Cliniques de Psychologie Médicale 2ème doc. médecine

Prof. I. Pelc

Références bibliographiques

Psychologie Médicale

Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli

Coll. Abrégés - Masson 1996

consultez la page « documentation » du

Laboratoire de Psychologie Médicale de l ’U.L.B.

sur le Web : http://www.ulb.ac.be/medecine/psymed

Psychologie Médicale

Définition :

«l’étude la plus scientifique possible des données psychologiques mises en jeu par la création d’une situation relationnelle liée à la demande de soins médicaux»

Ph. Jeammet

Psychologie Médicale

• introduite dans les études médicales à partir des années 60

• au moment des plus grands succès de la médecine «somatique» (centrée sur la maladie plus que sur le malade) mais qui a montré ses limites

Psychologie Médicale

• s’intéresse à tout ce qui concerne le fonctionnement mental du malade et du médecin

• médecine plus globale, centrée sur l’homme malade

• la maladie est vue comme l’expression d’un déséquilibre qui affecte toute la personnalité

Psychologie Médicale

• Considérer l’organe malade est nécessaire mais pas suffisant.

• C’est l’homme en situation dans son milieu et avec sa personnalité propre que le soignant doit prendre en compte

• La rationalisation de la médecine met en valeur les facteurs irrationnels. Les ignorer serait irrationnel. L’irrationnel n’est pas nécessairement insensé.

Psychologie Médicale

• L’histoire de chaque homme est ce qui permet de le connaître et de le comprendre

• La maladie n’est pas cet événement frappant un individu qui la subit et dont toutes les forces tendent vers la guérison

• L’organisme malade est impliqué dans l’apparition, le déroulement, la guérison de la maladie

Psychologie Médicale

• causalité linéaire simple : un agent microbien externe est cause d’une lésion d’un organe

• causalité circulaire avec effets de rétroaction : la réaction de l’organisme devient à son tour facteur d’agression pour lui

• conception multi-factorielle : une pluralité de facteurs interagisssent entre eux : génétiques, environnementaux, psychologiques

Eléments de théoriede la

communication verbale

non verbale

il est impossible de ne pas communiquer

contenu = sens manifeste = signifié

type de relation = sens latent = signifiant

Types de communications

communication acceptée = dialogue

opposition à la communication = refus

• 1. annulation

• 2. rejet

• 3. déni

Satisfaction du patient etqualité de sa collaboration

En psychologie médicale on se soucie de plus en plus de la qualité de satisfaction que ressent le patient au cours de son traitement

non seulement par déontologie

mais surtout par souci d'efficacité

on a montré que la satisfaction du patient est l'un des facteurs principaux qui conditionne sacollaboration au traitement

Aspects psychologiques dela relation médecin-malade

relation médecin-malade =ensemble des conditions psychologiquesqui influencent le type de contact quis'établit entre le médecin et son patient

dépendance

régression 1. réduction spatio-temporelle 2. égocentrisme 3. transfert

Analyse transactionnelle

Trois états du Moi : Parent - Adulte - Enfant

• Communication du type Parent = jugement de valeur, ordre

• Communication de type Adulte = information objective

• Communication de type Enfant =expression émotionnelle

Technique des Groupes Balint

• Michael Balint (1896-1970) : médecine interne puis psychanalyse, il se consacre à l'étude des relationspsychologiques médecin-malades

• Au cours de réunions de groupe, les médecins parlent de leurs attitudes et des difficultés qu'ils rencontrent avec leurs patients

• Il ne s'agit pas d'une psychothérapie pour praticien

Eléments pour l'entretien avec le patient

méthode dite directive = questions ferméesréponses par oui ou non

méthode non directive = questions ouvertesréponse : champ libre

méthode semi-directive = le médecin sait quels champs explorer mais les questions viennent au grédes associations d'idées du patient

Un entretien n'est pas :

