Objectifs de l’atelier:Adapter, diffuser et appliquer les

recommandations OMS 2010

SP Eholié, PS Sow, PM Girard

Le bon usage des antirétrovirauxConclusion du Vème atelier RESAPSI/IMEA

Sur les recommandations OMS 2010

Objectifs* Objectif principal Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques et définir des perspectives d’adaptation et de mise en œuvre des recommandations OMS 2010 

* Objectifs spécifiques ● Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques

actuellement appliqués dans les différents pays africains ● Exposer les schémas thérapeutiques et prophylactiques OMS 2010 et les modèles appliqués dans les pays du Nord● Définir les perspectives de mise en œuvre des recommandations 

Résultats attendus

1) Schémas thérapeutiques et prophylactiques actuels revus

 

2) Nouvelles recommandations de l’OMS, analysées et adoptées

 

3) Perspectives de mise en œuvre déterminées

 

4) Rapport de synthèse des travaux de l’atelier disponible et diffusé

 

Déroulement pratique de l’atelier

* Durée 2 jours ½ * 70 participants: 29 pays, 26 africains + Belgique, France, Suisse* Exposés de clarification (n=12) * Travaux de groupes dirigés par des facilitateurs: - Groupe 1: stratégies thérapeutiques HIV-1; - Groupe 2: cas particuliers HIV-2, HIV-D, VIH/TB, VIH/HVB, femmes enceintes, effets

secondaires, prophylaxie post exposition (PEP) - Groupe 3: pédiatrie et PTME (PMTCT) - Questions transversale subsidiaires: prophylaxie pré-exposition

(PrEP), rétention, mise en œuvre des recommandations 2010 -Documentation disponible pour travaux de groupe* Restitution des travaux de groupe en plénière à J3

TRAITEMENT ANTIRETROVIRALDE PREMIERE LIGNE

Quand commencer OMS 2010

Critères d’initiation du traitement ARV* L’OMS recommande d’initier le traitement antirétroviral chez

les adolescents et les adultes (y compris les femmes enceintes) à un seuil de moins de 350 CD4/mL sans prendre en compte la présence ou l’absence de symptômes cliniques.

Cette recommandation est -elle applicable dans votre contexte. Argumentez votre réponse ?

 * L’OMS recommande depuis 2006 d’initier quelque soit le taux de CD4, le traitement antirétroviral chez tout patient au stade clinique OMS 3-4.

Cette recommandation est -elle appliquée dans votre pays. Si vous utilisez la classification CDC, quels stades recommanderiez vous ?

 

Critères d’initiation du traitement ARV

• L’OMS recommande d’initier le traitement antirétroviral chez les adolescents et les adultes (y compris les femmes enceintes) à un seuil de moins de 350 CD4/mL sans prendre en compte la présence ou l’absence de symptômes cliniques.

Cette recommandation est -elle applicable dans votre contexte. Argumentez votre réponse ?

 

* L’OMS recommande depuis 2006 d’initier quelque soit le taux de CD4, le traitement antirétroviral chez tout patient au stade clinique OMS 3-4.

Cette recommandation est-elle appliquée dans votre pays. Si vous utilisez la classification CDC, quels stades recommanderiez vous ?

 

Mortality by CD4 count

With permission, Anglaret et al, 2011

United Kingdom

Côte d’Ivoire

South Africa

Mortality/100 PYrs,

by current CD4

200-350 0.6 5.7 8.0

350-500 0.3 2.3 5.0

500-650 0.2 0.5 -

Mortality rates, by current CD4 count

Untreated HIV+ adults

Anglaret, IWHOD 2009

Badri, Lancet 2006

CHIC, AIDS 2007 (consistent with : Eurosida: Mocroft, Lancet 2003)

