COLLOQUE DE L'ASSOCIATION DES MÉDECIN DSU RÉSEAU … · 2012-12-10 · POUR UNE MATERNIT SANE DANGES R Wk ... Gaétan Dugré, Prévention-inspection CSS, T Aline Bégin, Santé

COLLOQUE DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS DU RÉSEAU

PUBLIC EN SANTÉ AU TRAVAIL DU QUÉBEC

POUR UNE MATERNITÉ SANS DANGER MISE À JOUR 1997 Risque et réaffectation

WA 491 A876 1997

VENDREDI 6 juin 1997 Pavillon Alphonse Desjardins Université Laval Ste-Foy (Québec) G I R 5E6

INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC CENTRi DE DOCUMENTATION

MONTRÉAL

COLLOQUE DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS DU RÉSEAU PUBLIC EN SANTÉ AU TRAVAIL

DU QUÉBEC

POUR UNE MATERNITÉ SANS DANGER : MISE À JOUR 1997

ORGANISATEURS

Robert Plante, CSP de Québec Robert Breton, DSP de la Montérégie

TABLE DES MATIÈRES

Propos d'ouverture Daniel Nadeau 1

Le « Groupe de référence grossesse/travail » Robert Breton 5

« Compte tenu de la grossesse » : les exigences physiologiques de la grossesse Jean-Marie Moutquin 15

Les risques biologiques et la grossesse Mireille Arteau et Joane Désilet 25

- Varicelle 27 - Rougeole 41 - Coqueluche 53 -Oreillons 63

Le soulèvement de charges et la grossesse Agathe Croteau . 71

La réaffectation, à quel prix ? Romaine Malenfant et Maria De Koninck 101

La gestion des risques et le retrait préventif de la travailleuse enceinte André Beauchamp 123


DU QUÉBEC


PROPOS D'OUVERTURE

Docteur Daniel Nadeau Président de L'AMRPSTQ

AMRPSTQ Colloque sur le retrait préventif, juin 1997

PROPOS D'OUVERTURE

À titre de président, il me fait plaisir de vous souhaiter la bienvenue au 11e colloque organisé par l'Association des Médecins du Réseau Public en Santé au Travail du Québec. Pour la cinquième année consécutivet nous consacrons une journée complète au « programme pour une maternité sans danger »; votre fidélité traduit très bien l'importance que vous accordez tous et toutes, peu importe votre milieu d'appartenance, à cette mesure de santé au travail, qui est aussi une mesures utile et efficace de santé publique.

L'indéniable et souhaitable rapprochement CSST-réseau que nous avons noté depuis deux ans, se concrétisera, entre autre, par les travaux du groupe de référence Grossesse/travail qui relèvera du Comité CSST/MSSS; c'est ce dont nous entretiendra Robert Breton. Ce dernier est d'autant mieux placé pour nous en parler qu'il agira comme 1e directeur médical du groupe. Alors qu'on a souvent parlé des conditions du travail, du danger qu'elles représentent ou non, de la loi et de ses difficultés d'application, des objectifs de la CSST, du vécu et de la perception des intervenants du réseau, des attentes des obstétriciens voire des jugements des tribunanx administratif, nous porterons, au cours de cette journée, plus d'attention à la mère et aux bouleversements qu'elle vit, comme femme et travailleuse, durant sa grossesse. Cette année en effet, Jean-Marie Moutquin, un obstétricien-gynécologue nous parlera des exigences physiologiques de la grossesse, ce qui devrait nous donner une meilleure idée de ce que peut vouloir dire «compte tenu de la grossesse» formulé dans la loi. De plus, en après-midi, la présentation que nous feront Romaine Malenfant et Maria De Koninck, s'appuyant sur les résultats d'une étude menée auprès de travailleuses enceintes, nous permettra de comprendre de quelles manières sont vécues les exigences du travail ainsi que les exigences de la conciliation des projets de vie et des aspirations face au travail. Peut-être pourront nous envisager sous un autre éclairage, la question de l'équité dont nous pariions lors du colloque de l'année dernière.

Dans le cadre d'un telle colloque, il est toujours de mise de compléter et rafraîchir les connaissances concernant certains facteurs de risque; les évaluations nous le rappellent à chaque année. Nous sommes donc toujours heureux d'offrir une tribune à des personnes qui ont développé certains dossiers aux profits du Comité médical provincial et du réseau public en général. Cette année, ce sont quelques risques biologiques (oreillons, varicelle, rougeole et coqueluche) en relation avec la grossesse dont nous entretiendront Mireille Arteau et Johanne Désilet, tandis qu'Agathe Croteau nous présentera les résultats d'une méta-analyse des études concernant le soulèvement de charges et la grossesse, qu'elle vient de terminer.

3

AMRPSTQ Colloque sur le retrait préventif, juin 1997

2

Personne n'a oublié, j'en suis certain, les inlassable discussions concernant le danger et les risques; tout le monde a compris que le retrait préventif se situe au coeur du processus sensible d'évaluation et de gestion des risques qui intéresse et interpelle toutes les parties. Chacun a d'ailleurs sa perception et son point de vue, infailliblement teintés de ses valeurs et influencés par sa position ou son rattachement institutionnel. Pour aiguillonner notre réflexion sur le sujet, nous avons fait appel à un invité qui ne connaît ni la santé au travail, ni la grossesse, ni le retrait préventif de la travailleuse enceinte. Nous lui avons demandé de transposer le fruit de son analyse, nourrie par sa participation active aux processus d'évaluation des risques environnementaux au sein des travaux du Bureau d'audiences publiques en environnement à la question du retrait préventif de la travailleuse enceinte. La lecture de son livre «Gérer le risque, vaincre la peur» nous a convaincus qu'André Beauchamp était en mesure de relever le défi que nous lui langions.

Finalement, comme l'avenir passe par la réaffectation (c'est du moins ce que nous croyons), nous avons invité travailleuses, employeurs et médecins désignés à participer à une table ronde qui devrait permettre, à partir des expériences positives comme des difficultés rencontrées, d'explorer des voies prometteuses pour l'avenir. Cette table ronde se fera dans la foulée de la présentation de Mesdames De Kononck et Malenfant qui ferons ressortir quelques-unes des questions que soulève la réaffectation. Au delà des divers points de vue, certaines attentes devraient coïncider et il devrait être possible de déceler quelques points d'ancrage plus solides à l'indispensable partage qui doit se développer entre les travailleuses, les employeurs et les intervenants impliqués dans l'application du droit de retrait préventif de la travailleuse enceinte, afin d'en arriver pour de bon à «UNE MATERNITÉ SANS DANGER» ainsi qu'à une meilleure conciliation du travail et de la grossesse.

Bonne journée et bon colloque. Daniel Nadeau, président de IAMRPSTQ


DU QUÉBEC


LE « GROUPE DE RÉFÉRENCE GROSSESSE/TRAVAIL »

Docteur Robert Breton Médecin-conseil

DSP de la Montérégie

- ;

POUR UNE MATERNITE SANS DANGER Wk • SBKSB ir IMM- P.. • ?r;

\ \ y GROUPE DE RÉFÉRENCE GRÔSSESSE-TRAV^àfc

Y

A

A

\>

Document du sous-comité du Comité permanent CSST-MSSS sur le programme Pour une maternité sans danger

présenté au

Comité permanent en matière de services de santé au travail CSST-MSSS

- N N / / a

accepté le

GROUPE DE TRAV ATT

_~Robert Breton, médecin, Santé publique, Montérégie Johanne Gagnon, médecin, Services médicaux, CSST

Réjeanne Laroche, Santé au travail, CLSC Montréal-Nord / /

Gaétan Dugré, Prévention-inspection, CSST Aline Bégin, Santé au travail, MSSS

2

POUR UNE MATERNITÉ SANS DANGER GROUPE DE RÉFÉRENCE GROSSESSE-TRAVAIL

Le nombre croissant de femmes sur le marché du travail justifie que la question des dangers pour la grossesse et l'allaitement soit examinée avec attention. En 1990, la prématurité et tes naissances de bébés de petit poids représentaient environ 6% des naissances au Québec. Xânt aux anomalies congénitales, leur prévalence oscillerait entre 2% et 8%. (TTP7

<\V Au Québec, dans le but d'être soustraites aux dangers présents dans4entmilieu de travail, environ 40% des travailleuses enceintes du Québec adhèrent au programme Pour une maternité sans danger. Dans près de 70% des cas, sont invoquées la pi^nce^decontraintes ergonomiques, alors que les contraintes chimiques, biologiques et physiques sohlîès autres dangers principalement rapportés. v

V

La reconnaissance des dangers pour la grossesse âl la i tement , ainsi que la mise sur pied de moyens de les réduire, reposent en grande p a r t i ^ r l'opinion des professionnels de la santé impliqués aux différentes étapes du chemineménttfes demandes. Depuis 1981, les médecins du réseau de la santé publique émettent des recommandations relatives aux dangers présents aux postes de travail. Plus de 90% d'entre çMes^sont entérinées par les médecins traitants, afin de permettre à leurs patientes de poursuivrejme maternité sans danger. Pour les médecins du réseau de la santé publique, les recommandaïiojis doivent tenir compte des particularités de chaque poste, tout en visant l'équité pour l'ensemble des travailleuses occupant des emplois similaires au Québec.

/" V. V. . \ N/ \ \ \ ^ \Vv Or, des écarts ont été obsetyés^dans l'évaluation médicale de la dangerosité d'un même poste de travail pour des travailleuses enceintes ou qui allaitent Une cueillette de données, effectuée auprès des médecins concemés envl993, témoigne de ces différences. Ainsi, pour des coiffeuses, on y retrouvait des prescriptions allant de "l'immédiat"1 (dans les cas où le poste est occupé plus de 40 hres/semaine) à 24Ç,; 26® et 27e semaine, ou au 3 e trimestre (si poste occupé plus de 8 heures sans pause). Chez lés couturières, les périodes de retrait variaient de Timmédiat" à 24^-30® semaine ou 3 e t r imestre^ V

Îmmédiat: réaffectation recommandée au moment où le médecin désigné répond à la demande. 2Pour une maternité sans danger: cumul des dnnnfes en nrovenanre des régions (données concernant quatre postes de coiffeuse, de couturière, d'éducatrice en garderie, d'enseignante) DPSP, MSSS, avril 1993. v**™*)

?

Ces divergences dans la pratique médicale, entraînent non seulement des écarts dans les périodes de retrait préventif prescrites à des travailleuses qui occupent un même poste de travail, mais soulèvent également des questions d'équité tant pour les travailleuses que pour les employeurs: d'où la nécessité d'harmoniser la pratique médicale.

Cette volonté d'harmonisation se bute à certaines difficultés puisque les professionnels du réseau de la santé publique du Québec doivent baser leur opinion sur une littérature en évolution continuelle qui présente encore des champs mal explorés. De plus, la rechen^ôcumentaire, les mises à jour, l'interprétation, l'analyse, la synthèse et l'adaptation de la Uttérattîre scientifique aux cas individuels requièrent un temps considérable. A

À cela s'ajoute l'absence de mécanismes de communication structurés permettant de relier entre eux les professionnels du réseau de la santé publique et de les mette èn;relation avec les experts et les équipes de recherche des domaines concernés. s 'Or^

Pour pallier à ces difficultés, différentes avenues fureni^nvisagées, notamment un Centre de référence grossesse travail en 1993, dont le présent document s'avère une version modifiée. L'idée a fait son chemin depuis, pour évoluer vers4a^roposition de la mise sur pied d'un Groupe de référence grossesse travail, dont les mission, objectif, rôle, clientèles, collaborateurs, partenaires, fonctionnement et structure suivent

GROUPE DE RÉFÉRENCE GROSSESSE-TRAVAIL

MISSION

La mission principale du Groupe de référence grossesse-travail est de contribuer à prévenir les issues défavorables de grossesses et à protéger l'enfant allaité en regard des dangers reliés au milieu de travail } !

OBJECTIF

L'objectif principal du Groupe de référence grossesse-travail vise à fournir un support scientifique aux profesaonriels de la santé, impliqués dans l'élaboration des recommandations médicales, dans

xy le cadre du programme Pour une maternité sans danger.

8

4

RÔLE

Le Groupe de référence grossesse-travail est appelé à jouer essentiellement un rôle dq support conseil à la pratique.

Définition

Le rôle de support conseil à la pratique, consiste à fournir de façonâpide et efficace, principalement aux médecins impliqués dans l'application du programme Pour une maternité sans danger, l'expertise conseil et les connaissances scientffiques pertinentes aux problématiques rencontrées.

Moyens envisagés

Ss?,"7

L'accès rapide et efficace à des expertises conseils et aaxcdnnaissances scientifiques peut être facilité dans un premier temps par des moyensdesoutien technique (mise à jour // sy et analyses critiques de la littérature scientifique et leur accessibilité sur réseau informatique; diffusion de bulletins d'information, de rapports de comités et de groupes de travail provinciaux; banque de cas de référence;.comptes-rendus de réunions régionales et provinciales des médecins désignés, dexollpûes et de congrès; iépertoires d'experts, de personnes ressources, de médecins-conseils régionaux pouvant donner des avis Hans différents domaines). /?

CLIENTÈLES

Outre les médecins impliqués dans Inapplication du programme Pour une maternité sans danger, les autres mtervenants des équipes décanté au travail du réseau public, les intervenants de la CSST, les tribunaux administratifsêTnême que toute autre instance concernée par le programme Pour une maternité sans danger,-peuvent avoir accès aux informations colligées par le Groupe de référence grossesse-travail

i

COLLABORATEURS ET PARTENAIRES • s a

Le Groupe dfréférence grossesse-travail poursuit son objectif en maintenant et en développant une / V / j

collaborationwoite avec les instances suivantes:

• Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) • Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), notamment le Répertoire de

toxicologie, le Centre de documentation et les bureaux régionaux.

?

5

Centre de toxicologie du Québec (CTQ) Équipes régionales et locales de santé au travail Experts (épidémiologistes, toxicologues, etc...) Universités et groupes de recherche Institut de recherche en santé et sécurité du travail (IRSST) Associations sectorielles paritaires (ASP) Employeurs et leurs associations Travailleuses et leurs représentants ^ S ^ ' Fédérations professionnelles Associations professionnelles ' " V

FONCTIONNEMENT

Le mode de fonctionnement prédominant du Groupe de référénce grossesse-travail, en est un de // '-K-'

coordination, de gestion de projets et de banques de données. Il consiste en effet, à mettre en interaction les différentes ressources (experts, revues de littérature, etc...) existantes du réseau de la santé publique et celui de la santé et sécurité du^travail, de même que rendre disponibles les mises à jour et les analyses des connaisances pertinentes à l'application du programme Pour une maternité sans danger. Les ressources eriinformatique qui composeront le Groupe de référence grossesse-travail, sont appelées à jouer un rôle prépondérant dans le fonctionnement de ce dernier, particulièrement au cours des premières années.

\ \ — • _/

PLANIFICATION / K ^ / • // ' ./ X '.// La planification de ses activités lest annuelle. Elle repose notamment, sur une identification de besoins auprès de ses principaux clients que sont les médecins désignés du réseau de santé publique, via le Comité de concertation en santé du travail de la Conférence des régies régionales de la santé et des seryicesôciaux. Elle est élaborée en tenant compte des grandes orientations du

• / •. ï Comité permanent ènjriatière de services de santé au travail CSST-MSSS au cours de la première année. Cette .planification est ensuite déposée au Comité permanent CSST-MSSS pour approbation.

RÉMUNÉRATION

Les membres du Groupe de référence grossesse-travail sont rémunérés et se déplacent aux frais de leur employeur respectif.

13

6

V /

STRUCTURE

Le fonctionnement du Groupe de référence grossesse- travail est assumé par une équipe de base médico-administrative dont les membres proviennent, de la CSST, du MSSS et de leur réseau respectif. Ces membres sont libérés à l'intérieur de mandats précis, élaborés par le sous-comité CSST/MSSS sur le PMSD au départ, dans le but de concrétiser la mission du groupe de référence et après entente avec chaque employeur concerné.

RESSOURCES HUMAINES , vr

Eûfites v'

- Un poste de coordination équivalent temps complet (E.T.C.) 1 E.T.C.

- Un poste de médecin-conseil (E.T.C.) / n - 1 E T C Idéalement les postes de coordonnâtes et de médecin- \ conseil devraient être occupés par les mêmes individus^; pour la phase d'implantation et par la suite, par ^ plusieurs individus pour respecter les disparités régionales.

<><// - Un poste de conception en informatique pour^bbrer un 1 E.T.C.

programme qui interrelierait les différentes .ressources d'information. Ny

A' - Un poste de technicien en informatiquè>iw agent de 1 E.T.C.

recherche, ou un documentaliste pourâJimenter la banque de données.

- Le secrétariat des membres sera assuré par leur employeur respectif. x ^

s \ Support scientifique des léseaiiy-

."•Oi - Professionnels libéiés.pàr les régies régionales, la( X )

Commission (CSST),Înstitut (IRSST) selon les disponi-bilités des ressources et les sujets retenus.

RÔLE DU GOORDONNATEUR

Le coordonnateur, en collaboration avec le médecin-conseil et les différentes instances concernées, assure la coordination des activités suivantes :

• l'identification des besoins des médecins en matière d'expertise conseil et de connaissances scientifiques pertinentes aux problématiques rencontrées dans l'application du programme Pour une maternité sans danger;

//

7

• l'élaboration d'une planification annuelle, notamment : rétablissement d'un ordre de priorités des sujets retenus et la détermination des ressources humaines requises pour leur réalisation et leur mandat respectif;

• la planification annuelle doit être élaborée de concert avec le Comité de concertation en santé du travail de la Conférence des Régies régionales et le Comité médical, dans le respect des grandes orientations du Comité permanent CSST-MSSS;

V

• le dépôt et la présentation de la planification annuelle au Comité penmnent CSST-MSSS, pour discussion et approbation; \ \ V

• l'actualisation de la planification annuelle approuvée par le Comité permanent CSST-MSSS, notamment

• / > N > • mise sur pied des groupes de travail, comités d'experts, listes de personnes ressources

identifiées dans la planification annuelle;

> // • suivi des travaux des différents groupes mis suririéd;

< 0 • collecte et mise à jour de la littérature scientifique afin de la rendre disponible à la clientèle

visée; / \

• support au Comité médical dansêsîfférentes fonctions, en regard du programme Pour une maternité sans danger; ?

N.' • maintien des liens avec les partenaires et collaborateurs;

\ * S»-.- •'

' •s X ^ • production de rapports semestriels et d'un rapport annuel de ses activités.

. V

«y-

/A

8

ACTIVITES PRIORITAIRES

Dans un premier temps, le Groupe de référence grossesse-travail devra faire l'inventaire des ressources du réseau et de leurs spécialités respectives (principaux champs d'intervention -expertises).

• Identifier des experts dans leur domaine respectif.

• Inventorier et identifier les travaux déjà effectués dans le réseau et ailleurs; lés résumer et les rendre disponibles ou accessibles. ÇTT^

• Diffuser les consensus médicaux actuels au fur et à mesure de leur d^spomblité.

• Répertorier les recherches en cours. — y

• Établir la structure de base de données (ex: coUaboration avec 4e Centre de documentation de la CSST).

• Répondre aux besoins ponctuels des médecins du réseauT

• Établir un échéancier pour l'actualisation des activités prioritaires.

• Élaborer la planification future de l'ensemble 3ës travaux.

A ALLOCATION DES R E S S O U R C E S ^

Compte tenu que le Groupe de référence-grossesse-travail devrait, par son action, contribuer à : / / / >

- diminuer les écarts observés dans l'évaluation médicale de la dangerosité d'un même poste de travail pour les travailleuses fenceintes ou qui allaitent; \

- maintenir en emploi des travailleuses enceintes ou qui allaitent dans des postes qui protègent leur santé et celle de l'enfant à naître ou celle de l'enfant allaité;

/ / < ! • ; ! •

- assurer une plus grande équité tant pour les travailleuses que pour les employeurs.

Compte tenuJqoé les utilisateurs ciblés du Groupe de référence grossesse-travail sont principaleariéntles intervenants des équipes de santé au travail du réseau public et ceux de la CSST.

Compte tenu de la nécessité de maintenir une démarche concertée dans l'application du programme Pour une maternité sans danger.

13

9

Il nous apparaît souhaitable de confier aux réseaux de la santé et de la sécurité du travail, la responsabilité de libérer les ressources requises appropriées, pour le bon fonctionnement du Groupe de référence grossesse-travail

MARKETING

Les difficultés d'application du programme Pour une maternité sans danger, notamment au chapitre de l'évaluation médicale de la dangerosité d'un même poste de travail p&uês travailleuses enceintes ou qui allaitent, sont liées tantôt à la mise à jour de connaissances scientifiques pertinentes, tantôt à là pratique médicale. ( x \>

La mise sur pied d'un Groupe de référence grossesse-travail devrait contribuer à diminuer, sans prétendre éliminer totalement, à court terme, toutes les difficultés rencontrées: certaines nécessitant un changement de mentalité. C'est pourquoi sur un plan stratégique, il nous apparaît souhaitable, d'envisager l'élaboration d'un plan de "marketing" très bien ciblé, incluant l'échéancier de mise en oeuvre.

RECOMMANDATION / n ) 'Cv ' / D serait souhaitable que le sous-comité du Comité permanent CSST-MSSS Pour une maternité

sans danger, soit maintenu pour la périodêîmplantation du Groupe de référence grossesse-travail afin d'assurer à ce dernier, un appui et des. assises solides.

Il aurait à jouer un rôle à la fois corisulutif et aviseur au Comité permanent CSST-MSSS et pourrait ainsi faciliter l'interface entre^Je Comité permanent CSST-MSSS et le Groupe de référence grossesse-travail

Ultérieurement ce rôle pourrait être tenu par une autre instance composée tant de représentants de la Commission (CSSTJ^Mnis tè re (MSSS) que des différentes régions.

/ ' i

t ! I

/< ; / X X / /

H


DU QUÉBEC


« COMPTE TENU DE LA GROSSESSE » : LES EXIGENCES PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE

Docteur Jean-Marie Moutquin Obstétricien/gynécologue

Centre de recherche Pavillon St-François d'Assise CHUQ

Bases biologiques ou physiologiques expliquant la vulnérabilité particulière de la travailleuse enceinte aux conditions pénibles de travail

1. Introduction

Le travail chez la femme est une source d'épanouissement, d'estime de soi et un réseau de support social par les pairs. Il en est de même chez la.femme enceinte qui travaille et dont les différentes issues de grossesse seront, en général, meilleures que chez la population féminine qui reste à la maison, bien que ceci n'ait pas été rapporté en ajustant pour les différents biais de sélection et de confusion que l'on pourrait rencontrer dans la population enceinte qui ne travaille pas à l'extérieur de la maison.

Cette présentation soulignera, dans un premier temps, les modifications physiologiques de la grossesse qui peuvent expliquer les effets des contraintes de travail sur la grossesse et sur la travailleuse enceinte, indiquera quelles conditions de travail peuvent avoir une influence négative sur le déroulement de la grossesse et rappellera quelques issues défavorables de la grossesse qui ont été documentées.

