance BBG-BBD, BBD + HBPG, BBD + HBAG, bibloc. un bloc de branche isol ou un BAV I sont de peu de valeur. si l'ECG est normal faire, dans un second temps, une exploration du faisceau de Hiss, ventuellement un Holter. TRAITEMENT: ? ? ? voie veineuse: G5%. Atropine si bloc supra-hissien. Isuprel et stimulation endocavitaire dans les autres cas.SYNCOPE ET LIPOTHYMIE SIGNES CLINIQUES: ? syncope: perte de connaissance l'emporte-pice. la perte de conscience est totale. rechercher relchement musculaire ou convulsions, apne, respiration stertoreuse, pe rte d'urines. ? lipothymie:en ambiance chaude, en station debout prolonge, de stress, de douleurs aigus. dbut progressif avec sueurs, angoisse, oppression, acouphnes, voile devant les yeu x, nauses, palpitations, faiblesse musculaire intense pouvant entraner une chute n on traumatisante. la perte de conscience n'est pas complte. la TA est basse, le pouls petit et lent. ? se mfier si: personne ge. antcdent cardiaque personnel ou familial. survenue au cours d'un effort. symptmes associs du type: douleur thoracique, dyspne, palpitations, cphales. signes de crise comitiale. hypotension. diabtique. alcoolique. polymdicament, automdication, modification thrapeutique rcente, prise de toxique perception d'un souffle cardiaque. ? rechercher des lsions traumatiques occasionnes par la chute, (penser notam ment la luxation postrieure d'paule qui passe volontiers inaperue) surtout chez la personne ge. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ?drop-attack: rsolution musculaire avec chute sans perte de connaissance. ? comitialit: rcupration progressive et plus longue de la conscience. ? hypoglycmie chez le diabtique. ? hystrie: chute thtrale sans traumatisme, yeux occlus papillotants et rsistants l'ouvertur es paupires et retombant brutalement, la main leve au dessus du visage l'vite en to mbant. ? traumatisme crnien. ? AVC. ETIOLOGIE: ? syncopes rflexes: syncope vasovagale: ? la plus frquente, chez un sujet jeune en bonne sant apparente. ? lors de la station debout prolonge en atmosphre chaude et confine. ? au cours d'une motion forte, d une douleur aigu. ? prcde de prodromes: pleur, sueurs, fatigue intense, respiration ample. syndrome du sinus carotidien: ? si col de chemise trop serr. ? lors du rasage. ? si mouvement de la tte en hyperextension. ? reproductible lors du massage du sinus carotidien (sous surveillance lect rocardiographique et tensionnelle en milieu hospitalier). autres: ? syncope au cours d'un accs de toux: ictus laryng. ? syncope au cours d'une miction chez le sujet g ou de la dfcation. ? syncope suite une douleur intense. ? syncopes cardiaques: syncope d'effort: ? rtrcissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique, angor, dysplasie ar ythmogne du ventricule droit si sujet jeune notamment. syncope lie une douleur thoracique aigu: ? angor, IDM, rtrcissement aortique, dissection aortique. syncope posturale de l'hypotension orthostatique: ? lors du changement de position avec chute tensionnelle d'au moins 30 mmHg. ? favorise par la dshydratation, l'hypovolmie (faire TR systmatique), la neuro pathie diabtique, la prise de mdicaments (psychotropes, antihypertenseurs, nitrs). syncope du myxome de l'oreillette gauche: ? lors d'un changement de position mais sans chute de tension. syncope de l'insuffisance cardiaque droite: ? embolie pulmonaire, tamponnade, hypertension pulmonaire primitive. syncopes spontanes: ? survenant au repos. ? en rapport avec un trouble du rythme ou de conduction non toujours visib le sur l'ECG (syncope de Stokes-Adams): ? BAV, BSA, TV ou ESV frquentes et polymorphes ou en salves, TPSV, WPW, mal adie de l'oreillette, torsade de pointe ou QT > 0,52 s, BBD + HBPG + PR long, BB G + PR long, bradycardie sinusale < 40/mn. syncope au cours d'un effort du bras gauche: ? syndrome du vol sous-clavier. syncope avec cyanose: ? ttralogie de Fallot. syncope aprs rotation de la tte et vertiges, troubles de l'quilibre: ? insuffisance vertbro-basilaire, AIT. ? syncopes d'autre origine: syncopes toxiques: ? alcool, oxyde de carbone, opiacs, cocane. syncope par hyperventilation chez motifs et paresthsies des mains, de la bouche: ? spasmophilie, attaque de panique. syncope et grossesse: ? survient lors du dcubitus strict, au cours du 3me trimestre: il s'agit d'u ne compression de la veine cave, conseiller le dcubitus latral gauche. ? rvle un diabte gestationnel, une anmie. ? se rencontre