CIPRA trial, Haïti Survival

Severe, NEJM 2010

CD4-specific rates of invasive bacterial diseases

Untreated HIV+ adults in Côte d’Ivoire

CD4 count

Invasive Bacterial diseases

Pneumonia Bacteraemia Invasive uro-genital

*

Overall

100-200 3.2 4.2 2.3 8.9

200-350 2.3 1.7 1.4 4.6

350-500 0.9 0.9 1.1 3.2

>500 0.8 0.5 0.8 2.5

Rate per 100 P-Yrs

73% non AIDS-definingAnglaret, IWHOD 2009

Patients adultes et adolescents y compris les femmes enceintes

éligibles pour débuter le traitement antirétroviral en Côte d’Ivoire

* Patients asymptomatiques (OMS 1, CDC A) ou Stades cliniques OMS

2-3 ou CDC B, CD4 < 350/mL;

* Stades cliniques OMS 4 ou CDC C quelque soit la valeur des CD4;

* Si CD4 > 350 et pourcentage CD4< 15%**

* Charge virale non recommandée pour débuter traitement

Quand commencer (SALY 2010)

Mise en œuvre du seuil précoce de début de traitement se heurte à son applicabilité liée aux difficultés de disponibilité et d’accessibilité des CD4 au niveau décentralisé

Choix des régimes thérapeutiques* Les recommandations OMS 2010 suggèrent aux pays

d’arrêter progressivement la prescription de la stavudine (d4T) en raison de la toxicité relativement élevée et suffisamment documentée en pays à ressources limitées (acidose lactique, lipoatrophie, neuropathie périphérique)

Qu’en pensez vous ? Cette préconisation est elle réaliste ? Si la D4T est l’ARV le plus prescrit actuellement dans votre pays, quelles dispositions sont nécessaires à son remplacement rapide par AZT ou TDF ? Pensez vous que des posologies réduites de D4T permettraient de mieux gérer ses effets secondaires potentiels ?

 

Choix des régimes thérapeutiques

* Choix des inhibiteurs nucléosidiques de première ligne : le schéma de première ligne antirétrovirale de l’OMS 2010 préconise AZT ou TDF + 3TC ou FTC en raison de leur meilleur profil de tolérance que d4t et la possibilité d’améliorer l’adhérence.

Cette recommandation vous sied -elle ? Argumentez votre réponse.

 * Traitement de première ligne repose sur 2 INTI + NVP ou EFV avec des avantages et des limites pour les deux INNTI.

Êtes-vous en accord avec les arguments proposés par l’OMS pour les combinaisons thérapeutiques ? Quelle est votre option thérapeutique de première intention ? argumentez votre réponse ?

 

Choix des régimes thérapeutiques

* Recommandations OMS proposent d’utiliser avec précaution NVP femmes naïves ARV, CD4 (250-350 cells/Ml) et de faire un suivi biologique rapproché les 12 premières semaines.

Prescririez vous NVP à une femme ayant plus de 250 CD4/ml ? Si oui, quelles précautions recommandez-vous ?

* Recommandations OMS suggèrent en l’absence de contraception efficace, d’éviter EFV chez une femme ayant un risque potentiel de tomber enceinte. Etes-vous en accord avec cette proposition ? Si l’efavirenz est la seule alternative possible, quelle (s) méthode (s) contraceptives « efficace(s) » recommandez-vous ?

Choix des régimes thérapeutiques

• Régimes à base de 3 INTI, recommandés comme alternative des régimes à base de 2 INTI plus 1 INNTI en cas d’intolérance à la névirapine ou à l’efavirenz ou lorsque le nevirapine est contre-indiquée et l’efavirenz non disponible. •Cette recommandation vous sied-elle. Quelle (s) combinaison (s) de 3 INTI recommanderiez-vous et dans quelle (s) indication (s)?• Quelle combinaison d’INTI recommanderiez-vous en seconde ligne chez un patient ayant reçu en première ligne AZT ou d4T + 3TC/FTC + ABC ou TDF?

De Beaudrap P, AIDS RESEARCH and HUMAN RETROVIRUSES

Arguments

* Majorité des pays recommande arrêt d4T. Cas particuliers: anémie, pb rénaux,

d4T à envisager alors pour une durée limitée.* Diminution dose d4T n’est pas la solution pour

éviter effets secondaires.