2. Physiologie de la grossesse

Les changements physiologiques induits par la grossesse sont excessivement précoces et importants. En effet, le meilleur test de grossesse détecté par nos grands-mères était la "brillance des yeux" occasionnée par une accumulation liquidienne à l'intérieur de l'oeil dès les premiers jours du retard menstruel. De fait, les taux hormonaux de rénine, estrogènes, progestérone augmentent de façon exponentielle dès la fécondation (14-16 j) et plus encore à la nidation (6 jours après). Dès le premier trimestre (13 premières semaines), le débit cardiaque augmente de 30% comparativement à 10% de l'état non-gravide au troisième trimestre (Culpepper et al, 1990). L'augmentation du débit cardiaque est due principalement à une augmentation du volume du ventricule gauche. La résistance vasculaire périphérique chute dramatiquement expliquant la chute tensionnelle maximale à 16-20 semaines de grossesse (expliquant la céphalée orthostatique matinale des femmes à cette période). La chute de résistance périphérique avec l'augmentation du débit cardiaque permet la redistribution du volume sanguin (augmenté de 42%) vers le nouveau lit vasculaire utéroplacentaire dont le débit sera de 600 ml/min dans la deuxième moitié de la grossesse et 1200 ml/min à terme. Toutes ces modifications seraient sous influence hormonale principalement de la progestérone (résistance) et des estrogènes (angiogénèse).

Cette augmentation de débit, de volume plasmatique, et la chute de résistance expliquent l'oédème très précoce, un bon signe d'accommodation maternelle à la grossesse. Il s'agit d'une stase vasculaire et tissulaire avec une rétention sodique de 900 mEq pour toute la grossesse. Ceci s'accompagne d'une augmentation de pression veineuse des membres inférieurs.

17 1

Au point de vue urinaire, l'augmentation de débit cardiaque s'exprime par une augmentation du flot plasmatique rénal, du taux de filtration glomérulaire, d'une augmentation de 30 à 50% de la clairance rénale avec diurèse augmentée. Ceci explique la fréquence mictionnelle des femmes enceintes associée à un relâchement (dû à la progestérone) de tous les muscles involontaires, y compris les sphincters.

La vision, à cause de l'augmentation volumétrique intra-oculaire, peut être embrouillée (déplacement de convergence des rayons lumineux qui ne se rendent plus nécessairement à la rétine). Ainsi, il n'est pas recommandé de changer de verres correcteurs durant la grossesse.

Le système locomoteur est caractérisé par un abaissement du polygone d'appui qui est progressif avec l'âge gestationnel. Un risque de chute est atteint à 24-26 semaines expliquant les recommandations d'éviter le ski ou la bicyclette au troisième trimestre, à mesure que la circonférence abdominale maternelle augmente. Bien plus précocement, dès le début de l'accumulation d'oédème et l'effet additif de la progestérone, on observe une hyperlaxité ligamentaire (entorse fréquente de la femme enceinte), ainsi qu'un manque de précision d'exécution des mouvements tactiles délicats (tendance à échapper tasse de café....). En effet, il y a une lenteur et une imprécision des mouvements mettant en activité les muscles striés, entre autres. Il est donc très difficile de commander aux muscles volontaires une cadence rapide sans épuisement ou risque d'accidents.

La consommation en oxygène augmente de 16-30% durant la grossesse. Cette dernière est expliquée par le gain de poids maternel et l'augmentation du métabolisme utérin comprenant les besoins foeto-placentaires. Ceci, associé à l'hypoglycémie relative, explique l'importance de l'apport énergétique fourni par les collations.

Sur le plan mental, la progestérone circulante explique la diminution du niveau d'attention ou de concentration, la perte relative de Ja mémoire, le ralentissement d'association d'idées, mais surtout la somnolence. À noter que la tendance à la fatigue, après récupération rapide suite à 15-30 minutes de repos, s'explique aussi par les demandes physiologiques extraordinaires du début de grossesse jusqu'à la stabilisation maximale du début cardiaque (24-26 sem).

Sur le plan psychologique, la grossesse se caractérise par une remise en question de la responsabilisation quant à la compétence de la future maternité, ainsi qu'une ambivalence du désir de grossesse qui se traduisent par une émotivité accrue. Cette introspection associée à la perception du vécu personnel de la relation avec sa propre mère s'exprime chez la femme enceinte par un désintérêt transitoire des réalités existentielles (obligations domestiques, travail, budget, etc.).

3. Conditions de travail dangereuses et issues défavorables de grossesse

Si la posture debout est associée, de manière assez constante, dans la littérature scientifique des quinze dernières années avec un excès d'avortements, de mortinaissances et d'accouchements prématurés, la posture assise n'est pas toujours

o?V 2

sans danger. Au strict point de vue mécanique, les travaux répétitifs exécutés sous contrainte de temps, qui requièrent beaucoup d'attention, de concentration et de la minutie comme le travail de couturière, forcent les travailleuses à adopter une posture instable pendant de longues périodes; les travailleuses n'appuient pas leur dos au dossier de la chaise afin d'accélérer la cadence dont leur rémunération dépend. Elles doivent donc contracter leurs muscles pour accroître la stabilité de la posture, ce qui augmente la fatigue musculaire. Ceci s'aggrave par la lordose dorsale progressive due à l'augmentation du volume des seins, dès le premier trimestre, et la lordose lombaire s'accentuant au cours des deuxième et troisième trimestres résultat de l'accroissement du poids et du volume abdominal. L'accroissement progressif de la circonférence abdominale, dès la 16e semaine, obligera l'ouvrière à s'éloigner de son poste de travail diminuant d'autant ta possibilité pour une couturière d'accumuler les pièces à coudre sur ses cuisses mais, surtout, déstabilisera la posture, augmentera la contraction musculaire scapulaire et des épaules, ce qui peut provoquer des lombalgies et forcera d'autant les efforts d'accommodation visuelle pour effectuer les mêmes tâches.

Par ailleurs, la pression au rendement, habituellement exercée par les modalités de rémunération (quotas, salaire de base, bonus...) est une source indéniable de stress qui s'accroît au fur et à mesure qu'il devient difficile de maintenir la cadence pour protéger son revenu, de même que sa place dans l'organisation. Il en est de même pour le travail à la chaîne qui exerce de la pression sur les travailleuses qui tolèrent difficilement de voir un nombre important de pièces s'accumuler en amont et qui savent que leur retard peut signifier une baisse de rémunération pour celles qui travaillent en aval. Le niveau sonore, les vibrations et la chaleur peuvent aussi avoir, en soi, un effet négatif sur la grossesse; ils contribuent, cependant, tous les trois à accroître la pénibilité des autres conditions déjà décrites.

Concernant l'effet du travail sur la grossesse, l'évaluation critique de la littérature doit tenir compte des lacunes méthodologiques de la plupart des publications: biais de sélection, effet de bonne santé des travailleuses, biais de rappel associé aux mauvaises issues, biais de comparaison dans les populations servant de groupe contrôle, mais aussi biais de confondance incluant l'âge, la parité, la grandeur de la famille à la maison, le type de logement, la classe sociale, le type de travail, l'utilisation et l'accessibilité aux services de santé, le pays où s'est effectuée l'étude, l'indice de masse corporelle, le poids pré-grossesse et le gain pondéral en cours de grossesse. La raison de la décision de travailler est très variable. Bien que certains ajustements aient été effectués, tous les résultats rapportés doivent tenir compte de la présence de biais connus et inconnus car il s'agit surtout d'études de séries de cas, d'études de cohortes rétrospectives ou prospectives, et de quelques études cas-témoins.

Risques d'avortement

Un risque significatif d'avortement du premier trimestre a été rapporté dans l'étude prospective de McDonald chez les femmes subissant un niveau élevé de stress physique manuel, ainsi qu'avec la vibration (p<0.01), ce qui fut confirmé par une étude finlandaise constituée de couturières, fileuses et travailleuses du textile (Hemminski, 1980).

Tel que rapporté par Madame Saurel-Cubizolles, une étude hollandaise a révélé un risque d'avortement spontané multiplié par trois pour les femmes devant se pencher plus d'une heure par jour ou devant adopter des postures induisant de fortes pressions abdominales. Ces données provenaient, cependant, de personnel non médical des hôpitaux où les contraintes ergonomiques peuvent être très différentes des ouvrières visitées.

Prématurité et petit poids de naissance

Il n'y a pas d'évidence réelle que le retard de croissance puisse avoir un lien causal avec l'activité occupationnelle; cependant, la plausabilité de la prématurité (donc de poids de naissance) est bien établie avec certains postes de travail (Keith, 1993).

L'analyse la plus détaillée est celle de Mamelle (1987) qui a évalué de façon systématique 5 indices de fatigue professionnelle dont la cohorte prospective incluait toutes les catégories professionnelles. Les ouvrières sont la catégorie avec le risque de prématurité le plus élevé. Toutes catégories confondues, le taux de prématurité passe de 2.3% à 11.1% en France lorsque le nombre d'indices de fatigue professionnelle croit de 0 à 4 et plus. À Haguenau, ville industrielle, la présence de 3 indices de fatigue professionnelle élève le risque à 14% et à près de 20% avec 4 indices et plus. Parmi ces indices, il y a la posture en station debout de 3 heures par jour, le travail à la chaîne sur machine industrielle avec effort ou vibrations importantes, la charge physique comportant des efforts physiques par à coups ou le transport de charges de plus de 10 kg, la charge mentale exprimée par des tâches répétitives et l'environnement incluant un niveau sonore important, une température froide, une atmosphère humide. Nous retrouvons chez les travailleuses évaluées les indices de fatigue professionnelle machine, charge mentale et environnement.

Selon Mamelle, le taux de prématurité est augmenté spécifiquement chez les ouvrières selon la durée d'heures travaillées hebdomadaires (fig.4.3). De plus, chez les nullipares sans risque médical décelé au début de la grossesse, la présence d'un risque professionnel fait passer le taux de prématurité de 3% à 13% (voir p.67, tableau 4.5).

D'autres études corroborent cette observation: . travail à la chaîne: risque relatif: 2 (Saurel-Cubizolles, 1987); . équipe alternante des ouvrières de filature en Chine: rapport de cote 2.0 (1.1-3.4); XU, 1994;

. travailleuses du textile: RC 2.0 (0.7-5.3) lorsque ces femmes étaient encore au travail à 5 mois de grossesse avec ajustement par les caractéristiques sociales et médicales (Savitz, 1996);

. contrainte mentale, deux études; aucune évidence d'excès de prématurité (Saurel-Cubizolles, communication personnelle, 1987).

Bref, un poste de travail comme celui de couturière comporte au moins trois indices de fatigue professionnelle qui l'associent de façon significative avec un taux excessif de prématurité. Dans une étude de Mamelle, le score d'indice de fatigue

J o 4

professionnelle expliquait 21% de tous les accouchements prématurés (fraction attribuable) comparativement au rôle joué par l'histoire d'un accouchement prématuré antérieur (8%) même après ajustement pour les conditions sociales, médicales et de catégories professionnelles. C'est donc dire le rôle important joué par l'occupation professionnelle.

Autres issues de grossesse

Il n'y a pas vraiment d'étude associant le poste de travail à l'étude avec l'issue de mortalité foetale ou néonatale.

En ce qui regarde l'hypertension de grossesse, la seule observation positive est l'exposition au bruit liée significativement à une augmentation de la fréquence d'hypertension au cours de la grossesse en France (Saurel-Cubizolles, 1991) et en Finlande (Saurel-Cubizolles, 1997). L'hypertension était significativement plus prévalante lorsque le bruit était associé à une ancienneté de plus de dix ans dans l'industrie, indépendamment de l'âge de l'ouvrière (Saurel-Cubizolles, Rev Epidemiol 1991) après ajustement pour la parité, le niveau d'étude, le tabagisme, la corpulence et l'âge des femmes. L'aménagement des conditions de travail est une tâche ardue, elle est souvent jugée utile ou impossible parmi les femmes ouvrières (Saurel-Cubizolles: Les conditions de travail des femmes ouvrières et leurs aménagements, 1987).

La charge mentale d'un travail stressant devrait logiquement expliquer la plausibilité biologique de l'hypertension. Cependant, aucune évidence scientifique ne soutient cette hypothèse. En effet, l'état de stress occupationnel induit une augmentation de 450 pourcent des catécholamines urineurs chez les hommes (Timio, 1979) et de plus de deux fois chez les femmes enceintes (Katz, 1991). Ce niveau d'augmentation était le même chez les hommes après un intervalle de six mois (Timio, 1979), mais la tension artérielle ne fut pas rapportée. Une étude a démontré que le stress au travail n'augmente pas la tension artérielle (Lindquist, 1997). Une dernière étude faite sur une cohorte de femmes avec mesure d'une échelle de stress n'a pas démontré de différence dans le score de stress lorsque les grossesses prééclamptiques ou hypertendues chroniques furent comparées aux grossesses normotendues (Nissel, 1989).

Une explication plausible du manque d'association avec le taux anormalement élevé de catécholamines chez les personnes avec stress élevé serait la désensibilisation sympathique observée durant la grossesse avec un effet prédominant de chute de résistance vasculaire périphérique due principalement à la progestérone, mais aussi à l'augmentation triplée de prostaglandines vasodilatatrices (Moutquin, publications personnelles sur demande). Une autre possibilité d'empêcher la tension artérielle d'augmenter avec le stress est l'utilisation propre aux femmes de stratégies d'adaptation face au stress (Lindquist, 1987).

Les travaux pénibles sont habituellement le lot de travailleuses moins scolarisées et le revenu des travailleuses reste habituellement modeste ou moyen. Aux risques spécifiques du travail sont donc susceptibles de s'ajouter ceux qui sont reliés à l'appartenance à la classe sociale (alimentation, tabagisme, plus grand

<3/

nombre de grossesses à risque élevé...).

5. Conclusion

Durant la grossesse, les conditions rendant le travail pénible présentent des dangers et doivent être corrigées; la diminution de la performance des travailleuses témoigne éloquemment des exigences du travail devenues abusives compte tenu des modifications physiologiques de la grossesse. Les conséquences les plus susceptibles d'être rencontrées sont l'avortement ou la mortinaissance, la prématurité et, possiblement, l'hypertension artérielle.

Jean-Marie Moutquin, MD, MSc, FRCSC Professeur titulaire Dép. obstétrique-gynécologie Directeur Centre de recherche Pavillon Saint-François d'Assise Centre hospitalier universitaire de Québec Université Laval

JMM/lg 97.05.26

8

Références

Barnes DL, Adair LS, Popkin BM. Women's physical activity and pregnancy outcome: a longitudinal analysis from the Philippines. Int J Epidemiol 1991; 20:162-72.

Culpepper L, Thompson JE. Work in pregnancy. In: New perspectives on prenatal care. Eds IR Merkatz, JE Thompson. Elsevier, New York 1990; 215-34.

Culpepper L. Exercice in pregnancy. In: New perspectives on prenatal care. Eds. IR Merkatz, JE Thompson. Elsevier, New York 1990,193-210.

Hemminski K, Niemi ML, Saloniemi I, Vainio H, Hemminski E. Spontaneous abortions by occupation and social class in Finland. Int J Epidemiol 1980; 9:149-53.

Katz VL, Jeankins T, Haley L, Bowes WA. Catecholamines levels in pregnancy physicians and nurses. Obstet Gynecol 1991 ; 27:338-42.

Keith LG, Luke B. The relationship of maternal work and stress to term delivery. In: Textbook of prematurity. Eds FR Witter, LG Keith, Little, Brown Co., Boston 1993; 39-46.

Lindquist TL, Beilin LJ, Knuiman NW. Influence of lifestyle, coping and job stress on blood pressure in men and women. Hypertension 1997; 29:1-7.

Mamelle N, Laumon B, Mumoz F, Collin D. Mode de vie pendant la grossesse et prématurité. Dans: Eds J Bouyer, J Dreyfus, S Guegen, P Lazar, E Papiernik. La prématurité. Enquête périnatale de Haguenau. Editions INSERM, Paris 1987; 59-73.

Nisell H, Larsson G, Wager L. The relations between life stress and hypertension and hypertensive complications during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 423-7.

Saurel-Cubizoiles MJ, Kaminski M, Du Mazau-brun C, Bréart G. Les conditions de travail professionnel des femmes et l'hypertension artérielle en cours de grossesse. Rev Epidemiol et santé publ 1991; 39: 37-43.

Saurel-Cubizoiles MJ, Kaminski M, Dumazau-brun C, Llado J, Estryn-Behar M. High blood pressure during pregnancy and working conditions among hospital personnel. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991 ; 40:29-34.

Saurel-Cubizoiles MJ. Les conditions de travail des femmes ouvrières pendant la grossesse et leurs aménagements. Arch Mal Prof 1987; 48: 91-8.

Saurel-Cubizoiles MJ. Réponse à votre demande concernant le poste de couturière à la chaîne sur machine à coudre électrique. Lettre 7 mars 1997.

Savitz DA, Olshan AF, Gallagher K. Maternai occupation and pregnancy outcome. Epidemiol 1996; 7: 269-74.

o?V 7

Timio M, Gentili S, Pede S. Free adrenaline and nor-adrenaline excretion related to occupational stress. Br Heart J 1979; 42:471-4.

Xu X, Ding M, Li B, Christiani DC. Association of rotating shift works with preterm births and low birthweight among never smoking women textile workers in China. Occup Environ Med 1994; 51: 470-4.

o?V 8


DU QUÉBEC


LES RISQUES BIOLOGIQUES ET LA GROSSESSE

Docteure Mireille Arteau, médecin-conseil Docteure Joane Désilet, adjointe médicale

DSP de Lanaudière

CONSENSUS DE PRATIQUE EN MATIÈRE DE

RETRAIT PRÉVENTIF DE LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE OU QUI ALLAITE

Les agresseurs biologiques : varicelle et grossesse

Comité provincial sur le retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite

Octobre 1996

37

Préparé par le Comité provincial sur le retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite

Président : Dr Robert Breton, Montérégie et Estrie

Membres : Dr Myreille Arteau, Lanaudière Dr André Dupré, Côte-Nord et Saguenay/Lac St-Jean Dr Pierre Gourdeau, Québec Dr Sylvie Lemieux, Chaudière/Appalaches Dr Christian Lévesque, Laval Dr Aubert Nadeau, Bas St-Laurent et Gaspésie Dr Marie-Claude Théroux, Laurentides, Abîtibi et Outaouais Dr Robert Simard, Montréal Dr Christian Vinette, Mauricies/Bois-Francs

Le 3 octobre 1996

AS

TABLE DES MATIÈRES

Identification

Mode de transmission

Période d'incubation

Période de contagiosité

Cas clinique

Cas confirmé

Cas-contacts

Transmission in utéro

L'immunisation

Effets maternels

Effets sur le foetus

Traitement

Les milieux à risque

Recommandations

Bibliographie

VARICELLE

LES AGRESSEURS BIOLOGIQUES

VARICELLE ET GROSSESSE Rédigé par Myreille Arteau, md et Joane Désitets, md.

La varicelle est une infection virale causée par un virus de la famille des herpès : herpesvirus varicellae.

Le zona (herpes zoster) est une éruption cutanée vésiculopapulaire résultant de la réactivation d'une infection à varicella zoster virus latent dans les neurones des ganglions postérieurs.

Le mode de transmission de ta maladie se fait de personne à personne par contact direct ou par gouttelettes infectées. Un individu atteint de zona peut, par contact avec les vésicules, transmettre le virus de fa varicelle. La maladie se transmet aussi par voie transplacentaire.

La période d'incubation est de deux à trois semaines.

La période de contagiosité est de un à deux jours avant jusqu'à six jours après le début de l'éruption ou jusqu'à la formation de croûtes sur les lésions.

CAS CLINIQUE

L'infection débute par un prodrome léger (fièvre, céphalée, coryza et toux) chez l'adulte et souvent asymptomatique chez l'enfant

Puis survient un rash maculopapulaire débutant à la face et au tronc pour s'étendre par la suite aux extrémités. Cette éruption maculopapulaire devient rapidement vésiculaire, généralisée et prurigineuse.

Les complications les plus fréquentes sont les surinfections bactériennes (streptocoque B-hémolytique du groupe A, staphylocoque aureus).

D'autres complications plus rares mais aussi plus graves sont possibles (Gold, 1991 ) :

• pneumopathie primaire • encéphalite • ataxie cérébelleuse

myélite transverse • syndrome de Guillain-Barré • néphrite

3D -1 -

VARICELLE

cardite • arthrite • orchite • uvéite • thrombocytopénie

varicelle hémorragique purpura fulminans

• syndrome de Reye

Les complications sont plus sévères et surviennent plus fréquemment chez l'adulte.

Si l'incidence de la pneumonie est de moins de 1% chez l'enfant de plus d'un an, elle est de 29% chez l'adulte avec un taux de mortalité de plus de 40%.

CAS CONFIRMÉ

Cas clinique confirmé par sérologie ou par culture.

CAS-CONTACTS

On considère comme une exposition importante les contacts suivants avec les personnes atteintes d'une infection par le virus de la varicelle et du zona :

un contact familial continu (habitant le même logement); • un contact à l'intérieur, pendant plus d'une heure, avec un enfant contagieux; • un contact à l'hôpital avec un malade qui partage la même chambre; • un contact étroit prolongé avec un travailleur ou un membre du personnel atteint de la varicelle

(Guide canadien d'immunisation, 4e édition, 1993).

TRANSMISSION IN UTÉRO

La maladie étant très contagieuse, plusieurs auteurs (Gilbert, 1993; Mcintosh, 1993; Motherisk, 1994) estiment que plus de 85% des adultes sont séropositifs (95% des femmes en âge de procréer, Boucher, 1995) et que 80% des enfants de plus de 10 ans ont déjà fait la maladie.

Le risque estimé d'une infection à varicella zoster durant fa grossesse est de 0,05-0,07%. (Motherisk, 1994)

Durant les vingt premières semaines de la grossesse, ces infections à varicella zoster peuvent engendrer un syndrome de varicelle congénitale avec embryopathie, dans 2 à 3% des cas. (Balducci, 1992; Gilbert, 1993; Henderson, 1995; Magliocco, 1992; Motherisk, 1994; Rothe,-1991; Vachvanicha, 1991; Zambrano, 1995; Pastuszak, 1994)

35" - 2 -

VARICELLE

Ce syndrome embryopathique se caractérise par :

• Lésions cutanées: lésions cicatricielles correspondant à une distribution par dermatome.

Anomalies neurologiques : atrophie corticale cérébrale, retard mental, paralysie bulbaire, convulsions, syndrome de Homer.

Anomalies oculaires : microphtalmie, choriorétinite, cataracte, opacités coméennes, atrophie du nerf optique, anisocorie, nystagmus.

Anomalies squelettiques : hypoplasies des membres supérieurs ou inférieurs, équinovarus, hypoplasies des doigts ou des orteils, des hanches, scoliose, troubles de développement osseux.

• Anomalies gastro-intestinales : rêfiux gastrooesophagien, sténose duodénale, atrésie du colon.

• Anomalies génito-urinaires : absence de rein, hydronéphrose, anomalies testiculaires, troubles vésicaux. .

Le syndrome est souvent accompagné d'un retard de croissance intra-utérin.

Plus l'infection maternelle est acquise tôt durant la grossesse (avant la 20e semaine), plus le syndrome congénital est sévère. Selon l'étude de Enders, 1994, le plus haut risque observé (2%) était entre la 13e et la 20e semaine de gestation.

L'infection foetale serait très courte (Gilbert, 1993) et les dommages résulteraient plus d'une réactivation de l'infection latente avec ou sans enoéphalopathie et un développement anormal des structures innervées par les nerfs affectés. Lorsque l'infection maternelle survient plus tardivement, les effets foetaux et sur le nouveau-né sont différents.