• une conversation sans finalité thérapeutique

• une discussion destinée à convaincre

• un interrogatoire systématique qui enferme le patient

• un discours du médecin

• une confession où le patient attendrait des jugements de valeur

Ce qui favorise l'entretien l'empathie :

entre apathie (insensibilité) et sympathie (souffrir avec), l’empathie est la juste distance affective = le patient sent qu'on le comprend sans qu'il y ait identification

techniques favorisant la perception empathique du patient : 1. la réitération

2. le reflet compréhensif 3. l'élucidation

• il y a des questions à faible charge émotionnelle, d'autres à forte charge

• on veillera à ne pas soumettre le patient trop longtemps à une charge émotionnelle trop intense

Certaines attitudes parfois source de blocage

attitude de support ou de réassurance : …."ce n'est pas grave, ce n'est rien... » vécu comme banalisation excessive

attitude investigatrice : recherche systématique de détails

attitude "solution du problème »mieux vaut que le patient participe

les silences : doivent être respectés mais sans excès

Introduction aux psychothérapies

• amener le patient à être au mieux en accord avec lui-même

• situation relationnelle émotionnellement intense dans le cadre d'une relation d'aide

• basé sur un système rationnel ou mythique

• entrevoir des moyens nouveaux

• vivre des expériences réussies

• la psychothérapie n'est pas la panacée pour tous

Les grands courants de psychothérapies

Psychothérapies psychanalytiquesen référence à la psychanalyse : Sigmund Freud - inconscient - sexualité infantile - transfert

Psychothérapies systémiquesbasées sur la théorie des systèmes : ex. Watzlawick- couples - familles - institutions

Psychothérapies comportementalesutilisent les théories du conditionnement : Pavlov- renforcements - modification du comportement

Formes de psychothérapies

Thérapeutiques basées sur la suggestionintroduire dans le psychisme des idées nouvelles

Thérapeutiques cathartiques par abréaction émotionnellerevivre les souvenirs

Thérapeutiques dialectiques échanges verbaux entrethérapeute et patient

Eléments depsychopathologie générale

La psychopathologie étudie les mécanismes par lesquels apparaissent des perturbations du fonctionnement psychique

non seulement dans les maladies mentales

mais aussi à l'occasion de difficultés psychologiques

• qui peuvent être à l'origine d'affections somatiques ou accompagner tout état de maladie

De l'adaptation à la décompensation

l'incapacité à s'adapter engendre un processus dedécompensation psychologique

un événement (life event) est plus traumatisant (stressant) s'il nécessite une plus grande mobilisation psychologique

Trouble primaire réaction secondaire primaire = directement causé par la perturbation

sous-jacente

secondaire = réaction de l'individu au trouble primaire

Exemples : 1. Dépression : ralentissement < > hyperactivité2. Schizophrénie : autisme < > délire

3. Korsakoff : tr. mémoire < > confabulation 4. Alcool :

sédation < > agressivité

La recherche étiologique

! une même symptomatologie psychologique peut avoir des étiologies de nature très diverses

exemple : la dépression 1. facteurs biochimiques 2. caractéristique de personnalité 3. décompensation, inadaptation actuelle 4. relation particulière à autrui

tristesse excessive, désespoirperte d’intérêt, de motivation, d’envie, ennuirésignation, perte d’élan vitalperte d’estime de soi, auto dévalorisationtroubles alimentaires agitation ou ralentissementdifficulté à se concentrer troubles du sommeilfatigue, perte d’énergie, incapacité à agirculpabilité excessivepensées de mort, idées suicidaires

La dépression : critères diagnostiques

Etats névrotiques

anxiétémécanismes de défense : refoulement, dénégation…symptomatologie : phobique, obsessionnelle,

hystériquecontact maintenu avec la réalitéautocritique = conscience morbideadaptation au prix d’une souffrance psychologique

et de troubles névrotiques

perturbations psychiques très profondesmécanismes de défense : clivage, projectionmécanismes d’adaption insuffisantsperte de contact avec la réalitérupture avec le monde extérieurisolement, autisme, déliredans son monde à luipeu d'autocritique vis-à-vis de ses troubles

