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Certification des établissements de santé et
gestion des risques au bloc opératoire
Journées Nationales d'Etudes et de
Perfectionnement (JNEP) de l'UNAIBODE
20 mai 2015
Valérie LINDECKER - HAS
2
01 La certification des
établissements de santé
Certification des ES : définition et objectifs
Procédure d’évaluation externe des établissements de santé
prévue par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996
Mise en œuvre par la HAS, la procédure de certification s’effectue tous
les 4 ans
Evaluation par des pairs de
– l’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins
– l’atteinte d’un niveau de qualité sur des points jugés essentiels
23/05/2013 3
4 4
La gestion des risques : une priorité de la certification
depuis son origine
Des exigences sur la gestion des risques depuis la V1
Une approche associant la mise en place par l’établissement − d’un management des risques
− du développement d’une culture de sécurité,
− de démarches thématiques priorisées sur les domaines à risque
Une double approche : a priori, a posteriori
5
02 La V2014
Ambitions de la v2014
• Une certification plus continue, mieux synchronisée avec les
autres démarches de management de la qualité
• Une certification personnalisée par établissement en fonction
de ses enjeux et ses risques
• Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge
• La valorisation des réalisations de l’établissement
6
7
Evolutions
− Compte qualité
− Méthodes de visite (audit de processus, patient traceur)
− Processus décisionnel
− Rapport
Manuel inchangé mais relecture selon une liste de 21 thématiques
intégrant tous les critères dont la thématique bloc opératoire
Ce qui change/ne change pas en V2014
8
Critère 26a – manuel v2010 Prévoir Mettre en œuvre Evaluer et améliorer
26a. E1-1 Le secteur d’activité a identifié,
analysé et hiérarchisé ses processus à risque
en vue d’établir le programme d’actions
préventives et de surveillance avec des
objectifs précis et opérationnels.
26a. E2-1 Un responsable régule les
activités du bloc opératoire afin de
garantir le respect de la
programmation et la sécurité du
patient.
26a. E3-1 Le suivi d’indicateurs
quantitatifs (activité, efficience, etc.)
et qualitatifs (événements
indésirables, délais) est assuré et
des actions d’amélioration sont
mises en œuvre.
26a. E1-2 Une démarche qualité documentée
et actualisée, assurant la sécurité de la prise
en charge du patient, est en place (elle
comprend l'ensemble des dimensions y
compris la gestion des locaux et des
équipements).
26a. E2-2 La check-list « sécurité du
patient au bloc opératoire » est mise
en œuvre pour toute intervention par
l’équipe opératoire.
26a. E1-3 La charte de fonctionnement définie
et validée par un conseil de bloc précise les
modes de fonctionnement des circuits de
prise en charge, établit les responsabilités et
les modalités d’élaboration, de régulation des
programmes opératoires.
26a. E2-3 La traçabilité des dispositifs
médicaux implantables et des actes
incluant les vérifications effectuées est
assurée.
26a. E1-4 L’échange d’informations
nécessaires à la prise en charge du patient
est organisé entre le bloc opératoire, les
secteurs d’activité clinique, médicotechnique,
technique et logistique.
26a. E2-4 Les pratiques
professionnelles s’appuient sur des
procédures issues de documents de
référence actualisés et validés.
26a. E1-5 Le système d’information du bloc
opératoire est intégré au système
d’information hospitalier.
Le compte qualité
Définition des priorités d’amélioration
− diagnostic (identification/analyse/hiérarchisation des risques,
données de la certification, indicateurs, etc.)
