CAS CLINIQUES VIH/SIDA

PM Girard et G RaguinHôpital St Antoine & IMEA

Paris

Remerciements: S. Eholié, Abidjan,M. Zannou; Médecins du Bénin et du Sénégal (Partenariats

Esther), Etudiants du Cours IMEA/Paris

Mécanisme de la survenue de la résistanceMécanisme de la survenue de la résistance

Probabilitéd ’apparition de la résistance

Activité antivirale

Pression de sélection

Faible Moyenne Maximale

Résistance Echec Thérapeutique

Échecs virologiques : les forces en présenceÉchecs virologiques : les forces en présence

• Le Virus• Infection d’emblée par une souche résistante

• Sélection antérieure de virus résistant (antécédents de traitement suboptimaux)

• Le traitement• Interactions médicamenteuses

• Interactions non médicamenteuses

• Posologies insuffisantes

• Compartimentalisation : insuffisance de pénétration des molécules dans certains sites risque de monothérapies « locales »

• T1/2 des molécules risque de monothérapie en cas d’arrêt simultané de molécules de T1/2 différentes

EDUCATION THERAPEUTIQUE

• Le Patient• Difficulté d’observance

• Prises inadaptées

• Non respect des horaires/repas

• Prises insuffisantes

• Troubles de l’absorption

ECHEC : EMERGENCE DE RESISTANCE

17

> 50 000 cp/ml

10-50 000 cp/ml

< 10 000 cp/ml

CV

CD4

>300/mm3

100-300/mm3

< 100/mm3

Accumulationde résistances

+Diminution CD4

+Progression maladie VIH

Accumulationde résistances

Accumulationde résistances

+Diminution CD4

Risques de l’échec

Cas cliniques(I) :

Initiation 1Initiation 2

Echec 1Echec 2Echec 3

Effets Secondaires 1Echec 4

Initiation TB

Cas Clinique N°1

• Monsieur T est gardien de nuit dans une entreprise.

• Il est séropositif VIH1 avec un taux de CD4 à 87/mm3. Le bilan pré-thérapeutique donne: Hb 12g/dl, ALAT 29UI/L.

• Le médecin décide de débuter une première ligne AZT+3TC+EFV.

Cas Clinique N°1

• À quelles conditions initiez vous ce traitement?

• Rédigez l’ordonnance du patient

• Comment organisez vous son suivi?

Cas cliniques (II) :

Initiation 4Initiation 5Initiation 6Initiation 7

Initiation GrossessePatient compliqué 1Patient compliqué 2

Cas clinique N°2 Initiation VIH2

ANAMNESE

• Patiente de 38 ans

• dépistée VIH2 positive en 2006

• Avec un indice de Karnofsky à 80%

• Suivie depuis le 2006

• Patiente symptomatique – Zona intercostal nécrosant en 2006– Candidose vaginale récidivante– Herpes génital– Pneumonie récurrente

• Stade B de la classification CDC1993

Poids 51 Kg (Poids de base 72 kg)• Bilan initial

CD4 337 (13%) Hb: 8.1, ASAT 48 UI/ml , ALAT 52UI/ml, RXP normale

Cas clinique

• Cette patiente est t’elle éligible pour un traitement ARV? Justifiez votre réponse?

Cas clinique N°2

• Ce patient est t’il éligible pour un traitement ARV? Justifiez votre réponse?

Oui parce qu’elle est symptomatique et a des CD4 < 15%

Cas clinique N°2

• Quel schéma thérapeutique proposez vous?

Molécules, posologie, modalités de prise.

• Argumentez le choix des molécules?

Cas clinique N°2• Quel schéma thérapeutique proposez vous?

Molécules, posologie, modalités de prise.

2IN + 1IP: D4T + 3TC + LPV/RTV ou TDF+3TC+LPV/r?

2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas • Argumentez le choix des molécules?

Le patient a une Hb à 8.1g/100ml contre indique l’AZT.

VIH-2:résistant naturellement aux inhibiteurs non nucléosidiques (EFV, NVP)

Cas clinique N°3

Cas Clinique N°3

• Madame Z, 53 ans, 42kg a été découverte séropositive en 2005

• Le monitoring des CD4 se présente comme suit:

• Avril 2005: 425 /mm3• 0ctobre 2006: 410/mm3• Avril 2007: 350/mm3• Août 2008: 250/mm3

• La patiente a été mise sous cotrimoxazole à dose préventive depuis la première consultation

• Lors de la consultation en Août 2008, le médecin constate une lésion papuleuse hyper pigmentée unique sur le nez.

• A quoi pensez-vous?

Cas Clinique N°3

• Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et décide de faire un bilan pré-thérapeutique pour mettre la patiente sous ARV. Hb=10g/dl, créat 12mg/L, ALAT 42UI/L

• Le bilan fait et après éducation thérapeutique, elle est mise sous traitement en octobre 2008 avec le schéma suivant: d4T30+3TC+NVP

Cas Clinique N°3

• Le 19 février 2009, un contrôle du taux de CD4 donne 300/mm3

• Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux. La lésion de Kaposi n’a pas disparu mais semble diminuer de taille.

• Par ailleurs elle dit bien tolérer son traitement

Cas Clinique N°3

• En juin 2009, elle est revue en consultation. A la surprise du médecin, d’autres lésions de Kaposi sont apparues au menton et à la cuisse gauche. Les CD4 sont à 245/mm3

• A quoi pensez vous? Que faites vous?