Etats psychotiques

Hallucinationsvisuelles

auditives

olfactives

gustatives

sensitives

Troubles de la pensée• la pensée peut être :

déréaliste (s'écarte de la réalité) si incommunicabilité : autisme

diffluente (pas de ligne directrice)

subir des blocages (arrêt des associations d'idées)

• le cours de la pensée peut être :

ralenti : ralentissement idéo-verbal

accéléré : fuite des idées

• la pensée peut être contaminée par des intellectualisations

Troubles de la pensée (suite)• peuvent prendre un caractère pathologique :

1. fantasme (imaginaire reconnu comme non-réel) 2. phobie (peur exagérée liée à une situation)

3. obsession (irruption d’une idée reconnue comme morbide)

• sont toujours pathologiques : 1. idées de référence (projection paranoïde) 2. délire (imaginaire pas reconnu comme non-réel)

• la capacité de jugement peut être altérée

• l'intelligence est perturbée par les pathologies (ex : démence) ou suite à émotions intenses

Troubles du niveau de conscience

• qualité de l'état de vigilance

• inattention (vis-à-vis du monde extérieur)

• dépersonnalisation (baisse de conscience de son propre fonctionnement psychique)

• suggestibilité

• troubles des perceptions : illusions, hallucinations

Troubles de l'orientation

• orientation dans l'espace = reconnaître son environnement

• orientation dans le temps = situer adéquatement les événements vécus

• identité de soi = se reconnaître en rapport aux autres

• confusion mentale = forme grave de désorientation

Troubles de la mémoire

• difficultés d'enregistrement du matériel

• de conservation

• d'évocation

• troubles de la mémoire augmentent avec 1. l'âge 2. le désintérêt 3. la fatigue

• peuvent résulter d'atteintes organiquesou de troubles psychologiques

Troubles des perceptions

• perceptions affaiblies si l’attention ou le niveau de conscience baisse

• perceptions augmentent sichamp de conscience très orienté

• illusion

• hallucination, perception sans objet

• délire

Troubles des affects• états de sensation globale de nature

agréable ou désagréable

• anxiété réactionnelle - trait de personnalité -symptôme

• niveau de l'humeur tristesse normale humeur dépressive dépression

• dépressions endogènes exogènes

Troubles du comportement• agitation

réaction émotionnelle intense état maniaque troubles du niveau de conscience agitation psychotique (délire)

• ralentissement états dépressifs détérioration mentale inhibition névrotique catatonie

• comportement à caractère excessif hyperphagie - kleptomanie - nymphomanie - tics

Troubles de la personnalité

paranoïde

cyclothymique

schizoïde

explosive

anti-sociale

Troubles des relations à autrui

relations avec la famille

relations avec le milieu socio-professionnel

Théorie de l'analyse et dela modification du comportement

! la behavior therapy ne vise pas à résoudre des conflits intra-psychiques mais à modifier les comportements

deux règles du conditionnement :

1. la généralisation (S similaires => même R)

2. l'extinction (si conditionnement pas entretenu : R disparaît)

importance des renforcements

Théorie de l’analyse et de la modification du comportement

• aversion spécifique

• contre-conditionnement ou inhibition réciproque

• self-contrôle

• bio-feedback ou rétroaction biologique

Théorie de l’analyse et de la modification du comportement (2)

Médecine psychosomatique• Le concept psychosomatique

1. approche holistique 2. affections où le psychologique joue un rôle important

• on distingue troubles fonctionnelset maladie psychosomatique

• Aspects psychologiques la notion de conflit est primordialela frustration, dénominateur commun

• Aspects neurophysiologiquessystème limbiqueréticulaire ascendanthypothalamique médio-ventral

Pathogénie psychosomatique

• Théorie somatique, fragilité d'organe

• Théorie psychosomatique

1. conflit conscient, impact direct d'émotions conscientes (Wolf, Pavlov) 2. conflit conscient et inconscient dépendance et agressivité (Alexander)

