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CASCLINIQUEINTERACTIF
30mai2018
DrBISCONTE–CEMPNBordeauxDrMONIN–CPEMPNClamart
AssociationInter-RegionaledeMédecineAéronautiqueMaintiendescompétencesenmédecineaéronautique
C’estl’histoired’unpilotecla sse2…
Georges• néle10décembre1958-59ans• Piloteclasse2–250hdv• Aéronautique:
– 25hdvlorsdeladernièreannée.Présidentdel’aéroclub.– Volesouventavecunamimaisréaliseparfoisdesvolsseuletunpeu
devoltige
• Chefd’entreprisedanslebâtiment-Marié2enfants
!Etvousêtessonmédecinagrééclasse2!
Ilseposequelquesquestionssurlescertificatsd’aptitudedecertainspilotesdel’aéroclub
• Qu’enpensezvous?Pilote Classe 2 de 26 ans Visite initiale au 21 mars 2018
21/03/2023
21/03/2023
Pilote Classe 2 de 26 ans Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018
31/03/2023
31/03/2023
Durée de validité:
Pilote Classe 2 de 39 ans Date de naissance: 5 mai 1978 Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018
5/05/2020
5/05/2020
Pilote Classe 2 de 49 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 21 mars 2018 Date d’échéance de la dernière visite le 31 mars 2018
5/05/2019
31/03/2020
Durée de validité:
Nouveau certificat ?
5/05/2020
27/03/2021
Si ce même Pilote Classe 2 revient en visite 1 an plus tard - 50 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 27 mars 2019
5/05/2019
31/03/2020
Durée de validité:
Nouveau certificat ?
5/05/2020
27/03/2021
Si ce même Pilote Classe 2 revient en visite 1 an plus tard - 50 ans Date de naissance: 5 mai 1968 Visite révisionnelle au 27 mars 2019
5/05/2019
31/03/2020
Durée de validité:
1/04/2018
Pilote Classe 2 – 55 ans Date d’échéance de la dernière visite le 1 avril 2018 Date: 21/03/2018 Dernier Certificat:
1/04/2018
TML 6 Mois SIC 6 mois OSL SSL Même AME
21/09/2018
21/09/2018
TML 6 Mois OSL SSL Même AME SIC 6 mois
Rappelrèglesdecalcul
Classe 1 • 1 an av 40 ans • Entre 40 et 60 ans
• 6 mois si mono TPP • 1 an sinon
• + 60 ans: 6 mois Classe 2:
• 5 ans avant 40 ans • 2 ans entre 40 et 50 ans • 1 an après
LAPL:
• 5 ans avant 40 ans • 2 ans après 40 ans
PNC: 2 ans
Validité au jour J en cas de renouvellement Règle des 45 jours: prorogation Si visite expirée de plus de 5 ans: examen d’admission mais juger sur les exigences de la prorogation
Rappeldesrestrictions
Classe 1, 2 et LAPL :
PNC :
Qui peut les imposer? Qui peut les enlever ?
• Aupassage,iljetteuncoupd’œilàsoncertificat…
!Doc,aurais-tuuncréneaudevisitedisponiblerapidement?
20/05/2018
20/05/2019
20/05/2017
Lejourdelavisite
Lejourdelavisite
Georges 10/12/1958
154 96 55
X
172 98 Marron Chauve
neg neg neg+
50kmenvélohierPasdetabacTTT:néant
SF:néantDepuisDV:RAS
?
Coupd’œilsurl’examenophtalmo
Analysedelaformule
8810
101010
+0,25-0,75+0,5-1
+190°+0,75120°
910
Pourtantlaréalisationdel’opticiencorrespondà:OD:-0.50(-0.25,0°)add+1
OG:-0.5(-0,5,30°)add+0.75
?
Coupd’œilsurl’examenophtalmo
AnalysedelaformuleVisiondescouleurs! Dyschromate! VCL! Pourquoinel’a-t-ilpassursonanciencertificat?