− plans d’action et suivi
Outil de pilotage de la démarche qualité et gestion des risques
Outil de synchronisation (CPOM)
Adressé à la HAS tous les 24 mois
Thématique bloc obligatoire dans le cadre du CQ
9
Les nouvelles méthodes de visite
Deux nouvelles méthodes de visite développées – L’audit de processus
– Le patient traceur
Apports – Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des
organisations
– Impliquer les professionnels de terrain dans la certification
– S’adapter aux spécificités des établissements
10
L’audit de processus
Rencontre du ou des « pilotes » de la thématique
- Identification/analyse des risques
- Politique (objectifs d’amélioration, indicateurs)
- Programme d’actions
- Pilotage et responsabilités
- Mise à disposition de moyens
- Evaluation/ amélioration
Vérification de la mise en œuvre
sur le terrain
11
Consiste à investiguer l’organisation/le système mis en place
pour maitriser un processus et ses risques
12
Evaluer la démarche d’amélioration continue
Le patient traceur
Méthode d’évaluation des processus de soins et des
organisations à partir d’un séjour de patient hospitalisé
– évalue rétrospectivement la qualité et la sécurité de la prise en
charge du patient tout au long de son parcours
– étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète
– s’adapte à la variété des prises en charge
– permet d’impliquer l’ensemble des acteurs de la prise en charge
– permet d’observer les interfaces et la collaboration
interdisciplinaire tout au long de la prise en charge
Elle n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie
diagnostique et thérapeutique du patient
13
L’expérience patient au cœur de la démarche
14
15
Investigation par patient traceur Les 4 étapes
Sélection du patient - Information et consentement du patient
Préparation du traceur et personnalisation de
la grille générique patient traceur
Rencontre des professionnels qui ont pris
en charge le patient dans le(s)
service(s)/secteur (s)
Entretien avec le patient
Urgences Traumato
Illustration
Etablissement de santé
Une/Des équipes
Un patient proche de son transfert
16
Méthode d’évaluation dans le cadre de la certification des
établissements
Méthode d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins
Méthode de DPC
Plusieurs contextes d’utilisation
17
18
03 Evaluation du bloc opératoire en
V2010
19
Résultats V2010 sur le 26a (données aout 2014)
Décisions
Aucune : 78%
Recos : 10%
Réserves: 10%
RM : 2%
Données aout 2014 (n=837)
0%
25%
50%
75%
100%
26a.E1-3 Charte defonctionnement
26a.E1-5 Systèmed'information intégré
26a.E1-4 Echanged'informations
26a.E1-1 Analyse desrisques
26a.E1-2 Démarchequalité
26a.E2-1 Responsablede la régulation
26a.E1-2 Check-list «Sécurité du pa
26a.E2-3 Traçabilité desDM
26a.E2-4 Pratiquesprofessionnelles
26a.E3 Suivid'indicateurs
Taux de réponse « oui » ou « en grande partie »
20
04 Les enjeux et les modalités
d’évaluation du bloc en V2014
21
Mieux évaluer la capacité des établissements à gérer les risques
au bloc grâce à des méthodes d’évaluation plus discriminantes
Prendre en compte le développement de la chirurgie ambulatoire
− Priorité nationale : objectif à plus de 50% à l’horizon 2016
− Ancrée dans les orientations stratégiques de la HAS et de la V2014
→ nécessité d’une organisation centrée sur le parcours du patient
Promouvoir le travail en équipe et la communication au bloc
Enjeux de la v2014 pour le bloc
22
Evaluer la capacité des ES à maitriser les
principaux risques au bloc
Risques organisationnels → maitrise des différents flux (patients,
professionnels, logistique, etc.)
Importance de la programmation
Gestion des interfaces
Communication, fonctionnement de l’équipe
Risques liés à la prise en charge du patient à toutes les étapes
(risque infectieux, erreur d’identité, erreur de coté, de procédure, risque
lié à l’anesthésie, médicamenteux, transfusionnel, etc.)
Risques environnementaux et techniques (air, eau, gaz médicaux,
DM, médicaments, déchets et linge, électricité, sécurité incendie)
Risques professionnels (lien avec la qualité de vie au travail)
23
Thématique bloc et chirurgie ambulatoire
Compte qualité : thématique à renseigner obligatoirement
Visite : thématique systématiquement investiguée
− Audit de processus : bloc, SSPI et UCA
− Patient traceur : au moins un PT chirurgical
Elaboration d’outils à destination des
− Experts-visiteurs de la HAS
− Professionnels du bloc en établissement
Modalités d’évaluation du bloc en v2014
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Aider les équipes des blocs à mieux
comprendre la démarche qualité
gestion des risques au bloc
opératoire dans le cadre de la
certification
Evaluer la démarche qualité
gestion des risques au bloc dans
leur établissement au regard des
attendus de la certification
Un document destiné aux professionnels du
bloc
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2025542/fr/ce-
qu-il-faut-savoir-sur-l-evaluation-de-la-demarche-qualite-et-gestion-des-risques-au-bloc-operatoire
25
05 L’évaluation de la démarche
qualité et gestion des risques du
bloc en V2014
26
Avec les professionnels et les responsables de bloc
Analyse des risques a priori au regard des :
− Différentes étapes de prise en charge
− différents processus (management, supports, prise en charge)
− différentes catégories de population (ex : enfants) ou de pathologies
− différents modes et circuits de prise en charge (programmé ou non,
chirurgie ambulatoire, etc.)
