Chirurgie et simulation - MEDESIM€¦ · ou à des séances de dissection z5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures z1 plus de 20 heures ... (mannequin) : scenarii

DU formateur à l'enseignement de la médecine sur simulateur. 04/01/2014

Chirurgie et simulation Dr Emilie Eyssartier


Pourquoi enseigner la chirurgie par simulation ?

Historiquement enseignement de la chirurgie :

enseignement facultaire formation pratique hospitalière par compagnonnage (bloc opératoire, lit du patient)

Actuellement diminution de la rentabilité de la formation pratique :

Hétérogénéité des stages1

2

repos compensateur3 Nombreux DU et DIU

1. Daelmans HE, Hoogenboom RJ, Donker AJ, et al. Effectiveness of clinical rotations as a learning environment for achieving competences. Med Teach

2004;26:305 12. 2. Remmen R, Denekens J, Scherpbier A, et al. An evaluation study of the didactic quality of clerkships. Med Educ 2000;34:460 4. 3. Kort KC, Pavone LA, Jensen E, et al. Resident perceptions of the impact of work-hour restrictions on health care delivery and surgical education: times for

transformational change. Surgery 2004;136:861 71.


Pourquoi enseigner la chirurgie par simulation ?

Modèle anglo saxon : American College of Surgery

Programme Fundamentals of Laparoscopic Surgery5 : validation recommandée pour obtenir une certification en chirurgie

digestive6 Probable évolution identique en France dans quelques années

Raisons économiques : Bloc opératoire doit être rentable Diminution du temps des interventions incompatible avec formation des internes.

Ethique : Jamais la première fois sur le patient

5. SAGES. Fundamental of Laparoscopic Surgery (FLS) program. Available from: http://www.flsprogram.org. Accessed 2008. 6. Okrainec A, Soper NJ, Swanstrom LL, et al. Trends and results of the first 5 years of Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS)

certification testing. Surg Endosc 2011;25:1192 8 [In press].


Pourquoi enseigner la chirurgie par la simulation ?

Particulièrement vrai : Pour la laparoscopie, la vidéoscopie :

3D 2D Axe des instruments

Ergonomie gestuelle NON naturelle, nécessite des automatismes

Pour la chirurgie pédiatrique : Chirurgie généraliste Pathologies rares (fréquences : 1/2000 à 1/5000).


En théorie...

Interne CCA Sénior


En réalité...

Interne CCA Sénior


Est-ce utilisé en France ?

Cas de la chirurgie pédiatrique :

Enquête auprès des internes inscrits au DESC et post internat de chirurgie infantile :

Questionnaire simple envoyé par mail : 5 questions Mailing liste : Association des Chirurgiens Pédiatres en Formation Questionnaire envoyé 3 fois


En 2012 :

69 internes inscrits au DESC (38 viscéraux) 59 post internat de chirurgie infantile (35 viscéraux)

Seulement 48 réponses 25 post internat / 23 internes 40 viscéraux / 8 orthopédistes

Internes Vicéral

CCA Viscéral

Internes Othopédie

CCA Orthopédie

>128 destinataires }


Résultats

19 villes

1 sur 6 à Lille

1 sur 2 à Lyon


Résultats

Simulation obligatoire dans le cursus de 7 personnes 27 personnes (56%) avaient appris des gestes simples par simulation

5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures 4 plus de 20 heures

Temps consacré à l'apprentissage de gestes simples par la simulation

0

0 à 10h

10 à 20h

> 20h


Résultats 21 personnes (43%) avaient eu accès à des simulateurs de réalité virtuelle ou à des séances de dissection

5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures 1 plus de 20 heures

7 internes avaient participé à une séance de simulation haute fidélité

0

0 à 10h

10 à 20h

> 20h

Temps consacré à la simulation en réalité virtuelle ou sur cadavre


Enseignement de la chirurgie infantile par la simulation peu développé

recommandée par Académie de Chirurgie depuis 20057

Orthopédistes se pensaient non concernés (biais induit par les questions ?) Peu de temps consacré à la simulation

7. Hollender L. Surgery in France. Recommendations of the National Academics of Medicine and Surgery. Bull Acad Natle Med Acad Natl Med 2005;189:1289 303.


Chipman J (J. Am. Coll. Surg. 2009) Geste technique simple : ...... Jeunes internes = internes confirmés

Boehler ML (J. Am. Coll. Surg. 2007) Drainage thoracique, anastomose digestive, exérèse cutanée, cholecystectomie coelio.