8810
101010
+0,25+0,75+0,5+0,5
+190°+0,75120°
910
Coupd’œilsurl’examenophtalmo
AnalysedelaformuleVisiondescouleursRestrictionvisuelle?
8810
101010
+0,25+0,75+0,5+0,5
+190°+0,75120°
910
Coupd’œilsurl’examenophtalmo
Pilote Classe 2
VDL
10 10 10
2 2 4
Pilote Classe 2
VNL
10 10 10
ODetOG<5/10Binoc<7/10 Si>Parinaud2
Quizzzzzz
Pilote classe 2
/
10 10 10
6 6 8
Pilote Classe 2
VDL
10 10 10
4 9 10
Coupd’œilsurl’examenophtalmo
AnalysedelaformuleVisiondescouleursRestrictionvisuelle?
VNL
8810
101010
+0,25+0,75+0,5+0,5
+190°+0,75120°
910
Qu’estcequec’estquecetteBU?
• Probablementliéausport• S’aiderdeladensité• Conduiteàtenir:
– RecherchedeSF– ATCDnéphrologique– Arecontrôleraprèshydratation
neg neg neg+
Chiffrestensionnelsélevésenvisite
TA=154/96mmHg
CAT?
• Recontrôler• Vérifierlesmesuresprécédentes• FairelepointsurlesFRCV
Diagnosticdel’HTA
• Acontrôler:évitersport,fatigue,tabac,café– Aucabinet:si2mesures>140/90
– Auto-mesure(3*3):siTA>135/85
– MAPA:siTA>130/80
SFHTA2011
AutresFDRCV
• Poids=98kgpour172cm=>IMC=33,1kg/m²• Activitéphysiquerégulière• Nonfumeur• Biologierécente(ilya3mois):
– Glycémie=1,2g/L– LDLc=1,8g/L,HDL=0,5g/L,TG=1,8g/L– PSA=4,8ng/mL
Quepenserdesonbilanlipidique?
TAetrisquecardio-vasculaire
• Àrevoiravec:– biodecontrôle– MAPA
• Décisiond’aptitudeenattendant?
Faut-ilenfaireun?
Réglementaire:– Classe2:admission,40ans,50anspuistousles2ans(IR)– PNC:admission,40ans,50anspuistousles5ans(AMC)
+dèsquelasituationcliniquel’exige!!!
!Ouix2!
Electrocardiogramme
Electrocardiogramme
« Rien, moins que rien » Lenègre
« Pire cauchemard du cardiologue» Antzelevitch
ExtrasystolieVentriculaire
! Démarche diagnostique
Peu spécifique - Classe 2:
– ESV isolées asymptomatiques sans autre anomalie ! apte
– Sinon: Examen cardiovasculaire avant concertation avec l’autorité
– PNC: – Évaluée selon les meilleures pratiques
dans le domaine aéromédical.
L’aptitude dépendant de l’étiologie
ExtrasystolieVentriculaire:lestextes?
Au cabinet : contexte 1
- Caractère réellement asymptomatique ? - palpitations, précordialgies
- Terrain à risque ? - ATCD familiaux, FRCV
- Recherche d’une cause conjoncturelle - Excitants, fatigue, médicament, toxique - Trouble ionique, dysthyroidie, fièvre …
- Anomalie(s) à l’examen clinique ? (souffle, click…)
ExtrasystolieVentriculaire
Electrocardiogramme
ExtrasystolieVentriculaire
Au cabinet: analyse de l’ECG 1
1 ou 2 /D2 long Nombre >2
isolée Répétition doublet triplet salve
monomorphe Morphologie polymorphe
long Couplage: R/T court
normal ECG sous jacent tr. repol, HVG,
onde Q, Brugada
Origine
Gravité
Dérivation V1 Ventricule Droit
Dérivation V6 Ventricule Gauche
V6 Négatif V1 Positif
Dérivation V1 Ventricule Droit
Dérivation V6 Ventricule Gauche
V6 positif V1 Négatif
ECG:undoutesurl’intervalleQT?