Hiérarchisation des risques identifiés
Définition de priorités d’amélioration pour la prise en charge
des patients au bloc
Etablissement d’un diagnostic en fonction des
besoins et des risques
27
Haute Autorité de Santé – Exemple de cartographie des processus bloc opératoire
Instance//personne
ressourceContenusDocuments associésProcessus Objectifs
Organisation
bloc
opératoire
Consultation chirurgicale
Consultation anesthésie
Accueil administratif
Admission unité fonctionnelle
Transfert bloc opératoire
Examens complémentaires
Programmation/ régulation
Acte chirurgical
SSPI
Transfert unité fonctionnelle
Anesthésie
Management
Interventionnel
Supports
Ressources
matérielles
Ressources
humaines
Ressources
logistiques
Unités fonctionnelles (UCA,
hospitalisation, réanimation, urgences)
Système d’information hospitalier et
ressources documentaires
Organisation de la qualité et sécurité des soins
Direction // CME //
conseil de bloc//
CRUQPC
Chefs de service, chef
de pole , cadre de
bloc// coordonnateur
médical,
coordonnateur Gdr//
Direction des soins
listes des
matériels /
équipements et
dispositifs
médicaux stériles
Dossier patient
informatisé
PAQSS
GPEC
plannings
Circuits
déchets /
linge/
brancardage
Documents d’organisation du
bloc et unités de soins
(hospitalisation complète/ UCA)
Dossier médical - dossier anesthésie
Supports de planification opératoire
Dossier administratif
indication opératoire - information patient
- analyse bénéfice risque - prescriptions
Organisation pratique de la
programmation ( supports papiers ou
informatiques – ressources )
Organisation de la permanence des soins
Identification patient - ouverture des
droits
Documents de prise en charge (
préparation, soins techniques,…),
prescriptions
Dossier de soins
Charte de bloc opératoire
- pilotage , rôles et responsabilités
- conseil de bloc
- programmation et régulation opératoire
pluriprofessionnelle / pluridisciplinaire
- Identification des besoins
- organisation de la gestion des risques
(vigilances, infectieux
- évaluation des activités
Résultats examens complémentaires
Documents d’information des résultats
Documents de liaison - unités
fonctionnellesSupports d’information et de liaison
unités fonctionnelles/ bloc
Dossier per anesthésieOrganisation
péri
opératoire Dossier chirurgical
Feuille ouverture de salle/ check list
HAS- document de traçabilité per
anesthésie et per opératoire -
bactériologie- anatomopathologie
Supports d’information de la prise en
charge SSPI
Supports de transfert des informations
vers unités fonctionnelles
Feuille ouverture de SSPI- document de
traçabilité de la surveillance et soins
réalisés
Supports d’information et de liaison
unités bloc/fonctionnelles
Prescriptions thérapeutiques et de soins
Organisation du circuit du médicament et
dispositifs stériles/ circuit du linge et
déchets/ anapath/ bactériologie/
brancardage // tableaux de bords/manuel
qualité médicament / carnet sanitaire/
GMAO
Plan d’amélioration / gestions des EIAS/
RMM/CREX
Staff de bloc – cadre
de bloc// direction des
soins// accueil et
services administratifs
Service d’hygiène/
services techniques/
pharmacien/biomédical
Cadres de santé/ équipe
soignante/service qualité
Cadres de santé/
coordonnateur Gdr /
Raq/médecins/
chirurgiens
Évaluation/ Communication
Management de la qualité et
de la gestion des risques
Programmation/ régulation
Équipe d’unités
fonctionnelles (IDE/AS/
cadres des services/
brancardiers)
Secrétariat(s) d’accueil