dans la toxmie gravidique et l'clampsie, le dcollement placent aire, l'hmatome rtroplacentaire, la GEU. syncope et dficit neurologique: ? hypoglycmie, intoxication au CO, pilepsie, AIT hmodynamiques. syncope aprs une prise mdicamenteuse: ? choc anaphylactique. ? iatrognicit notamment avec des cardiotropes. syncope chez le vieillard: ? en plus des causes ci-dessus, penser l'IDM, choc septique, hmorragie, int oxication mdicamenteuse, occlusion intestinale, dshydratation, intoxication au CO. ? syncope sans cause vidente (33%). EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? aucun si malaise vasovagal typique. ? sinon faire systmatiquement un ECG. ? glycmie capillaire si diabtique connu. ? NFS, glycmie, ionogramme sanguin, cratininmie selon les circonstances et le s antcdents. ? beta-HCG si suspicion de grossesse. ? alcoolmie, carboxyhmoglobinmie si intoxication possible. ? sonde gastrique si suspicion d'hmorragie (faire un toucher rectal systmati quement). ? test d inclinaison dans un second temps. ? Holter ECG, chocardiographie, voire Hiss discuter dans un second temps. TRAITEMENT: ? si syncope vagale: repos, rassurer, ne pas hospitaliser sauf si doute tiologique. allonger jambes surleves, ds les premiers signes de malaise.? ? ? ? ? ?ventuellement Atropine: 0,50 mg IV ou SC, sauf si QT long, macromolcules. dans les autres cas: traitement en fonction de l'tiologie. si cause inconnue: hospitaliser si: syncope d'effort ou si sportif de haut niveau. anomalies du pouls ou de la tension artrielle. cardiopathie connue ou suspecte. syncope l'emporte-pice.TACHYCARDIE VENTRICULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? chez un sujet porteur d'une cardiopathie le plus souvent. ? tachycardie rgulire autour de 140-180/mn, non ralentie par le massage du s inus carotidien pendant une vingtaine de secondes. ? parfois douleur thoracique, dyspne, collapsus. ? mauvaise tolrance de la tachycardie: tat de choc, OAP, tableau d'arrt cardiaque. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? tachycardie supraventriculaire (Bouveret, FA, Flutter, tachycardie sinus ale) avec aberration de conduction ou avec bloc de branche prexistant, ralentie p ar le massage du sinus carotidien. ? WPW lors d'un accs de fibrillation ou de flutter auriculaire avec rythme irrgulier. ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? ? cardiopathies ischmiques (3 fois sur 4). cardiomyopathie hypertrophique primitive (CMNO). surdosage ou intoxication digitalique ou avec autre antiarythmique. dysplasie arythmogne du ventricule droit. hypokalimie, hypoxie svre. idiopathique sur c ur sain (rare).EXAMENS COMPLEMENTAIRES: scope, SpO. ECG: rythme rgulier, frquence 140-200/mn. QRS > 0,14 s, en l'absence d'un bloc de branche. inversion de l onde T. dissociation auriculo-ventriculaire avec ondes P plus lentes mais difficiles vis ualiser. parfois complexes QRS bidirectionnels: alternance de QRS droits et gauches. complexes fins (de capture ) ou peu largis (de fusion), pathognomoniques. risque de passage en fibrillation ventriculaire ou en asystolie. TRAITEMENT: ? ? ? ? ? ? voie veineuse. oxygnothrapie. installer le dfibrillateur car risque de passage en FV. Xylocard: 1 mg/kg IV lente (2 mn). ou Cordarone: 5 mg/kg en 30 mn la seringue lectrique. si mal tolre: ? ?choc lectrique externe 200 J aprs courte anesthsie l'Hypnovel: 1-2 mg IV (gard exate proximit). ? si secondaire une intoxication digitalique: Xylocard ou Dilantin: 250 mg en 10 mn puis relais la seringue lectrique. ? ventuellement faire une stimulation ventriculaire endocavitaire. ? aprs rduction, traitement prventif: Cordarone: 600-1200 mg/j ou Xylocane: 1,5-2,5 g/j la seringue lectrique. TAMPONNADE DU COEUR SIGNES CLINIQUES: ? dyspne de dcubitus et polypne (85%). ? tachycardie (85%). ? pouls paradoxal: baisse de la pression artrielle de plus de 20 mmHg en in spiration (90%), parfois pulsations auscultatoires abolies en inspiration (20%). ? douleur rtrosternale, soulage en position assise, penche en avant. ? pleur et cyanose. ? turgescence des veines jugulaires (100%) et autres signes droits: hpatomga lie sensible, reflux hpato-jugulaire. ? bruits cardiaques assourdis et auscultation pulmonaire normale. ? tension artrielle basse et pincement de la diffrentielle. ? parfois: frottement pricardique, dmes des membres infrieurs. ? majoration de tous ces signes en dcubitus avec risque de syncope. