Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLANTATION PULMONAIREPôle Thorax & Vaisseaux - Hôpital Bichat-Claude Bernard, GHU Nord

Université Paris 7 – Denis Diderot

FISTULE AORTO-CAVE

Pr Yves CASTIER

Fistule Aorto-Cave

1ère description (AAA syphilitique) Dr James Syme

INTRODUCTION

1ère tentative Trt Chir Dr Lehman

1831

1935

1er succès chirurgical Dr Cooley1955

> 250 cas rapportés dans la littérature

19981er succès endovasculaire Fistule aorto-IP (Vanguard) Dr Beveridge (UK)

2003

20001er succès endovasculaire Fistule aorto-cave (Vanguard) Dr Umscheid (Germany)

ETIOLOGIE (1)

Fistule Aorto-Cave

ANEVRYSME SOUS-RENAL

TRAUMATISME

Traumatisme pénétrant

IATROGENE

Chirurgie Hernie Discale

Cathéterisation

> 90%

Très rare

Exceptionnel

Tumeur aortique Très Exceptionnel

Fistule Aorto-Cave

Spencer et al. J Vasc Surg

2006;43:836-40

Homme 45 ansTableau d’ins cardiaquePlaie par balle 30 ans auparavant

ETIOLOGIE (1)

Fistule Aorto-Cave

ANEVRYSME SOUS-RENAL

TRAUMATISME

Traumatisme pénétrant

IATROGENE

Chirurgie Hernie Discale (L4-L5)

Cathéterisation

> 90%

Très rare

Exceptionnel

Tumeur aortique Très Exceptionnel

ETIOLOGIE (2)

Fistule Aorto-Cave

ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90%

DEGENERATIF ++++++

InflammatoireMycotique, SyphilitiqueBehcetTakayasuMarfan, Ehlers Danlos

> 95%

- Faux anévrysme aortique (aorto-iliaque ou aorto-fémoral)- Endofuite type I après trt endovasculaire d’un AAA

Juszkat et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:776-80

Fujisawa et al. J Cardiovasc Surg 2009;50:387-9

Hetzel et al. J Endovasc Ther 2006;13:117-20

Fistule Aorto-Cave

ANEVRYSME SOUS-RENAL DEGENERATIF

Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6

° Homme 9/10 Age moyen : 67 ans

° Diamètre moyen : 11 cm +++++

° Incidence 0,2 à 1% 3 à 6%

° AnatomieVCInf ++++Veine Iliaque Gauche

Veine rénale gauche rétro-aortiqueVeine Iliaque Droite

> 90%

< 10%

VCInf =Birfurcation ou juste au-dessus

Aorte =Partie postero-droite de l’AAA

PHYSIOPATHOLOGIE

Fistule Aorto-Cave

Pression veineuse centrale augmente Pression artérielle moyenne diminue = Hypoperfusion périphérique

DIMINUTION DES RESISTANCES PERIPHERIQUES

La fistule aorto-cave réalise un shunt entre un système artériel à haute résistance et un système capacitif à basse résistance.

PHYSIOPATHOLOGIE

Fistule Aorto-Cave

Hypoperfusion périphérique

Insuffisance rénaleInsuffisance cardiaque à haut débitDilatation des cavités droites

Augmentation de la prè-charge

Activtion du système Rénine-Angiotensine = augmentation du volum plasmatique

La régression des anomalies hémodynamiques est complète et immédiate lors de l’oblitération de la fistule.Augmentation brutale de la PA lors de la fistule entraîne un reflexe vagal avec bradycardie parfois sévère (signe de Nicoladoni).

Douleur abdominale

CLINIQUE (1)

Fistule Aorto-Cave

Palpation d’un anévrysme

Souffle systolo-diatolique

TRIADE < 40%

CLINIQUE (2)

Fistule Aorto-Cave

° Souffle systolo-diastolique

° Etat de choc

° Insuffisance cardiaque à haut débitassociant signes droits et gauchestachycardie, dyspnée, OAPHépatomégalie, ascite

° Hyperpression veineuseŒdème et cyanose des mbres infsHématurieRectorragiePriapismeVarices pulsatilesParaplégie

° Douleurs abdominales

° Palpation AAA

° Insuffisance rénale

CLINIQUE (3)

Fistule Aorto-Cave

Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6

148 patients atteints de Fistule Aorto-cave – Revue de la littérature

CLINIQUE (4)

Fistule Aorto-Cave

Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20

DIAGNOSTIQUE

Fistule Aorto-Cave

° Délai entre la survenue de la Fistule et le Diagnostique est très difficile à établir

6 heures à 2 ans

° Diagnostique n’est pas fait dans un nombre de cas important.