Équipe du secteur
interventionnel (IDE/
Ibode/cadre / IADE/
chirurgiens / médecins
anesthésistes)
Équipe du secteur
SSPI (IDE/IADE/
médecins
anesthésistes)
Médecins
anesthésistes/
chirurgiens/ médecins
spécialistes associés
Dossier patient/Charte de bloc/
Règlement intérieur UCA / organisation
des interfaces bloc- unités fonctionnelles/
règles de coordination inter services
Circuit
médicament
Ide
nti
fic
ati
on
pa
tie
nt
Ch
ec
k lis
t H
AS
28
Définition d’un politique commune de management de la
qualité et des risques au niveau des blocs → Objectifs
d’amélioration et indicateurs mesurables
Déclinée en un programme d’actions priorisées pour les
blocs
− Structure de pilotage commune pour la mise en œuvre et le suivi du
programme (conseil de bloc ou autre structure), en lien avec la CME
et le coordonnateur gestion des risques
− Déploiement au niveau de chaque bloc
− Communication aux professionnels
Définition de la politique et d’un programme
d’actions
29
Connaissance des objectifs d’amélioration
Analyse partagée des indicateurs, des évaluations réalisées
(satisfaction des usagers par ex)
Participation
− Déclaration, analyse et traitement des évènements indésirables, RMM..
− Identification des besoins et des risques
− Élaboration des procédures, protocoles
− Démarches de DPC, d’accréditation des médecins/des équipes
− Traitement des plaintes et réclamations
Implication des professionnels dans les actions
d’amélioration
30
Conseil de bloc opérationnel (Président désigné, composition
représentative, missions définies dont la GDR, réunions à périodicité définie,
suivi des décisions …)
Charte de bloc validée par le conseil de bloc, actualisée, diffusée,
connue et mise en œuvre
Responsabilités définies au sein du bloc (organigramme, fiches de
postes …) → responsable de bloc désigné
Planification/programmation/régulation organisées
Gestion des risques organisée
− Procédures de déclaration/analyse des évènements indésirables,
signalement des vigilances règlementaires
− Mise en place et portage dans l’établissement du programme check-list « sécurité du patient au bloc opératoire »
Permanence des soins au bloc et en SSPI
Pilotage opérationnel
31
Présentation générale du bloc (différents sites,
locaux, circuits, équipements, professionnels du
bloc, tenue et règles de comportement)
Management du bloc (instances et acteurs)
Principes de fonctionnement (en mode
programmé, urgence, organisation des
professionnels)
Gestion planif/programmation/régulation
Liste des procédures/protocoles au bloc
La charte : pièce maitresse de l’organisation du
bloc
Règles communes pour l’ensemble des acteurs
32
Pilote le programme opératoire au quotidien
S’assure de la conformité des pratiques aux règles établies
Dispose des infos/autorité pour garantir la mise en œuvre du
programme et la sécurité du patient
− le programme opératoire validé en amont collectivement
− le tableau de présence des professionnels médicaux et
paramédicaux au bloc et en SSPI
− la disponibilité des dispositifs médicaux nécessaires
− l’inventaire des équipements et le suivi des maintenances
préventives/curatives
− les conformités air, eau, fluides
− le résultat des indicateurs
Le responsable du bloc opératoire
33
Modalités définies et effectives pour :
− la planification des vacations
− l’élaboration et la validation du programme
− la régulation au quotidien
Programme accessible à tous les acteurs (bloc, SSPI,
secteurs cliniques, etc.)