Certaines études ont démontré que l'infection maternelle au troisième trimestre mais avant le dernier mois de la grossesse n'entraînait que très rarement un syndrome congénital (<1%) (Balzman, 1992) mais plutôt l'accouchement d'un bébé en bonne santé avec toutefois un risque de développer un herpès zoster cutané disséminé durant l'enfance, principalement durant la première année de vie. (Chiang, 1995; Lécuru, 1994; Turner, 1995)

Enfin, lorsque l'infection maternelle survient dans les trois dernières semaines précédant l'accouchement, 25% des nouveaux-nés seraient infectés (Me Intosh, 1993).

Si la transmission de l'infection survient jusqu'à cinq jours avant l'accouchement, la présence alors d'anticorps maternels diminuent de façon importante le taux de mortalité néonatale.

La période critique pour le nouveau-né demeure donc de cinq jours avant à deux jours après l'accouchement où l'absence de transfert d'anticorps maternels peut entraîner un taux de mortalité néonatale de plus de 30% (AJ-Quattan, 1995; Fox, 1989; Me Intosh, 1993).

35" - 3 -

VARICELLE

Le tableau suivant résume bien les infections maternelles et leurs conséquences suivant le stade de la grossesse (Al-Quattan, 1995) :

The spectrum of congenital varicella in relation to the t ime of acquiring varicella in utero

Time of acquiring varicella In utero

Clinical disease presentation In the newborn

Estimated risk of clinical disease In

the newborn

First trimester (Srabstein et al, 1974; Paryani and Arvin, 1986; Magliocco et al, 1992; Pastuszak et al, 1994)

Classic (severe) congenital varicella syndrome with chorioretinitis, cerebral cortical atrophy, hydronephrosis, cutaneous defects, hypoplastic limbs, low birth weight and microphthalmia

2-9%

Second trimester (Brice, 1976; Frey et al, 1977)

Moderate congenital varicella syndrome with relative preservation of the brain

Rare

From the beginning of the third trimester to 15 days prior to delivery (Bai and John, 1979)

Skin necrosis with or without underlying muscle and nerve involvement

Rare

5 to 15 days prior to delivery (Paryani and Arvin, 1986)

Chickenpox infection with classic rash apparent at birth or during the first few days after delivery. The course of infection is benign because transplacental antibodies are capable of ameliorating the disease

10%

Within 5 days prior to delivery (i.e. in utero infection and delivery prior to formation of maternal antibodies; (Stagno and Whitley, 1985; Miller et al, 1989)

The newborn appears normal at birth then 10 to 15 days later, the neonate develops a fatal chickenpox infection with skin rash and disseminated visceral and central nervous system disease

20-30%

Source : AL-QUATTAN, M. (1995) Congenital Varicella of the upper limb. Journal of hand Surgery. British Volume 1995 Feb; 20 (1) p. 115.

Il est à noter que peu d'études ont porté sur les issues de grossesse et les infections foetales lors de la réactivation maternelle. L'infection foetale n'était pas présente selon quatre études consultées. (Chapman, 1993; Cléments, 1993; Gold, 1991; Enders, 1994)

35" - 4 -

VARICELLE

L IMMUNISA HON

La maladie étant facilement reconnaissable cliniquement, une histoire positive est suffisante pour avoir une forte présomption quant à la protection de l'individu. Toutefois, une histoire négative est peu concluante car des études sérologiques ont démontré que 75% des individus avec une histoire négative avaient des anticorps. (Cléments, 1993)

La maladie confère une immunité permanente mais une réactivation sous forme de zona est possible. Ce risque est évalué à 15 % des infections primaires. (Magliocco, 1992)

Il existe un vaccin contre la varicelle, un vaccin vivant atténué.

Une dose unique du vaccin contre la varicelle provoque une séroconversion chez 97% des enfants réceptifs de 1 à 12 ans mais chez 79% seulement des enfants de 13 à 17 ans.

Le taux de conversion, chez les adultes, est de 82% après une dose et de 94% après deux doses. (Magliocco, 1992)

Selon fe «Committee of infectious diseases, USA» (mai, 1995), une seule dose sous cutanée est recommandée pour tous les enfants en bonne santé, entre 1 et 12 ans, sans antécédents de varicelle.

Deux doses administrées de 4 à 8 semaines d'intervalle sont recommandées pour les adolescents et les adultes.

Au Québec, le vaccin n'est pas encore utilisé compte tenu, entre autres, de l'imprécision quant à la durée de l'efficacité du vaccin et des clientèles à risque à cibler.

Le vaccin est toutefois contre-indiqué chez les femmes enceintes.

Seront considérées protégées contre la varicelle:

• les personnes ayant une histoire documentée de varicelle;

• les personnes ayant une sérologie démontrant la présence d'anticorps contre la varicelle.

EFFETS MATERNELS Chez l'adulte, le risque de complications à la suite d'une infection par la varicelle est de 25 fois plus élevé que chez l'enfant (Boucher, 1995). Les études démontrant une plus grande sévérité de la maladie durant la grossesse sont souvent contradictoires et peu concluantes. (Chapman, 1993; Cléments, 1993; Baldussi, 1992; Mcintosh, 1993; Zambrano, 1995).

3i - 5 -

VARICELLE

Paryani et Arvin (1986), ont rapporté sur 43 femmes enceintes suivies en post-infection, 9% de pneumonies, 10% de travail prématuré, 5% d'accouchement prématuré et une mortalité maternelle de 2%.

L'étude de Pastuszak (1994) démontrait 14,3% de travail prématuré comparé à 5-6% du groupe contrôle.

Dans deux études (Paryani, 1986; Cléments, 1993), les se situaient entre les taux attendus pour la population en général et les taux retrouvés chez les patients immunosupprimés, ce qui pourrait réfléter ('immunosuppression physiologique de la grossesse.

EFFETS SUR LE FOETUS

Ces effets ont été décrits précédemment.

TRAITEMENT

Femme enceinte séronégative exposée

Immunoglobulines (VZIG) 125u/10kgs jusqu'à un maximum de 625u, en dedans de 96 heures de l'exposition (Protocole d'immunisation du Québec, 1995. sec 9, pp. 22-23).

Femme enceinte avec infection compliquée

Bien que cette conduite ne fasse pas encore consensus au Québec, certains auteurs recommandent le traitement suivant (Gold, 1991 ) (RedBook, 1994) :

Acyclovir 10-15mg/Kg à chaque 8 heure \N pendant 7-10 jours. L'acyclovir n'est toutefois pas recommandé dans la varicelle non compliquée.

Nouveau-né dont la mère a fait la varicelle 5 Jours avant à 2 jours après l'accouchement

Immunoglobulines (VZIG) 125u. Acyclovir 10-15mg/kg à chaque 8 heure l/V pendant 5 jours (Gold, 1991 ; Boucher F., 1995).

35" - 6 -

VARICELLE

VARICELLE

RECOMMANDATIONS EN REGARD DE LA POLITIQUE DE RÉAFFECTATION PRÉVENTIVE DE LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE

Dans les milieux à risque où sont regroupés des enfants de 12 ans et moins:

1. Centres hospitaliers: • pouponnière (si réhospitalisation de nouveaux-nés) • pédiatrie • urgence

2. Garderies 3. Écoles primaires 4. Camps de vacances 5. Centres d'accueil pour jeunes 6. Cliniques de médecine familiale et de pédiatrie

RECOMMANDATIONS

A. Vérifier l'état de protection de la travailleuse et considérer protégée:

• toute femme ayant une histoire documentée de varicelle; • toute femme ayant une sérologie démontrant la présence d'anticorps contre la varicelle.

B. Dans les autres cas:

• Faire une sérologie à toute travailleuse enceinte non protégée afin de connaître son statut immunitaire et,

• réaffectation préventive des travailleuses enceintes séronégatives et ce, pour toute la durée de la grossesse.

• réaffectation préventive des travailleuses enceintes, en attente de la sérologie, si présence d'un cas déclaré dans le secteur d'éclorion.

Dans les unités de soins prolongés ou de soins d'hélyergemerit

RECOMMANDATIONS

A. Réaffectation préventive de toute travailleuse enceinte prodiguant des soins étroits aux bénéficiaires porteurs de zona ou de maladie cutanée vésiculaire dont le diagnostic est inconnu.

3É> - 7 -

VARICELLE

BIBLIOGRAPHIE

ALKALAY, A.L., POMERANCE, J.( RIMOIN, D. (1987). Fetal varicella syndrome. Journal of pediatrics, sept, p. 320 - 323.

AL-QUATTAN, M., THOMSON, H.G. (1995). Congenital Varicella of the upper limb. Journal of hand surgery British Volume, 20, février 1995, pp. 115-117.

BALDUCCI, J., RODIER, J., ROSENBERG, S. et al. (1992). Pregnancy Outrome Following First-Trimester Varicella infection. Obstetrics and gynecology, vol. 79, no 1, janvier 1992, pp. 5-6.

BATIK, O., STEVEN, N., (1989). Varicella in pregnancy, The Journal of family practice, vol. 28, no 3, pp. 319-321.

BOUCHER, M. (1995). Les maladies virales de l'enfance et de la grossesse : petit guide pratico-pratique. Le clinicien, mars, pp. 55-70.

BROUSSARD, C., PAYNE, K. (1991). Treatment with acyclovir of varicella pneumonia in pregancy. Chest, vol. 99, no 4, avril, pp. 1045-1047.

CHADWICK, E., Pediatric Dermatology, vol. 8, no 3, pp. 246-247.

CHAPMAN, S., DUFF, P. (1993). Varicella in pregnancy. Seminars in perinatalogy, vol. 17, no 6, pp. 403-409.

CHIANG, C., CHIER, C., HUANG, Y. (1995). Two cases of dissiminated cutaneaus herpes zoster in infants after intrauterine exposure to varicella-zoster virus. The Pediatric infectious disease journal, vol. 14, no 5, mai, pp. 395-396.

CLEMENTS, O., KATZ, S., (1993). Varicella in a susceptible pregnant woman. Current Clinical topics in infectious diseases, vol. 13, pp. 123-130.

COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES (1994). 1994 Red Book : Report of thé Committee on infectious Diseases, Am. Academy of Pediatrics, pp. 510-516.

ENDERS, G. et al. (1994). Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. The Lancet, vol. 345,18 juin, pp. 1548-1551.

FOX, G.N. (1989). Varicella-zoster virus infections in pregnancy. AFP, février, vol. 39, no 2, février, pp. 89-98.

FREDERICK, J.B., WHITE, R., BRADDOCK, S.W. (1986). Excretion of varicella-herpes zoster in breast milk. American Journal of obstetric and gynecology, vol. 54, no 5, mai, pp. 1116-1117.

35" - 8 -

VARICELLE

GILBERT, G., (1993). Chickenpox during pregnancy. BMJ, vol.306, 24 avril 1993, pp. 1079-1080.

GOLD, R. (1991). Traitement antiviral de la varicelle: le pour et le contre. Virologie aujourd'hui, vol. 3, no 3, octobre, pp. 1-4.

GUREVICH, J. (1992). Varicella zoster and Herpes simplex virus infections. Heart and Lung, vol. 21, no 1, pp. 85-91.

HADDAD, J., ROTH, S., SIMEON), J.P. (1987). Varicelle et grossesse. Arch fr Pediatr, 1987, 44, pp. 339-342.

HENDERSON, J., WEINER, C. (1995). Congenital infection. Current opinion in obstetrics and gynecology, no 7, 1995, pp. 130-134.

HIGA, K., DAN, K., MANABE, H. (1987). Varicella-zoster virus infections during pregnancy: Hypothesis concerning the mechanisms of congenital malformations. Obstetrics and gynecology, vol. 69, no 2, février, pp. 214-222.

LAMBERT, S., TAYLOR, D.( KRISS, A. ET AL. (1989). Ocular manifestations of the Congenital Varicella Syndrome. Arch. Opht., vol. 107, janvier, pp. 52-56.

LÉCURU F., TAURELLE, R., BERNARD, J.P. (1994). Varicella-zoster virus infection during pregnancy : The limits of prenatal diagnosis. European Journal of obstetrics and gynecology and reproductive biology, juillet 1994, 56, pp. 67-68.

LELU, F., GRANGEOT-KEROS, L. (1995). Varicella in pregnancy : problems in management. American journal obstetrics and gynecology, vol. 172, no 1, part. 1, pp. 241-242.

MAGLIOCCO, A., DEMETRICK, D. (1992). Varicella embryopathy. Areh. Patho. Lab. Med., vol 116, février 1992, pp. 181-186.

MEDICAL LETTER (1995). Vaccin contre la varicelle, vol. 19, no 7, 21 juillet.

MC GREGOR, J. et al. (1987). Varicella zoster antibody testing in the care of pregnant women exposed to varicella. Am. J. Obstr. and Gyn., août, p. 281-284.

M C INTOSH, D. (1993). Varicella zoster virus infection in pregnancy. Archives of Disease in Childhood, 68: 328-330.

MOTHERISK NEWSLETTER (1994). Chickenpax in Pregnancy-small but real risk, printemps, no 2.

PARYANI, S.; ARVIN, A. (1986). Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. The New England Journal of Medicine, 12 juin, pp. 1542-1546.

36 • 9 -

VARICELLE

PASTUSZAK, A. et al. (1994). Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks Of pregnancy. New England Journal of Medicine, vol. 330, no 13, pp. 901-905.

PECHÈRE,J .C . (1983). Varicelle et zona. Les Infections Édisem Inc., pp. 581-585.

ROTHE, M et al. (1991 ). Oral acyclovir therapy for varicella and zoster Infections in Pediatric and pregnant patients : a brief review. Pediatric Dermatology, vol. 8, no 3, pp. 236-242.

SALZMAN, M.; SOOD, S. (1992). Congenital anomalies resulting from maternal varicella at 25% weeks of gestation. The Pediatric Infectious Disease Journal, vol. 11, no 6, juin, pp. 504-505.

SMEGO, R.; ASPERILLA, M. (1991). Use of acyclovir for varicella pneumonia during pregnancy. Obstetrics and gynecology, vol. 78, no 6, pp. 1112-1116.

TRLIFAJOVA, J.; BENDA, R.; BENES, C. (1986). Effect of maternal varicella-zoster virus infection on thé outcome of pregnancy and the analysis of transplacental virus transmission. Acta virol., 30:249-255.

TURNER, P.; KEMWRIGHT, N. (1995). Chickenpox during pregnancy. Journal of infection, janvier, 30 (1), pp. 86-87.

VACHCANICHSA N O N G P. (1991). Herpes zoster in a five-month-old enfant after intrauterine exposure to varicella. The Pediatric Infectious Disease Journal, vol. 10, no 5, mai, pp. 412-413.

ZAMBRANO, M.; MARTINEZ, A. (1995). Varicella pneumonia complicating pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand_, 74: 318-320.

35" - 1 0 -



Les agresseurs biologiques : rougeole et grossesse

Entériné par le Sous-comité sur le retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite du Comité médical provincial

Octobre 1996

Hl



Membres : Dr Myreille Arteau, Lanaudière Dr André Dupré, Côte-Nord et Saguenay/Lac St-Jean Dr Pierre Gourdeau, Québec Dr Sylvie Lemieux, Chaudière/Appalaches Dr Christian Lévesque, Laval Dr Aubert Nadeau, Bas St-Laurent et Gaspésie Dr Marie-Claude Théroux, Laurentides, Abitibi et Outaouais Dr Robert Simard, Montréal Dr Christian Vinette, Mauricies/Bois-Francs

Le 3 octobre 1996

v a

ROUGEOLE

TABLE DES MATIÈRES

Page

Identification . . . . 1

Mode de transmission 1

Période d'incubation 1

Période de contagiosité 1

Cas clinique 2

Cas confirmé 2

L'immunisation 2

Les échecs vaccinaux 5

Effets maternels 6

Effets sur la grossesse et le foetus 6

Traitement 6

Milieux à risque 7

Recommandations 7

Bibliographie 8

- ii -

V 3

ROUGEOLE


ROUGEOLE ET GROSSESSE Rédigé par Myreille Arteau, md et Joane Désilets, md.

La rougeole est une maladie infectieuse très contagieuse causée par le virus de la rougeole, de la famille des paramyxovirus.

Le mode de transmission de la maladie est par projection de gouttelettes aériennes ou par contact direct avec les sécrétions nasales ou pharyngées d'individus infectés.

«En théorie, un malade peut transmettre la rougeole à une personne vulnérable de tout âge. En pratique, toutefois, on constate qu'il la transmet surtout à des personnes du même groupe d'âge. Et le risque de transmission augmente en fonction du nombre de personnes côtoyées parle malade». (De Serres, 1996)

Toujours selon cet auteur, les épidémies font éclosion principalement dans les écoles secondaires. Cest dans le groupe des 15-19 ans que le nombre de personnes côtoyées est maximal, diminuant progressivement dans les groupes suivants: 10-14 ans, 5-9 ans, 0-4 ans et plus de 20 ans.

La période d'incubation dure de 7 à 14 jours. Le prodrome survient 3 jours avant l'exanthème et les manifestations cliniques sont les suivantes:

hyperthermic coryza toux conjonctivite

tache de Koplick sur la muqueuse buccale

Par la suite, survient une éruption maculo-papulaire généralisée.

La période de contagiosité est de 2 à 4 jours avant l'éruption jusqu'à 5 jours après l'éruption. Les définitions nosologiques suivantes sont celles habituellement utilisées par les Directions de santé publique pour préciser un cas de rougeole:

v y -1 -

ROUGEOLE

CAS CUNIQUE

Tous les symptômes suivants: a) fièvre 338,3°C; b) toux, coryza ou conjonctivite suivi de: c) éruption maculo-papuleuse généralisée pendant au moins 3 jours.

CAS CONFIRMÉ

L'une des définitions suivantës: a) présence des IgM spécifiques de la rougeole dans les cas présentant un tableau

clinique ou épidémiologique évocateur; b) élévation de 4 fois du titre des anticorps sériques IgG entre la phase aiguë (dans les

7 jours qui suivent l'apparition de l'éruption) et la phase de convalescence (10 jours après le premier échantillon de sérum); (Relevé des maladies transmissibles au Canada, 1995)

c) cas de rougeole clinique chez une personne qui est un contact connu d'un cas confirmé en laboratoire;

d) détection du virus de la rougeole dans des spécimens appropriés.

L'IMMUNISATION

par la maladie par la vaccination

Lors de la conférence nationale de concertation qui a eu lieu à la fin de l'année 1992, l'objectif était d'éliminer la rougeole indigène au Canada d'ici l'an 2005. Pour ce faire, le Comité consultatif national de l'Immunisation (CCNI) a recommandé un programme d'immunisation comportant les éléments suivants:

2 doses de vaccins (au Québec : 12 mois et 18 mois), avec un rattrapage de tous les enfants des écoles primaires et secondaires; dans le cas des populations à risque, une surveillance intensive et la déclaration immédiate des cas de rougeole; une intervention rapide dans les cas d'épidémie.

Selon le «Immunization Practices Advisory Commitee»(ACIP) (MMWR, 1989), une épidémie de rougeole existe dans une communauté lorsqu'un cas de rougeole est confirmé.

V 3 -- 2 -

ROUGEOLE

Selon le «Relevé des maladies transmissibles au Canada» du 15 novembre 1995, un cas-suspect (fièvre 3 38,3'C, toux, coryza ou conjonctivite suivi d'une éruption maculo-papuleuse généralisée) devrait être déclaré aux autorités de santé publique et dans les 24 heures qui suivent cette déclaration, tous les contacts qui se sont trouvés dans le même environnement (maison, école, garderies, autobus d'écoliers, cabinet de médecin, salle d'urgence, etc.) pendant la période infectieuse devraient être retracés et leur dossier de vaccination vérifié.

Idéalement les écoles et les garderies devraient examiner les dossiers d'immunisation lors de l'admission des enfants afin d'identifier les sujets réceptifs.

Comme la rougeole se répand très rapidement, tous les élèves qui fréquentent la même école ou le même établissement devraient être considérés comme des sujets-contacts et, toujours selon cette même référence, il y aurait lieu d'inclure les enfants qui fréquentent les écoles du voisinage s'il y a eu risque d'exposition.

Pour une intervention efficace, dans des populations fermées, comme dans les écoles, l'enquête épidémiologique et la prise en charge des cas et des contacts devraient être terminées dans les 10 jours suivant l'apparition de l'éruption chez le cas primaire dans au moins 80% des cas. (Relevé des maladies transmissibles au Canada, 1995)

Il semble, qu'au Québec, compte tenu des sujets non vaccinés (2 -3%) et des échecs vaccinaux primaires (10%),

11 -12% des élèves du primaire sont vulnérables; 8 - 9% des élèves du secondaire sont aussi vulnérables (le nombre est inférieur à celui du primaire parce que certains adolescents ont été touchés par l'épidémie de 1989); le pourcentage des adultes vulnérables (de plus de 18 ans) est inférieur à 3%.(De Serres, 1996)

<t(* - 3 -

ROUGEOLE

Sont considérés protégés contre la rougeole (MSSSt 1995):

CATÉGORIE DU SUJET

NOMBRE DE DOSES REQUISES POUR ÊTRE CONSIDÉRÉ PROTÉGÉ

1 DOSE <1} 2 DOSES <3 AUCUNE DOSE «

Né depuis 1980 X

Né entre 1970 et 1979: stagiaire de la santé ou travailleur de la santé qui sont à risque les autres

X

Né entre 1957 et 1969 X

Né en 1956 ou avant X

Ayant une attestation médicale certifiant avoir fait la rougeole

X

X

Ayant une sérologie démontrant la présence d'anticorps contre la rougeole X

1 dose de vaccin vivant 2 doses, dont l'une après l'âge d'un an en respectant un intervalle d'un mois entre les doses les sujets sont déjà considérés protégés et n'ont pas besoin d'être vaccinés.

Source: MSSS (1995). Protocole d'Immunisation du Québec, avril, p. 7-75.

Et dans le contexte de la campagne de rattrapage 1996:

Sont considérés protégés contre la rougeoie:

les personnes ayant une preuve écrite d'immunisation, avec 2 doses de vaccin contre la rougeole à virus vivant, dont l'une après l'âge d'un an, en respectant un intervalle minimal d'un mois entre les 2 doses;

n - 4 -

ROUGEOLE

les personnes ayant une attestation médicale certifiant avoir fait une rougeole antérieurement; les personnes ayant une sérologie démontrant la présence d'anticorps contre la rougeole.

Ne sont pas considérés protégés contre la rougeole les personnes vaccinées ayant reçu:

le vaccin inactivé; le vaccin vivant moins de 2 ans après le vaccin inactivé; le vaccin vivant administré en même temps que des immunoglobulines ou moins de 3 mois (à 10 mois selon la dose et la voie d'administration des IG) après avoir reçu des immunoglobulines; une seule dose de vaccin vivant;

et les personnes ne correspondant pas aux critères de protection.

Les vaccins inactivés n'ont pas été utilisés au Canada après 1970.

LES ÉCHECS VACCINAUX

Les titres d'anticorps obtenus après la vaccination contre la rougeole sont inférieurs à ceux observés après l'infection naturelle mais n'en demeurent pas moins décelables pendant au moins vingt ans (Santé Canada, 1993). Donc, pour la rougeole, les échecs secondaires sont pratiquement inexistants (les échecs secondaires sont les échecs liés à la durée de Pimmunité induite par la vaccination).

La deuxième dose de vaccin (séroconversion de 90 à 95% augmentant à 99%) permet donc de diminuer le pourcentage d'échecs vaccinaux primaires (on parie d'échecs primaires, lorsque la vaccination n'induit pas de réponse immunitaire décelable et protectrice).

Les échecs primaires sont causées principalement lorsque les anticorps transmis par la mère à l'enfant durant sa première année de vie sont encore présents au moment de la vaccination du jeune enfant. Ils détruisent alors le virus du vaccin et empêchent alors l'induction d'une bonne réponse immunitaire (De Serres, 1996).