QTallongéElémentsdiagnostiques
UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++
MeasurementoftheQTinterval
• Difficultsometimesimpossible• Variationsbetweendifferentleads1) LeadshowinglongestQT: V2-V3+
++
2) IfUwaves!leadsnotshowingUwaves(VR,VL+++)
3) Ifdoubt,endofQT=crossbetweentangentofdownslopeofTandisolectricline
420 ms
AHA/ACC/HRSrecommendations2009
V3
QTallongéElémentsdiagnostiques
UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++AspectduSTetdel’ondeTMéthodedecalculduQTc(Hodges+++)Sensibilisationdel’ECGparcalculmental+++
Femme :QTc > 460 ms Homme: QTc > 450 ms
Hodgesformula+++QTC=QT+1.75(heartrate–60)
ECG sous calcul mental
QTallongéElémentsdiagnostiques
UtilisationducalculautomatiquemaispeusensibleMéthodedemesure«manuelle»+++AspectduSTetdel’ondeTMéthodedecalculduQTc(Hodges+++)Sensibilisationdel’ECGparcalculmental+++Encasdedoute
!avisECGdansuncentrederéférence
ImpactpourlasécuritédesvolsRisquedetroubledurythme+++
Influencedesfacteursaéronautique:Stress,accélération,Hypoxie
Femme :QTc > 460 ms Homme: QTc > 450 ms
Hodgesformula+++QTC=QT+1.75(heartrate–60)
Posepub
Electrocardiogramme
Electrocardiogramme
• CATpratiquedevantcetECG?– D2long+++– CompletelaprisedesangavecionogrammeetTSH
– Réévaluationaprèsrepos?– HolterECGdes24h
VousréalisezunHolterECGdes24h
"1ESVisolée !suiviECGsimple
"Contexteparticulier !Décisiontemporaire,réévaluationàdistance
"ESVisoléesnonrares !AptetemporaireetHolterECGdes24h
"Sisymptomatique,critèresdegravité,autresanomaliesECG,argumentspourunepathologiecardiaquesousjacente !inaptetemporaireetexplorationscomplémentaires
Au cabinet: Décision d’aptitude 1
ExtrasystolieVentriculaire
Explorations cardiologiques 2
# Holter ECG de 24 heures
SI < 500 - 1000 ESV isolées/24h Si > 1000 ESV/24h
suivi simple
Phénomènes répétitifs Polymorphisme éventuel
Décompte Répartition/24h
# Echocardiographie # ECG d’effort
# Avis cardiologique
ExtrasystolieVentriculaire
Explorations cardiologiques 2
Cardiopathie ischémique Devenir à l’effort des ESV
# Echocardiographie
# ECG d’effort
# Avis cardiologique
Cardiopathie associée orientée par l’origine des ESV
Poursuite des explorations: (> 5000 -10 000/24h) coroscan, Scintigraphie, IRM … + Suivi recommandé
ExtrasystolieVentriculaire
Coupd’œilsurl’épreuved’effort
Critèredesignificativité
Exempled’EEpositiveélectriquement
Coupd’œilsurl’épreuved’effort
Autermedecebilan,soncardiologuedécidedeletraiterparunedosefaibledeBétabloquant
!Discussiond’aptitude
ESV d’origine VD Examen de référence dans le
diagnostic de la DAVD
Myocardite
Place grandissante de l’IRM cardiaque
Forte sensibilité/ spécificité
CMH CMD
Myocardite Maladie de surcharge
! Sujet de communication à l’ASMA 2017
ExtrasystolieVentriculaire
RevientavecsaMAPA
CAT?
• Epworth
=>7/24cheznotrepatient
• Autotal:– HTAprofilnondipper– Obésité– Ronchopathie– Pasdesomnolencediurneexcessivedéclarée
• CAT:– Explorations?
