Hémostatiques

Charles Marc SAMAMAServices d’Anesthésie-Réanimation

Cochin - Hôtel-Dieu de Paris

DDAVP

vWF Desmopressine (DDAVP)

• hémostatique

– passage du Willebrand dans la circulation plasmatique

– 200 à 300% du taux de base de vWF

– 300 à 400% du taux de base de facteur VIII

• libération de tPA par la cellule endothéliale

Desmopressine (DDAVP)

• demi-vie plasmatique : 1 h

• délai d’action : 30 min

• durée de l’effet : 8 h

• modes d’administration IV, IM, SC et IN

• forme IV (Minirin®): 0,3 µg/kg en 20 min (sérum salé)

Desmopressine (dDAVP) en chirurgie cardiaque avec CEC

MMéétata--analyseanalyse

% malades transfus% malades transfusééss

12 12 éétudes randomistudes randomisééeses

Laupacis et collLaupacis et coll

Anesth Analg 1997Anesth Analg 1997

Toutes Toutes éétudestudes

Versus placeboVersus placeboSans placeboSans placebo

Aspirine Aspirine --

Aspirine +Aspirine +

0,010,01 0,10,1 11 1010Odds ratioOdds ratio

En faveur de la dDAVP

Mannucci P, Thromb Haemost 2001; 86: 149-53

Willebrand disease

•• Synthetic agentSynthetic agent

•• Low molecular weightLow molecular weight

• Binds to plasminogen and plasmin, and prevents

binding to the lysine binding sites of fibrinogen

•• No biotransformationNo biotransformation

• Short elimination half-life, but duration of the effect

unknown

• Low cost

Tranexamic AcidEfficacitEfficacit éé de lde l ’’Acide Tranexamique Acide Tranexamique en chirurgie cardiaque avec CECen chirurgie cardiaque avec CEC

MMéétata--analyseanalyse

% malades transfus% malades transfusééss

12 12 éétudes randomistudes randomisééeses

Laupacis et collLaupacis et coll

Anesth Analg 1997Anesth Analg 1997

Toutes Toutes éétudestudes

Versus placeboVersus placebo

Sans placeboSans placebo

Aspirine Aspirine --

Aspirine Aspirine ±±

PrimairePrimaire

ReduxRedux

0,010,01 0,10,1 11 1010Odds ratioOdds ratio

En faveur de lEn faveur de l ’’ATAT

Treated Control Rate Difference [95% CI] Heterogeneity testbetween subgroups

p=0.99primary arthroplasty 25 / 254 32 / 112 -11% [-19%; -3%]major orthopedic 64 / 148 72 / 122 -11% [-20%; -2%]

p=0.21< 4 million KIU 67 / 339 80 / 193 -10% [-16%; -3%]≥ 4 million KIU 22 / 63 24 / 41 -23% [-42%; -3%]

-0.50 0,00 0.50

p=0.21

surgery

aprotinin

total dose

tranexamic acidsurgery

21 / 127 59 / 131 -29% [-39%; -19%]93 / 295 147 / 222 -37% [-43%; -30%]

hip arthroplastyknee arthroplasty

89 / 312 140 / 264 -30% [-37%; -24%]25 / 110 66 / 89 -49% [-61%; -38%]

< 30 mg/kg≥ 30 mg/kg

total dose

55 / 128 60 / 103 -24% [-35%; -13%]59 / 294 146 / 250 -38% [-44%; -31%]

single bolus> single bolus

bolus

+

p<0.01

p=0.04

���� favors antifibrinolytic favors control ����

Exploratory analysis of efficacy of antifibrinolytics on allogeneic blood transfusion. Summaries of the number of events and absolute risk reduction (95% confidence intervals).

Tranexamic acid and OLT

0

4

8

12

16

20

Bloodloss (L)

Erythrocytes (U) Plasma (U) Platelets (U)

n = 45 - double blind study - TA 40 mg/kg vs placebo

BOYLAN, Anesthesiology 1996; 85 : 1043-8

Lancet 2010;376:23-32

274 hospitals in 40 countries. 20 211 adult trauma patients with, or at risk of, significant bleeding randomly assigned within 8 h of injury to either tranexamic acid (loading dose 1 g over 10 min then infusion of 1 g over 8 h) or matching placebo

Doses d’aprotinine et d’acide tranexamique observées dans la littérature (à titre indicatif) Aprotinine Acide Tranexamique Chirurgie cardiaque 2M UIK à la sternotomie +

2M UIK dans la CEC + 0,5M UIK/h (protocole d’origine de David Royston dit du « Hammersmith Hospital » 2M UIK + 0,5M UIK/h

15mg/kg + 1 mg/kg/h 20mg/kg 30mg/kg 1g 2,1g 5g dans la CEC

Transplantation hépatique 2M UIK + 0,5M UIK/h 10mg/kg + 3 mg/kg/h 40mg/kg/h (maxi 20g)

