Coelioscopie et ligaturesJuliette Godard & Camille Schembri

Plan

• Introduction

• Définition

• Indications

• Différents DM utilisés

• Traitements des DM

Introduction

Définition

• Sans un premier temps utilisée en gynécologie, puis utilisation étendue

• Méthode d’exploration visuelle directe de la cavité abdominale

• Technique de chirurgie mini-invasive• Pas d’ouverture pariétale• De petites incisions sont réalisées afin d’introduire

les dispositifs médicaux spécifiques à travers la cavité abdominale

• L’insufflation d’un gaz dans la cavité péritonéale afin de créer un espace de travail : le pneumopéritoine

• Les gestes réalisés à l’aide d’une instrumentation spécifique passée en transpariétal par des trocarts mesurant entre 5 et 12 mm

• vision du champ opératoire sur un écran grâce à une optique fine (ou endoscope) passée à travers la paroi et reliée à une source de lumière et à une caméra.

• 2 types d’indication :

- cœlioscopie diagnostique ( ex : douleurs du ventre non expliquées )

- cœlioscopie thérapeutique( ex : myomectomie , stérilisation tubulaire )

Cas particulier : la coelioscopie sans

gaz• Pas de gaz pour l’insufflation

• Repose sur un laparolift : un système de traction pariétale externe

• Création d’un espace intra abdominal à pression atmospherique

• pas d’augmentation de la pression intra abdominale, pas d’hypercapnie ni embolisation gazeuse, amélioration des paramètres cardiovasculaires

• Pas de nets avantages

• Rarement utilisé

Modalités

• Anesthésie générale

• patient en décubitus dorsal à plat, jambes écartées

• bras le long du corps en général

• hospitalisation : durée variable selon la chirurgie ( coelioscopie simple : 1 à 2 jours , coelioscopie opératoire : 2 à 4 jours )

Choix du gaz pour l’insufflation

• gaz idéal : o faible absorption péritonéale,

o effets physiologiques réduits,

oexcrétion rapide après absorption,

o Incombustible

oeffets minimes après embolisation intravasculaire

osolubilité sanguine maximale

• l’air et l’oxygène non utilisés : risque de combustion

• L’argon possible effets hémodynamique indésirables en particulier sur le flux sanguin hépatique

• Hélium et nitrogène :

▫ moins solubles que le CO2 conséquences graves si embolie gazeuse intravasculaire

▫ Prix de l’helium peut avantageux

• gaz utilisé : CO2

• Insufflation CO2 : pneumopéritoine provoqué, meilleure visualisation

CO2

• ‘‘Le dioxyde de carbone coelioscopie’’ marqué CE, conformément à la Directive Européenne

• 93/42 du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux est destiné à être utilisé en coelioscopie.

• Ce gaz est un dispositif médical de classe II b car il n’a pas d’action pharmaceutique mais, il permet de créer un espace et donc d’obtenir un champ de vision et un espace

de travail pour les instruments.

• Non stérile

• Ne peut être utilisé qu’en coelioscopie

Avantage du CO2

• gaz semi-inerte économique

• pas de risque d'embolie grâce à sa diffusion systémique régulée par le système ventilatoire.

• gaz peu dangereux

• pneumopéritoinerésiduel de CO2 éliminé rapidement

Inconvénient du CO2

• Risque d’hypercapnie

L’insufflateur électronique

• Permet de monitorer le débit en fonction de la pression intra abdominale ( PIA ) ( qualité du pneumopéritoine est essentielle )

• PIA max = 15 mmHg

• Affiche des débits variant entre 0 et le débit max délivré par l’appareil

• Débit fonction de la PIA

• En théorie : les hauts débits ne présentent pas d’effet délétère tant que PIA < 15 mmHg

• Limites de l’utilisation des hauts débits :

- Risque d’hypothermie si débit élevé ( monitorer la température corporelle des patients )

- diamètre des trocarts et limitation de la pression a 15 mmHg

gauche : pression maximale intra-abdominale exprimée en mmHgau milieu : débit exprimé en L/ mina droite : volume de gaz insufflé, exprimé en litres.