Les anticorps maternels décroissent lentement avec l'âge. Ainsi, plus la vaccination est faite tôt, plus les échecs vaccinaux sont élevés (10 -15% à 12 mois, 5% à 15 mois).

- 5 -

ROUGEOLE

EFFETS MATERNELS EFFETS SUR LA GROSSESSE ET LE FOETUS

Différentes études, principalement depuis 1990, ont démontré que la rougeole durant la grossesse est associée à de sérieuses complications maternelles telles que pneumonies, hépatite, méningo-encéphalite, insuffisances respiratoire et cardiaque. Une complication rare (1 cas / 8 millions) mais très grave est aussi décrite : la panencéphalite sclérosante subaiguë survenant plusieurs années après l'infection rougeoleuse. (Atmar et al, 1992)

Il y aurait aussi un risque accru d'avortements spontanés et de prématurité. (Aaby et al., 1988,1990; Atmar, 1992; Grandien, 1990; Laboratoire de santé publique du Québec, 1995)

En ce qui concerne la tératogénicité du virus, aucune étude, à ce jour, n'est concluante.

TRAITEMENT

Nouveau-né : immunoglobulines dès la naissance à raison de 0.25 ml/kg.

Femme enceinte réceptive en contact avec un cas de rougeole : immunoglobulines à raison de 0.25 ml/kg, pour un maximum de 15 ml, en dedans de 72 heures de l'exposition.

Femme enceinte avec infection rougeoleuse : la thérapie antivirale (Ribavirin en aérosol) pourrait être administrée après la 20e semaine de gestation, en raison des effets néfastes pour le foetus durant le 1er trimestre. (Grandien et al., 1990; MSSS, 1995)

Y 9 - 6 -

ROUGEOLE

ROUGEOLE

RECOMMANDATIONS EN REGARD DE LA POLITIQUE DE RÉAFFECTATION ' PRÉVENTIVE DE LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE

Considérant les données scientifiques précédentes:

Dans les milieux à risque:

1. Centres hospitaliers: pouponnières (si réhospitalisation de nouveaux-nés) pédiatries urgence

2. Cliniques de médecine familiale et de pédiatrie 3. Garderies 4. Écoles 5. Camps de vacances 6. Centres d'accueil pour jeunes

RECOMMANDATIONS

Lors de la déclaration d'un cas dans un sècteur d'éclosion1:

A. Vérifier l'état de protection dé la travailleuse enceinte et considérer comme protégée:

• une femme née avant le 1er janvier 1957; • une femme avec histoire documentée de rougeole (l'histoire clinique doit être accompagnée

d'un contact épidémiologique prouvé avec un cas); • une femme avec vaccination - 2 doses; • une femme séropositive à TÉlisa IgG au cours des 5 dernières années (La protection vaccinale

pouvant diminuer avec le temps (Delage, 1995).

A. Dans les autres cas:

Une réaffectation préventive pourrait être accordée, selon la probabilité de contacts étroits dans le secteur d'éclosion, soit en attente de la sérologie soit, si elle est séronégative jusqu'à 21 jours après le dernier cas déclaré.

1 Sont considérés les lieux où l'on retrouve une probabilité de contacts étroits avec un sujet-contact réceptif.

Sï> ' 7 -

ROUGEOLE

BIBLIOGRAPHIE

AABY, P.; BUKH, J.; KRONBORG, D. (1990). Delayed excess mortality after exposure to measles during the first six months of life. American Journal of epidemiology, vol. 132, no 2, p. 211-218.

AABY, P.; BUKH, J. (1988).Increased perinatal mortal ity a m o n g chi ldren of mothers exposed to measles during pregnancy. The Lancet, 5 mars, p. 516-520.

ATMAR, R. etal . (1992). Complications of measles during pregnancy. Clinical Infectious Disease, 14 : 217-226.

CHEN, R. (1989). A n explosive point-source measles outbreak in a highly vaccinated population. American Journal of Epidemiology, vol. 129, no 1, p. 173-183.

DE SERRES, G. (1996). Rougeole : pourquoi faut-i l deux doses de vaccin? Le Clinicien, janvier, p. 55-67.

GRANDIEN, N.; STERNER, G. (1990). Measles in pregnancy. Scand. J. Infect. Dis, supp., 71 :45-48.

HURSEY, G.D.; KIEIN, M. (1990). A randomized controlled trial of vitamin A in children with severe measles. The New England Journal of Medicine. 19 juillet, p. 160-164.

LABORATOIRE DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC (1995). Delage, G. : Avis concernant les risques pour la grossesse en cas d'épidémie de rougeole. 25 mai 1995.

LABORATOIRE DE LUTTE CONTRE LA MALADIE (1996). L'élimination de la rougeole au Canada. Le médecin de famille canadien, vol. 42, janvier, p. 118-120.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (1995). Protocole d'immunisation du Québec : anexe : Protocole de vaccination contre la rougeole, campagne de rattrapage 1996. Février 1996.

M M W R (1989). Measles Prevention Recommandations of the Immunizat ion Pract ices Advisary Commitee. Vol. 38, no 5-9.

RELEVÉ DES MALADIES TRANSMISSIBLES A U CANADA (1995). Directives pour la lutte contre les épidémies de rougeole au Canada (révision 1995), 15 novembre, p. 189-195.

REGROUPEMENT DES DSC-MM (1989). Rougeole, vaccin et prévent ion : réponses à quelques question à l'intention des professionnels. Bureau des maladies infectieuses.

SANTÉ CANADA (1993). Guide canadien d'immunisation, 4e édition, p. 119-128.

STEBEN, M. (1989). La rougeole. Le médecin du Québec, déc. p. 49-51.

STEIN, S.; G R E E N S P O O N , J. (1991). Rubeola during pregnancy. Obstetrics and gynecology, vol. 78, no 5, part 2, novembre, p. 925-929.

Si • 8 -



Les agresseurs biologiques : coqueluche et grossesse

Entériné par le Sous-comité sur le retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite du Comité médical .provincial

Octobre 1996

S*

Préparé par te Comité provincial sur le retrait préventif de la travailleuse.enceinte ou qui allaite



Le 3 octobre 1996

S</

COQUELUCHE

TABLE DES MATIÈRES

Page

Identification 1



Phase de contagiosité 1

Cas clinique 1

Cas confirmé 2

Cas contacts 2

L'immunisation 3

Effets maternels 3

Effets sur la grossesse et le foetus 3

Traitement 4

Milieux à risque 5

Recommandations 5

Bibliographie 6

- ii -

SS

COQUELUCHE


COQUELUCHE ET GROSSESSE Rédigé par Myreille Arteau, md et Joane Désilets, md.

La coqueluche est une maladie contagieuse causée par une bactérie : Bordetella pertussis.

Le mode de transmission de la maladie est par dissémination aérienne de gouttelettes provenant d'individus infectés.

La période d'incubation est de une à deux semaines.

Par la suite, survient la phase catarrhale avec fièvre et écoulement nasal. Cette période symptomatique, durant, elle aussi, de une à deux semaines, est la phase de contagiosité maximale.

Enfin, la période de toux paroxystique en quintes, peut durer de 4 à 6 semaines. Classiquement, la toux se termine par le *charit du coq» qui est une reprise inspiratoire bruyante à la fin d'une quinte de toux ou par des vomissements, de l'apnée et de fa cyanose.

Les complications les plus fréquentes de la maladie sont des infections secondaires, telles les otites et les pneumonies et parfois aussi des difficultés d'alimentation liées aux vomissements. Des convulsions, avec ou sans encéphalopathie, peuvent survenir pendant la phase de toux paroxystique.

Il est à noter que la sévérité de la maladie est inversement proportionnelle à l'âge.

Pour qu'un cas soit retenu par la Direction de ta santé publique et qu'une enquête épidémiologique soit entreprise, il doit répondre à l'une des définitions suivantes :

CAS CLINIQUE

(Protocole d'intervention coqueluche, MSSS, Québec, oct. 1993)

Toux depuis au moins 2 semaines et une des manifestations suivantes :

• toux paroxystique (quintes); • sifflement inspiratoire (chant du coq); • toux se terminant par des vomissements ou par de l'apnée.

« • 1 •

COQUELUCHE

CAS CONFIRMÉ

Manifestations cliniques compatibles et une des conditions suivantes :

• isolement de Bordetella pertussis par la culture; lien épidémiologique avec un cas confirmé par culture.

Cependant, dans le but d'accélérer l'intervention, les critères suivants sont souvent suffisants pour débuter l'enquête :

toux avec chant du coq inspiratoire ou en contexte d'éclosion, une toux paroxystique pendant au moins 7 jours accompagnée de vomissements ou d'apnée ou après un contact avec un cas confirmé de coqueluche ou dans un milieu où des cas ont été signalés, tout symptôme évocateur de coqueluche.

Ces cas seront évalués 2 semaines après le début de la toux afin de les valider selon la définition nosologique.

CAS CONTACTS

Les cas contacts (ou sujets contacts) sont les individus vivant dans la même maisonnée qu'un cas de coqueluche, fréquentant la même garderie, le même milieu familial ou partageant le même espace vital pendant plus d'une heure et ce, durant la période de contagiosité.

L'intervention pour les sujets contacts est la suivante :

Les sujets contacts, particulièrement les jeunes enfants (6 ans et moins) devront faire l'objet d'une vérification de leur carnet de vaccination, d'une vaccination adéquate si nécessaire et d'une chimioprophylaxie à f'érythromycine lorsque le contact a eu lieu avec le cas index (cas déclaré) pendant la phase contagieuse et que le délai entre le début de ce contact et le moment de l'intervention est de moins de 14 jours. Cette conduite est recommandée pour les sujets contacts vivant dans la maisonnée ou en milieu de garde familial.

Pour les sujets contacts en garderie ou à l'école, ils feront l'objet des mêmes vérifications du carnet de vaccination et de la vaccination si celle-ci est incomplète. Toutefois, seuls les enfants de moins de 12 mois ou atteints de maladies pulmonaires chroniques seront traités à l'érythromycine.

Il est très important de se rappeler que, lorsque la maladie est traitée, la période de contagiosité dure de 5 à 7 jours après le début du traitement

Si elle n'est pas traitée, elle dure jusqu'à 3 semajnes après le début des quintes de toux.

SI

COQUELUCHE

L'IMMUNISATION

Près de 80% des enfants vaccinés sont immuns. Toutefois, les enfants vaccinés deviennent vulnérables à l'infection de 2 à 5 ans après leur dernière injection vaccinale. Seulement 50% des enfants ont une immunité contre ta maladie, 5 ans après leur vaccination. (Christie et al., 1989)

Ainsi donc, les adolescents(entes) et les jeunes adultes, principalement les moins de 15 ans, sont actuellement considérés, à moins d'avoir contracté la maladie, comme le principal réservoir de transmission de la coqueluche.

EFFETS MATERNELS

Peu de données sont actuellement disponibles sur les effets maternels de l'infection au cours de la grossesse.

Les manifestationsrespiratoires peuvent s'accompagner de nausées et de vomissements et entraîner un état de déshydratation pouvant, dans certains cas, nécessiter une hospitalisation.

EFFETS SUR LA GROSSESSE ET LE FOETUS

Il n'y a pas de transmission connue in utéro (Rapport hebdomadaire des maladies du Canada, 1990). La contamination de la mère au nouveau-né est très rare. Toutefois, lorsque cela survient, les complications sont plus fréquentes et de gravité plus sévère chez le nouveau-né (Christie et al. 1989) :

broncho-pneumonies surinfectées par l'adénovirus, le virus syncitia! respiratoire ou le cytomégalovirus; pneumonie lobaire surinfectée par le pneumocoque ou le staphylocoque; bronchiestasies; pneumothorax; pneumomédiastin; arrêt respiratoire; convulsions par asphyxie; hémorragie sous-arachnoïdienne; encéphalopathie; atrophie corticale; hypoglycémie par effet direct de Pexotoxine protéique sécrétée par la bactérie; retard de développement secondaire à de multiples causes (troubles du SNC, ventilation insuffisante durant la phase aiguë, tongue hospitalisation avec stimulation insuffisante).

Selon Christie et Baltimore (1989), 70% de la mortalité associée à la maladie survient durant l'enfance, dont 50% si l'enfant a moins de 3 mois.

Les nouveaux-nés et principalement les prématurés sont donc très vulnérables.

se - 3 -

COQUELUCHE

TRAITEMENT

Estolate d'érythromycine 40 - 50 mg/kg/jour, pour un maximum de 1 g/jour. Le traitement dure 14 jours tandis que ta prophylaxie est administrée pendant 10 jours.

L'érythromycine-base n'est pas formellement contre-indiquée chez la femme enceinte mais ses effets hépatiques (risque de cholestase) pourraient être plus importants. Il faut donc l'utiliser avec prudence durant la grossesse. De plus, la femme enceinte tolère assez mal l'érythromycine (Duval et al., 1994). Le docteur Bernard Duval, médecin-conseil au MSSS, dans un avis (Coqueluche et grossesse, 1994) recommande donc la conduite suivante :

ne pas administrer d'emblée la chimioprophylaxie chez la femme enceinte qui est en contact avec un cas de coqueluche;

administrer à la femme enceinte de Pérythromycine en traitement précoce dès qu'elle présente des signes compatibles avec une coqueluche à son début (rhinorrhée et toux). On suggère d'attendre 3 jours après le début de la rhinorrhée en raison de la faible spécificité de ce symptôme. Il faut que le cas de coqueluche soit bien confirmé, par culture si possible, et que le contact ait été intense (contact familial ou l'équivalent);

traiter la femme enceinte en prophylaxie si l'accouchement est imminent (pour éliminer la bactérie et éviter la transmission au nouveau-né);

Le traitement devrait durer au moins 5 jours. Si l'enfant naissait avant que la mère n'ait complété 5 jours de traitement, il est recommandé de donner une chimioprophylaxie au nouveau-né (Duval et al., 1994).

59 - 4 -

COQUELUCHE

COQUELUCHE


Considérant les données scientifiques précédentes :

Dans les milieux à risque

1. Centres hospitaliers : • pouponnières (si réhospitalisation de nouveaux-nés) • pédiatries • urgence

2. Cliniques de médecine familiale et de pédiatrie (en période endémique) 3. Garderies 4. Écoles 5. Camps de vacances 6. Centres d'accueil pour jeunes

RECOMMANDATIONS

1. Vérification si la travailleuse n'a pas déjà fait la maladie :

Sera considérée comme protégée, la travailleuse présentant une preuve documentée de culture nasopharyngée positive pour la bactérie Bordetella pertussis (la vaccination antérieure ne constitue pas une preuve de protection);

2. Dans les autres cas :

Z1 Dans les milieux de travail où un cas est soupçonné ou déclaré :

Réaffectation préventive de la travailleuse enceinte à compter de la 30e semaine de grossesse d'évolution normale, si celle-ci a été en contact direct (sujet contact) avec le cas-index (et ce, jusqu'à la fin de la grossesse);

22 Dans les milieux de ta va// où II y a évidence de propagation de la maladie Le. 2 cas ou plus déclarés :

Réaffectation de toutes les travailleuses enceintes à compter de la 30e semaine de grossesse d'évolution normale (et ce, jusqu'à la fin de la grossesse). Si les cas soupçonnés s'avèrent être négatifs, la travailleuse réintègre alors le milieu de travail.

£>ô - 5 -

COQUELUCHE

BIBLIOGRAPHIE

APRIL, N. et at. (1993). Prévenir et enrayer la coqueluche : situations et orientations. Centre de coordination de la santé publique de la région de Québec, février, 25 p.

APRIL, N. et al. (1993). Coqueluche : protocole d'intervention. Centre de coordination de la santé publique de la région de Québec, octobre, 12 p.

BUREAU RÉGIONAL DES MALADIES INFECTIEUSES, REGROUPEMENT DES DSC DU MONTRÉAL MÉTROPOLITAIN (RDSCMM) (1990). Augmentation de cas de coqueluche dans la région de Montréal : information pour le contrôle de la coqueluche.

CHRISTIE, C.; BALTIMORE, R. (1988). Pertussis in children. American Journal of diseases in children, vol. 143, octobre, p. 1199-1202.

DUVAL, B. et al. (1994). Coqueluche et femme enceinte : avis en maladies infectieuses, 19 avril. MSSS, Québec.

RAPPORT HEBDOMADAIRE DES MALADIES AU CANADA (1990). Déclaration au sujet de la prise en charge des personnes exposées à la coqueluche et de la lutte contre les flambées de coqueluche. 7 juillet, p. 127-130.

éi - 6 -



Les agresseurs biologiques : oreillons et grossesse

Entériné par le Sous-comité sur le retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite du Comité médical provincial

Octobre 1996

6 3




Le 3 octobre 1996

6V

OREILLONS

TABLE DES MATIÈRES

Page

Identification . 1



Période de contagiosité 1

Cas clinique 1

Cas confirmé 2

Cas contacts 2

L'immunisation 2

Effets maternels 3

Recommandations 4

Bibliographie 5

-li-

OREILLONS


OREILLONS ET GROSSESSE Rédigé par Myreille Arteau, md et Joane Oésilets, md.

Les oreillons est une infection virale aiguë causée par un paramyxovirus.

L'incidence retrouvée est de : 0,8/10,000 grossesses. (Boucher, 1995) Depuis la venue de la vaccination, les cas déclarés sont très rares.

Le mode de transmission de la maladie est par projection de gouttelettes de salive ou par contact direct avec la salive d'un individu infecté. Le virus est aussi excrété dans les urines (pendant 2 à 3 semaines post infection), dans le liquide céphalorachidien en présence de méningite et on le retrouve aussi dans le lait maternel. (Reman, 1986; Sterner, 1990; Gershon, 1990) Le passage transplacentaire a été soulevé dans certaines études. (Reman, 1986; Gershon, 1990)

La période d'incubation dure de 12 à 25 jours, le plus souvent 18 jours.

La période de contagiosité débute environ une semaine avant l'apparition de la parotidite et dure jusqu'à 9 à 10 jours après celle-ci. La contagiosité maximale est retrouvée 48 heures avant le début des symptômes.

Dans les urines, la contagiosité peut être présente jusqu'à 14 jours après le début des symptômes.

CAS CUNIQUE

Dans 30-33% des cas, les individus infectés sont asymptomatiques. (Sterner, 1990; Gershon, 1990; Boucher, 1995)

La symptomatoiogie classique est la suivante :

prodrome composé de fièvre, malaise général, myalgie et anorexie durant moins de 7 jours puis :

surviennent douleur périauriculaire et dysphagie et enfin tuméfaction parotidienne le plus souvent bilatérale qui disparaîtra en moins d'une semaine.

a • 1 -

OREILLONS

D'autres organes peuvent aussi être affectés sous forme de : (Sterner, 1990; Gershon, 1990) - méningoencéphalite - paralysie des nerfs crâniens (rarement avec séquelles permanentes dont la plus

fréquente est la surdité) - pancréatite - myocardite - néphrite - thyroïdite - mastite - arthrite

Si l'infection survient après la puberté, celle-ci peut se compliquer d'une orchite chez 15-25% des hommes (avec parfois infertilité secondaire) ou d'une oophorite chez 5% des femmes, toutefois sans infertilité secondaire.

CAS CONFIRMÉ

Par la sérologie ou la culture.

CAS CONTACTS

Tout individu du même groupe que le cas-index durant la période de contagiosité.

L'IMMUNISATION

La maladie confère une immunité permanente.

La vaccination (1 dose) confère une immunité dans 75 à 95% des sujets vaccinés, dépendant des études consultées (75% - 91% : Hersh, 1991; 75 - 95% : Sterner, 1990; 95% : Gershon, 1990). L'étude de Hersh (1991) a démontré dans une population étudiante de niveau secondaire, vaccinée, une épidémie d'oreillons dans les groupes d'âge de 10-14 ans et de 15-19 ans pouvant être interprétée comme un échec primaire à la vaccination. Une deuxième dose de vaccin permettrait donc de réduire ces échecs et d'augmenter l'immunité des adolescents et des jeunes adultes, si le nombre de cas déclaré le justifie.

6 ? - 2 -

OREILLONS

Seront considérées protégées contre les oreillons :

• les personnes ayant une preuve écrite d'immunisation à l'âge d'un an ou après; • les personnes ayant une attestation médicale certifiant avoir fait la maladie

antérieurement; • les personnes ayant une sérologie démontrant la présence d'anticorps contre les

oreillons; • les personnes nées en 1956 ou avant.

(Protocole d'immunisation du Québec, 1995)

EFFETS MATERNELS

Il ne semble pais y avoir de symptomatologie maternelle plus sévère lors d'une infection au paramyxovirus durant la grossesse. (Boucher, 1995; Gershon, 1990)

Il ne semble pas non plus y avoir d'augmentation de prématurité ni d'effets tératogènes reliés à l'infection à paramyxovirus durant la grossesse.

Toutefois, l'incidence d'avortements serait doublée lors d'infection du 1er trimestre.

L'association avec la fibnoélastose sous-endocardique est possible. (Boucher, 1995; Sterner, 1990; Gershon, 1990)

Lorsque l'infection maternelle survient en fin de grossesse, certaines pathologies du nouveau-né ont été décrites :

Reman (1986) a décrit sur 6 cas documentés d'infection du 3e trimestre, 4 nouveaux-nés ayant développé une parotidite durant la première semaine de vie sans séquelles permanentes, un nouveau-né asymptomatique et un nouveau-né avec détresse respiratoire en période périnatale.

Lacour (1993) a décrit un nouveau-né avec fièvre, splénomégalie et thrombocytopénie sans parotidite.

Sterner (1990) et Groenendaal (1990) décrivent des pneumonies du nouveau-né avec ou sans détresse respiratoire suite à l'infection maternelle acquise quelques jours avant l'accouchement.

La rareté de l'infection durant la grossesse et le petit nombre de sujets étudiés ne peuvent permettre de conclure en regard de ces études.

Des études supplémentaires seraient nécessaires.

£ 8 - 3 -

OREILLONS

OREILLONS


Si contact d'une travailleuse enceinte considérée non protégée avec un cas confirmé ou un cas clinique :

1. Sérologie et réaffectation préventive de la travailleuse enceinte séronégative jusqu'à 28 jours après lé dernier cas déclaré.

- 4 -

OREILLONS

BIBLIOGRAPHIE

ALARY, M. et al. (1988). Les infections en garderie : guide de prévention à l'usage des professionnels et professionnelles de la santé. Publications du Québec, pp. 152-157.

BOUCHER, M. (1995). Les maladies virales de l'enfance et de la grossesse : petit guide pratico-pratique. Le Clinicien, mars, pp. 55-70.

G E R S H O N , A. (1990). Chickenpox, Measles and. Mumps de Remington, J.S.; Klein J.O. Infectious Diseases of the fetus and the newborn infant. Third edition, Philadelphia WBSaunders Co. 1990, pp. 432-445 (oreillons)

GROENENDAAL, D. (1990). Congenital Mumps Pneumonia : a rare cause of Neonatal Respiratory Distress. Acta Paediatr Scanri., 79 :1252 -1254 .

HERSH, B. et al. (1991). Mumps outbreak in a highly vaccinated population. Journal of pediatrics, vol. 119, no 2, août, pp. 187-193.

HYATT, H. (1961). Relationship of maternal Mumps to Congenital Defects and fetal deaths, and to maternal morbidity and mortality. American practitioner and digest of treatment, mai, vol. 12, no 5, pp. 359-363.

LACOUR, M.; MAHERZI, M.; VIENNY, H. (1993). Thrombocytopenia in a case of neonatal mumps infection : evidence for further clinical presentations. Eur J. Pediatr., 152 : 739-741.