Chirurgie orthopédique 1M UIK + 0,5M UIK/h 2M UIK + 0,5M UIK/h 4M UIK + 1M UIK/h

10mg/kg + 1 mg/kg/h 15mg/kg + 10mg/kg + 10mg/kg 100mg/kg + 10 mg/kg/h

rFVIIa (NovoSeven ®) – Boosts thrombin generation on activated platelets

Severe traumaMartinowitz et al., J Trauma 2001;51 :431-39

7 massively bleeding, multitransfused (median, 40 units range 25-49 RBC units), coagulopathic trauma patients

rVIIa: 120 to 212 µg/kg

Cessation of the diffuse bleed, with significant decrease of blood requirements to 2 units (1-2)

Three of the seven patients died of reasons other than bleeding or thromboembolism

Un cas isolé, spectaculaire : atonie utérine, lésions vaginales, choc hémorragique.

Drogues utérotoniques, sutures vaginales, ligature des iliaques internes,

hystérectomie sub-totale, packing pelvien et transfusion massive = échec !

rVIIa 60 µµg/kg, contrôle du saignement 10 min plus tard…

FW Bouwmeester et al, Obstet Gynecol 2003; 101: 1174-6

« In 11 women there was a partial or good response to rFVIIa administration,

while in one there was no response. The use of rFVIIa may be of benefit in

life-threatening PPH.

However, treatment with rFVIIa, in addition to standard surgical and medical

interventions, may not be definitive in every patient and a selective arterial

embolization may be needed. »

placeboplacebon = 12n = 12

rFVIIarFVIIa

20 20 µµg.kgg.kg--11

n = 8n = 840 40 µµg.kgg.kg--11

n = 16n = 16

RBC (units)RBC (units) 1,5 (01,5 (0--4)4) 0,6* (00,6* (0--3)3) 0*0*

%pts transfused%pts transfused 58%58% 38%38% 0%*0%*

Duration of operation Duration of operation (min)(min) 180 180 126*126* 120*120*

Length of hospital stay Length of hospital stay (d)(d) 1212 1313 1111

Lancet 2003;361:201-5

Median perioperative blood 2688 (1707-3565) 1235 (1025-1407)* 1089 (928-1320)*loss (mL)

J Trauma 2005;59:8-18

Réduction moyenne de 2.6 U dans le groupe « Blunt » (P = 0.02)Réduction moyenne de 1.0 U dans le groupe « Penetrating » (P = 0.10)

Toujours chez les malades vivants à 48h:

A recommendation for use of rFVIIa in blunt traumawas made (grade B)

rFVIIa might also be beneficial:- in post-partum hemorrhage (grade E), - uncontrolled bleeding in surgical patients (grade E), - bleeding following cardiac surgery (grade D).

rFVIIa could not be recommended for use:- in penetrating trauma (grade B); - prophylactically in elective surgery (grade A) or liver surgery (grade B); - in bleeding episodes in patients with Child–Pugh A cirrhosis (grade B).

Efficacy of rFVIIa was considered uncertain:- in bleeding episodes in patients with Child–Pugh B and C cirrhosis (grade C).

Monitoring of rFVIIa efficacy should be performed visually and by assessment of transfusion requirements (grade E), while thromboembolic adverse events are a cause for concern.

rFVIIa should not be administered to patients considered

unsalvageable by the treating medical team.

• Every attempt should be made to control bleeding by conventionalmeans. rFVIIa should not replace and/or delay surgery or an y other methods used to control the source of bleeding, suc h as

angiography with embolization.

• Traditional use of blood products, including RBCs, platelets, FFP and cryoprecipitate/fibrinogen, should not be replaced by rFVIIa.

• To ensure maximal rFVIIa efficacy, attempts should be made to achieve the following:

· Platelets: > 50,000 x G/l · Fibrinogen: 0.5 to 1.0 g/l · pH: 7.20

· Hematocrit: > 24%

rVIIa en 2011

• Un hémostatique puissant , qui a potentiellement

sauvé des vies, après échec des traitements

conventionnels

• Peu d’évidences « Evidence based » pour l’instant

• Attention ++++ au risque thrombotique chez les

patients vasculaires ou âgés

• Coût élevé

• Toujours en collaboration avec les équipes

d’hémostase

Donc…

Desmopressine, inutile sauf pour le Willebrand

Acide Tranexamique moins efficace mais plus sûr

Facteur VIIa« Magic bullet »?? - efficacité mais prudence

« Pour arrêter le sang: mettre la main droite sur l'épaule droite du

malade, mouiller l'index droit de salive, faire un signe de croix avec cette

même main droite, la remettre ensuite sur l'épaule droite en disant: pain

n'a pas faim, feu n'a pas froid, sang arrête-toi »

Recette du Loir et Cher

in: B Edeine, La Sologne, Paris 1974

retrouvée par JF Schved, Montpellier