Système de vision

La qualité de l’image dépend de la quantité de lumière disponible à chaque étape de la chaine optique et électronique

3 secteurs :

- La production de lumière : la source lumineuse

- L’acquisition de l’image : la caméra

- la transmission de la lumière : l’endoscope et le cable

1. Moniteur;2. source de lumière froide3. caméra; 4. câble optique5. endoscope/optique

1) La source lumineuse

• type : - 2 principaux : halogènes et xenons

Se différencient par la température des couleurs- qualité d’imagine supérieure avec le xenon

• puissance Pb : puissance chaleur dégagéeSources protégée contre la transmission de chaleur

trop forte : dispersion au cours du transport, le long du cable , lors de la connexion avec l’endoscope et le long de celui-ci

• régulation lumineuse

Permet de fixer la puissance de la source lumineuse

2) Caméra vidéo

3) Optiques et câbles

a) câbles

• Responsable d’une atténuation lumineuse• 2 types :

Câbles optiques : faisceau de fibres optiques serti aux 2 bouts

haute qualité, souple mais fragile : préférés aux câbles à gel

câbles à gel : fourreau rempli d’un gel optiquement clair serti aux 2 bouts par du quart

Fragile , transmettent la chaleur

b) Optiques

• L’endoscope : amène la lumière dans la cavité par des fibres et ramène l’image par un ensemble de lentilles

• Pouvoir d’attenuation lumineuse

• Optique droite ou optique à 30°

• Optiques panoramiques : permettent une vue globale du champ opératoire

4) Moniteur

• l’opérateur doit se situer à une distance égale à 6 fois cette diagonale

Trocarts

• Permettent le passe des instruments à travers la paroi

• pointe conique ou pyramidale

• Pointe conique : atraumatique mais peu pénétrante

• pointe pyramidale : grande force de pénétration mais plus traumatique

Trocarts : description

• Usage multiple ou unique

• Différentes parties :

• - réducteur avec ou sans robinet d’insu/exsufflation

• Chemise

• Mandrin :à pointe pyramidale / lame protégée (triangulaire ou plate) / sans lame / mousse

Trocarts : critères de choix

• Facilité d’introduction

• Sécurité d’insertion

• Etanchéité

• Tenue

• Facilité pour passer/retirer des instruments

• Conditionnement

• Taille conditionnée par le diamètre des instruments utilisés

Traitement des DM

Instruments opératoires

1) Ciseaux coelioscopiques

2) Pinces

3) Dissecteurs

4) Porte-aiguilles

1) Ciseaux coelioscopique• Micro-chirurgicaux• Ciseaux droits : 2 morts actifs : les plus efficaces

dans la dissection

• Ciseaux a mort fixe : dissection plus fines

2) Pinces

• Permettent la préhension, présentation, dissection , voir la coagulation des tissus

• Plates fines : meilleures pinces de dissection

• Grip : surtout utilisée en gynécologie

• Fenêtrées : pour la manipulation des anses intestinales

• À biopsie : peu utilisée

• À extraction : conçues pour l’extraction transpariétale des pièces opératoires

Pinces ( suite )

• Babcock : pour la manipulation des intestins

• À clip : réutilisable ou à usage unique

• À suture mécanique : rotatives avec poignée-pistolet et linéaire ( ELC-Ethicon par exemple )

Extrémités actives de différentes longueurs

• Bipolaires

A. Pince grip. B. Pince à extraction.C. Pince fenêtrée digestive. D.Dissecteur. E. Pince plate fine. F. Pince à biopsie

3) dissecteurs

• Permettent la dissection complète des vaisseaux

4) porte-aiguilles

• Extrémité active est courbe ou droite

• Fermeture passive , par ressort ou active par crémaillère

Système de lavage-aspiration

• Tuyau d’aspiration connecté à une poche de recueil avec filtre elle-même branchée sur l’aspiration centrale du bloc

• Rôles de l’eau : vision , hydrodissection, protection des tissus, prévention des adhérances

Sacs coelioscopiques

• Permettent de retirer les masses abdominales

• Soit tissés soit en plastiques

• 2 types : sac libre et le panier

• Sac libre : introduit par un trocart ( de 10-12 mm en général ) et libéré dans la cavité péritonéale.Les pinces opératoires y sont introduites grâce à 2 pinces à préhension.Safermeture est irreversible , il est sorti par un trocart

• Le panier : introduit par un trocart ( 10-12 mm ) .Il possède en général un collet métallique ouverture/fermeture réversible. Il est évacué par un trocart

Sac libre

Panier

Scalpel endoscopique et morcellateur

• but : faciliter l’extration des pièces opérateurs

• Pour la morcellation coelioscopique ( ex : hystérectomie )

• Morcellateur electrique : lame cylindrique tournante couplée à un moteur , introduite par le trocart de 12mm

• Jetables ou réutilisables

Scalpel endoscopique

Avantages de la coelioscopie

• Avantage esthétiquePas de grandes cicatrices sur le ventre.