MONIF, G. (1974). Maternal Mumps infection during gestation : observations of the progeny. Am. J. obst Gynecol., 119 : 549-551.

REMAN, O. et al. (1986). Neonatal respiratory distress due to mumps, Archives of Disease in Childwook, 61 :80-81.

STERNER, G.; GRANDIEN, M. (1990). Mumps in pregnancy at term, Scand. J. Infect Pis , supp. 71 :36-38.

• 5 -


DU QUÉBEC


LE SOULÈVEMENT DE CHARGES ET LA GROSSESSE

Docteure Agathe Croteau Épidémiologiste au CSP de Québec

Centre de santé publique de Québec Santé au travail

REVUE ETMÉTA-ANALYSE DES CONNAISSANCES CONCERNANT LE SOULÈVEMENT DE CHARGES ET LA GROSSESSE

Par : Agathe Croteau, M.D., M.Sc. r

Equipe régionale en santé au travail Centre de santé publique de Québec

Mai 1997

73l

TABLE DES MATIÈRES

Page

AVANT-PROPOS 2

INTRODUCTION 4

1. Le soulèvement de charges et ses effets sur les avortements spontanés et les mortinaissances (tableau 1 et figure 1) 4

2. Le soulèvement de charges et ses effets sur les naissances avant terme (tableau 2 et figure 2) 9

3. Le soulèvement de charges et ses effets sur le risque de naissance de faible poids (tableau 3 et figure 3) 12

4. Le soulèvement de charges et ses effets sur la croissance foetale (tableau 4 et figure 4) 12

5 Le soulèvement de charges et ses effets sur l'hypertension gestationnelle (tableau 5 et figure 5) 17

6. Conclusion sur les effets du soulèvement de charges sur la grossesse . . . 17

BIBLIOGRAPHIE 20

ANNEXE 1 : GRILLE D'ÉVALUATION DES ARTICLES SCIENTIFIQUES 23

93

AVANT-PROPOS

Cette méta-analyse découle d'un travail de revue systématique de la littérature touchant le soulèvement de charges au travail et ses effets sur la grossesse. Une recherche bibliographique sur Medline a été effectuée pour identifier les articles publiés sur le sujet depuis le début des années 70. Les références à la fin des articles ont permis de compléter la liste des articles à consulter.

Les articles épidémiologiques sélectionnés ont été analysés en utilisant une grille adaptée pour le «Groupe de référence Grossesse-travail» (annexe 1) comprenant les éléments suivants : identification de l'étude, nature de ou des agresseurs et de ou des effets, caractéristiques de l'article, validité interne (échantillonnage, mesure de l'effet et de l'exposition, confusion) et résultats. Pour chaque effet (avortement spontané, naissance avant terme et de faible poids, retard de croissance foetale et hypertension gestationnelle), les résultats ont fait l'objet d'une méta-analyse suivant le modèle à effet aléatoire qui permet de tenir compte de l'hétérogénéité entre les études, tel que proposé par Mosteller et Colditz20.

Chaque chapitre présente l'état des connaissances concernant l'association entre le soulèvement de charges et un effet sur la grossesse. Le texte est complété par un tableau présentant pour chaque article consulté l'auteur principal, la définition de l'exposition qui peut varier d'un auteur à l'autre, les mesures d'association obtenues (risque relatif ou rapport de cotes) accompagnées de l'intervalle de confiance à 95 % (IC) et une cote évaluant la validité interne. Dans certains cas, l'IC n'était pas présenté dans l'article original, mais les données disponibles permettaient de le calculer.

Une figure, illustrant chaque mesure d'association et son IC ainsi que la mesure-résumé obtenue par la méta-analyse, suit le tableau. Au-dessus du nom de l'auteur principal, le risque relatif est présenté, accompagné d'une bande verticale illustrant son IC. Cette figure permet d'apprécier rapidement l'ensemble des mesures d'association obtenues dans chaque étude et la mesure-résumé.

Une conclusion est apportée à la fin de chaque chapitre. Cette conclusion peut appartenir à l'une des catégories suivantes, qui sont une adaptation des recommandations du « Guide Canadien de médecine clinique préventive »11:

A : On dispose de données suffisantes pour appuyer l'existence d'un effet négatif de l'agresseur sur l'issue de grossesse étudiée.

B+ : On dispose de données suffisantes pour fortement suspecter l'existence d'un effet négatif de l'agresseur sur l'issue de grossesse étudiée.

2

7i

B- : Les données disponibles nous permettent de faiblement suspecter l'existence d'un effet négatif de l'agresseur sur l'issue de grossesse étudiée.

C : On dispose de données insuffisantes pour appuyer l'existence ou l'inexistence d'un effet négatif de l'agresseur sur l'issue de grossesse étudiée. La prise de décision doit alors reposer sur d'autres facteurs comme l'expertise du médecin traitant et le profil de risque de la travailleuse enceinte.

D : On dispose de données acceptables pour appuyer l'inexistence d'un effet néga-tif de l'agresseur sur l'issue de grossesse étudiée.

3

IS

INTRODUCTION

Depuis près de 20 ans, l'effet sur la grossesse du soulèvement de charges au travail a fait l'objet de recherches épidémiologiques. La présente revue porte sur 28 articles publiés entre 1978 et 1996. En premier lieu, les effets sur le foetus (mort foetale, naissances avant terme, de faible poids et retard de croissance) seront abordés et ensuite, l'hypertension gestationnelle.

1. Le soulèvement de charges et ses effets sur les avortements spontanés et les mortinaissances (tableau 1 et figure 1)

Treize études ont évalué la relation entre le soulèvement de charges et le risque d'avorte-ments spontanés (AS). Six ont mesuré une association statistiquement significative (SS)1518'27-30, cinq ont retrouvé des associations non SS1,3,7,9,26 et deux autres n'ont pas retrouvé d'association4,16. Le risque résumé pour ces treize études est de 1,36 [1,18-1,56].

Le risque résumé pour les neuf études de ce groupe qui ont une cote de validité élevée (> 10) est de 1,43 [1,21-1,70]. Les quatre autres études ont parfois manqué de précision dans la mesure de l'exposition3,4, nécessitaient qu'on se remémore l'exposition lors de grossesses survenues il y a plusieurs années et un biais de rappel y était suspecté, ou étaient sujettes au biais de confusion3-4-16-28.

Seule l'étude de McDonald a mis en évidence une tendance dose-effet SS et son analyse groupée, qui permet d'éviter les effets d'un biais de rappel dans l'évaluation de la mesure d'association, a mesuré deux fois plus d'AS (RR=2,00 [1,50-2,50]) lorsque les travailleuses des groupes exposés sont comparées à celles des groupes non exposés. Cette étude a également observé des associations SS pour les avortements spontanés survenus à trois périodes différentes de la grossesse ainsi qu'un risque accru de mortinaissance (RR=1,13 [0,54-1,94]) en présence d'exposition aux soulèvements de charges18. Deux autres études ont évalué le risque d'AS pour deux périodes de la grossesse1-16. Le risque résumé pour les AS précoces (avant 10,11 ou 13 semaines) est de 1,44 [1,00-2,08], et de 1,36 [1,02-1,80] pour les AS tardifs (après 11,13 ou 16 semaines).

Les résultats de ces études permettent de suspecter fortement (catégorie B+) une association entre le soulèvement de charges et le risque d'avortement spontané. Les meilleures études indiquent un excès de risque de l'ordre de 43 %. L'existence d'une relation dose-effet et la persistance de l'association mesurée par analyse groupée dans l'étude de McDonald renforcent cette conclusion.

4

?é

TABLEAU1 : Résultats des études concernant l'association entre les soulèvements de charges et le risque d'avortement spontané.

RÉF. AUTEUR DÉFINITION

DE L'EXPOSITION

ASSOCIATION

VALIDITÉ INTERNE COTE RÉF. AUTEUR

DÉFINITION DE

L'EXPOSITION ASSOCIATION SÉLECTION INFORMATION CONFUSION

COTE RÉF. AUTEUR DÉFINITION

DE L'EXPOSITION

ASSOCIATION

Population (5 points )

Mesure de l'exposition (6 points)

Mesure de l'effet (2 points)

(2 points) (15 points)

1 Ahlborg 90 ï 12 kg, & 10x/sem. 1,11 (0,71-1,74)1

1,20 (0,80-1,80)? 4 5 2 2 13

18 McDonald 88a) Charges jugées lourdes a 15 x/jour

1,32 (1,17 -1,48)3'4-5 6 5 4,5 1 2 12,5

9 Florack 93 ï 1 heure /jour 1,07 (0,34 - 3,35) 4 4,5 2 2 12,5 29 Taskinen 90 Transfert de patients ou sou-

lèvements (>10 kg) > 50 x /sem.

3,40(1,30-8,70) 5 3,5 2 2 12.5

30 Zhang 96 Transport de charges >9 kg, ^ 1 x /jour

1,71 (1,25-2,32) 3,5 4.5 2 2 12

7 Eskenazi 94 > 15 lbs, > 15 x /jour 1,10(0,60-2,00) 4 4 2 2 12 27 Taskinen 86 Soulèvement continuel de

charges s 10 kg 5,70(1,30-26,00) 5 3.5 2 1 11,5

26 Swan 95 >15 lbs, s 1 x/jour 1,50 (0,84-2,80) 4 3,5 2 2 11.5 15 Kyyrônen 89 Selon poids et fréquence

ex. : 10-19 kg, ^10x/jour 1,90(1,00 - 2,80) 4 4 2 1 11

4 Axelsson 89 Soulèvements de charges lourdes au 1er trimestre

0,99 (0,75-1.31) 4,5 2,5 2 1 10

28 Taskinen 89 Soulèvements au 1er trimes-tre, selon poids et fréquence, au travail et à la maison

1,70 (1,00-2,80)7 3,5 3,5 2 1 10

3 Axelsson 84 Soulèvements de charges lourdes au 1er trimestre

1,36 (0,91 -2,02) 4 2,5 2 1 9,5

16 Lindbohm 90 Selon poids et fréquence ex. : 10-19kg, a 10x/jour

0,98 (0,45 - 2,11)8 4 3,5 2 0 9,5

Les notes se retrouvent à la page suivante.

: AS (< 13 sem.). : AS (13 -27 sem.). : Valeur-P pour tendance dose-effet < 0,01. Charges moyennes : 1.11 (1,03 -1,20); Charges lourdes < 15 fois par jour

: 1,28 (1,18 -1,39); Charges lourdes* 15 fois par jour : 1,45 (1,30 -1,60). Ces RR ne sont pas ajustés pour les autres expositions.

: Avortements spontanés (AS)(< 10 sem.): 1,33(1,11 -1,58), AS (10-15 sem.): 1,51 (1,30-1,73), AS (16 - 27 sem.) : 1,61 (1,18 - 2,10). Ces RR ne sont pas ajustés pour les autres expositions. Intervalle de confiance (IC) à 95% provenant de McDonald 94. LE RR obtenu par l'analyse groupée est de 2,00 (1,50 - 2,50).

: AS (< 11 sem.) : 2,80 (1,40 - 5,80), AS (11 - 26 sem.) : 0,90 (0,40 -1,90). : RR et IC (95%) calculés par l'auteure avec le logiciel «Epi info».

Figure 1.1 Résultats des études concernant l'association entre les

soulèvements de charges et le risque d'avortement spontané. 100

Figure 1.1 Résultats de méta-analyse concernant l'association entre les soulèvements de charges et le risque d'avortement spontané.

10

c» o

1,36 HS i l 1,44 rTi

1,36

0,1 Meilleures études

Résumé AS précoces AS tardifs

2. Le soulèvement de charges et ses effets sur les naissances avant terme (tableau 2 et figure 2)

Onze études ont cherché à évaluer le lien entre le soulèvement de charges et le risque de naissance avant terme. Parmi celles-ci, deux ont obtenu une association SS14,19, cinq études rapportent un excès de risque non significatif1,8,17,21,23 et quatre études ne rapportent pas d'association5,10,12,22. Deux auteurs mentionnent que les associations retrouvées ne sont présentes que parmi les travailleuses qui ont cessé de travailler avant 28 ou 32 semaines de grossesse1,19. Il est probable qu'un phénomène d'autosélection ait poussé les femmes les plus à risque (avec des antécédents d'issues de grossesses défavorables ou ayant présenté des signes précurseurs de prématurité) à cesser de travailler avant 28 ou 32 semaines de grossesse. Le risque résumé pour l'ensemble de ces études est de 1,20 [1,06-1,37].

Ce risque demeure sensiblement le même (1,19 [1,01-1,40]) pour les quatre études ayant une cote de validité supérieure à 10. Les sept études dont la cote de validité était plus faible présentaient plus d'imprécision au niveau de la mesure de l'exposition, étaient sujettes au biais de rappel et de confusion5,8,14,17,21'23 et, dans quatre cas, les travailleuses exposées cessaient de travailler plus tôt2123, utilisaient plus de congés14,21ou bien voyaient leurs conditions de travail plus souvent améliorées21,1"durant la grossesse. Cette autosélection provoquant un retrait de l'exposition chez les plus exposées peut entraîner une sous-estimation de la mesure d'association.

Les études évaluées, et en particulier celles de bonne qualité méthodologique, permettent de suspecter fortement (catégorie B+) un excès de risque de naissance avant terme de l'ordre de 20 % associé au soulèvement de charges.

TABLEAU 2 : Résultats des études concernant l'association entre les soulèvements de charges et le risque de naissance avant terme.

to a i


DE L'EXPOSITION

ASSOCIATION


DÉFINITION DE



DE L'EXPOSITION

ASSOCIATION Population (5 points )




19 McDonald 88b) Charges jugées lourdes ^ 15 x/jour

1,25 (1,03 -1,50)1 5 4 2 2 13

1 Ahlborg 90 s 12 kg, >50x/sem. 1,29 (0,69 -2.40)2

1,71 (0,85 - 3,44)2,3 4 5 2 2 13

10 Fortier 95 ^ 10 kg 0,87 (0,52-1,45) 5 3.5 2 2 12,5 12 Henriksen 94 ï 12 kg, ;> 10 x/jour 0,99 (0,52-1,86)* 4 4.5 2 0 10,5 5 Berkowitz 83 Transport ou soulèvement de

charges 0,81 (0,43 -1,50)4 4.5 2.5 2 0 9

17 Mamelle 84 Transport de charges, >10 kg

1,10(0,70-1,70) 4 3 2 0 9

14 Kaminski 86 Port de charges lourdes 1,96 (1,13-3,45)* 3.5 2,5 1 1 8 23 Saurel-Cubizol-

les 91a) Soulèvement de charges lourdes souvent ou toujours

1,29 (0,70-2,37)4 3,5 2,5 2 0 8

8 Estryn 78 Port de charges lourdes 1,47 (0,65-3,33)4 3 2,5 1 1 7,5 22 Saurel-Cubizol-

les 87b)

Port de charges lourdes 0,84 (0,37-1,91 )4 2 2,5 2 1 7,5

21 Saurel-Cubizol-les 87a)

Transport de charges lourdes 1,33 (0,83 - 2,12)4 3 2,5 2 0 7,5

IC (95%) provenant de McDonald 94. Association observée seulement chez les femmes ayant cessé de travailler avant la 28e

Association positive si arrêt du travail avant 32 semaines. Naissances prématurées survenues spontanément. RR et IC ( 9 5 % ) calculés par l'auteure avec le logiciel «Epi info».

u>

Figure 1.1

10

soulèvements de charges et le risque de naissance avant terme.

P . 2 5 lalijMS

0.1

1 2 9 m

î t M - o m | 8

s 0,81

M

« S M

mi

tf 1,98

fm im

m • \'m W\ 0 0 V S ' r f S1* =1.3 ïM M S ?

1 AJM 1 2 9 f ' && ,

H

n i l i s m - É i i i 9 8 4 1 m | | g '

• m mâ m

1 , 3 . ^ 1

û 1,20 1 . 1 1

••Vx

McDonald 88 b) Ah1borg90

Fortier 95 Henriksen 94

Berkowitz B3 Mamelle 84

KamlnsM 86 Saurel-Cubizollcs 91 a) Saurel-Cubizolles 87 b) Résumé

stryn 78 Saurel-Cubizolles 87 a) Meilleures études

3. Le soulèvement de charges et ses effets sur le risque de naissance de faible poids (tableau 3 et figure 3)

Cinq études ont recherché le lien entre le soulèvement de charges et le risque de naissance de faible poids. L'une révèle une association SS1d, deux, des associations non SS14,21 et deux, l'absence d'association1,22. Dans l'étude de McDonald, l'association est observée seulement parmi les femmes qui ont cessé de travailler avant la 28e semaine de grossesse19. On peut présumer que les femmes les plus à risque (antécédents, signes précurseurs) auraient eu tendance à cesser de travailler avant la 28e semaine. Le risque résumé de ces cinq études est de 1,23 [1,04-1,46], mais lorsqu'on résume seulement les deux meilleures études, le risque s'atténue et n'est plus SS (1,10 [0,68-1,79]).

Dans les trois études de plus faible validité, les travailleuses exposées ont travaillé moins longtemps que les travailleuses non exposées, l'exposition était mesurée de manière imprécise, un biais de rappel était possible et l'ensemble des facteurs de confusion potentiels n'étaient pas pris en compte 14,21,22.

Les associations mesurées permettent de suspecter faiblement (catégorie B-) une association entre le soulèvement de charges et un risque accru de l'ordre de 10 à 20 % de naissance de faible poids. Cette association serait principalement causée par une diminution de la durée de la grossesse plutôt que par un ralentissement de la croissance foetale (voir chapitre 4).

4. Le soulèvement de charges et ses effets sur la croissance foetale (tableau 4 et figure 4)

Quatre études ont évalué la relation entre le soulèvement de charges et la croissance foetale1,2,10,12 et aucun lien n'a été mis en évidence par trois d'entre elles1,10,12, alors qu'une très légère diminution SS du poids moyen ajusté pour l'âge gestationnel a été mesurée dans l'étude de McDonald2. Deux étudës définissaient le retard de croissance (RCIU) comme un poids inférieur au 10e percentile pour l'âge gestationnel et le sexe10*12, et une comme un poids < 2500 g ajusté pour l'âge gestationnel1. Le risque résumé de retard de croissance foetale est de 0,93 [0,70-1,22].

Dans une étude, les travailleuses plus exposées ont bénéficié jusqu'à cinq fois plus souvent de réaffectation et d'arrêt plus précoce du travail. Cette autosélection peut avoir comme effet une sous-estimation de la mesure d'association1.

É l é m e n t s utiles à la décision

L'ensemble de ces résultats ne montre pas d'association entre la croissance foetale et le soulèvement de charges (catégorie D).

12

Ô V

TABLEAU 3 : Résultats des études concernant l'association entre les soulèvements de charges et le risque de naissance de faible poids.

oo


DE L'EXPOSITION

ASSOCIATION


DÉFINITION DE



DE L'EXPOSITION

ASSOCIATION





19 McDonald 88b) Charges jugées lourdes * 15 x/jour

1,26 (1,03 -1.52)1 5 4 2 2 13

1 Ahlborg 90 s 12 kg, >50x/sem. 0,70 (0,29-1,68) 4 5 2 2 13 22 Saurel-Cubizol-

les 87b) Port de charges lourdes 0,93 (0,34-2,51)2 2 2,5 2 1 7,5

21 Saurel-Cubizol-les 87a)

Transport de charges lourdes 1,35 (0,84-2,16)2 3 2,5 2 0 7,5

14 Kaminski 86 Port de charges lourdes 1,22 (0,54 - 2,77)2 3,5 2,5 1 0 7

1 2

IC (95%) calculé par l'auteur; association observée seulement chez les femmes ayant cessé de travailler avant la 28e semaine. RR et IC (95%) calculés par l'auteure avec le logiciel «Epi info».

Figure 3 Résultat des études concernant l'association

entre les soulèvements de charges et le risque de naissance de faible poids.

10

TABLEAU 4 : Résultats des études concernant l'association entre les soulèvements de charges et la croissance foetale.


DE L'EXPOSITION

i

ASSOCIATION


DÉFINITION DE

L'EXPOSITION i

ASSOCIATION SÉLECTION INFORM ATION CONFUSION COTE RÉF. AUTEUR

DÉFINITION DE

L'EXPOSITION i

ASSOCIATION Population (5 points )




2 Armstrong 89 E: charges jugées lourdes ^ 15 x/jour

I : rapport du poids moyen observé sur le poids moyen attendu selon l'âge gestationnel

Poids moyen observé = 99,1% du poids moyen attendu selon l'âge ges-tationnel p < 0,05

5 4 2 2 13

1 Ahlborg 90 E: a 12 kg, >50x/sem. I : < 2500 g ajusté pour la durée de grossesse

0,65 (0,24-1,77) 4 5 2 2 13

10 Fortier 95 E: s 10 kg I : poids < 10e percentile

1,03(0,71 -1,51) 5 3,5 2 2 12,5

12 Henriksen 94 E: ^ 12 kg, à 10 x/jour I : poids < 10e percentile

0,86 (0.55-1.35)1 4 4,5 2 0 10,5

RR et IC (95%) calculés par l'auteure avec le logiciel «Epi info».

Figure 1.1 Résultats des études concernant

l'association entre les soulèvements de charges et le retard de croissance foetale 10

00 Q>

1 0,65

- i j — w j q —

M m 9 M

0,1 Ahlborg 90 Fortier95 Henriksen 94 Résumé

5. Le soulèvement de charges et ses effets sur l'hypertension gestationnelle (tableau 5 et figure 5)

Quatre études ont mis en évidence une relation entre le port de charges lourdes et l'hyperten-sion artérielle chez la travailleuse enceinte8,13-24,25. L'excès de risque est SS pour trois de ces études8,24,25, et le risque résumé pour les quatre est de 1,91 [1,49-2,46].

Le risque résumé pour les deux meilleures études passe à 1,75 [1,25-2,45]. Une de ces études a observé une élévation du risque d'HTA mais seulement chez les femmes ayant déjà eu une grossesse13. Dans l'autre, l'association était plus importante pour l'HTA du troisième trimestre et lorsque la semaine de travail dépassait 40 heures24.

Les deux études de plus faible validité étaient plus sujettes au biais de rappel et de confusion8,24.

Ces résultats permettent de suspecter fortement (catégorie B+) un lien entre le port de charges lourdes et l'hypertension gestationnelle.

6. Conclusion sur les effets du soulèvement de charges

Suite à l'examen des publications disponibles sur le sujet, certaines associations entre le soulèvement de charges et la grossesse peuvent être mises en cause. Le soulèvement de charges est fortement suspecté (catégorie B+) d'entraîner l'augmentation des risques d'avortement spontané, de naissance avant terme et d'hypertension gestationnelle, les excès de risque étant respectivement de l'ordre de 40%, 20% et 80%.

Un excès de risque de naissance de faible poids, de l'ordre de 15%, est faiblement suspecté (catégorie B-) et aucun lien n'a pu être établi avec le retard de croissance foetale.

