Cas clinique interactif

Enseignement sémiologie P2

Madame P. 38 ans Est adressée aux urgences pour dyspnée

aigue 39°c Le médecin traitant ne vous donne aucun

autre renseignement dans son courrier. Quelle est votre démarche clinique?

1. Interrogatoire

2. Examen physique

3. Formulation d’hypothèses diagnostiques

4. Examens complémentaires permettant de discriminer les hypothèses les unes des autres

5. Conclusion

6. Mise en route du traitement adapté au diagnostic retenu

7. Evaluation de l’efficacité du traitement introduit

Comment menez vous votre interrogatoire?

1. Motif de consultation

2. Antécédents personnels (dont gynécologiques) et familiaux

3. Addictions (tabac, alcool, autres drogues)

4. Notions de voyage

5. Profession

6. Traitements en cours

7. Histoire de la maladie

Antécédents Phlébite il y a 2 ans 1 Fausse couche Tabac 30 PA (débuté à l’âge de 16 ans sevré

depuis 3 mois) Ethylisme chronique (1 bouteille de vin par jour) Pas de voyage Pilule oestro-progestative

Comment reconstituer l’HDLM Définir la dyspnée:- Date de survenue: aiguë/chronique- Rythme: intermittent/ permanente- Horaire: tôt le matin/ nuit- Mode d’apparition: brutale/ progressive - Temps: inspiratoire/expiratoire- Intensité: au repos- Y a-t-il des signes d’accompagnement ?

Le patient décrit: Une dyspnée de survenue brutale, la veille

au soir Avec une fièvre élevée et des frissons Douleur basithoracique droite d’apparition

brutale Une toux avec des expectorations

purulentes « rouillées » apparues ce matin

Décrivez les temps principaux de votre examen clinique

1. Recherche de signes de gravité: Neurologiques: score de glasgow Cardiovasculaires: marbrures, TA<8/5, FC>120/min. Respiratoires: FR>30, signes de lutte, signes d’épuisement,

signes d’hypercapnie2. Examen respiratoire en 4 temps: Inspection Palpation des vibrations vocales Percussion Auscultation 3. Examen cardiovasculaire: Auscultation Recherche de signes d’insuffisance cardiaque droite Recherche de signes de phlébite

4. Reste de l’examen clinique complet

A l’examen physique, on retrouve: Absence de signes de gravité Majoration des vibrations vocales en base droite Matité en base droite Souffle tubaire en base droite Entouré d’un foyer de crépitants BDC réguliers, sans souffle Absence de signe d’insuffisance cardiaque droite Absence de signe de phlébite

Définissez les râles crépitants Bruits fins, secs, superficiels Éclatants en bouffée En fin d’inspiration

Définissez le souffle tubaire Bruit glottique transmis sans altération de

son timbre à la paroi Maximum d’intensité à l’inspiration Rude, de tonalité élevée Comparé au bruit fait lorsque l’on souffle

dans un tuyau de bois Traduit une condensation du parenchyme

pulmonaire

Hypothèses diagnostiques? Pneumopathie infectieuse de la base pulmonaire droite

(le plus probable)

Diagnostiques différentiels devant une dyspnée aigue:- Exacerbation aigue de BPCO - Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue- Embolie pulmonaire (possible)- Œdème aigu pulmonaire (contexte clinique non

correspondant)- Epanchement pleural abondant (contexte clinique non

correspondant)- Pneumothorax (contexte clinique non correspondant)

Dans ce contexte vous devez demander les examens complémentaires suivants: Bilan biologique: NF, PCR, PCT, Iono

sanguin, urée, créatininémie, bilan hépatique

Gazométrie artérielle ECG Radiographie de thorax