48% (12/25)

76% (13/17)

Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20

Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg,1994,208-11

Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20

Délai faible lorsqu’il s’agit d’un AAA rompu dans la VCInf ≠ traumatique

DIAGNOSTIQUE

Fistule Aorto-Cave

° ECHO-DOPPLER : haut flux, turbulence, flux veineux fémoral pulsatile +++

° TDM avec une injection ++++++++

° Artériographie : thérapeutique dans certains traumatismes

° IRM : rapporté mais dans la vraie vie ?????

- Apparition quasi simultanée du PC dans aorte et la VCInf- Dilatation de la VCInf et des veines

rénales- Mauvaise opacification des reins- Image directe de la fistule ++++

DIAGNOSTIQUE

Fistule Aorto-Cave

DIAGNOSTIQUE

Fistule Aorto-Cave

L’ANESTHESISTE peut alerter…………

° Kt Artériel / Swan-Ganz

° ETO per-opératoire- Hypokinésie du VD

- Insuffisance Tricuspide

- Augmentation du débit cardiaque

- Débit cardiaque élevé

- Hypotension artérielle

- Elévation de la PVC

- SvO2 haute

TRAITEMENT CHIRURGICAL (1)

Fistule Aorto-Cave

° Cell Saver ++++++ indispensable car perte de sang importante

° Voie tranpéritonéale

° Clampage d’amont n°1 / Clampage progressif de l’aorte

° Mobilisation minimale de l’anévrysme

° Contrôle du saignement veineux par compression

° Fermeture de la fistule par voie endoanévrysmale après ablation du thrombus(pleget ++)

° Greffe aortique prothètique standard

Respect de certains principes

TRAITEMENT CHIRURGICAL (2)

Fistule Aorto-Cave

Contrôle de la Veine

- Tampons et compression par l’aide ++++

- Ballonnet occlusif introduit par voie fémorale

- Ballonnet occlusif introduit par la fistule

- Ligature de la veine

TRAITEMENT HYBRIDE

Fistule Aorto-Cave

Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

Endoprothèse couverte dans la VCInf

+

Traitement chirurgical de l’anévrysme

JUSTIFICATION

Diminuer la morbidité chirurgicale

Pas d’endovasculaire possible pour AAA

TRAITEMENT HYBRIDE

Fistule Aorto-Cave

Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

H 66 ans, FAC, paraplégie, AAA de 13 cm.Drogues inotropes + pour maintenir PA>50 mmHg

Endoprothèse couverte dans la VCInf

Medtronic D 46 mm L 100 mm

Chirurgie classique de l’AAA

Endoprothèse aortobiiliaque

AL

AG

Amélioration des paramètres hémodynamiques

TRAITEMENT HYBRIDE

Fistule Aorto-Cave

Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

Fistule Aorto-Cave

AORTOBI-ILIAQUE

AORTO-MONO ILIAQUE + Occluder + Pontage croisé

Guzzardi et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; Epub ahead of print

La Question :

FILTRE CAVE avant la mise en place de l’endoprothèse ??

10 cas rapportés dans la littérature anglo-saxonne

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

Fistule Aorto-Cave

Traitement endovasculaire premier d’un AAA rompu dans la VCInf ou dans une veine iliaque primitive (littérature anglo-saxonne)

RESULTATS

Fistule Aorto-Cave

° Traitement HYBRIDE ou ENDOVASCULAIRE

° Traitement CHIRURGICAL ++++

Mortalité rapportée dans la littérature : 27 à 61%

Les facteurs de mauvais pronostique sont : - existence d’une rupture rétropéritonéale associée- état de choc préopératoire- Diagnostique non connu avant la chirurgie

Aucune donnée fiable = Case reportTrt hybride : 1 casTrt première intention FAC-AAA : 9 cas depuis 2000Trt d’une endofuite reponsable de la FAC : 3 cas

RESULTATS

Fistule Aorto-Cave

° Cinara et al. Acta chir belg. 2005;105:616-20

26 FAC – période de 18 ans65 ans – 24 hommes

5 décés (19,2%)

Tous les décés

Pas de Dc prè-opératoireEtat de choc à l’arrivée

° Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;42:208-11

Facteur pronostique n°1=

Etat de choc à l’arrivée

17 FAC – période de 30 ans66 ans – 16 hommes

9 décés (52%)

CONCLUSION

Fistule Aorto-Cave

° Diagnostique en prè-opératoire = facteur pronostique majeur

° Traitement ENDOVASCULAIRE si possible

TableauAAA rompu

Signes hyperpression veineuse

Souffle systolo-diastolique

FISTULE AORTO-CAVE

+

° Traitement chirurgical : contrôle par voie endoanévrysmale