17

TABLEAU 5 : Résultats des études concernant l'association entre les soulèvements de charges et l'hypertension gestationnelle


DE L'EXPOSITION

ASSOCIATION


DÉFINITION DE



DE L'EXPOSITION

ASSOCIATION





13 Irwin 94 E : ^30 lbs selon le titre d'emploi I : Hypertension transitoire de grossesse

1,60.(0,82-3,20)1 5 3,5 2 1 11,5

24 Saurel-Cubizol-les 91b)

E : Port de charges lourdes I : TA ;> 140/90 à n'importe quel trimestre de la grosses-se

1,80(1,20 -2.60)2 4 3,5 1 2 10,5

25 Saurel-Cubizol-les 91c)

E : Port de charges lourdes I : Systolique >130 et/ou diastolique >80 au moins une fois durant la grossesse

2,03 (1,35-3,03)3 3,5 2,5 1 1 8

8 Estryn 78 E : Port de charges lourdes I : HTA non précisée

2,98 (1,07 - 8,32)3 3 2,5 1 1 7,5

Risque élevé seulement pour les femmes de parité >0. Association plus importante pour l'HTA du 3e trimestre et lorsque la durée de travail dépasse 40 hres/sem. RR et IC (95%) calculés par l'auteure avec le logiciel «Epi info».

Figure 1.1 Résultats des études concernant l'association entre les

soulèvements de charges et l'hypertension gestationnelle

10

1

M 1.60 M

In

m m 2,03

1 py

2,98j

is l

m m 1,7.5

0,1 Saurel-Cubizolles 91 b) Estryn 78

Irwin 94 Saurel-Cubizolles 91 c) Meilleures études

Résumé

BIBLIOGRAPHIE

1. Ahlborg G( Bodin L, Hogstedt C. « Heavy lifting during pregnancy - A hazard to the fetus? A prospective study ». Int J Epidemiol 1990;19:90-7.

2. Armstrong BG, Nolin AD, McDonald AD. « Work in pregnancy and birth weight for gestational age ». Br J Ind Med 1989;46:196-9.

3. Axelsson G, Lutz C, Rylander R. « Exposure to solvents and outcome of pregnancy in university laboratory employees ». Br J Ind Med 1984;41:305-12.

4. Axelsson G, Rylander R, Molin I. « Outcome of pregnancy in relation to irregular and inconvenient work schedules ». Br J Ind Med 1989;46:393-8.

5. Berkowitz GS, Kelsey JL, Holford TR, Berkowitz RL. « Physical activity and the risk of spontaneous preterm delivery ». J Reprod Med 1983;28:581-8.

6. Cherry N. « Physical demands of work and health complaints among women working late in pregnancy ». Ergonomics 1987;30(4):689-701.

7. Eskenazi B, Fenster L, Wight S, English P, Windham GC, Swan SH. « Physical exertion as a risk factor for spontaneous abortion ». Epidemiology 1994;5:6-13.

8. Estryn M, Kaminski Mf Franc M, Fermand S, Gestle F. « Grossesse et conditions de travail en milieu hospitalier ». Rev Franc Gynéc 1978;73:625-31.

9. Florack ElM, Zielhuis GA, Pellegrino JEMC, Rolland R. « Occupational physical activity and the occurrence of spontaneous abortion ». Int J Epidemiol 1993;22:878-84.

10. Fortier I, Marcoux S, Brisson J. « Maternal work during pregnancy and the risks of delivering a small-for-gestational-age or preterm infant ». Scand J Work Environ Health 1995;21:412-8.

11. Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Guide canadien de médecine clinique préventive. Ministre des Approvisionnements et Services Canada 1994; Ottawa.

12. Henriksen TB, Hedegaard M, Secher NJ. « The relation between psychosocial job strain, and preterm delivery and low birthweight for gestational age ». Int J Epidemiol 1994;23:764-74.

13. Irwin DE, Savitz DA, St-André KA, Hertz-Picciotto I. « Study of occupational risk factors for pregnancy-induced hypertension among active duty enlisted navy personnel ». Am J Ind Med 1994;25:349-59.

2 0

93

14. Kaminski M, Saurel-Cubizolles MJ. « Les femmes enceintes travaillant à l'hôpital: Projet de recherche pour l'évaluation d'une politique de modification des conditions de travail ». In: Papiernik E, Bréart G, Spira N, editors. Prévention de la naissance prématurée, Colloque INSERM, 1986;138:239-60.

15. Kyyrônen P, Taskinen H, Lindbohm M-L, Hemminki K, Heinonen OP. « Sponta-neous abortions and congenital malformations among women exposed to tetrachloroethylene in dry cleaning ». J Epidemiol Comm Health 1989;43:346-51.

16. Lindbohm M-L, Taskinen H, Sallmén M, Hemminki K. « Spontaneous abortions among women exposed to organic solvents ». Am J Ind Med 1990;17:449-63.

17. Mamelle N, Laumon B, Lazar P. « Prematurity and occupational activity during pregnancy ». Am J Epidemiol 1984;119:309-22.

18. McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B et coll. « Fetal death and work in pregnancy ». Br J Ind Med 1988;45:148-57. a)

19. McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B, Cherry NM, Nolin AD, Robert D. « Pre-maturity and work in pregnancy ». Br J Ind Med 1988;45:56-62. b)

20. Mosteller F, Colditz GA. « Understanding research synthesis (Meta-analysis) ». Annu Rev Public Health 1996; 17:1 -23.

21. Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M. « Pregnant women's working conditions and their changes during pregnancy: a national study in France ». Br J Ind Med 1987; 44:236-43. a)

22. Saurel-Cubizolles MJ. « Les conditions de travail des femmes ouvrières pendant la grossesse et leurs aménagements ». Arch Mal Prof 1987;48:91-9. b)

23. Saurel-Cubizolles MJ, Subtil D, Kaminski M. « Is preterm delivery still related to physical working conditions in pregnancy? » J Epidemiol & Comm Health 1991; 45:29-34. a)

24. Saurel-Cubjzolles MJ, Kaminski M, Du Mazaubrun C, Breart G. « Les conditions de travail professionnel des femmes et l'hypertension artérielle en cours de grossesse». Rev Epidém et Santé publ 1991;39:37-43. b)

25. Saurel-Cubizolles M-J, Kaminski M, Du Mazaubrun C, Llado J, Estryn-Behar M. « High blod pressure during pregnancy and working conditions among hospital personnel ». European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1991;40:29-34. c)

21

26. Swan SH, Beaumont JJ, Hammond K et coll. « Historical cohort study of sponta-neous abortions among fabrication workers in the semiconductor health study : Agent -Level analysis ». Am J Ind Med 1995;28:751-69.

27. Taskinen H, Lindbohm M-L, Hemminki K. « Spontaneous abortions among women working in the pharmaceutical industry ». Br J Ind Med 1986;43:199-205.

28. Taskinen H, Anttila A, Lindbohm M-L, Sallmén M, Hemminki K. « Spontaneous abortions and congenital malformations among the wives of men occupational^ exposed to organic solvents ». Scand J Work Environ Health 1989;15:345-52.

29. Takisnen H, Kyyrônen P, Hemminki K. « Effects of ultrasound, shortwaves, and physical exertion on pregnancy outcome in physiotherapists ». J Epidemiol Comm Health 1990;44:196-201.

30. Zhang H, Bracken MB. « Tree-based, two-stage risk factor analysis for sponta-neous abortion ». Am J Epidemiol 1996;144:989-96.

22 9 V

ANNEXE 1 : GRILLE D'ÉVALUATION DES ARTICLES SCIENTIFIQUES

2 3

GRILLE POUR L'ÉVALUATION DES ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES RELATIVES AUX DANGERS POUR LA GROSSESSE

Adaptée pour le groupe de référence Grossesse-travail

IDENTIFICATION DE L'ÉTUDE

Référence

Objectif de l'étude

DIADE ÉVALUÉE

CARACTÉRISTIQUES DE L'ARTICLE

Titre d'emploi ou secteur d'activité étudié

9 *

9.

Inductive (aucune hypothèse prélable bien documentée) Déductive (hypothèse préalable bien documentée)

10.

10.1 Échantillonage (biais de sélection) Score 15

10.1.1 Définition et mode de sélection des sujets du groupe index (exposé ou cas) et du groupe de comparaison

Inadéquat (0 point) Adéquat (2 points)

10.1.2 Nombre de sujets dans les groupes index et de comparaison (puissance)

insuffisant (0 point) suffisant (1 point)

10.1.3 Taux de participation

Moins de 65 % dans un des deux groupes (0 point) De 65 à 79% dans chaque groupe (1 point) Au moins 80 % dans chaque groupe (2 points)

97

10.2 Biais d'information

10.2.1 Mesure de l'effet Score 12

interrogatoire de la mère (1 point) dossiers médicaux ou registres (2 points)

10.2.2 Mesure de l'exposition Score /6

Étude par agresseur

10.2.2 a) Définition de l'exposition

Quantitative : (2 points) Qualitative : (1 point)

10.2.2 b) Fiabilité de la source

Données administratives relatives à l'emploi (0,5 point) Évaluation de données administratives par un expert (1 point) Interrogatoire des mères (1,5 point) Évaluation des données d'interrogatoire par un expert (2 points) Analyse des postes de travail par un expert (3 points)

10.2.2 c) Mesure à l'aveugle Oui : (1 point) Non : (0 point)

10.2.2 Définition de l'exposition

Grand secteur d'activité : (1 point) Corps d'emploi hétérogène : (3 points) Corps d'emploi homogène : (6 points)

98

10.3 Contrôle des variables de confusion (biais de confusion) Score 12

Absent : (0 point) Partiel : (1 point) Complet : (2 points)

10.4 Validité interne globale Score total /15

Faible Passable Moyenne Élevée Très élevée (1-3 points) (4-6 points) (7-9 points) (10-12 points) (13-15 points)

11. Ampleur du risque

11.1 Tests statistiques (approprié ou non)

11.2 Risque relatif (intervalle de confiance ou valeur-p)

11.3 Risque attribuable chez les exposés (intervalle de confiance ou valeur-p)

12. Relation dose effet (déterminée par le lecteur)

Présente, indéterminée ou absente

13. Discussion de la validité externe de l'étude

Faible, moyenne ou élevée

99


DU QUÉBEC


LA RÉAFFECTATION : À QUEL PRIX ?

Romaine Malenfant, sociologue Équipe de recherche sur les

Impacts sociaux et psychologiques du travail CSP de Québec

Maria De Koninck, professeure titulaire Département de médecine sociale et préventive

Université Laval

TRAVAIL, GROSSESSE, SANTÉ : LA CONCILIATION ET SES EFFETS

Résumé des informations obtenues

Maria De Koninck Département de médecine sociale et préventive

Université Laval

Romaine Malenfant Équipe de recherche sur les

Impacts sociaux et psychologiques du travail Centre de santé publique de Québec

Mars 1997

Cette recherche a été subventionnée par le Conseil québécois de la recherche sociale

/oa

LA CONCILIATION DU TRAVAIL ET DE LA GROSSESSE LES RÉCITS D'UNE EXPÉRIENCE

La recherche que nous avons entreprise à l'automne 1996 avait pour objectifs de connaître le point de vue des travailleuses sur la conciliation de la grossesse et du travail à partir de leur expérience personnelle et de préciser les raisons qui amènent les travailleuses à demeurer ou à se retirer de leur milieu de travail durant la grossesse. Nous voulions également contribuer à l'amélioration des conditions de grossesse en milieu de travail par la recherche de moyens adaptés aux besoins exprimés par les travailleuses enceintes. Des femmes exerçant différents emplois ont été rencontrées entre le mois d'octobre 1995 et le mois de juillet 1996. Elles provenaient toutes de la région métropolitaine de Québec. Nous vous présentons ici des extraits du rapport de recherche qui font état de la situation de conciliation du travail et de la grossesse à partir ce ce que les femmes nous ont décrit. Nous avons choisi les éléments qui nous apparaissaient rendre compte le mieux possible de leurs propos.

Au total 51 femmes enceintes ont été rencontrées dont 34 avaient un statut d'emploi à temps complet. Pour 39 femmes, le statut d'emploi était régulier alors que 10 avaient un statut de contractuelles ou d'occasionnelles et 1 était travailleuse autonome. Enfin, 23 avaient un diplôme ou un certificat d'études universitaires alors que 17 avaient un diplôme d'études collégiales et 11 un diplôme d'études secondaires. Leurs occupations étaient très variées (caissière, vendeuse, serveuse, secrétaire ou réceptionniste, infirmière, hygiéniste dentaire, travailleuse sociale, enseignante ou psychoéducatrice, technicienne en laboratoire médical ou en informatique, des occupations dans le domaine de la couture, de l'entretien ménager, de l'alimentation, des affaires commerciales, des professions libérales,). Soulignons que 18 travailleuses sont sur le marché du travail depuis 10 ans et plus alors que 38 occupent leur emploi actuel depuis 3 ans et plus. Leur moyenne d'âge est de 30 ans et 18 femmes ont déjà au moins un enfant, pour la grande majorité d'âge préscolaire.

1. Le travail et la grossesse : des exigences à concilier1

La grossesse, c 'est pas une maladie. Les femmes utilisent abondamment cette expression toute faite pour dire que l'état de grossesse n'est pas un empêchement au travail. Les femmes marquent par là leur opposition à certains préjugés à propos de la faiblesse du corps féminin, mais elles rappellent aussi la persistance de ces préjugés avec lesquels elle doivent composer pour se faire reconnaître comme travailleuse enceinte. Car, si les femmes savent que la grossesse n'est pas une maladie et qu'elles n'ont pas à être traitées en malades ou à se faire dire qu'elles ne sont pas à leur

1Tous les noms apparaisant à la fin des extraits de témoignages recueillis sont fictifs.

/03

2

place, elles ne veulent pas non plus, pour une majorité d'entre elles, que leur grossesse soit niée ou banalisée.

Pour toutes les femmes que nous avons rencontrées, les manifestations de la grossesse ou simplement le fait d'être enceinte, de porter un enfant, changent le quotidien et changent la façon d'appréhender les activités quotidiennes. Parmi les 51 femmes rencontrées, 26 ont arrêté leur activité professionnelle (4 sont en congé-maladie et les autres bénéficient d'un retrait préventif); parmi les 25 femmes qui sont toujours au travail, 10 ont eu droit à une réaffectation au travail dans le cadre de l'application du droit de retrait préventif. La répartition de ces informations par groupes professionnels est assez éloquente.

Tableau 1 Répartition des travailleuses enceintes rencontrées selon la catégorie professionnelle et le statut de travail

Retrait du travail

Réaffectation au travail

Au travail TOTAL

Professions libérales 0 1 8 9

Administration et occupations connexes

3 0 2 5

Santé et éducation 10 5 3 18

Services, bureau, vente 7 3 2 12

Emplois non spécialisés 6 1 0 7

TOTAL 26 10 15 51

On constate ainsi, dans le tableau 1, que parmi les travailleuses non spécialisées que nous avons rencontrées, toutes ont été retirées du travail alors que ce ne fut le cas d'aucune professionnelle. Des 12 travailleuses du secteur des services, 2 femmes seulement sont toujours au travail. Il est notoire que, de façon générale, plus les emplois sont spécialisés, plus les personnes qui les remplissent risquent d'avoir une certaine marge de manoeuvre dans l'organisation de leur travail. Selon les descriptions qui nous ont été faites par nos participantes, il s'agit bien là d'un facteur clé au moment d'une grossesse. En effet, celles qui sont en mesure de poursuivre leurs activités professionnelles sans démarche de réaffectation formelle jouissent habituellement de conditions de travail qui leur laissent suffisamment d'autonomie pour adapter les exigences de la grossesse à celles de leur travail.

La notion d'exigence semble en réalité la mieux appropriée pour décrire les corollaires d'une grossesse pour une travailleuse. Si le travail a ses exigences, la grossesse a aussi les siennes et les manifestations des unes et des autres dans un même environnement obligent à des réajustements même dans les conditions les plus flexibles. C'est quand même quelque chose qui est mobilisant

/0</

3

(Valérie, professionnelle). Selon le degré de sévérité des symptômes de la grossesse (parmi ceux qui nous ont été rapportés le plus fréquemment, on note : les nausées, les maux de dos, la somnolence, les b'rûlements d'estomac, les difficultés de concentration, les mictions fréquentes, les troubles du sommeil, etc.), la conciliation avec les exigences du travail sera plus ou moins facile, plus ou moins visible. Ces exigences seront d'autant plus manifestes selon la nature du travail à accomplir et la marge de manoeuvre que laisse l'organisation du travail. Elles évoluent par ailleurs avec l'avancée de la grossesse, notamment à cause des malaises qui suivent les changements morphologiques et la prise de poids.

Dans la plupart des cas, c'est le rythme de travail qui vient sonner l'alarme ou tout simplement rappeler que quelque chose a changé. Lorsque ce rythme ne peut être ralenti ou interrompu, la conciliation devient difficile voire impossible. Ce rythme peut être imposé par la nature du travail ou encore être donné par la travailleuse elle-même. Dans certains cas, la travailleuse a la latitude nécessaire pour réajuster ses conditions et les rendre plus "viables", la conciliation devenant ainsi possible. Mais la compréhension n'est cependant pas toujours présente.

J'ai trouvé ça dur au début moi en tout cas, j'ai trouvé ça dur au début parce que bon j'avais des...j 'avais mal aux jambes...j'avais les jambes lourdes...Pis y me croyaient pas...y ont pas voulu me donner de banc...y., .un moment donné un banc, y ont dit là, les boss aiment pas ben ben ça là...ça fait rien qu *un mois que t'es enceinte [...] Oui ils acceptaient que je sois enceinte, ça les dérangeait pas, mais aurait fallu que j'aie rien...Au début là c 'est un changement que...ça parait pas...mais,..c 'est...nous autres on le sent dans not ' corps. (Laure, caissière)

Lorsque le rythme est déterminé par des paramètres externes sur lesquels la travailleuse enceinte a peu ou pas de contrôle, que ce soit la chaîne de travail, les quotas de production, le chiffre d'affaires, le service à la clientèle, les soins aux enfants ou aux malades, ou toute autre obligation, les possibilités de trouver des aménagements sont moindres. C'est pas la normalité d'aménager ça autrement pour que ça puisse être viable d'être enceinte (Michèle, couturière).

Les contraintes que représente le rythme de travail ne sont pas seulement une question de cadence ou de charge de travail. Il s'agit aussi de conditions où les besoins ressentis par les femmes enceintes et attribuables à leur état de grossesse ne peuvent être comblés. Il en va ainsi de la nécessité de manger. Sauter un repas ou rester longtemps sans s'alimenter est toujours considéré néfaste à l'équilibre alimentaire. Les conséquences pour une femme enceinte sont toutefois plus graves et elles peuvent rapidement éprouver de l'indisposition si elles sont privées de nourriture. Cette question a été soulevée par un certain nombre d'informatrices qui y ont vu une menace au bon déroulement de leur grossesse.

Pour certaines donc, les pauses, les repas doivent être escamotés, autant de concessions faites à l'organisation du travail pour maintenir une bonne image auprès de l'employeur-e, par conscience professionnelle ou tout simplement parce que le temps manque alors que durant la grossesse, les moments d'arrêt, la régularité des repas deviennent des exigences incontournables pour résister physiquement et maintenir son activité professionnelle. Les longues heures de travail dans une

/OS

4

journée, particulièrement dans les commerces ou les restaurants, ou encore le travail de nuit, présentent des difficultés particulières surtout quand les horaires ne sont pas prévisibles, que le personnel est réduit et que l'achalandage est élevé.

Faudrait qu'y m donnent genre.,15 minutes assis j'pense par deux heures ou autre chose de même là au début, mais...y peut pas le garantir, j'peux pas mettre la clé dans porte pis dire : "Bon ben j'suis 15 minutes.,.pour aller me r 'poser là "...Si on s 'rait comme deux sur le plancher, ça aurait mieux été là, j'aurais pu travailler...Mais là tout ' seule c 'est que c 'est...f...J c 'est debout tout l ' temps, t'arrivespas à manger, t'arrivespas à aller à toilette, t'arrivespas... (Chantai, vendeuse)

Une autre dimension apparaît régulièrement, plus ou moins directement, dans le discours des travailleuses enceintes. La perception du risque pour la santé du foetus ou les menaces à sa propre santé liées à certaines conditions de travail activent les démarches pour changer ces conditions. Cette dimension est plus présente dans le discours de celles qui ont demandé un retrait préventif parce que leurs tâches ont été analysées à l'intérieur d'un processus formel d'évaluation des risques et que c'est sur cette base qu'elles peuvent légitimer leur arrêt ou leur réaffectation. Les messages de prévention que reçoivent les femmes enceintes les sensibilisent aux risques pour la santé et elles maintiennent cette attitude préventive dans le jugement qu'elles portent sur leurs conditions de travail. Les travailleuses qui ont eu des signes qu'un problème était possible (saignements, contractions, maux de ventre) lors de la grossesse en cours ou lors d'une grossesse antérieure réagissent. L'expérience de difficultés antérieures change en effet l'attitude et les comportements des femmes et les incite à agir sur ce qui dans leurs conditions habituelles au travail ou à la maison, a pu être identifié comme une source de plus grande fatigue ou de stress. Si pour certaines un arrêt ou une modification sensible des tâches ne peut se justifier que par des raisons de santé, pour d'autres, il faut agir avant que les problèmes ne surviennent.

Ben moij'dis le fait d'être enceinte, c 'est pas une maladie,j 'peux travailler autant qu 'avant saufque faire les choses qui sont à risque j'suis comme pas bien dans ça là, pis demander à une autre de la faire à ma place moij 'suis pas bien dans ça là...c 'est pas évident non plus de faire faire son travail par les autres là pis d'un autre côté t'as pas le goût non plus de te mettre l'employeur à dos...Ya ça qui pèse gros dans la balance [...] Tu y penses deux fois là, j'ai jamais été du genre ben peureuse là, ben j 'veux dire enceinte t'es plus fragile, plus sensible, t'as pas le goût non plus defaire de guerre à nulle part...quand c 'est pour protéger le p 'tit bébé ben là tu l fais. (Gaétane, infirmière).

2. Des rapports sociaux qui pèsent lourd

Malgré une forte présence des femmes sur le marché du travail, notamment des femmes en âge de procréer, et le constat de leur rôle essentiel dans le développement économique et social, les difficultés que connaît l'application d'une mesure comme le retrait préventif de la travailleuse enceinte témoignent du peu d'évolution des mentalités. La concomitance d'une forte évolution du taux d'activité des jeunes femmes et l'instauration d'un droit tel que le retrait préventif pour les travailleuses enceintes a bousculé l'ordre du monde du travail qui s'est vu, du jour au lendemain, dans l'obligation de répondre aux exigences des travailleuses enceintes. L'évolution des mentalités a en quelque sorte été forcée et les incertitudes, les tergiversations et les remises en question qui se

êÙ(o

5

sont poursuivies interrogent les hommes comme les femmes, les travailleuses comme les employeur-es. C'est à travers cette dynamique que se construit progressivement, mais non sans heurts, le pont entre le monde professionnel et les autres dimensions de la vie et que se façonnent les représentations sociales du travail des hommes et des femmes.

L'annonce d'une grossesse à l'employeur-e, nous a paru, pour une majorité de femmes interviewées, comme un moment difficile, marqué d'appréhensions. Soit que les travailleuses avaient déjà eu vent des difficultés vécues par des collègues ou tout simplement parce que demander des changements pour une raison qui n'apparaît pas directement liée au travail ne semble pas aller de soi. Faut-il le dire dès le début? Attendre le moment opportun? Vais-je me faire mettre à la porte? Vais-je donner une mauvaise image professionnelle? Comment est-ce que l'employeur-e va s'organiser? Est-ce que je vais pouvoir revenir après le congé de maternité? Ce sont là des questions que les femmes rencontrées se sont posées. La grossesse est encore vue comme un problème par plusieurs employeur-es, un problème qu'ils doivent toutefois légalement prendre en considération. Des résistances se manifestent soit directement par le congédiement pur et simple, le refus de paiement d'heures de travail ou par la réduction du nombre d'heures de travail et, indirectement, par de l'intimidation sous différentes formes (contestation des demandes, lenteur des procédures, sous-entendus, silence, etc.). D'autres ont choisi une solution moins engageante en rétorquant par l'impossibilité de réaffecter et ainsi en retournant les travailleuses enceintes chez elles.

