Après 20 ans de lutte contre le sida dans les pays pauvres,

90 % des personnes infectées par le VIH

ne le savent pas !

Dr Gilles RAGUIN,

GIP ESTHER et Hôpital Saint-Antoine, Paris

IMEA et Département de Santé Tropicale, Faculté Xavier Bichat

Novembre 2009

Comment faciliter l’accès au dépistage?

Opt-in ou Opt-out?

Dépistage volontaire ou dépistage de routine?

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Situation mondiale du dépistage et du conseil : la couverture est beaucoup trop basse

• 12% des hommes et 10% des femmes, seulement, connaissent leur statut sérologique (4 à 17%)

• Entre 12% et 25% des PvVIH seulement connaissent leur statut

• Occasions manquées dans les établissements de Santé

– 10% des femmes enceintes dans les pays à bas et moyen revenu (4% en Afrique Ouest et Centrale)

– 5-10% des personnes atteintes de tuberculose en Afrique

Percentage of pregnant women who received an HIV test in low- and middle income countries by region, 2004–

2008a

a Figures on the coverage of HIV testing among pregnant women were recalculated for previous years based on the revised estimates available.

4

Donc, l’accès aux soins est limité…

• L’insuffisance de dépistage est un frein à l’accès aux soins et au traitement, à la

prévention et au contrôle de l’épidémie.

• Plus on dépiste, plus on traite, moins on meurt, et plus on réduit la transmission donc

l’épidémie.

• Alors, pourquoi le dépistage est-il insuffisamment pratiqué ?

• Et, comment dépister plus et mieux ?

5

Rappel des grands principes de l’Opt-in

• Le conseil n'est pas simplement une technique de persuasion destinée à convaincre une personne de se faire tester puis à l'aider à recevoir le résultat 

• Il ne doit pas se réduire à un entretien préparatoire à l'application du test

• Le conseil doit être considéré comme une relation de dialogue et d'aide.

• Il doit être adapté à chaque personne et à chaque situation de vie.

• Le conseil réclame donc des RH spécifiques formées et du temps!

Le CTV ou Opt-in (test volontaire) a-t-il échoué (1) ?

6

Obstacles documentés au dépistage volontaire

1. Peu de confidentialité et pas d’anonymat

2. Stigmatisation/facteurs de société: le cas des femmes et des enfants

3. Faible disponibilité du traitement et des ARV

4. Rendu différé du Test

5. Faible mobilisation communautaire (IEC)

6. Mauvaise qualité globale des services

Le CTV ou Opt-in (test volontaire) a-t-il échoué (2) ?

7

Plusieurs Modèles de dépistage et conseil testés

• A domicile

• Uganda• Universel

Lesotho• Initiative du

prestataire

• Kenya

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Group meetings

Information, Education, Pre-Test

Counseling &Condom

Distribution

HIV Testing

Mobile AIDS exhibition

HIV Screening Mobile Unit

Public announcement

Post-Test Counseling

9

HIV Screening Mobile Unit

300 volunteers per day 60 000 HIV screenings per year

10

Recommandations OMS 2007

La stratégie de dépistage et de conseil volontaire opt-in ne marche pasLe dépistage initié par les personnels de santé et la stratégie dite opt-

out (choix de dire non) sont recommandés

11

Dépistage et conseil à l'initiative du prestataire : Processus

Dépistage et conseil à l'initiative du prestataire : Processus

• Information avant le test (individuelle ou en groupe)• Consentement / Refus (opt out)• Test rapide• Conseil après le test• Orientations vers les services de VIH / SIDA• Respect des 3 C : Consentement, Confidentialité et Conseil

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Message type Opt out

« Madame, Monsieur, nous allons vous faire une prise de sang pour un bilan de santé aujourd’hui. Ce bilan comprendra une numération formule sanguine, des test hépatiques et rénaux, etc… et un test de dépistage HIV. Nous testons désormais

tous nos patients pour le VIH. Si vous avez des questions ou des problèmes avec ce test, dites-le moi »

Enoncez la raison pour laquelle le test est proposé, les bénéfices à en connaître le résultat, et la filière de soins qui en découle dans la discussion

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Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (1)

Quel que soit le niveau épidémique:

Dépistage et Conseil initié par le personnel de santé sont recommandés dans toutes les structures de santé pour:

• Les adultes, adolescents, ou enfants qui présentent des signes cliniques ou des affections qui évoquent une infection à VIH, y compris la tuberculose.

• Les enfants nés d’une femme HIV-positive

• Les enfants avec retard de croissance ou malnutrition sans réponse à la renutrition

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Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (2)

Dans un contexte épidémique de bas niveau (CPN<1% et Populations Spécifiques <5%) ou concentré (CPN<1% et PS >5%)

Le dépistage et le conseil initiés par le personnel de santé doivent être aussi envisagés dans:

• les services IST

• les services en faveur des personnes à risque

• les consultations antenatales, maternités et soins postnataux

• les consultations et services Tuberculose

15

Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (3)

Dans un contexte d’épidémie généralisée (CPN>1%)

Dépistage HIV et conseil sont recommandés à tous les patients dans toutes les structures de santé, en médecine et en chirurgie, dans le privé et dans le public, en salle et en consultation ainsi que hors centre

