Cercles de qualité pharmaSuisse Fibrillation auriculaire 328 SCV III – Hémostase – Choix par indication ESC – Guidelines Niveau des recommandations

Cercles de qualité pharmaSuisse

Fibrillation auriculaire

328

SCV III – Hémostase – Choix par indication

ESC – GuidelinesNiveau des recommandations


Nouvelles recommandations européennes (1/5)

1) www. Escardio.org: guidelines FA 2010

Changements importants par rapport à l’ancienne version 1

• Modification du score d’évaluation: âge limite pour la prévention de l’AVC abaissé à 65 ans, point supplémentaire pour les > 75 ans, les femmes et pour les personnes souffrant d’atteinte vasculaire: cf Score modifié CHA2DS2.VASc cf dia suivante.

• Modification du choix d’anticoagulant: pas de traitement si le score est de zero et les anticoagulants sont préférés à l’aspirine dès un score >1. Ce choix a été fait sur la base de nouvelles données montrant une efficacité supérieure des AVK sur l’aspirine avec des risques de saignements similaires même chez les personnes âgées. Le dabigatran est une alternative aux AVK (les autres AVK tel rivaroxaban ou ticagrelor ne sont pas évoqués dans les recommandations).

• Modification au niveau des antiarrythmiques: sujet non évoqué dans ce cours

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SCV III – Hémostase – Choix par indication – Fibrillation auriculaire


• Score modifié CHA2DS2.VASc

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1) www. Escardio.org: guidelines FA 20102) BMJ 2011; 342: d3653

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Une étude de cohorte montre que ce score a une utilité similaire au test simple CHADS2 chez les personnes âgées 2)



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• Stratégie d’anticoagulation


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Il est aussi tenu compte du risque de saignements, estimé à l’aide du score HAS-BLED.


Un score > 3 décrit un haut risque de saignements

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• Stratégie d’anticoagulation en cas de PCI avec FA


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Remplacement des valvules cardiaques

SCV III – Hémostase – choix par indication334


Remplacement valv. cardiaques: recommandations ACCPSCV III - Hémostase – Choix par indication

335Ref 2012/11

1) Rev Med Suisse 2008; 4: 2198-22022) CHEST 2012;141(2)(Suppl):e576S-e600S3) Lancet 2009; 374: 565-576

Type de prothèse 1 Sans FR 2 Avec FR 2 Remarques 1

Valv

es m

écan

iqu

es

Différents types de valves; en position mitrale ou aortique : anticoagulation au long terme (1B) 2

AVK (INR: 2,5

[valve aortique] (1B) ou 3

[valve mitrale] (2C) )

AVK(INR:3) (2C);

si risque hémorragique faible: AVK+AAS

(1B)

Risque thromboembolique : 1

• Valves avec cage et bille (2,5 événements/100 PA) > valves à disque (0,7 événements/100 PA) et valves à doubles ailettes (0,5 événements/100 PA) 1,3) Ceci explique pourquoi l’INR recommandé est parfois > 3 pour les valves avec cage et bille.

• Plus élevé en position mitrale qu’en position aortique

Prothèse 1 Durée 1 Sans FR 2 Avec FR 2 Remarques 2

Valv

es b

iolo

giq

ues

Valve aortique

< 3 mois:+ rythme sinusal

1er choix ASS plutôt qu’AVK(2C) AVK

(niveau 1B)

• INR: toujours 2.5> 3 mois + rythme sinusal

AAS (2C)

Valve mitrale

< 3 mois: AVK (2C) AVK

(niveau 1C)> 3 mois + rythme sinusal

AAS (2C)

FR: p.ex. fibrillation auriculaire, fraction d’éjection du ventricule gauche diminuée, oreillette gauche de taille supérieure, état hypercoagulable. 1,2


Remplacement valv. cardiaques: recommandations EUSCV III - Hémostase – Choix par indication

336Update 2012/11

1) European Heart Journal (2012) 33: 2451-96: ESC Guidelines […] valvular heart disease

Prothèse mécanique Bioprothèse (valve biologique)

Anticoagulation à vie avec AVK (IB) Anticoagulation avec AVK durant les 3 premiers mois après l’intervention lors de valve mitrale ou tricuspide (IIa)

Ajout d’aspirine en cas de comorbidités en lien avec l’athérosclérose

Traitement avec aspirine (IIa) ou AVK (IIb) durant les 3 premiers mois après l’intervention lors de valve aortique.

Traitement à vie avec AVK, lorsqu’il existe une autre indication pour une anticoagulation (fibrillation auriculaire, TEV, etc…)

Valeur cible de l’INR : dépend du potentiel de la prothèse à générer une thrombose et des facteurs de risques associés présentés par le patient (p.ex fibrillation auriculaire, TEV dans l’anamnèse) (zone comprise entre : 2.5 [potentiel de la prothèse à générer une thrombose faible et aucun facteur de risque (FR) chez le patient] – 4.0 [potentiel de la prothèse à générer une thrombose élevé et ≥1 FR]). En général des valeurs d’INR extrêmes ne sont pas recommandées et une valeur moyenne est choisie (ici: 3.25).

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