Même le plus rapidement que j'ai quelqu 'un qui me remplace eux-autres ça fait leur affaire parce qu 'y ont pus à penser : "Où c 'est que j ' va la mettre?...Faut qu'elle aille manger, comment ça s'fait qu 'apas manger?" (Francine, inhalothérapeute)

Toutefois, certaines conditions d'emploi sont incompatibles avec la grossesse et ne laissent pas de possibilités réelles de réaffectation.

J'avais pas prévu arrêter complètement, sauf que mon travail était tellement incompatible avec une grossesse. Pis là j'ie vois de plus en plus. [...] Dans le fond, on fait nos conditions... tout l'monde nous dit vous êtes bien, vous avez pas de patron sur les talons sauf que les exigences sont tellement élevées que tu peux pas te faire des conditions de travail qui sont viables parce que tu te retrouves avec un problème majeur un mois plus tard si tu donnes pus de rendement pantoute. (Élisabeth, représentante)

Réciproquement, à travers ce regard que les autres renvoient, se construisent ses propres représentations de la place que doit ou que peut occuper la grossesse dans l'espace social, et plus spécifiquement, dans certains espaces sociaux. Le discours des administratrices est révélateur des ambivalences que vivent plusieurs travailleuses face à leurs projets professionnels et familiaux et des profondes remises en question que suscitent des difficultés importantes de conciliation, soit sur le plan de la santé ou sur celui de l'organisation de la vie familiale. Ces ambivalences sont imprégnées des expériences qui les ont "obligées" à réajuster leurs perceptions, à préciser leurs valeurs et à réviser leurs stratégies aux plans professionnel et familial.

C'était difficile là. C'était difficile, hey! C'est dur à...t'sais même d'aller l'avouer, pis d'aller le dire là...c 'était pas, ça s'est pas faite comme là j'le dis là...Fait que là en fin de compte ben là, dans le fond, c'est le bébé qui a pris ça en charge..Il a dit : "Ben, wow maman, t'arrêtes là! ". (Sandrine, administratrice)

/ol

6

Dans tous les cas, consentir à faire des changements et les faire ratifier par les collègues, par l'employeur-e, exigent beaucoup de détermination. Alors que pour certaines, c'est d'abord son image de soi et ses propres représentations qu'il faut apprivoiser, pour les autres ce sont beaucoup plus les rapports avec les autres qu'il faut gérer. En fait, en touchant à l'organisation du travail et à une certaine routine qui s'est installée dans les milieux de travail, la prise en compte de la grossesse des travailleuses agit sur l'environnement social du travail, sur ses règles, sur ses conventions, sur les interactions entre employeur-e et employée et entre collègues de travail. Les milieux où l'organisation du travail est autocratique et rigide ne sont pas toujours ouverts au fait que le rythme ou les façons de faire ne soient plus contrôlés strictement par les impératifs de la production. Le fait que l'organisation du travail doive être revue en fonction des exigences de la grossesse équivaut pour beaucoup d'employeur-es, si on observe leurs réactions face à une demande de réaffectation par exemple, à donner à leurs employées un plus grand pouvoir sur leurs conditions de travail, ce qui soulève la crainte de créer des précédents. Les travailleuses de ces milieux sont particulièrement vulnérables au congédiement ou aux changements défavorables de leurs conditions de travail si elles n'ont pas recours ou n'ont pas accès au droit de retrait préventif pour les modifier. Même dans ce dernier cas, le retrait du milieu de travail est encore mieux accepté que ne l'est une redéfinition des conditions.

A l'annonce de la grossesse, la réaction de certains employeur-es peut en effet être très brusque, surtout dans les petites entreprises où il y a peu de personnel et où les rapports hiérarchiques sont définis de façon rigide. Les travailleuses qui occupent des emplois non-spécialisés du secteur des services sont plus souvent confrontées directement par leur employeur-e et la réaction des travailleuses reste toujours teintée de méfiance et de la peur de perdre leur emploi. D'une part, le support des collègues peut atténuer les tensions et alléger le sentiment qu'ont une majorité de travailleuses de faire un "mauvais coup". D'autre part, il arrive que les collègues paraissent se ranger du côté de l'employeur-e.

Travailler avec l'humeur que lui avait, pis la manière...pus personne me parlait, pus personne me parlait. J1 me suis dit coudonc personne me parle, j'sais pas pourquoi j'me forcerais là. [...] Y étaientfâchés contre moi, y trouvaient çà...j'sais pas. Y avait pas d' l'air à être d'accord avec mon choix que j'avais fait' d'être enceinte. (Sylviane, travailleuse non-spécialisée)

Dans certains milieux, voyant leurs propres conditions de travail modifiées par la présence d'une femme enceinte, les collègues sont à l'origine de pressions négatives.

C 'est plus le milieu de travail, tu rentres travailler, pis t'as quasiment hâte d'avoir fini ta journée là parce que tu sais que tu vas te faire piner pis pointer tout ' la journée... (Estelle, coiffeuse)

La crainte de représailles, à court terme par une mise à pied ou par des relations hostiles, et à long terme par une atteinte à sa réputation professionnelle ou par un non réengagement après le congé de maternité, suscitent différentes formes de "protection". Ainsi, ne pas révéler son état de grossesse au moment où l'employeur-e connaît quelques difficultés ou durant une période de "rush"

/08

7

et attendre plutôt un moment opportun, préparer son départ en retrait préventif à la maison ou en congé de maternité en formant le nouveau personnel et, dans certains cas, en trouvant soi-même une personne de confiance pour le remplacement, se rendre disponible durant la durée de l'absence du travail pour assister le personnel de remplacement au besoin, sont autant de tactiques utilisées pour laisser une bonne image, faire bonne impression. Continuer à être visible durant cette période de retrait en retournant saluer les collègues et l'employeur-e est une façon de signifier sa place et son intention de la reprendre.

J'y avais dit que j'passerais vérifier si la personne qui prenait la relève faisait bien son travail, puis si a réussissait...pour rester dans l ' décor, pis pour ...donner quand même une bonne impression pour...montrer que j'étais toujours intéressée là pis toute...j ' partais pas en m'foutant d'eux-autres. (Pierrette, professionnelle)

D'autres le font cependant parce que c 'est un peu long à la maison, parce qu'elle ne veulent pas se couper de leurs dossiers trop longtemps ou pour se ressourcer auprès de collègues qui sont devenus un groupe auprès duquel on prenait plaisir à partager le quotidien.

J'm 'ennuie. Ça m 'arrive de temps en temps de r 'tourner au travail pour aller voir des copains pis aller voir comment que., .juste pour me ressourcer là, dire là au niveau moral, mental là reprendre de l'énergie si on peut dire. C 'est pour ça.. j ' trouve ça tough. (Éva, travailleuse à la chaîne)

La grossesse en milieu de travail semble être pour plusieurs femmes rencontrées la première confrontation réelle avec les lois du marché du travail. Elle provoque une désillusion quant à l'authenticité de la relation avec leur employeur-e. Chantai que l'employeur-e tente d'évincer de son emploi afin de contourner les obligations du droit de retrait préventif et de la Loi sur les normes du travail nous dit Je me suis sentie trahie (Chantai, vendeuse). En effet, nos entrevues auprès des travailleuses enceintes nous ont aussi indiqué que certaines d'entre elles étaient heurtées de l'absence de réciprocité entre les compromis auxquels elles avaient déjà acquiescé pour aider leur employeur-e et ce que l'employeur-e est prêt à consentir quand la condition de la travailleuse demande un peu de souplesse.

C'était toujours pour leur rendre service à eux-autres aussi...pis ça faisait quatre ans et demie quand j'suis tombée enceinte, pis t'as pas plus de reconnaissance que ça là. [...] "Sophie t' sais c'est une bonne p'tite fille. Elle dit toujours oui, elle s'est jamais défendue"...T' sais moi j'surveillais pas comment d'heures j'y faisais pis si y en appelait une autre avant moi... (Sophie, technicienne de laboratoire)

Les femmes tentent différentes stratégies professionnelles et personnelles pour "ménager" l'organisation du travail alors, qu'inversement, elles doivent se plier aux stratégies entrepreneuriales pour aménager leurs conditions de conciliation ou, à la limite, mettre de côté leurs projets familiaux. Des femmes nous ont relaté comment, pendant plusieurs années, elles se sont données à leur travail en acceptant des prolongements des heures journalières sans préavis, en acceptant les remplacements, en étant ouvertes aux aménagements par rapport aux règles de la convention collective. De nombreux témoignages indiquent que les travailleuses sont très conscientes des difficultés que peut présenter la prise en compte des exigences de la grossesse pour l'employeur-e et se montrent disponibles pour les réaménagements.

A ) 9

8

Mais t ' sais eux-autres c 'est leur business, c 'est leur gagne-pain, c 'est les boss. Les boss, c 'est pas comme les employés faque quand y perdent un employé, y doivent pas aimer ça. J'essaie de me mettre à leur place, probablement que ça doit pas être gai parce que tout arrive en même temps là. On dirait qu'y avait toujours deux, trois qui partent en même temps faque là eux-autres c 'est leur réorganisation, réapprendre à quelqu 'un à...en tout cas fait que, j ' sais que ça doit pas être toujours facile. (Annick, hygiéniste dentaire)

3. Protéger sa santé, protéger son emploi : des stratégies à concilier

Compte tenu des rapports sociaux au travail, de la nature du travail et des conditions d'emploi, de leurs conditions de santé et, dans une moindre mesure, de la charge familiale et de l'organisation du domestique, les femmes vont développer des stratégies variées pour concilier le travail et la grossesse. Certaines stratégies s'opèrent sur le plan formel comme l'utilisation du droit de retrait préventif par exemple qui définit comment les exigences du travail et de la grossesse devraient être conciliates alors que d'autres se construisent plutôt dans l'informel, par des actions individuelles, en fonction de ce que permet l'organisation du travail et les règles internes qui la régissent. Je joue avec les règles institutionnelles (Valérie, professionnelle). Ces stratégies seront plus ou moins acceptées selon l'éventail de choix duquel elles sont tirées. Par exemple, certains symptômes durant la grossesse peuvent conduire à l'arrêt de travail indépendamment du désir de la travailleuse ou des efforts qui sont consentis par les milieux de travail pour permettre une conciliation adéquate du travail et de la grossesse. Lorsque la travailleuse enceinte est mise au repos par son médecin suite à des signes alarmants mettant en danger la poursuite de la grossesse, cela signifie que la conciliation n'est plus possible : la travailleuse enceinte n'est plus apte au travail. Selon la nature et la sévérité des symptômes, l'arrêt de travail peut ne pas être le seul recours. Une modification des conditions de travail suspectées être la cause principale de problèmes peut permettre à la travailleuse de se maintenir en emploi. Ainsi, l'état de santé durant la grossesse allant des malaises qui y sont associés jusqu'au développement de pathologies d'une part, et d'autre part, la perception du risque que présentent certaines conditions de travail pour la santé de l'enfant à naître exercent une influence sur les stratégies de conciliation.

Selon les réactions du milieu de travail à l'annonce de la grossesse, - réactions de l'employeur-e et des collègues -, la nature des tâches, le type d'organisation du travail et le statut d'emploi d'une part et, d'autre part, la sécurité financière du couple, les stratégies en milieu de travail vont pouvoir être mises en oeuvre avec plus ou moins d'efficacité. Une organisation du travail souple, où la travailleuse a de l'autonomie dans la gestion de son temps et où la rémunération du travail ne dépend pas directement d'une production quantifiée qui s'effectue sous contrainte de temps va permettre une conciliation du travail et de la grossesse beaucoup plus grande que son opposé. Le travail effectué sous contrainte de temps est exigeant physiquement et psychologiquement et laisse peu de possibilité de récupération si les tâches ne sont pas modifiées durant la grossesse; au contraire, si la travailleuse a de l'autonomie dans ses tâches et peut contrôler le rythme de son travail, l'organisation du travail sera moins affectée par un rendement moindre, des pauses plus fréquentes ou le recours à différentes stratégies individuelles pour faciliter la conciliation durant des périodes où les exigences de la grossesse se font plus grandes (nausées, somnolence

HO

9

durant les premiers mois, par exemple). À la limite, si les stratégies en milieu de travail ne fonctionnent pas, des revenus familiaux suffisants peuvent permettre une réduction du temps de travail ou un arrêt de travail.

Pour les travailleuses enceintes qui ne jouissent pas de la marge de manoeuvre nécessaire à la conciliation, la réaffectation en milieu de travail par le recours au droit de retrait préventif donne, en théorie, le droit d'aménager de meilleures conditions de conciliation; en pratique, cependant, la situation est beaucoup plus complexe et déborde largement la question de l'aménagement des conditions de travail de la travailleuse concernée. La réussite de la réaffectation présuppose en effet l'existence de certaines conditions qui font souvent défaut dans l'univers réel où évoluent les travailleuses et même qui vont à rencontre des principes de gestion qui prévalent dans certaines entreprises où la productivité journalière est le seul critère de rendement.

D'une part, si la femme enceinte travaille au sein d'une organisation où le rythme de la production est déterminé par un achalandage de clientèle ou par les exigences de soins ou de services à fournir dans un laps de temps déterminé, même si en principe, la travailleuse peut jouir de l'autonomie nécessaire, la réaffëctation n'est pas toujours faisable.

C'est vraiment dix minutes à l'heure qu'y disent...o.k...jusqu'à douze semaines, après ça, c'est vingt, après ça, c'est trente. Imagine-toi...travailler une demi-heure ben tu peux pas...parce que t'arrives à huit heures, tu peux t'asseoir peut-être la première fois il est dix heures et demie, onze heures moins quart, pis...des fois si tu t'assoies avant ça, t'es en retard ou tu t'fais r'garder. [...] De jour, même quand t'es pas enceinte, c'est chacun pour £0/....(Josiane, infirmière)

D'autre part, si le rythme de production est déterminé par des quotas à atteindre qui déterminent le salaire et si les activités de travail sont sous supervision permanente, la travailleuse placée dans ces conditions ne jouit habituellement pas de la latitude nécessaire pour aménager, de son propre gré, son temps et ses conditions de travail en fonction des exigences de la grossesse. Ainsi, certaines travailleuses doivent obligatoirement passer par les voies officielles pour réguler, et régulariser, leurs nouvelles conditions de travail en fonction de leur situation propre et, dans cette démarche les normes collectives qui régissent l'organisation du travail peuvent faire obstacle. C'est le cas des travailleuses à la chaîne qui doivent avoir la collaboration de leurs superviseurs pour prendre les pauses recommandées, ce qui les place toujours en état de demande et d'attente; elles doivent aussi compter sur la compréhension des autres travailleuses de la chaîne parce que le ralentissement de leur propre rythme joue sur celui de la chaîne; enfin les ralentissements de la cadence, même si la charge de travail est en principe moins lourde, peuvent avoir comme effet une accumulation du travail pendant les pauses, ce qui est source de stress et de fatigue.

Finalement, les encouragements réitérés à la travailleuses de faire respecter les conditions de sa réaffectation parce qu'il s'agit d'un droit, dans certains cas, met sur ses épaules une pression qu'elle ne se sent pas toujours prête à assumer étant donné la fragilité de son lien d'emploi et la méfiance que l'expérience lui suggère à propos des répliques que pourra éventuellement lui faire l'employeur-e au retour du congé de maternité.

/ / /

10

J' suis rendue qu'y faut quej ' les prenne moi-même [les pauses]. Le médecin, c 'est ça qui m'a dit, y dit prends les, t'as le droit, c 'est marqué sur le papier, c 'est signé. [...] C 'est comme j'y ai dit, c 'est ma job qui est en jeu là si j'prends mes pauses de moi-même, de mon gré, c 'est mon poste qui est en jeu là, j'ai pas l 'intention de jouer avec ça là. (Michèle, couturière)

La grossesse est une expérience signifiante dans la vie des femmes et, outre les petites et grandes difficultés de conciliation que la vie au travail amène dans leur quotidien, leur discours est rempli de leur désir d!avoir des enfants et de leur donner la santé et un milieu familial qui leur convienne.

4. Le travail et la maternité : une expérience à double sens

Les femmes interviewées ont partagé avec nous leur représentation de la maternité dans le contexte qui est lé leur, soit celui de femmes au travail. Elles nous en ont parlé sous différents angles : comment elles avaient envisagé leur avenir pendant leur période de formation, leur désir d'enfant, la planification de leurs grossesses, comment elles vivaient la grossesse en cours et, lorsque c'était le cas, vécu les grossesses précédentes qu'elles se soient terminées ou non par une naissance et, enfin, quels étaient leurs projets de vie avant que se dessine concrètement ce qui fait leur vie actuelle. Elles l'ont fait notamment en traçant pour nous leurs itinéraires conjugaux et professionnels.

De ces propos, nous pouvons dégager certains éléments qui nous indiquent que le rapport à la maternité de nos informatrices imprègne l'expérience qu'elles vivent de la conciliation de la grossesse et du travail. La place qu'occupe le travail et conséquemment celle qu'occupe aussi la maternité varient selon les acquis professionnels, c'est-à-dire la formation et l'expérience professionnelles, mais aussi selon ce qu'elles avaient envisagé pour leur avenir alors qu'elles étaient toute jeunes. La moyenne d'âge de nos participantes, et de l'âge moyen au premier enfant, diffèrent selon la catégorie professionnelle. Ainsi, plus elles sont scolarisées, plus elles sont âgées au moment de l'arrivée du premier enfant, ce qui rejoint la situation des femmes pour l'ensemble du Québec. La grande majorité des femmes avaient en effet projeté avoir un ou des enfants (45 sur 51) tout en voulant occuper un emploi rémunéré.

J'aurais pas pu concevoir d'avoir un seul enfant ou même de ne pas en avoir du tout [...j, mais de faire comme maman, puis de rester à la maison à ne faire que ça, je l ' sais pas si je f rais ça [...]. J'suis pas sûre que ça me comblerait. (Andréanne, infirmière)

La dimension affective entourant la réflexion sur le projet d'enfant ressort de nos données comme étant primordiale. La majorité de nos répondantes nous ont en effet présenté l'attente de l'enfant comme un projet de couple. Alors que certaines ont attendu de rencontrer leur conjoint actuel avant de décider de devenir mère, les expériences amoureuses ou conjugales précédentes ne correspondant pas à leurs aspirations, pour d'autres le projet de couple était aussi un projet de famille et la vie conjugale a été décidée dans cette perspective; enfin, d'autres ont cheminé avec leur conjoint et c'est à deux que la décision a été prise. À l'intérieur de notre échantillon, on ne compte que très peu de femmes pour qui la grossesse n'était pas désirée, même si pour une majorité, c 'est

/ / a

11

arrivé un peu plus vite que prévu. Au moment de notre rencontre, toutes avaient cependant accepté la situation avec enthousiasme, sinon avec sérénité. Cette façon d'envisager à deux le devenir parent nous paraît particulièrement significative car elle permet de présumer que la conciliation avec le travail sera aussi discutée et décidée en couple. Ce partage des décisions ne signifie cependant pas que le partage des tâches et le soin aux enfants, ou même du travail rémunéré, soit égal. Sur ce point, d'après les propos recueillis, les habitudes des couples semblent assez conservatrices, sauf chez les professionnelles parmi lesquelles 5 femmes sur 8 assurent le revenu principal et stable de la famille. L'aspirateur semble encore être l'outil attitré de l'homme de ménage! Plusieurs femmes retirées du travail nous disent devoir rester vigilantes afin d'éviter que de mauvais plis finissent par s'incruster. Malgré tout, la grande majorité des femmes sont satisfaites de l'apport de leur conjoint qu'elles trouvent supportant à tout point de vue.

Le travail rémunéré n'est pas, pour nos répondantes, une dimension secondaire dans leur vie. La stabilité d'emploi et par, conséquent, l'assurance d'un revenu suffisant jouent un rôle déterminant dans la décision d'avoir un enfant et du moment d'actualiser ce projet. Effectivement, si la maternité fait partie du projet de vie des femmes que nous avons rencontrées, si la dimension affective est très importante dans la décision de devenir mère, les conditions matérielles n'en sont pas moins déterminantes pour cette décision. Quelqu 'un qui est menacé de perdre son emploi...comme moi ça a été un frein à mon désir d'avoir un enfant (Valérie, professionnelle). Pour certaines, cependant, ce désir d'avoir des enfants est tellement fort et l'incertitude face à l'avenir tellement vu comme indubitable, que la décision a tout de même été prise en souhaitant conjurer le sort.

A un moment donnéJ'ai sauté! On voyait pas le jour où on allait avoir des emplois stables. (Marie, professionnelle)

Pour d'autres, la réalité a pris une tournure différente et l'estimation de la stabilité matérielle avant de devenir enceinte n'a pas toujours été exacte. Nous avons rencontré plus d'un cas où la perte d'emploi ou un changement dans les conditions d'emploi du conjoint sont intervenus depuis le début de la grossesse apportant l'insécurité qu'on souhaitait éviter. Pour les femmes occupant des emplois précaires, la menace de perte d'emploi qui surgit à cause de la grossesse apparaît comme un préjudice d'autant plus grand que la sécurité avait été un élément dans la prise de décision de devenir parent. On est capable de manger des toasts de beurre de peanuts mais on peut pas en donner à un enfant (Chantale, vendeuse).

Le nombre d'enfants souhaité est, pour la plupart des couples, freiné par les ressources financières dont ils disposent. Un minimum de projets dans cette histoire là! (Julie, technicienne de laboratoire). Beaucoup de couples souhaiteraient avoir plus d'un ou deux enfants, mais ils sont conscients de ce qu'une telle décision impliquerait pour leur niveau de vie actuel et, aussi, en ce qui a trait aux exigences de la conciliation. Parce qu'emploi précaire signifie la plupart du temps, conditions de travail précaires et parmi ces conditions, les horaires de travail que l'on dit atypiques, font de la conciliation un véritable casse-tête.

J'essaie de m'organiser quand même là...étant donné qu 'ils savaient que j 'avais deux jeunes enfants là ben..Je savoir le plus tôt possible...quand j' le savais la veille, c'était le

ii3

12

bonheur...quand...j' veux dire toute ma journée était dosée en fonction quand ils me téléphonaient. (Gaétane, infirmière)

L'évaluation des ressources financières nécessaires est basée sur le revenu familial. C'est la femme, dont le revenu est généralement inférieur, à celui du conjoint, qui va utiliser le congé parental.

C'est moi qui va le prendre dû au fait que c'est parce que c'est moi qui gagne la moins cher des deux...Faque en même temps ben ça va me remettre vraiment d'aplomb après l'accouchement Puis deuxièmement, ben j' va être en contact aussi avec mon enfant peut-être un p 'tit peu plus longtemps là, ici. (Éva, travailleuse non-spécialisée)

Si les avantages financiers de prise du congé parental par la mère nuit à un investissement plus grand des pères auprès de leur nouveau-né, par contre, les mères bien qu'elles soient ouvertes au fait que le père s'implique davantage sont toutefois heureuses de profiter ainsi d'un prolongement de leur congé de maternité. Enfin, la femme est aussi celle qui va envisager le temps partiel comme formule permettant de concilier le travail rémunéré avec le travail domestique et le soin des enfants quand cela est possible.