Arguments* Pas de choix préférentiel entre EFV et NVP

* Possibilité prescription NVP (CD4 > 250) femme naive ARV;

* Recommandation sur la non-prescription NVP basée sur données de la littérature non convaincantes. Données plus récentes ne montrent pas de toxicité hépatique lié au taux élevé de CD4

* Accord avec non prescription EFV, premier trimestre

GS: double méthode contraceptive, préservatif et

méthode de planning familial: contraceptif hormonal

progestatif , DIU

Synthèse première ligne, adulteSchémas thérapeutiques retenus

AZT

TDF

3TC ou FTC

Névirapine

Efavirenz

Maintien d4T (< 6mois) cas particuliers: anémies sévères, neutropénies sévères, insuffisance rénale

TRAITEMENT ANTIRETROVIRALDE SECONDE LIGNE

ECHEC DU TRAITEMENT ARVDE PREMIERE LIGNE

DIAGNOSTIC DE L’ECHEC

Gestion de l’échec de 1ère ligne

* Le tableau 12 des directives 2010 de l’OMS recommande comme critères de changement de traitement (après 6 mois de traitement ARV correctement pris), les paramètres suivants 

Etes-vous en accord avec ces recommandations ? Argumentez votre réponse

Bendavid E et al, (Af du Sud)Arch Intern Med 2008

Projection par individu de l’espérance de vie ou QALY

Projection par personnesLifetime (coûts, US$)

CD4/6 mois, début ARV si CD4 < 200/mL

68.41 3610

CD4/6 mois, début ARV si CD4 < 350/mL

73.73 3650

CD4 + CV/6 mois, début ARV si CD4 < 350/mL

75.72 4550

CD4 + CV/3 mois, début ARV si CD4 < 350/mL

75.87 5790

CID 2010

Arguments

* CV meilleur moyen de détection précoce échec et

évaluation adhérence;

* Seuil de définition échec > 1000 copies: limitation

risque apparition de résistances, possibilité

génotypage. Pas de rationnel pour seuil OMS>

5000 copies

Définition clinique, immunologique et virologique de l’échec thérapeutique d’un traitement de 1ère ligne

Échec Clinique Survenue d’un événement clinique de stade OMS 4 (sauf IRIS et exceptions)

Échec Immuno (CD4)

Retour des CD4 à leur niveau de départ (ou moins) ou

Chute de 50 % par rapport au pic ou Persistance des CD4 < 100

ÉchecVirologique

Charge Virale > 1000 copies/ml vs 5000 copies OMS 2010

Lorsque la CV est supérieure à 1000 copies/ml, faire un renforcement de l’observance et contrôle de la charge virale 2-3 mois plus tard. Si diminution d’au moins un log maintien de la première ligne.

Choix des régimes thérapeutiques

* Recommandations OMS, INTI en seconde ligne

- AZT + 3TC si TDF + FTC/3TC en 1ère ligne en raison d’une efficacité conservée des inhibiteurs thymidiniques que le changement soit précoce ou tardif.

- TDF +FTC/3TC si AZT + 3TC en 1ère ligne.

- ABC + DDI choix alternatif de 2nde ligne en raison des difficultés d’utilisation et coût élevé. Etes-vous en accord avec cette recommandation ? Recommanderiez comme combinaison d’INTI de seconde ligne ABC + DDI ou DDI + 3TC

* L’OMS recommande l'utilisation du LPV/r ou ATV/r en deuxième ligne. Laquelle de ces deux IP utilisez vous de préférence et pourquoi?

Arguments• Seuil de 1000 copies, car ce seuil limite le risque d’apparition de

résistances, de blips et laisse une possibilité de faire du génotypage qui n’est pas possible avec des seuils trop bas.

• Les nouvelles propositions d’INTI de seconde ligne sont pertinentes et nous marquons notre accord.

• L’association DDI+ ABC doit être considérée comme une alternative car beaucoup de pays en ont l’expérience depuis la mise en œuvre des recommandations 2006

• L’IP la plus utilisée est le LPV/rtv. Cependant , ATV/rtv, sous co- formulation en blister est une option intéressante. Pour faire un choix entre les 2 il faudrait beaucoup plus d’informations.