Suivi du respect du programme → dysfonctionnements
analysés (retards, déprogrammations, etc.) → actions
d’amélioration
La programmation : un élément clé de
l’organisation
34
Compétences et effectifs (bloc, SSPI) adaptés à l’activité,
remplacements assurés
Dispositif de gestion des compétences
− Evaluation besoins en compétences + plan de formation
− Intégration des nouveaux arrivants, formation intérimaires
− Participation à des actions d’EPP
Fonctionnement en équipe :
− conditions de travail et climat relationnel favorisant la collaboration
et la communication entre professionnels
− participation des équipes à des RMM communes, à des projets type
PACTE, à des formations de type Medical Team Training
− Formation en équipe pluriprofessionnelle privilégiée
Gestion des ressources humaines
35
Enjeux majeurs pour la sécurité du patient
Source importante d’évènements indésirables
Amélioration du travail en équipe → impact + sur la qualité des
soins et la sécurité du patient 1 et la qualité de vie au travail 2
Le travail en équipe et la communication entre
professionnels
1 Neily J, et al. JAMA, 2010 Oct 20; 304 (15): 1693-1700 2 Schmutz J, Manser T. Br J Anaesth. 2013Apr;110(4):529-44
36
ENEIS 2009 (DREES, 2011)
14,73%
22,94%
8,25%
25,66%
14,68%
11,44%
2,29%
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%
au patient
aux tâches à accomplir
au contexte individuel (personnel)
à l'équipe
à l'environnement de travail
à l'organisation
à l'institution
Base REX de l’Accréditation
Accréditation des médecins : Répartition des causes profondes des 9000
événements déclarés en 2011 selon les 7 catégories de la grille ALARM
Causes profondes
liées :
1,39%
3,44%
6,72%
11,33%
13,82%
14,13%
14,38%
34,78%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00%
Demande de soutien ou comportement face auxincidents
Autre
Communication vers le patient et son entourage
Informations écrites (dossier patient, etc.)
Répartition des tâches
Encadrement, supervision
Transmissions et alertes
Communication entre professionnels
Base REX : Causes profondes liées à « équipe »
Accréditation des médecins: Répartition des causes profondes dans la
catégorie « Causes liées à l’équipe »
JC Sentinel Events – Root Causes
40
L’équipe = Au moins 2 personnes, qui ont chacune des rôles
spécifiques et complémentaires, qui coordonnent leurs actions,
coopèrent et s’entraident pour atteindre un objectif commun dont ils se
sentent collectivement responsables
• Le travail en équipe permet d’atteindre l’objectif fixé
– nécessite des compétences techniques et non techniques (comment
travailler ensemble) : leadership, entraide, évaluation de la situation,
communication…
– repose sur l’existence d’une culture de sécurité commune
• Les patients sont au centre du travail de l’équipe.
Le travail en équipe ?
41
Une cause d’EI liée aux différences de
personnalité, de culture, de
comportement (facteurs humains),
différences intermétiers ou
interspécialités
Outil SAED (Situation Antécédents
Evaluation Demande)
Outil mnémotechnique pour structurer la
communication orale entre professionnels
de santé
La communication entre professionnels
42
Ensemble de comportements individuels et
organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs
partagées qui cherche continuellement à réduire les
dommages aux patients… (ESQHC)
Plusieurs dimensions dont :
− Perception globale de l’importance de la sécurité
− Encouragement à signaler les évènements indésirables
− Réponse non punitive à l’erreur
− Organisation apprenante
− Travail en équipe dans le secteur et entre secteurs
questionnaire d’auto-évaluation sur la culture de sécurité au bloc
disponible dans le guide d’évaluation de la check-list au bloc (niveau 3)
(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/cl_documentautoevaluation_vvd.pdf)
Diffusion de la culture de sécurité au sein des
équipes
43
Mise en place de la check list «Sécurité du patient au bloc
opératoire »
Expérimentation PACTE (Programme pour l’amélioration continue
du travail en équipe)
Expérimentation de la gestion des risques en équipe (expérimentée en réa et obstétrique en 2012 clôture en nov 2013)
Outil SAED
Accréditation des équipes médicales (en cours)
Les actions de la HAS
44
Les différents processus du bloc sont formalisés
− sous forme de procédures/protocoles/modes opératoires,
documents d’enregistrement/traçabilité, documents d’information
des patients …
− pour les différentes catégories de patients/pathologies et les
différents circuits de prise en charge (programmé, urgence,
ambulatoire)
Documents validés, actualisés, diffusés, accessibles aux
professionnels et connus de ceux-ci
Gestion documentaire du bloc intégrée à celles de l’établissement
Evaluation à périodicité définie et amélioration
Gestion documentaire
45
Locaux et circuits
− Logique d’asepsie progressive : zonage des locaux, maintien et contrôle de
la surpression dans les salles
− bionettoyage organisé, mis en œuvre, tracé
− circuits identifiés et respectés (patients, professionnels, approvisionnements,
examens bio et anapath, déchets, etc.)