Outils de simulation

Dissection sur cadavres : Coûteux Logistique

Animaux : Coûteux Logistique

Simulateurs : Investissement au départ, puis peu de consommables Accès facilité


Cursus idéal

Cursus obligatoire > à la demande8

Curriculum précis:

Séances régulières9, courtes (<2 h) Avec instructeur Curriculum normé Critères de validation / chaque exercice8

1ères 10 puis selon spécificité.

8. Van Dongen K Surg. Endosc. 2008 9. Stefanidis D J. Surg. Educ. 2010 10. Chipman J J. Am. Coll. Surg. 2009


Centre de simulation ayant mis en place un cursus obligatoire intégrant la simulation depuis 2009

(American College of Surgery)


Equipe chirugicale

2 directeurs pédagogiques (F.L.S certificated) 8 instructeurs (viscéral / urologie / gynécologie / thoracique / pédiatrique) (PU/MCU/CCA) 1 technicien / 1 secrétaire


Plateau technique

1 salle 40 m2 1 espace dédié 60 m2

4 types de simulateurs : 6 postes de travail Manipulation simple (FLS® - PLS®) Réalité virtuelle sans retour de force (Simsurgery®) Réalité virtuelle avec retour de force (LapMentor®) Robotique (Simsurgery®)

« supports » pour chirurgie ouverte (Bricorama®!) Mannequins SimMan® pour apprentissage au raisonnement clinique


Apprentissage au lit du malade

Simulation médicale (mannequin) : scenarii approche multidisciplinaire

Séminaire annuel « CLINIQUE » « HABILITE TECHNIQUE »

Bloc opératoire

Centre de simulation :

-Gestes techniques -Simulateurs laparoscopiques

12 h / an + examen

« QUALITE DE SOINS »

-Simulation médicale travail en équipe (check-list)

Intégration de la simulation dans le cursus chirurgical

Bréaud J et coll. J. Visc Chir 2012


2 jours avant la rentrée universitaire chirurgiens anesthésistes-réanimateurs Apprentissage de gestes techniques :

IOT VVC suture drain thoracique / urinaire stomie 3 scenarii médico-chirurgicaux


Matériel :

Chirurgie ouverte

Coelioscopie :

3 F.L.S® -‐ 1 P.L.S®

3 simulateurs virtuels

(LapMentor® -‐ Simsurgery®)

Formation des internes de chirurgie

Bréaud J et coll. J. Visc Chir 2012


Formation des internes de chirurgie

:

3 * 40 min FLS® / réalité virtuelle / chirurgie ouverte Chaque exercice validé : répétition > 3 fois Scores relevés systématiquement Progression individuelle / performances


A partir de la 3eme année: Critères FLS® Manipulation caméra 30 ° Préhension bi-manuelle Cholecystomie / GEU Ligature Anastomose digestive Anastomose vasculaire


Difficultés Formation initiale

Présence des internes malgré sollicitations courriers aux chefs de service validation finale obligatoire pour poste de CCA Secrétariat ++ :Mail 1 semaine avant, systématique, à tous les internes.

Achat du consommable (Association ?) car matériel atypique Consommateur de « temps - enseignants »

(1 instructeur pour 3 internes)


Difficultés Formation continue

Emplois du temps souvent chargés Beaucoup de services fonctionnant avec des astreintes (pas de repos compensateur) Motivation des chirurgiens

Facile pour le procédural (nouvelles techniques, formation du

« »

Matériel dont disposent les centres souvent peu adapté (le chirurgien simule plus que les autres)


Prise de conscience en cours

A Angers : Chefs de services intéressés par le développement de la simulation :

Nécessité de validation des acquis pratiques :

Intégration de simulation procédurale au DES de chirurgie générale


Et le matériel ?

Des dizaines de propositions :

http://www.mripl.com/en/products/limbs-things-skills-training-products/basic-surgical-skills/knot-tying-trainer.html


http://www.simulab.com/sites/default/files/imagecache/product_full/product_images/HTM_30_1.jpg

http://www.simulab.com/sites/default/files/imagecache/product_full/product_images/LC_10_1.jpg

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Simulateurs de réalité virtuelle


Simulateurs de réalité virtuelle





Simulation « Low Cost


Simulation « low cost »


Simulateurs en réalité virtuelle pour la chirurgie ouverte Simulateurs Single Acces

complexes avec « répétition » des interventions


Utilisation de réalité augmentée (travaux en cours)


Des Questions ?

Documents

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