Synthèse seconde ligne, adulteSchémas thérapeutiques retenus

AZT

TDF 3TC ou FTC

ATV/RTV

LPV/RTVDDI

ABC + DDI + IP/r: option maintenue en seconde ligne (SALY 2010)

TRAITEMENT ARV DE TROISIEME LIGNE OU DE SAUVETAGE

ECHEC DU TRAITEMENT ARVDE SECONDE LIGNE

DIAGNOSTIC DE L’ECHEC

Choix des régimes thérapeutiques

* Les programmes nationaux devraient développer une politique pour l’utilisation des traitements ARV de troisième ligne. L’OMS recommande d’inclure les nouveaux ARV tels que le darunavir boosté par le ritonavir, le raltégravir ou l’etravirine.

* Ces recommandations sont-elles en accord avec les stratégies thérapeutiques recommandées dans vos pays? Quel schéma ARV de troisième ligne proposez-vous ? Considérez vous comme indispensable la réalisation d’un test génotypique avant l’instauration d’un traitement de troisième ligne ?

Troisième ligne ARV* Mortalité chez les patients en seconde ligne ARV élevée

* Pays devraient développer une politique nationale sur les options de troisième ligne

* Pays devraient considérer l’approvisionnement en traitement de troisième pour patients en échec de seconde ligne.

* Pays doivent considérer l’utilisation du darunavir/r associé au raltégravir ou à l’etravirine si molécules des troisième ligne disponibles

* Si les 3èmes lignes ne sont pas disponibles, le traitement de seconde ligne devrait être poursuivi s’il est bien toléré ou les molécules prédédemment utilisées/recyclées

Mortalité à 6 mois sous seconde ligne

6 12 18 24 30

Cu

mu

lativ

e ra

te

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

Number at risk: 632 377 231 141 84 632 415 270 178 115

6 12 18 24 30

Months since start of second line ART

6 12 18 24 30

Cu

mu

lativ

e ra

te

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

6 12 18 24 30

A

Number at risk: 632 427 288 192 123 632 427 288 192 123

B

DC

Pujades- Rodriguez M et al, JAMA 2010

Taux d’échec (virologique, immunologique, ou clinique) M 30, 21/100 PY (95%CI 18-26) chez les patients sous seconde ligne ARV depuis au moins 6 mois.

1648 patients en 2nd ligne

46% échec > 2nde ligne après1ère line.

Recommandations SALY* Adhésion recommandations OMS:

- Nécessité: darunavir, raltégravir, etravirine

* Nécessité tests génotypiques avant traitement

(20% R à ETV en échec première ligne, MALI, RCI)

* Absence de tests génotypiques en routine ne doit pas être un obstacle pour la mise à disponibilité de molécules troisième ligne;

* Plaidoyer pour la disponibilité de DRV, RAL, ETV ;

* Intérêt majeur étude troisième ligne au Sud: Projet pilote ANRS/Esther/IMEA (RCI, Sénégal, Mali,

Burkina-Faso)

Stratégies de traitement de troisième ligne, infection à VIH-1

RaltegravirDarunavir

Etravirine(< 3 RAMS)

(NRTI)TDF +FTC

+ +

Cher PMGJe suis rassuré que tu es maintenant bien connecté et que tu as bien reçu tous les messages……Enfin, la crise des ARV est une catastrophe. Espérons que les malades ne mourrons pas tous avant le prochain approvisionnement Au plaisir de te revoir bientôt,

Pr XXX,

jeu. 21/04/2011 20:23

Bonjour cher Pierre - Marie, 

En effet, depuis janvier dernier des prescripteurs et patients m'ont informés des ruptures d'ARV et des prescriptions fantaisistes pour masquer cette triste réalité malgré les fonds FM , et d'autres partenaires pour le financement des intrants et médicaments. Des ARV de la Fondation Clinton sont bloqués depuis plusieurs mois à l'aéroport pour non paiement de frais de transit de plus de 4 millions par les autorités qui ne gèrent plus les ministères mais des réseaux……

mer. 04/05/2011 12:05

Rétention (25% à M24, SALY 2010)Stratégies

* Recherche active des patients (VAD, groupe de support, téléphone, identification des domiciles par les conseillers communautaires);

* Organiser et standardiser les consultations d’observance;

* Renforcer les compétences des prestataires (médecins et pharmaciens et agents de pharmacies, agents communautaires);

* Standardiser les outils de collecte de données en intégrant de nouveaux indicateurs (PDV, décès);

* Faciliter l’accessibilité géographique des ARV par la décentralisation et espacer les rendez vous des malades;

* Subventionner l’offre de soins global en incluant le diagnostic et la PEC des IO’s, des effets secondaires et le soutien nutritionnel.

