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Glycogénoses & Anesthésie

Etienne PUJOLLEDr Cécile VERNET

Jeudi 13 juillet 2017

Cas clinique Mlle H, 19 ans

Doit être opérée d'une hépatectomie gauche pour adénome hépatique de 10 cm évolutif

Antécédents chirurgicaux : aucun

Antécedents médicaux : Glycogénose de type I diagnostiquée à 6 mois sur hypoglycémies compliquées de crises convulsives, sans séquelle neurologique

22

Cas clinique Traitement :

– Fécules de maïs 170 g/j en 5 collations

– Nutrition entérale nocturne par gastrostomie : 3,2mg/kg/min de glucose

– Allopurinol 200 mg/j

Scolarisée, en BTS

Activité physique normale

3

44

IRM hépatique octobre 2016

Qu'est-ce que sont les glycogénoses ?

66

Qu'est-ce que la glycogénose I ?Maladie métabolique avec atteinte de la glycogénolyse et de

la néoglucogenèse

Déficit quantitatif ou qualitatif en Glucose-6 phosphatase

Mutation du gène codant sur le bras long du chromosome 17

Transmission autosomique récessive

1 / 100 000 naissances, 25% des glycogénoses

77

Physiopathologie : Structure du glycogène

N ~ 60 000

88

Synthèse du glycogène

99

Dégradation du glycogène

1010

Glycogénoses

Glycogène

Glucose-1P

Glucose-6P

Glucose

Glycogène phosporylase

Trisaccharide tansférase alpha-1,6-glucosidase

Alpha-1,4-glucosidase

Phosphoglucomutase

Glucose-6 Phosphatase

Maladie de Hers (VI)Maladie de McArdle (V)

Malade de Cori (III)

Maladie de Pompe (II)

Maladie de Von Gierke (I)

1111

Type Organes atteints Symptômes

I Foie, ReinsHypoglycémiesHépatomégalieNéphropathies

II Muscles Insuffisance cardiaqueInsuffisance respiratoire

III Foie, Muscles HypoglycémiesCirrhose

IV Foie Cirrhose

V Muscles Myopathie proximale

VI Foie HypoglycémiesHépatomégalie

12 12

Complications glycogénose IHypoglycémies

– Acidose lactique

– Dyslipidémies : Hypertriglycéridémie, Hypercholestérolémie

– Hyperuricémie (57% sous allopurinol)Thrombopathie liée à l'hyperTG : défaut d'adhésion et

d'agrégation plaquettaireHTAP : 7 cas décrits mais 27% des patients ont une PAPS

augmentée

Rake JP. 2002 : Glycogen storage disease type I: diagnosis, management, clinical course and outcome. Results of the European Study on Glycogen Storage Disease Type I, Eur J Pediatr (2002) 161: S20–S34

*TOP=temps d'occlusion plaquettaire

1313

Métabolisme des glucides

1414

Atteinte hépatique glycogénose IPrévalence des adénomes hépatiques dans la glycogénose ICohorte de 288 patients (231 type Ia, 57 type Ib)

Rake JP. 2002 : Glycogen storage disease type I: diagnosis, management, clinical course and outcome. Results of the European Study on Glycogen Storage Disease Type I, Eur J Pediatr (2002) 161: S20–S34

70% à 25 ans

Stéatose hépatique et hépatomégalieComplications des adénomes, avec un risque de dégénérescence en adénocarcinome

Quelle prise en charge pré-opératoire proposez-vous ?

16

Examen clinique :–73 kg

166 cmIMC=27 kg/m²PA=113/67 mmHg–Hépatosplénomégalie

Pas de douleur abdominale–Pas d'hypoglycémie au cours des 3 derniers

mois16

La consultation d'anesthésie

Examens complémentaires

Cycle glycémie/lactate Pré-prandial : gly 4,4 mmol/L lact 5 mmol/LPost-prandial : gly 6,2 mmol/L lact 3,2 mmol/L

MétaboliqueTriglycéridémie=2,62 g/LCholestérolémie totale=6,35 g/LAcide urique=334 µmol/L

HémostaseTOP ADP=132 sTOP épinéphrine=169 sTP=91%TCA=1,04

Gaz du sangpH=7,30HCO3-=24 mmol/LPaCO2=50 mmHg

Reins Créatininémie=47 µmol/LPas de protéinurie

1917

1818

Echographie abdominale : Absence d'hypertension portale

Alpha FP=0,7 (N<8)

ASAT=52 ALAT=50 gGT=283 PA=411 Bilirubine tot=7

Echographie cardiaque :– FEVG=68%– OD non dilatée, PAPS=24 mmHg, Insuffisance

tricuspide minime (grade ¼)

=>Pas d'HTAP

1919

Prise en charge pré-opératoireJ-5 à J-3

Hospitalisation le 15/06 (chirurgie prévue le 21/06)

Glycémies normalesTOP ADP=145 s / TOP épinéphrine=296 s

Pose de KTc, G10% 4 mg/kg/min

Corticothérapie IV 60 mg/j pendant 3 jours

2020

J-3 à J0

Le 17/06 TOP ADP=181s / TOP épinéphrine=213s

Glucose IV et corticothérapie maintenus du glucose à 6 mg/kg/min à H-3

Desmopressine 0,3µg/kg IVL à H-1

2121

MAIS patiente récusée !