− gestion de la qualité de l’air, des gaz médicaux, de l’eau (traçabilité)
Matériels/équipements
− approvisionnements adaptés à l’activité : matériels, produits de santé
(médicaments, DM, produits sanguins), linge
− dispositif d’entretien et de maintenance préventive et curative (traçabilité)
− gestion des pannes/ dysfonctionnements organisée et opérationnelle →
connaissance par les professionnels des procédures à suivre
Gestion des ressources matérielles
46
Schéma directeur du SI intégrant l’informatisation du bloc
SI adapté aux nécessités de gestion interne/continuité de la prise
en charge
Etablissement engagé dans le programme Hôpital numérique
− connexion des applications du bloc au référentiel unique d’identité des
patients et au référentiel de séjours et de mouvements
− procédures de fonctionnement en mode dégradé et de retour à la normale
− planification des interventions à l’aide d’un outil de planif./programmation
partagé
− informatisation des prescriptions médicamenteuses/d’examens et possibilité
de consultation des résultats sous forme électronique depuis le bloc
− possibilité d’alimenter les tableaux de bord de pilotage
Système d’information
47
Entre le bloc et les secteurs
− cliniques (secteurs d’hospitalisation, unité de chirurgie ambulatoire,
réanimation, urgence…)
− médico-techniques et logistiques (pharmacie/stérilisation, EOH,
EFS, laboratoire biologie/anapath, imagerie, transports
intrahospitaliers, service biomédical, linge, déchets, …)
− administratifs
Entre le bloc et les acteurs de la GDR (équipe QGDR de
l’établissement, réseau de vigilants, CME, CRUQPC, …)
Interfaces organisées, formalisées, opérationnelles (documents de
liaison, etc.), évaluées
Réunions communes entre secteurs
Evaluation des interfaces
48
Information du patient à toutes les étapes de sa prise en
charge
Respect de sa dignité et de son intimité
Respect de la confidentialité des informations le concernant
Prise en charge de la douleur
Information en cas de dommage lié aux soins
Bientraitance et droit du patient ++
49
A toutes les étapes de la prise en charge
− Vérification identité, procédure, côté / Mise en œuvre de la check list
« sécurité du patient au bloc opératoire »
− Transmission des informations nécessaires à la continuité de la prise
en charge (dossier du patient, fiche de liaison, etc.)
− Visite pré-anesthésique
− Surveillance dans les différentes zones du bloc
− Traçabilité prise en charge anesth et chir perop, DMI, produits sang.
− Maitrise risques infectieux, médicamenteux, transfusionnel, radio
− Brancardage (sécurité, intimité, confidentialité)
− Sortie de SSPI validée par le médecin
Sécurité de prise en charge du patient
50
Obligatoire dans le cadre de la certification depuis 2010
↓ des complications, ↑ de la communication au bloc,
diffusion de la culture de sécurité
Constat
CL « utile » mais « contrainte administrative »
Utilisée de façon non systématique, non adaptée, non tracée
Médecins peu impliqués
Formation et accompagnement des professionnels insuffisants
Evaluation mise en œuvre peu/pas réalisée
L’application de la check list « sécurité du
patient au bloc opératoire »
51
Nombreux outils publiés par la HAS fin 2011
52
L’évaluation par l’expert-visiteur du programme
« check-list »
Présence dans le programme d’amélioration des blocs
Portage par la CME, chefs de service/de pôle, cadres de
bloc
Adaptation et procédure de mise en œuvre validée par le
conseil de bloc
Professionnels informés/formés
Mise en œuvre effective, adaptée et tracée
Analyse en équipe des non-conformités récurrentes/
graves → actions d’amélioration
Evaluations périodiques de mise en œuvre de la check-
list, discutées en conseil de bloc et avec les équipes
53
Evaluations des pratiques des professionnels régulières par le
cadre de bloc
Recueil et suivi des indicateurs
Bilan des actions d’amélioration au moins une fois par an et
réévaluation des risques
Résultats communiqués et analysés avec les équipes→
ajustement du programme d’actions
Evaluation du fonctionnement du bloc et
amélioration
54
Les indicateurs de recueil obligatoire au bloc