Par ordre de priorité: • patients hospitalisés et consultants en médecine, y compris TB• consultations prénatales, maternités et services post-nataux • consultations IST• Services pour les personnes à risque• Services pour enfants < 10 ans• Services pour adolescents• Services de chirurgie • services de santé reproductive et de planning familial

16

Paquet de services recommandé dans les structures de santé qui proposent le dépistage de routine (1)

1. Pre-test individuel ou en groupe

2. Services de prévention de base pour les personnes HIV- :

– Conseil, condoms, seringues

3. Services de prévention de base pour les personnes dépistées HIV+ :

• Conseil et référence vers les services de prévention• Dépistage et conseil des partenaires et des enfants • Conseil, condoms, réduction des risques, échange de seringues• PTME chez les femmes enceintes, ARV compris • Santé reproductive, planning familial, contraception

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Paquet de services recommandé dans les structures de santé qui proposent le dépistage et le conseil (2)

4. Services de soins et de PEC pour les personnes dépistées HIV-positives:

• Prophylaxie par le Co-trimoxazole• Suivi clinique et biologique• Diagnostic et traitement des infections opportunistes• Dépistage et traitement de la Tuberculose. Traitement préventif• Prevention et traitement du paludisme• Diagnostic et traitement des IST• Soutien psychosocial• Soutien nutritionnel • Conseil sur l’alimentation du nourrisson• Et surtout, accès aux ARV

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Points de débat

• Le conseil est-il sacrifié?

• Le consentement éludé ? Les droits de l’homme escamotés?

• La femme « abusée »

• La stigmatisation occultée ?

• Le coût ? Qui paye ?

• Et après ? Quel accès aux soins ? saturation des structures de soins ?

• Le sentiment de coercition (pouvoir du soignant) et son impact ?

• Quel impact sur les sujets à haut risque dépistés négatifs ?

• Et l’auto dépistage ?

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Trouver l'équilibre entre la santé publique et les droits de l'homme

Santé Publique

Prévention de la transmission des infections

Maladies prévenues et traitées

Nombre de morts évitées

Droits de l’homme

Autonomie et liberté individuelle

Protection contre la discrimination ou la violence

Respect de la volonté

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Défis

• Faiblesse du système de santé (RH, tests, coût, formation…)

• Soutien au personnel de santé

• Participation communautaire

• Soutien juridique et politique requis

• Mécanisme de suivi pour identifier rapidement les dysfonctionnements ou

abus

Et surtout est-ce efficace?

Le dépistage chez la femme enceintele cas du Zimbabwe

Pr François DABIS, ISPED - Bordeaux 2

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Education en groupe au début de la CPN

Prise de sang pour tests VIH, syphilis, hémoglobine, …

Conseil post-test individuel

Offre en routine du test VIH dans les consultations prénatales (CPN) à l’initiative des professionnels de santé : l’approche opt-out

Le test VIH est sytématiquement proposé,pas systématiquement réalisé

“Opt-in” pour conseil pré-test individuel

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Impact sur la “cascade” PTME en milieu rural

• Plus de femmes ont été testées pour le VIH (p<0,0001)

• 9% des femmes ont opté pour le conseil individuel pré-test

0

20

40

60

80

100

120

% pre-test counseled (#counseled / # ANC bookings )

% HIV tested (# tested / #ANC bookings)

% post test counselled (#post test / # tested)

counselling and testing

per

cen

tag

e

Pre RURAL Post RURAL

90

62

24

Impact sur l’administration de la Prophylaxie anti-rétrovirale (sdNVP) à la femme enceinte

% women receiving NVP (# women NVP/# pos women)

62

100

73 72

0

20

40

60

80

100

120

Pre RURAL Post RURAL Pre URBAN Post URBAN

Pre and post intervention

Pe

rce

nta

ge

25

Autres résultats (1)

Bassett et al., JAIDS 2007, 46:181-6

• Consultation de Médecine, Durban, Afrique du Sud• Méthode: 14 semaines de CTV standard + 12 semaines de PITC• Résultats:

CTV standard: 435 p, 31% CTV, 102 (74%) HIV+

PITC: 1414 oui (1498 non), 463 (32%) HIV+

Conclusion: nombre de dépistages x 4

26

Autres résultats (2)

Steen et al., JAIDS 2007, 44:484

• 2 ans 1/2 de tests HIV de routine, Botswana

• Résultats:

Taux de dépistage: 40/1000 (2004) à 104/1000 (2006)

Taux d’acceptation: 81% (2 fois plus de femmes)

% de dépistés avec des CD4<100: 50% (2003), 35% (2006)

Conclusion: plus de dépistés et des patients identifiés plus tôt dans l’histoire de leur maladie

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Autres résultats (3)

Kankasa et al., JAIDS 2009, 51:202

• Dépistage de routine chez les enfants hospitalisés, Zambie

• 15000 enfants entre 2006 et 2007

• PCR DNA < 18 mois et sérologie VIH > 18 mois

• Taux d’acceptation 87%, prévalence VIH 29%

Conclusion: bonne acceptation et grand nombre d’enfants dépistés et traités

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Conclusion

1/ Il faut faire mieux en matière de dépistage

2/ Pas au détriment des personnes et de leurs droits à l’information et à la confidentialité

3/ Il faut mieux évaluer l’efficacité et l’impact de ce que l’on fait