 

Défis pour la mise en œuvre des nouvelles recommandations

* La modification du seuil d’initiation du traitement antirétroviral passant de 200 CD4 à 350 CD4;

* L’arrêt définitif de la stavudine;

* L’arrêt de l’abacavir/et ou de la didanosine en alternative pose deux problèmes :

- utilisation des stocks disponibles dans les pays

- place restante de ces ARV dans certaines indications notamment ddI/3TC en seconde ligne 

Défis pour la mise en œuvre des nouvelles recommandations

• CV dans le suivi des patients avec un seuil de diagnostic de l’échec à 1000 copies contre 5000 copies recommandées par l’OMS,

• Accès tests de génotypage,

• Mise en œuvre des recommandations 2010 selon le niveau de pyramide sanitaire,

• Evaluation/analyse situationnelle de la mise en œuvre des nouvelles recommandations à court, moyen et long terme.

Impacts des nouvelles recommandations sur la prise en charge thérapeutique des personnes infectées par

le VIH en Afrique Subsaharienne

Impacts positifs

* PEC précoce des patients* Réduction morbidité sévère et mortalité ;* Augmentation rétention* Diagnostic précoce échec thérapeutique et traitement de seconde ligne efficace ; * Utilisation de schémas de seconde ligne moins chers.

Impacts négatifs

* Augmentation files actives

* Augmentation charge de travail

* Augmentation coûts suivi biologique quantitatif et qualitatif (charge virale ++++)

Merci pour votre attention

STRATEGIES CHEZ LA FEMME ENCEINTE ELIGIBLE POUR LE

TRAITEMENT ARV

Femmes Enceintes (OMS 2010)

* Début traitement ARV si CD4 < 350 cell/mL;

* Combinaison de 2 INTI (AZT ou TDF + 3TC/FTC) + INNTI (NVP ou EFV)

Femmes enceintesFemmes enceintesQui et comment traiter hors PTME ?Qui et comment traiter hors PTME ?

* Premier trimestre* Premier trimestre CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVPCD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 entre 250-350: AZT + 3TC + LPV/rCD4 entre 250-350: AZT + 3TC + LPV/r

* Second-troisième trimestre* Second-troisième trimestre CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 entre 250-350: AZT + 3TC + EFVCD4 entre 250-350: AZT + 3TC + EFV

Femmes éligible au traitement ARV pré-exposée aux antirétroviraux au cours de la PTME (OMS 2010)

* Si c-ART initié <12 mois suivant PTME à base de NVPmd sans « queue » d’INTI: prescrire trithérapie sans INNTI.

Si trithérapie à base d’INNTI, CV M6 et changement par IP/r + 2INTI,

si CV> 5000 copies/mL.

*  Si c-ART initié <12 mois suivant PTME à base de NVPmd avec « queue » d’INTI: prescrire trithérapie sans INNTI.

Si trithérapie à base d’INNTI, CV M6 et changement par IP/r + 2INTI,

si CV> 5000 copies/mL.

* Si c-ART initié > 12 mois suivant PTME à base de NVP seule

ou en combinaison avec d’autres ARV, trithérapie à base d’INNTI,

CV M6 et changement par IP/r + 2INTI, si CV> 5000 copies/mL

Lockman S, NEJM 2010

Lockman S, NEJM 2010

Lockman S, NEJM 2010

* Quelle que soit la durée d’exposition aux NNRTI

utilisés dans le cadre de la PTME, toute femme à

retraiter doit être considérée à risque d’avoir acquis

des résistances aux NNRTIs;

* Traitement ARV: 2 INTI + 1 IP/r;

* Charge virale pas un critère initiation ARV

Femmes éligibles au traitement ARV pré-exposée aux antirétroviraux au cours de la PTME (SALY 2010)

Lockman S, NEJM 2010