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C.A.T devant une HTA résistante

François BOUSTANI

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La présentation comporte trois parties

• Le diagnostic d’une HTA résistante

• Le traitement d’une HTA résistante

• Perspective d’avenir  « le traitement endovasculaire de l’HTA résistante »

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Définition d’une HTA résistante

• Si PAS > 140 mmhg et/ou PAD > 90 mmhg

• Malgré un traitement comportant trois antihypertenseurs dont un diurétique

Ce seuil est abaissé à 130/80 mmhg en cas d’un diabète, d’une insuffisance rénale et dans le post IDM

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Le diagnostic d’une HTA résistante

1. La TA est elle réellement élevée ?

2. Le traitement antihypertenseur est-il optimal?

3. Existe-t-il un facteur intercurrent responsable de cette résistance ?

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Première question :La TA est elle réellement élevée ?

• Les chiffres tensionnels sont-ils réellement élevés ?– 30 % d’effet blouse blanche : faire MAPA ou

automesure– Brassard mal adapté

• Le patient prend-il réellement son traitement ?

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Deuxième question :La trithérapie est-elle optimale ?

• Le traitement doit obligatoirement comporter un diurétique• Les deux autres molécules doivent être associées selon les

recommandations.• Ces molécules doivent être aux doses maximales :

– Diurétiques : Les thiazidiques peuvent être majorés jusqu’à 25 mg avant de parler de résistance

– Bêtabloquants : les doses modérées sont suffisantes pour obtenir le plein effet

– Inhibiteur calcique : l’efficacité augmente avec la dose mais au prix d’effets secondaires

– IEC : est prescrit à la dose standard commercialisée– AAII : peuvent être doublés par rapport aux doses utilisées en

pratique

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Troisième question :Existe-t-il un facteur intercurrent ?

Syndrome d’apnée du sommeilPrise de médicaments AINS, incluant Coxibs Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles Les vasoconstricteurs et les décongestionnants

Autres La réglisse Le sel Les drogues (cocaïne) L’abus d’alcool

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Recherche d’une HTA secondaire

• Voir diaporama sur le site consacrée au bilan d’une HTA secondaire

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La démarche thérapeutique

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Etape 1 : Renforcement des règles hygiéno-diététiques

Il existe souvent une consommation excessive de sel ( se limiter à 6 g de Nacl sur 24 h)

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Etape 2 : Majoration du traitement diurétique  

• Si clairance rénale > 30 ml/mn : Hydrochlorothiazide de 12.5 jusqu’à 50 mg

• Si clairance rénale < 30 ml/mn :

Furosémide de 40 jusqu’à 120 mg en trois prises pour éviter la rétention hydrosodée qui survient après la prise unique.

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Etape 3 : Neutraliser l’hyperaldostéronisme primaire

(20 % des HTA résistantes)

• Spirinolactone (petites doses de 12.5 à 25 mg suffisent)

• Amiloride (2.5 à 10 mg) a même un effet supérieur à la spirinolactone.

Contre indication : si clairance < 30 ml/mn.

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Etape 4 : associer soit Un alpha bloquant (Mediatensyl) Ou un central (Hyperium ou physiotens)

Etape 5 : avis d’un centre spécialisé

Attention : à toutes les étapes, la hantise doit être la recherche de l’hypotension orthostatique

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Perspective d’avenir

Le traitement endovasculaire

de l’HTA résistante

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Principe de la technique 

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Les modalités techniques 

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Le risque : les complications du KT

• Hématome local• Un seul cas de dissection de l’artère rénale

survenant avant de délivrer les impulsions de radiofréquence

Les contrôles à distance n’ont pas montré de cas de sténose de l’artère rénale

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Les contre indications :

• Athérome de l’artère rénale • Artère rénale de petit calibre ne permettant

pas l’introduction du cathéter

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Les indications :

• HTA résistante à une trithérapie comportant un diurétique.

• Insuffisance cardiaque car il y a une activation sympathique.

• HTA en insuffisance rénale ou en dialyse où le rein peut être à l’origine d’une aggravation de l’HTA

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Les résultats :

Diminution de la TA : de 27 mmhg de la systolique et 17 mmhg de la diastolique à 1 ans

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Autres résultats :

• Pas de modification de la fréquence cardiaque

• Pas de modification de la fonction rénale