Apparition Wash out

Quelle prise en charge per-opératoire proposez-vous ?

Prise en charge per-opératoire

Monitorage : KTa => Risque hémorragique, bilans biologiques à

répéter KTc => Glucose en continu, chirurgie à risque

Protocole anesthésique : Aucun risque d'insuffisance hépatique Aucun médicament CI (sauf aspirine et AINS) Pas de protocole d'anesthésie générale spécifique

à la glycogénose I CI du Ringer Lactate

23

2424

Equilibre glycémiqueDesmopressine

NON OUI

G10% IV 6 mg/kg/min + électrolytes (~220 mL/h pour 60 kg)

G20% IV 6 mg/kg/min + électrolytesRestriction hydrique 24h

Glycémie / lactate toutes les 3h :Si glycémie<4 mmol/L ou lactate>5 mmol/L=> Augmentation du débit de perfusion du glucose

2525

Temps chirurgicaux à risque

Ligature des axes artério-veineux

Si clampage : Risque au clampage : chute de la PAAu déclampage : acidose lactique

=> Communiquer avec l'équipe chirurgicale

Quelle prise en charge post-opératoire proposez-vous ?

27

Prise en charge post-opératoire Post opératoire en Unité de Soins Intensifs

Glucose IV maintenu. Glycémie + lactate /3h de 25% si glycémie>4 mmol/L et lactate<5 mmol/L

Desmopressine à H+12 et H+24 si saignements

Acide Tranexamique PO 1,5-2,5 g/j pendant 5j si Desmopressine

202020 27

2828

Conclusion

EQUILIBRE GLYCEMIQUE

Contrôle :-Acidose lactique-Thrombopathie

Perfusion glucoséeCONTINUE

Desmopressinesi :

-Thrombopathie-Saignements

PEC périopératoiremultidisciplinaire

2929

Merci de votre attention !

3030

Atteinte rénale glycogénose I

Rake JP. 2002 : Glycogen storage disease type I: diagnosis, management, clinical course and outcome. Results of the European Study on Glycogen Storage Disease Type I, Eur J Pediatr (2002) 161: S20–S34

Prévalence de la microalbuminurie et de la protéinurie dans la glycogénose I

Glomérulopathie constanteTubulopathie possible : défaut d'excrétion d'H+Sclérose glomérulaire et segmentaire focaleHTA < 10% des patients

3131

Anémie normo ou microcytaire arégénérative (45% des adultes)

Retard de croissance par hypoinsulinisme (50%)

Humbert M, Labrune P, Simonneau G. Severe pulmonary arterial hypertension in type 1 glycogenstorage disease. Eur J Pediatr. 2002;161 Suppl 1:S93-6.

3232

Chirurgie ambulatoire

POSSIBLE pour des « petites » chirurgies (extraction dentaire)PREMIER au bloc (pas d'attente à jeun)TOP normaux : G10% 4mg/kg/minTOP allongés : G10% 6mg/kg/min débutée à H-1Desmopressine nasale 2x10µg 30min avant le bloc + Restriction hydriqueAc. Tranexamique 1,5-2,5g/j pendant 2j

3333

Glycogénose I et grossesse

Vomissements T1 : risques d'hypoglycémies Acidose lactique per partum : complications

neurologiques fœtales, hémostase perturbée Dysfonction plaquettaire : risque hémorragique Hyperoestrogènémie : risque d'adénome

hépatique

Secchi 2012, Fertility and pregnancy in women affected by glycogen storage disease type I, results of a multicenter Italian study, J Inherit Metab Dis (2013) 36:83–89

3434

Glycogénose I et grosesse

Âge conception Terme Accouchement Complications

1 24 39 SA AVB Hypoglycémies, apparition 1 adénome

25 40 SA AVB Développement multiples adénomes

2 20 36 SA Césarienne Hypoglycémies, augmentation taille 1 adénome

3 31 38 SA Césarienne /

34 40 SA Césarienne /

4 36 32 SA Césarienne /

5 23 37 SA Césarienne /

3535

Glycogénose I et grossesse

Hypoglycémies : augmentation des apports glucidiques

Perfusion G10% en per partum : Aucune acidose lactique

Aucune diathèse hémorragique Aggravation possible des adénomes, mais 2

patients avaient 5 adénomes qui sont restés stables

Préférer césarienne pour contrôle glycémique

3636

Prise en charge en urgence

Apports glucosés 6mg/kg/min IV débutés à H-1Limitation apports hydriquesPoursuite glucose IV en post op jusqu'à reprise alimentation normaleIndication formelle à Desmopressine + Ac. TranexamiqueCorticothérapie IV débutée à H-1 et jusqu'à J3-4

3737

Métabolisme des glucides

Néglucogénèse