• Précision du geste

• Intervention moins douloureuse, hospitalisation plus courte

• Suites opératoires plus simples

• Risques infectieux plus limitésLa préservation de la paroi abdominal pendant l'intervention limite l'entrée des germes dans le ventre.

• Moindre coûtMême si souvent l’intervention demande plus de matériel, la durée d’hospitalisation moindre et la reprise plus rapide d’une activité professionnelle rendent cette technique moins onéreuse pour la société.

Inconvénient de la coelioscopie

• opérateur rompu à cette technique

• Matériel sophistiqué

• Temps opératoires souvent plus longs

• Complications opératoires parfois graves par plaie de l’intestin, des voies urinaires ou des vaisseaux, notamment lors de l’introduction dans l’abdomen des tubes (trocarts,)

Sutures et ligatures

Plan

• Définition

• Historique

• Sutures classiques à fil

▫ Fils classiques

▫ Fils résorbables

• Sutures mécaniques

▫ Agraphes

▫ Colles

Définition

Historique

• Technique très ancienne

• XIXème siècle : catgut

• Infections : catgut chromé

• Crise de la vache folle : interdiction du catgut

• Xxème siècle : fils synthétiques résorbables ou classiques

Suture classique « à fil »

Caractéristique d’un fil chirurgical

• sa structure (monofil ou tressé),• son matériau constitutif,• ses qualités physiques (solidité, souplesse, élasticité,

mémoire, rugosité de la surface et passage intra-tissulaire, capillarité, qualité des noeuds).

• ses qualités biologiques (propriétés de résorption et biocompatibilité)

• ses dimensions,• sa couleur,• son mode de stérilisation,• sa présentation et son conditionnement

1) Structure : monofil ou tréssée

• Détermine un grand nombre de leurs propriétés

• 2 types :

▫ monofilaments (cylindre compact )

▫ multifilaments (fils tressés) : assemblages de nombreux monofils fins organisé, soit en tresse soit en torsade soit en câble (torsades de fils inversées).

▫ pseudo-monofilaments: très nombreux fils (parallèles ou torsadés) entourés d'une gaine l'aspect d'un monofi1.

2) Matériau constitutif• Détermine les propriétés physiques et

biologiques (surtout la capacité de résorption)

Caractéristiques physiques Pharm Seule la solidité du fil, mesurée par la charge minimale de rupture, est décrite par laacopée Européenne

• On distingue la solidité à la traction, qui détermine la résistance du fil, et la soliditélors de traumatisme, qui rend compte de sa fragilité.

3) Caractéristiques organoleptiques

• Solidité

• Glissance

• Souplesse

• Elasticité / plasticité

• Visibilité

Solidité

• Seule la solidité du fil, mesurée par la charge minimale de rupture, est décrite par la pharmacopée Européenne

• On distingue la solidité à la traction, qui détermine la résistance du fil, et la solidité

• lors de traumatisme, qui rend compte de sa fragilité

Souplesse • Facilite la réalisation, le maintien des noeuds et les

travaux très finsdépend :• de la composition chimique du fil• de son diamètre: un fil de gros diamètre est moins

souple qu'un fil fin• de sa structure: les monofils de part leur structure

cylindrique, ont une rigidit supérieure à celle des fils tressés de diamètre identique,

• pour les fils tressés, du nombre, du diamètre et de l'angle de torsion des filaments composant la tresse

Élasticité et plasticité

• = capacité d'un fil à s'allonger sous l'effet d'une tension

• fils élastiques: augmentation de la longueur suivie d'un retour à la dimension initiale

• fils plastiques: augmentation de la longueur avec allongement résiduel

• varie selon la composition chimique et la structure

• monofilaments plus élastiques que les fils tressés• fonction des tissus à suturer

Mémoire et vrille

• mémoire = tendance qu'a le fil à garder la forme qu'il avait dans son emballage

• Dépend :

▫ De la structure du fil (les monofilaments ont une mémoire plus forte que les fil tressés )

▫ de son diamètre: fils fins peu de mémoire

▫ du matériau

▫ Du conditionnement

•

Choix d’une ligature

• le chirurgien dresse un cahier des chargestechnique et clinique correspondant à sesbesoins, et le pharmacien analyse les dossierstechniques des différents produits proposés parles fournisseurs, puis sélectionne ceux quicorrespondent aux critères du chirurgien

• Une ligature est un acte chirurgical consistant àocclure un conduit en l'enserrant dans un noeudLe terme de "ligature" désigne également lematériel utilisé pour faire le noeud.

• Logiquement associée à la suture, maisfréquemment confondue avec elle, une ligatureest un fil stérile, sans aiguille, destiné à ligaturer