Cas Clinique N°3

• Au cours de l’entretien avec le médecin, la patiente soutient toujours bien prendre son traitement.

• Le médecin demande une mesure de la charge virale dans la capitale

• Il renvoie la patiente en consultation d’aide à l’observance et donne un rendez vous dans deux mois

Cas Clinique N°3

• A ce rendez-vous le taux de CD4 est passé à 135 et les lésions de Kaposi sont disséminées. Elle se plaint aussi d’une dysphagie et l’examen de la cavité buccale retrouve un muguet. Son poids est de 38kg

• Quel est votre diagnostic?• Que faites vous à présent?

Cas Clinique N°3

• Le médecin met en place un traitement de candidose oesophagienne: fluconazole 100mg/j pendant 15 jours, poursuit le CTX et décide de changer de ligne ARV.

• Quel schéma lui proposez vous?

Cas Clinique N°3

• Avec les molécules à sa disposition, le médecin met la patiente sous DDI+AZT +LPV/r.

• Elle est revue fin septembre et cliniquement se sent moins fatiguée, le poids est à 39kg mais les lésions de Kaposi n’ont pas commencé à régresser

Cas Clinique N°3

• A cette consultation de septembre, la patiente dit à un des médiateurs que le nouveau traitement est meilleur car elle dort mieux. En effet elle avait des brûlures des pieds qui l’amenaient à ne plus prendre les doses du soir

• Qu’est ce qui a pu se passer à votre avis?

Cas Clinique N°3

Cas Clinique N°4

• Patient de 39 ans, VIH1+, vu le 10/09/09 pour la première fois dans votre centre pour fièvre.

• Il est sous D4T+ddI depuis 12 mois. Son bilan pré-thérapeutique montrait des CD4 à 320 /mm3

• A l’examen, EG peu altéré, candidose buccale, prurigo, toux discrète, poids= 65 kg (poids de base à 72 kg).

• Bilan : CD4, CV , hémogramme, créatinine, transaminases

Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponse

CAS CLINIQUE N°4

Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponseRadio thorax, recherche de BAAR ?

Autre chose.

CAS CLINIQUE N°4

* Votre bilan: CD4=160/mm . CV=320000 copies (5,5 log) Hb 12,5g/100ml, neutrophiles 3100/ml ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylasémie RX pulmonaire: miliaire, adénopathies médiastinales Crachats BAAR + * Commentez ces résultats

CAS CLINIQUE N°4

Cas clinique n° 4

* Ce patient est-il en échec thérapeutique?

* Quelle en est la principale raison?

* Quelle est votre attitude thérapeutique?

* Quel(s) schéma(s) proposez vous?

Cas clinique n° 4

Ce patient est en échec thérapeutique? Oui Quelle en est la principale raison? - Traitement ARV sous-optimal (bithérapie D4T+DDI)

Quelle est votre attitude thérapeutique?

* Traitement de la Tuberculose: Quadrithérapie

• Prescrire une trithérapie tout de suite ou plus tard?• Laquelle? : 2 nouveaux INRT (AZT+3TC) + EFV (600 mg) ou

TDF+FTC+EFV• Quelle surveillance particulière faut-il mettre en place?

Cas Clinique N°5

Cas Clinique N°5• Patient de 33 ans VIH-1 • Hospitalisé pour toux chronique depuis 3 mois et

altération importante de l’état général

• Antécédents : - Zona - ARV depuis 2003: D4T+DDI+IDV - Mauvaise observance avec interruptions de traitement,

remplacé par « médecine traditionnelle » puis reprise par intermittences

Cas Clinique n°5: Evolution

MO M6 M12 M18 M24 M30 M36

Karnofsky 90 100 100 100 90 70 70

CD4 272 289 344 416 228 22 4

Charge virale

230023

5.36 log

309

2.49log

2399

3.38 log

< 400 cpies/ml

Cas Clinique N°5

• Examen clinique M36

- Poids 57 kg, Karnofsky 60%

- Fièvre 40°

- Candidose orale, ulcération génitale chronique (herpès)

Questions:

Q1: ce patient est-il en échec thérapeutique? justifiez votre réponse

Q2: hypothèses diagnostiques?

Q3: moyens de confirmation?

Q4: Conduite à tenir?

Cas Clinique N°5* Q1: patient est-il en échec thérapeutique? oui

- apparition de symptômes, patient inobservant, - échappement immuno-virologique

* Q 2: hypothèses diagnostiques - Tuberculose, mycobactériose atypique, lymphome

* Q 3: moyens de confirmation

- Radio Thorax: opacités hétérogènes diffuses

- Echo Abdominale: nombreuses adénopathies

- Hb : 9,5g/dl créatinine : 9mg/l SGOT : 103ui/l

- Diagnostic: Mycobacterie atypique (Bactec)

Cas Clinique N°5

Q3: Conduite à tenir ?

Cas Clinique N°5

* Treatment :

- Traitement de l’IO Rifabutine 300 mg+Ethambutol 15 mg/kg+clarithromycine

1g/j

- Appui à l’observance

- Passage en seconde ligne ARV selon schéma national: ABC 300 mg 600 mg + 3TC 300 mg + EFV 600mg en 1 prise

Cas Clinique N°5

• Leçons de cette observation :

- Enjeu majeur de l’observance. Articulation avec la médecine traditionnelle

- Importance de l’examen clinique, de l’accés aux outils diagnostiques des IOs, de la disponibilité des Anti TB (y compris Rifabutine) de Seconde ligne d’ARV.