Quidépister?Terrain:• Obésité:surchargepondérale/obésitédans60%desSAS• Pasdeproblèmedepoidsdans40%desSAS(ORL?)
• HTA– 30%chezhypertendu,70à95%cheznondipper– 60%siHTAetSdmétabolique– 80%siHTAréfractaire
Syndromemétabolique
• Tourdetaille>94cmH,>80cmF+2sur4:– TA>130/85– TG>1,5g/L– Glycémie>1,1g/L– HDL<0,4g/LH,<0,5g/LF
Fédérationinternationaledudiabète2005
Quidépister?
• Symptomatologienocturne:– Rhonchopathiesonore,permanente,ancienne,aggravéeaufildutemps:
95%desapnéiquesronflent,maisletauxderonfleursquisontapnéiquesestinconnu– Sensationsd’étouffement/suffocation– Nycturie≥2– Céphaléesmatinales– Sueursnocturnes– Eveilsnocturnes– Troublesdelalibido
• Symptomatologiediurne:– Fatigueavecsommeilnonrécupérateur– Difficultésdeconcentration…
DépistageduSAS
• Echelled’Epworth:pathologiquesi>10/24• Polygraphieventilatoire
– Débitsaériens,mvtsthoraco-abdo,oxymétrie,FC– MesureIAH:pathosi>5/h
• Polysomnographie– Idem+EEG,EMGmenton,Electrooculogramme– Référence,nécessairesiPPC
GravitéselonIAH:léger5-15,modéré15-30,sévère>30
• VoussuspectezunSASetprévoyezunenregistrementnocturnedusommeil,quelledécisionenattendant?
Gestiondel’aptitude
Apte InapteTemporaire
ApteTemporaire
Interrogatoire+Epworth
Epworth<11PasdeSFinvalidantSASpeuprobable
Epworth≥11SFinvalidantSASprobable
Inapte
Polygraphieventilatoire
• PolygraphieventilatoireSYNTHESECLINIQUE:Age:60ans Indicecorporel:31Kg/m2Nycturie:oui Somnolencediurne:nonRonflements:oui Scored'Epworth:7Troublesdelalibido:oui Vigilanceréduite:nonCéphaléesmatinales:non HTA:ouiPARAMETRESACQUIS:Duréeanalysabledel'enregistrement:6h40.
SATURATION:118épisodesdedésaturationdeplusde3%.L'indexdedésaturationestà12/heured'enregistrement.Saturationminimale:79%.
EVENEMENTSRESPIRATOIRES:Lessignauxdedébitetpressionsontdebonnequalité.Absenced'apnée.113hypopnées(dont92hypopnéesobstructives).
L'indexd'apnée-hypopnéeestà18/heured'enregistrement.56épisodesderonflementdeplusde10secondes.
Autotal:Syndromed’apnéedusommeilmodéré CAT?
SAOS:quedisentlestextes?
Pourinfo
• EncasdeSAOSappareilléparPPC,quedoitrapporterlepilotepourenvisagerl’aptitude?
– Relevémachine=>IAH+observance– Testsdemaintiend’éveil=>somnolence– Analysessanguines=>FRCV– Épreuved’effort=>coronaropathie
ContrôlePSA
• PSA=5ng/mL• Quellevaleurdonneràcerésultat?• CAT?
• PSA:VPP=30%(audelàde4ng/mL)
ContrôlePSA
• Revientaprèsundélairaisonnable:• Avuurologue
– BiopsiespositivesGleason3+4– Prostatectomie:adénocarcinomepT2aN0M0– Suivisemestrielchezurologue
• Demandes’ilpeutreprendrelesvols
Takehomemessage
• Vigilancesurlesdatesdevalidité• Vision:trigrammeadapté• ToujoursévaluerlerisqueCVglobal• ESV=démarchegraduéeetadaptée• SAOS:lerechercher,àconcerteraveclepôle• Cancer=présentationaupôlemédical
Mercidevotreattention