• Dysfonctionnement précoce au cours de la petite enfance (Grinker)

• Absence de pare-excitation

• Pensée opératoire (Marty)

• Alexithymie (Sifnéos)

• Insuffisance de mentalisation

• Echec d'adaptation : état dépressif chroniquepréexistant

Pathogénie psychosomatique (2)

Psychosomatique (suite)

isolation très fréquente entre symptômes physique et contexte psychologique

différence avec hystérie de conversion

orientation thérapeutique1. traiter les troubles somatiques2. penser aux médications agissant sur système para ou ortho-sympathique3. psychothérapies diverses corporelles, émotionnelles ...

L'alcoolisme : définition et clinique

• Multiplicité des définitions

• Ne pas se limiter aux complicationsphysiques ou psychiques

• Dépendance psychologiqueenvie de boire

• Dépendance physiquesyndrome de sevrage

• Tolérance accrue

• Perte de contrôle

tremblements

fièvre

nausées, vomissements

maux de tête

Syndrome de sevrage

L'alcoolisme : psychopathologie

• le nombre d'alcooliques est liéà l'importance de la consommationalcoolique dans une région donnée

• modalités d'alcoolisation1. contact social2. goût ou habitude3. difficultés psychologiques4. stimulant5. pharmaco-dépendance

contactssociaux

goût ouhabitude

diff.psycho-affect.

pharmaco-dépendance

levéed'inhibition

7250

4467

4573

17

86

936

0 20 40 60 80 100

% patients

contactssociaux

goût ouhabitude

diff.psycho-affect.

pharmaco-dépendance

levéed'inhibition

départ au sevrage

Facteurs d'alcoolisation (n = 86)

Prof. I. Pelc - U.L.B. - 1978

pour oublier ses soucis : l’alcool est un bon psychotrope

pour établir de bons contacts sociaux, pour faire la fête, pour se sentir joyeux

pour se calmer, pour mieux dormir

pour se stimuler

pour se sentir plus à l’aise, moins timide

parce qu’on aime le goût de l’alcool

parce que en famille on est encouragé ou entraîné à boire

On peut boire :

Problèmes psychologiques et sociaux

alcool

L'alcoolisme : traitement• tenir compte des pathologies diverses

• prise en charge multidisciplinaire

• hospitalisation1. sevrage sous contrôle2. malade hors cadre habituel de vie3. amorce de relation de confiance

• hospitalisation psychiatriqueou en hôpital général

• tolérer les rechutes !!!

Abstinence totale =

ne pas boire du tout !

parce que

risque de perte de contrôle

Apprentissage de l’auto-contrôle

apprendre à résister à l’envie de boire :on peut faire des exercices :- de support social (groupe d’entraide)- de simulation en jeux de rôles- de reconnaissance des situations piègespour modifier le comportement

comme les allergiques, les alcooliquesdoivent apprendre à connaître les aliments qu’ils peuvent absorber

Cure de sevrage :Arrêt complet de l’alcool

Traitement de substitution (Valium)

Hydrater beaucoup : risque de diabète insipide

Donner des suppléments de sucre (jus d’orange)

Suppléments de vitamines B : B1, B6, B12

Après 2/3 semaines la dépendance physique a disparu mais reste la dépendance psychologique

Le suicide

• Importance du problème du point du vue épidémiologiquecontre-transférentiel

• Syndrome pré-suicidairecrise, événement traumatisant, échecd'adaptation, perturbations émotionnelles,rupture de contact

• Diverses significations auto ou hétéro-agressivité appel, échappement, ordalie...

• Ambivalence du suicidaire

• Groupes à risque adolescents, milieu de la vie, retraités récents, alcooliques, impulsifs, abandons amoureux...

Le suicide (2)

Le suicide (3)

• en parler

• montrer que l’ on comprend qu’ il a besoin d'aide

• établir une relation empathique

• prendre son temps

• parler des événements traumatisantset motivations du désir de mort

• s'allier à la partie restée saine