INDICATEURS OBJECTIF/CIBLE
Diffusion publique obligatoire
Indicateurs IPAQSS - Tenue du dossier anesthésique (TDA)
Cible à 80% des dossiers évalués
et classement des ES en 4 classes
Indicateur TBIN
- Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire (ICAL-ISO)
Pas de cible définie mais une
classification des ES en 5 classes (A à E)
Diffusion publique non obligatoire
Indicateurs IPAQSS
- Présence d’un (ou des) compte(s) rendu(s) opératoire(s) (critère 4 de TDP)
- Dossier anesthésique renseigné (critère 6 de TDP)
- Traçabilité de l’évaluation de la douleur post-op avec une échelle en SSPI (TRD)
-
Indicateurs de développement du système d’information (Hôpital
numérique) - Taux d’interventions au bloc opératoire planifiées à l’aide d’un
outil de planification partagé ou d’un outil de programmation
(indicateur D4.2)
90% des interventions programmées
55
Recueil des indicateurs et analyse à périodicité définie
Plan d’actions pour les résultats < seuil
− en association avec les professionnels
− mention dans le CQ
Évaluation de l’efficacité du plan d’actions (nouvelle mesure)
Communication régulière des résultats :
− Equipes
− Instances
− Coordonnateur de la gestion des risques
− Direction qualité et direction établissement
Evaluation de l’utilisation des indicateurs (CQ et
visite)
56
Au cours de l’audit de processus du bloc (relations bloc/UCA,
visibilité dans le rapport, etc.)
Investigation bloc, SSPI et UCA
Patient traceur → grille spécifique
Chirurgie ambulatoire : évaluation au cours de
l’audit de processus bloc + patient traceur
57
Une grille patient-traceur spécifique pour la
chirurgie ambulatoire
58
12 éléments d’investigation obligatoire en visite
− UCA aisément identifiable pour le patient, moyens dédiés en locaux et en
matériels
− Existence d’une charte de fonctionnement de l’UCA, actualisée, connue
− Responsabilités définies au sein de l’UCA et inscrites dans la charte
− Equipe (médicale, paramédicale, administrative) formée à la CA
− Prise en compte de l’activité de CA dans la planification/la programmation
au bloc
− Information pré/post-op du patient organisée
− Sortie du patient protocolisée, suivi immédiat après la sortie organisé
− Continuité des soins organisée
− Interfaces organisées
− Système d’information permettant un accès aux informations en temps réel
− Flux identifiés, gérés, optimisés
− Pilotage de l’activité de CA à l’aide d’indicateurs
59
Chirurgie ambulatoire : nombreux travaux de la HAS et
de l’Anap
Un socle de connaissance
Des recommandations
− bonne pratique professionnelle (critères d’éligibilité)
− organisationnelles
− médico-économiques + outil de micro-costing
Des outils
− Grille patient-traceur
− Fiches techniques, chemin clinique (guide sécurité du patient en CA)
Des indicateurs
− de processus (ex : information sur le suivi)
− de résultat (ex : réadmissions, conversions en hospit.complète)
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241930/fr/ensemble-pour-le-
developpement-de-la-chirurgie-ambulatoire
60
06 Un guide pour les équipes des
blocs
61 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2025542/fr/ce-qu-il-faut-savoir-sur-l-evaluation-de-la-
demarche-qualite-et-gestion-des-risques-au-bloc-operatoire
62
1. Analyse des données de la littérature (manuels internationaux,
recommandations de bonne pratique)
2. Elaboration des documents par un groupe de 9 experts
3. Analyse de la lisibilité du document auprès d’un échantillon de
professionnels du bloc (médicaux et paramédicaux)
4. Sollicitation avis des parties prenantes (DGOS, ANAP, fédérations
hospitalières, conférences des présidents de CME, conférences des DG,
FORAP, Conseil des EV, CISS, Conseils nationaux professionnels)
Un mot sur les modalités d’élaboration
63
Navigable
Liens vers les différents travaux de la HAS utiles
Grilles d’auto-évaluation (mise en œuvre du programme check-
list, utilisation des indicateurs au bloc opératoire)
Zooms sur des sujets clés (charte de bloc, programmation,
check-list, travail en équipe, indicateurs…)
Un document en format 2clics …
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