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? infarctus du myocarde du ventricule droit. embolie pulmonaire. pneumopathie aigu. urgence abdominale. autres douleurs thoraciques.ETIOLOGIE: ? pricardite: tumeur mtastatique du pricarde (58%) ou cancer pulmonaire par contigut. pricardite infectieuse (6%): purulente ou tuberculeuse. insuffisance rnale chronique terminale (14%). cardiopathie dilate (6%). pricardite rhumatismale, lupus (2%). idiopathique (15%). hmopricarde: chez un hmophile ou chez un patient sous anticoagulant (10%). iatrogne: pose d'un pacemaker, d'un cathtrisme. rupture du myocarde lors d'un IDM, rupture d un anvrysme dissquant de l'aorte. traumatique.?EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? scope, SpO. ECG: sous dcalage de PR et lvation concave vers le haut de ST. puis ST isolectrique, diminution de l'onde T. puis inversion de l'onde T dans le prcordium. puis normalisation de l'ECG. alternance lectrique: amplitude et/ou morphologie du QRS varient une fois sur deu radiographie thoracique:x. ??augmentation de la silhouette cardiaque, symtrique, immobile en scopie. chographie: panchement de moyenne ou de grande abondance.TRAITEMENT: ? ? ? ? position demi-assise, ne pas mettre en dcubitus. voie veineuse: Plasmion, oxygnothrapie au masque. aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens. si mauvaise tolrance: Plasmion et Dopamine: 5 g/kg/mn la seringue lectrique. ? si chec: ponction du pricarde en urgence si signes de mauvaise tolrance. pricardiotomie au bloc chirurgical. ? si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie (Hypnove l + Fentanyl). ? traitement tiologique. TORSADE DE POINTE SIGNES CLINIQUES: ? ? asymptomatique . ou malaises ou syncopes de type Stokes-Adams dans les formes prolonges et selon la tolrance, isols ou rptitifs. ? frquence 200-250/mn. ? risque de dgradation en fibrillation ventriculaire et d'arrt circulatoire. ETIOLOGIE: ? iatrogne: antiarythmiques. antihistaminique anti H1 en association avec macrolides ou antifongiques. sotalol, Melleril, tricycliques, bpridil. hypokalimie svre. bloc auriculo-ventriculaire complet, bradycardie. QT long.? ? ?EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? scope, SpO. ECG: accs de tachycardie ventriculaire, de frquence rapide > 200/mn, avec QRS alternati vement positif et ngatif: changement de l'axe de QRS autour de la ligne isolectriq ue donnant cet aspect torsad. l'amplitude de QRS crot et dcrot sans cesse. la torsade dbute par une extrasystole ventriculaire prcoce. en dehors de la crise, suspicion si rythme lent, troubles de la repolarisation a vec QT allong. TRAITEMENT: ? ? ?voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. arrter les antiarythmiques ou autres mdicaments incrimins. hospitalisation: sulfate de magnsium: 1,5-3 g (2 ampoules 1,5 g) IV lente avec relais la seringue ectrique: 6-12 g/j. ou perfusion lente d'Isuprel 0,2 mg: 5 ampoules dans 250 ml de glucos 5% (sering e lectrique chez enfant: 0,1-1 g/kg/mn).? ?ou stimulation endocavitaire avec entranement rapide. correction de l'hypokalimie. traitement de la cause.SYNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? tolr ? intresse plutt le sujet jeune voire l'enfant. aucun trouble fonctionnel. ou accs de tachycardie supraventriculaire type Bouveret entre 150-220/mn. ou accs de fibrillation avec frquence ventriculaire leve plus ou moins bien sur le plan hmodynamique. ou arrt circulatoire si passage en fibrillation ventriculaire.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? tachycardie ventriculaire. torsade de pointe. Bouveret.ETIOLOGIE: ? voie de transmission accessoire entre oreillettes et ventricules avec un effet de prexcitation du ventricule: faisceau de Kent.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? scope. ECG per critique: si aspect de Bouveret: ici onde P ngative en D1. si aspect de FA: tachycardie irrgulire entre 200 et 250/mn, complexes largis. de temps en temps, QRS fins et ondes f visibles. ECG intercritique: espace P-R < 0,12 s. emptement de la partie initiale de QRS: onde delta. QRS largi et troubles de la repolarisation. de type A si QRS positif en V1, de type B si ngatif en V1.TRAITEMENT: ? ? ? ? voie veineuse, oxygnothrapie au masque. si tachycardie type Bouveret: man uvres vagales et Striadyne IV. si tachycardie irrgulire sur FA: Cordarone IV. ne jamais utiliser de digitaliques. en cas d'chec: section du faisceau anormal de conduction par radiofrquence.