Des fois j'trouve ça difficile t'sais. J'dis pourquoi moi faut que j'hypothèque un peu ma carrière, puis lui il travaille? Bon; à un moment donné moi j'aime... j'aime ça être indépendante, je subvenais à mes besoins même en vie de couple... puis je payais mon loyer, mes affaires, bon moitié-moitié, puis à un moment donné, j'pouvais pus... j'ai dit j'peux pus... payer moitié-moitié pis... hypothéquer mon travail pour m'occuper... mais c'est un choix que je fais, j'pourrais pas l'hypothéquer, pis payer la gardienne moitié-moitié aussi mais... t'sais à quelque part là, j'pense pas que c'est une solution pour l'enfant qui est là là, fait que... bon c'est moi qui accepte de lefaire, donc je dois aussi accepter les conséquences, mais j'peux pas dire que j'ai trouvé ça facile. (Marguerite, professionnelle)

Les impacts financiers qu'occasionne la maternité sur le revenu personnel des femmes tirent leur origine de plusieurs sources dont la menace qu'elle fait peser sur leur emploi dans certains milieux, l'arrêt de travail plus ou moins long que l'accouchement et ses suites obligent et, à plus long terme, les réajustements que la conciliation nécessite, la plupart du temps, quant aux ambitions professionnelles et au temps consacré aux activités professionnelles. Le revenu personnel est associé à des valeurs d'autonomie et d'indépendance auxquelles les femmes se montrent attachées; les exigences de la maternité ne remettent pas en question ces valeurs, mais elles bouleversent les capacités de maintenir les pratiques qui permettent d'y être fidèles. Certaines femmes ressentent ces inégalités de façon plus aiguë du fait qu'elles ont connu l'indépendance financière et qu'elles se voient maintenant contraintes à planifier en fonction d'un revenu familial.

L'ambivalence dans le rapport au travail, autant au moment du départ pour le congé de maternité qu'à celui du retour, n'est pas seulement le fait de l'investissement affectif que prennent la grossesse et la naissance d'un enfant et de l'adaptation psychologique qu'elles entraînent. Cette expérience est bel et bien ancrée dans une réalité sociale. Selon les témoignages recueillis, les sentiments de nombreuses femmes sont partagés entre le besoin de prendre le temps de vivre

13

l'expérience de la grossesse et de la maternité et l'inquiétude sur la réintégration du marché du travail. Cette appréhension touche à plusieurs dimensions du travail.

Parmi ces raisons, la nécessité d'effectuer des changements dans l'organisation de son travail compte tenu de la présence d'un enfant ou, pour certaines, de plus d'un enfant, alors que le type de production ou le mode de gestion de leur milieu professionnel laisse peu ou pas de possibilités de changement ou manifeste peu d'ouverture aux besoins des parents rejoint les préoccupations de nombreuses mères.

Puis idéalement j ' voudrais garder mon poste mais ben honnêtement ça s'ra pas possible. Je sais très bien que c'est impossible de faire ça. Je peux pas être des semaines complètes à l'extérieur: [...] Va t'en on va n'engager un autre qui va dire oui. C'est quoi qu'on a comme possibilité? On n'a pas. Si tu veux garder une job là, tu te plies à leurs nouvelles conditions,... (Élisabeth, représentante)

A cette situation s'ajoute, pour d'autres femmes, la crainte des séquelles d'un départ qui a soulevé des conflits. Certaines femmes souhaitent se trouver un autre emploi et ne pas retourner dans le même milieu pour ne pas avoir à affronter leur employeur-e alors que d'autres vont opter pour un emploi où l'ambiance de travail est meilleure et la réaction à la grossesse plus favorable même si cet emploi s'avère moins rémunérateur.

Ainsi, la grossesse provoque un moment d'arrêt, de réflexion et est pour certaines femmes une opportunité de «repartir autrement» alors que pour d'autres, c'est un moment d'anxiété car la perspective de retrouver son emploi n'est pas assurée. Lorsque la conciliation du travail et de la grossesse s'est faite sur un mode conflictuel, le retour au travail est en effet perçu avec d'autant plus d'anxiété. Même pour les femmes qui jouissent d'autonomie dans l'organisation de leur travail, la maternité peut imposer un rajustement significatif des activités et une réflexion intense sur le devenir de leur carrière.

C 'est-tu la carrière ou les enfants ? C 'est quoi là, t ' sais... c 'est comme si on avait un choix à faire...comme s'il fallait que j' fasse un choix là...C'est quoi là? (Sandrine, administratrice)

D'autres doutent de leur capacité de concilier sur le plan de la santé. Pour les femmes occupant des emplois pénibles (horaires brisés, travail au rendement, cumul d'emplois, etc.), un arrêt parfois d'une certaine durée, arrêt de travail durant la grossesse et congé de maternité par exemple, contraste avec le rythme particulièrement trépidant de leur travail rémunéré qu'elles anticipent ne pas pouvoir maintenir avec des responsabilités familiales. Les femmes ne remettent pas en question le fait d'avoir une activité de type marchand, mais elles envisagent une formule par laquelle elles auront plus de contrôle sur l'organisation de leur temps et qui leur permettra un meilleur équilibre de vie. Dans ce domaine, les milieux de travail ont encore du chemin à faire.

Le discours entourant le soin aux enfants révèle l'importance que les femmes lui accordent. C'est moins dans l'organisation des services de garde que dans leur relation à cet enfant qu'elles projettent leurs préoccupations. Une bonne partie de nos répondantes enceintes de leur premier

/ / S "

14

enfant n'avaient pas, au moment de l'entrevue, pris une décision ou fait des arrangements définitifs pour la garde du bébé une fois qu'elles retourneront en emploi. Les femmes dont les conditions d'emploi ou celles de leur conjoint sont susceptibles de changer à cause de la précarité de leur situation laissent transparaître dans leur discours qu'il est téméraire de faire des plans trop longtemps d'avance. La plupart d'entre elles comptent réfléchir plus longuement à ces questions durant leur congé de maternité. Le mode de garde privilégié par une majorité de femmes est cependant très précis. La garde en milieu familial recueille le plus d'adhésions d'une part, parce que les femmes veulent, pour leur bébé qu'elles considèrent bien petit pour se faire garder, un milieu qui se rapproche le plus possible d'un milieu familial et d'autre part, parce qu'il est plus facile de concilier ce mode de garde avec des horaires de travail irréguliers. Enfin, la famille que ce soit la mère, la belle-mère, les belles-soeurs est une ressource très présente dans le réseau de soutien des mères au travail. Celles qui ne vivent pas à proximité de leur parenté se considèrent désavantagées sur ce plan.

Les femmes se montrent éloquentes sur la place qu'occupera l'enfant dans leur vie et sur la place qu'elles aimeraient lui donner indépendamment des contraintes du travail. D'un autre point de vue, les femmes voient les dangers que peut receler un arrêt prolongé sur le plan professionnel. Des incertitudes se manifestent et font hésiter que ce soit en ce qui a trait au goût de revenir après une longue absence, à la peur de se sentir déphasée ou simplement de ne plus être comme avant ou à l'insécurité quant aux possibilités d'actualiser ses projets,.

Même arrêter un an ça m'fatigue un peu; surtout que ça va très très vite dans la technologie pis la bureautique pis ça m'fatigue un peu pis j'ai peur de moi aussi...est-ce que j'vais avoir le goût de r'tourner travailler... [...]. Ce que j'ai l'impression, c'est que ça vient briser, bofl ma carrière, j'peux pas appeler ça, j'ai pas un métier de carrière, mais mon élan...mon métier. Il me semble que ça va venir briser, j'vais être obligée d'arrêter mon apprentissage parce que depuis quelques années c'est rien que ça...tout ce qu'on fait c'est apprendre...Présentement, c'est moi qui sait tout, j' vais perdre mes titres! (Agnès, secrétaire)

5. Le travail-liberté, le travail-contrainte

Le rapport au travail rémunéré comporte différentes dimensions liées à l'emploi ou aux perspectives professionnelles, au contenu des tâches proprement dites, et finalement, à l'activité, c'est-à-dire au fait de vouloir exercer un travail ou une activité de type marchand. Le rapport au travail, parce qu'il évolue de façon dynamique en fonction du contexte de vie et de l'environnement social, ne peut pas être complètement dissocié du rapport à la maternité.

Le travail professionnel fait partie de la vie des femmes et n'a pas pour elles un caractère strictement utilitaire au sens où le travail ne prendrait sa valeur que dans la possibilité qu'il offre de gagner sa vie ou d'assurer à la famille un revenu suffisant. Par contre, dans le contexte socio-économique difficile des années 1990, des femmes peuvent se sentir confinées dans leur situation actuelle parce qu'elles n'apprécient pas leur milieu de travail et qu'elles doivent y rester pour protéger leur lien d'emploi. Les réserves que les femmes émettent par rapport à leur emploi ont en effet trait

/Jk

15

principalement aux rapports sociaux au travail, c'est-à-dire aux liens qu'elles entretiennent avec leur employeur-e et leurs collègues. En conséquence, le manque d'espace laissé dans le monde du travail à la vie familiale, ou plus spécifiquement des difficultés de conciliation créées par l'organisation du travail et par des représentations réductionnistes du rôle social des femmes et de leur travail, peuvent conduire à des stratégies de retrait temporaire de l'activité professionnelle. Ces stratégies peuvent signifier un refus ou un choix : des femmes refusent des conditions qui ne laissent pas aux exigences familiales la place qui devrait leur revenir par rapport aux exigences professionnelles et rejettent le manque de considération manifesté par l'employeur-e ou les collègues alors que d'autres choisissent de laisser, pour un temps, à la maternité et aux responsabilités parentales, une place prépondérante dans leur vie et de s'accorder une meilleure qualité de vie par un rythme moins effréné. D'autres se sentent prises au piège alors que leur marge de manoeuvre est limitée par des ressources financières et professionnelles faibles. Dans les projets qu'elles avaient plus ou moins formulés durant leur jeunesse, si certaines femmes n'avaient pas prévu avoir d'enfants ou n'y tenaient pas nécessairement, toutes cependant avaient prévu occuper un emploi rémunéré. Certains espoirs ont été déçus, l'emploi occupé ne correspondant pas à la formation suivie.

Ainsi, le rapport au travail est fortement empreint des attentes entretenues vis-à-vis l'activité professionnelle et de ce qu'elle apporte concrètement, mais aussi de l'environnement de travail dans lequel les travailleuses évoluent. L'appartenance à un groupe professionnel permet de donner un cadre intéressant à l'analyse du rapport au travail pour en tracer les grandes lignes en fonction de la variabilité des contextes de travail et des histoires de vie. Les travailleuses manifestent en général un attachement au métier. Prodiguer des soins, éduquer des enfants, vendre, coudre, cuisiner, améliorer les connaissances sont des tâches qui sont faites avec fierté, mais dont le plaisir est souvent gâché par les conditions dans lesquelles elles doivent être accomplies et sur lesquelles le contexte de précarité d'emploi jette un voile. Pour d'autres, c'est le fait de travailler qui a un sens, la tâche étant jusqu'à un certain point secondaire parce qu'elles ont peu de qualifications professionnelles et qu'elles ont occupé des emplois variés; si le climat de travail est agréable et si la santé est bonne, elles sont heureuses de travailler. Pour les administratrices, habituées d'évoluer dans un univers masculin, le travail est un défi, un moyen de s'affirmer en tant que femme et les décisions concernant la maternité remettent en question certaines valeurs professionnelles du fait de conditions de travail et de critères de promotion qui sont souvent peu compatibles avec les exigences parentales. Les travailleuses de la santé et de l'éducation, pour leur part, contrairement aux professionnelles qui accordent la priorité au travail et voient dans la famille une évasion quand le travail est parfois moins motivant, accordent plutôt la priorité à la famille alors que le travail leur permet une certaine évasion du monde domestique, un complément essentiel; elles rejoignent les professionnelles en affirmant que le travail procure une liberté.

Conclusion

Les femmes, malgré les changements sociodémographiques observés au cours des derniers trente ans, notamment la baisse du taux de fécondité, inscrivent la maternité comme une des dimensions significatives de leur itinéraire personnel. Les propos recueillis nous permettent de qualifier cette expérience de projet; projet parce que planifié, mais surtout parce que souhaité. La

/J7

16

maternité est un accomplissement personnel de même qu'un désir et une volonté partagés avec un conjoint et enfin, une contribution à la société. Le travail rémunéré s'inscrit aussi dans la vie des femmes comme une de ses dimensions les plus signifiantes. Le travail rémunéré, à l'instar de la maternité, est une expérience intégrée et ancrée dans leur itinéraire personnel. Même dans le cas de celles qui n'y consacrent pas la majeure partie de leur temps, il est une référence pour ce qu'elles sont. Travailleuse est un statut qui n'est ni temporaire, ni circonstanciel. Développer ses habilétés, aller plus loin, se donner une ouverture sur le monde, être utiles à la population, faire des contacts et bien sûr gagner sa vie et s'assurer une autonomie financière sont des raisons évoquées pour être et vouloir demeurer sur le marché du travail, raisons modelées par la formation, le statut professionnel et les conditions de travail.

Le discours des femmes rencontrées est clair : elles se voient à la fois mère et travailleuse, c'est ainsi qu'elles veulent être reconnues et c'est sur cette représentation de soi qu'elles construisent leur identité. Le regard des autres leur renvoie toutefois, dans plusieurs milieux de travail, une image différente dans laquelle l'expérience de mère et de travailleuse est partagée entre deux univers parallèles. Ainsi, la conciliation du travail et de la grossesse peut, en théorie, s'avérer possible dans une majorité de cas. En pratique, cependant elle présente des difficultés plus ou moins surmontables. Des difficultés d'application se présentent lorsque la conciliation nécessite des changements structurels pour réduire ou éliminer l'exposition aux risques pour la santé de la travailleuse ou de l'enfant à naître, pour rendre plus flexible l'horaire de travail ou amener une certaine souplesse dans l'organisation du travail. Ces difficultés sont la plupart du temps surmontables lorsque les moyens techniques d'apporter ces changements existent et lorsque le milieu, employeur-e et collègues, est ouvert à la discussion et a la volonté réelle de faciliter la conciliation pour les travailleuses enceintes en mettant en place des procédures efficaces, connues et intégrées à la routine de travail. Les difficultés peuvent par contre être insurmontables lorsque techniquement la réaffectation est impossible; mais le plus souvent cette impossibilité tient davantage à des rapports sociaux, des représentations qui situent l'expérience de la grossesse et l'expérience de travailleuse ^ q des temps et des espaces séparés, qui fragmentent, en définitive, l'expérience professionnelle et l'expérience dé la grossesse à moins que les exigences de cette dernière n'interfèrent nullement, - et dans certains cas ne se manifestent même pas -, non seulement sur la productivité, mais dans l'arène professionnelle. Ainsi, à travers les propos des femmes rencontrées, se dessinent certaines conditions et une organisation du travail dont les caractéristiques, une fois identifiées, fournissent un contenu au concept de conciliation.

CONCLUSION

Le monde du travail a subi des transformations importantes au cours des dernières décennies. La mondialisation des marchés, le développement des nouvelles technologies et un besoin accru de flexibilité ont des impacts majeurs sur l'organisation du travail. Les formes particulières d'emploi se multiplient, - temps partiel, contrat à durée limitée, horaires atypiques -, surtout dans le secteur tertiaire qui embauche une majorité de femmes. Les stratégies de flexibilité des entreprises placent les femmes devant un paradoxe, voire un piège; en effet, si la réduction du temps de travail peut, à certains égards, être avantageuse pour la conciliation des exigences du travail et de la famille et pour

116

17

la qualité de vie, elle contribue par contre au maintien de l'image traditionnelle d'un moins grand investissement des femmes dans la sphère professionnelle et publique et reproduit les inégalités de sexe au niveau du statut d'emploi et des conditions de travail. Une majorité d'emplois occupés par les femmes restent sous-qualifiés et sous-traités sur le plan des salaires et des avantages sociaux et cette situation est aggravée par une trajectoire professionnelle discontinue. Paradoxalement, plus l'organisation du travail devient flexible (heures coupées, travail sur appel, "just in time", etc), plus l'organisation de la vie familiale se rigidifie pour s'adapter aux exigences du marché du travail et plus s'alourdissent les effets de la double tâche sur la santé physique et mentale. Chez les jeunes, l'accentuation de la précarité d'emploi a des impacts sur la construction des projets professionnels et familiaux qui sont de plus en plus contraints par l'insécurité financière.

La recherche nous a permis de mieux comprendre le processus de retrait ou de maintien en milieu de travail durant la grossesse, d'en connaître les déterminants et de saisir le sens d'une pratique sociale. L'analyse du discours des actrices a aussi favoriser la précision des modes d'articulation et de régulation entre la sphère domestique et la sphère professionnelle. En nous attardant particulièrement à la période de la grossesse, en plus d'enrichir nos connaissances sur un champ de recherche relativement peu exploré, nous avons éclairé de nouvelles dimensions de la "protection" de la santé des travailleuses enceintes à savoir les enjeux personnels, sociaux et politiques qui sont impliqués.

Loin de se substituer à l'approche plus "technique" se rapportant aux risques pour la santé liées à certaines conditions de travail durant la grossesse, une perspective intégrant à titre de données la situation telle que vécue par les travailleuses enceintes permet d'ajouter aux connaissances instrumentales des problèmes, un savoir sur la situation de ces problèmes à l'intérieur de l'univers subjectif et intersubjectif des personnes concernées. Enfin, nos résultats nous poussent à élargir la conception des déterminants de la santé souvent considérés de façon restrictive dans le discours scientifique axé sur les facteurs de risque et les recherches évaluatives portant sur les effets qu'exercent ces facteurs sur la santé des travailleuses enceintes et leur enfant. Le "risque" peut se situer non seulement dans l'exercice des tâches proprement dites, mais également dans les tensions engendrées par des rapports de travail conflictuels et peu sensibles aux besoins des personnes et à leur contexte de vie (Malenfant, 1995).

Pistes d'action

À partir de l'analyse des données recueillies, les changements qui nous apparaissent nécessaires ne sont pas tant de l'ordre des mesures telles la mise en place de lois ou de règlements que de l'ordre de la transformation des mentalités qui atténuent voire annihilent la portée des mesures auxquelles les travailleuses enceintes peuvent avoir recours pour faire valoir leurs droits. Par exemple, la sécurité d'emploi des travailleuses enceintes est assurée légalement, mais elle ne l'est toujours pas concrètement dans plusieurs milieux. Dans certains cas, cependant, les modalités d'application des lois et règlements pourraient être mieux adaptées à la réalité du travail des femmes et l'analyse des problèmes soulevés gagnerait à s'appuyer sur une perspective d'ensemble de l'organisation du travail qui prévaut dans le milieu où évolue la travailleuse enceinte.

// 9

18

Ainsi, les actions à envisager pourraient viser les deux pôles que sont les mentalités et l'application des mesures qui protègent l'emploi, la sécurité et la santé des travailleuses enceintes. Nous avons regroupé sous trois grandes catégories les acteurs clés d'un processus de changement visant à faire de la conciliation du travail et de la maternité un objectif que la société veuille bien partager avec les femmes. Ces acteurs se situent dans le champ politique, dans celui de l'intervention et enfin, dans celui du communautaire.

Dans le champ politique, les ministères de l'Emploi, du Travail et de la Santé et des Services sociaux de même que les organismes tels que le Conseil du statut de la femme et le Secrétariat à la condition féminine ont en effet un rôle à jouer dans un processus de changement des mentalités et de l'application des mesures disponibles. Dans une perspective d'harmonisation des politiques et d'ouverture aux besoins des parents, la conception et l'élaboration des politiques revêtent une importance stratégique pour le changement des mentalités. Nous avons vu jusqu'à quel point par exemple, le droit de retrait préventif soulève les débats et force la réflexion. Son application met en évidence les multiples composantes et la complexité de la notion de droit au travail. La mise en place de politiques qui reflètent la dualité de l'expérience de parents et de travailleurs-euses et qui favorisent la conciliation dans le respect du droit au travail et du droit à la santé n'est pas suffisante dans un contexte où les mentalités en freinent l'application. Aussi, les organismes chargés plus spécifiquement de défendre les intérêts des femmes ont la responsabilité de sensibiliser les personnes qui appliquent la loi. Par ailleurs, leurs analyses et leurs démarches concernant le droit au travail et le droit à la santé devraient intégrer la problématique de la conciliation du travail et de la grossesse jusqu'ici trop souvent subordonnée aux luttes pour l'égalité.

Il existe, au Québec, des lois sur l'emploi, la santé et La sécurité au travail. L'esprit et la règle de ces lois peuvent être contournés quand les objectifs qu'elles poursuivent sont perçus comme des freins au développement économique. La sensibilisation des gestionnaires des lois tout comme les gestionnaires des entreprises aux enjeux du non respect du droit au travail et à la santé apparaît comme un levier essentiel pour forcer le changement. Il est inconcevable qu'en 1996 et malgré les dispositions législatives sur la question, des centaines de femmes soient congédiées pour état de grossesse. Il s'agit là d'une atteinte aux droits des femmes.

Dans le champ de l'intervention, les acteurs susceptibles de participer au processus de changement sont les intervenant-es du domaine de la santé et de la sécurité au travail et les syndicats. Les intervenant-es mandatés pour appliquer la loi (CSST, équipes de santé au travail) occupent une place de choix pour contribuer significativement à faire progresser la représentation des travailleuses et des travailleurs vers celle de personnes ayant des responsabilités diverses. Une action auprès de ces intervenant-es pour les sensibiliser et les former aux aspects sociaux de la santé fourniraient les instruments pertinents d'une part, pour qu'ils traduisent dans leurs décisions et recommandations la nécessaire articulation des dimensions personnelles et sociales avec les dimensions professionnelles et, d'autre part, pour qu'ils soient capables de faire la rupture épistémologique nécessaire entre leurs perceptions des rapports entre le privé et le public et les besoins des travailleuses.

iQo

19

Nous estimons en effet qu'il devient urgent d'éveiller les intervenant-es aux impacts des interventions "santé" sur les autres dimensions de la vie des personnes, et des risques d'agir sur la variable "santé" comme si elle pouvait être isolée des autres dimensions qui la recouvrent ou qu'elle recouvre. Bien qu'elle soit indispensable aux questionnements qui entourent l'intervention, l'approche par facteurs de risque privilégiée dans le réseau de la santé peut avoir comme effet pervers de restreindre la réalité en la soumettant à des mesures de quantification qui laissent peu de marge de manoeuvre dans l'interprétation de cette réalité. L'approche ne devrait pas, en séparant ce qui socialement relève du privé et du public, placer les femmes dans un dilemme qui les amène à opposer "santé" et "travail". Une prise de conscience des effets pervers possibles des interventions de prévention qui font abstraction du contexte de vie des personnes et des moyens que celles-ci ont d'agir sur leur situation pourrait éviter, selon nous, leur occurrence. Une formation axée spécifiquement sur cette question encouragerait cette prise de conscience.

Quant aux syndicats dont l'histoire reflète une avancée sur le marché du travail notamment au plan du congé de maternité, leur rôle demeure primordial à la fois pour l'application des lois et pour les transformations plus globales de l'organisation du travail. Rappelons qu'un de nos constats est que les stratégies de conciliation des femmes sont surtout des stratégies individuelles ou des stratégies qui sont vécues individuellement. Il y a donc largement place pour des actions qui visent à amener ces stratégies à un niveau collectif.

Enfin, les groupes sociaux ou organismes communautaires représentant les femmes ou défendant leurs droits (Fédération des femmes du Québec, Au bas de l'échelle, etc.), compte tenu de l'espace qu'ils arrivent à occuper dans le domaine public et des possibilités qu'ils ont de mieux faire connaître la réalité des femmes au travail doivent être supportés dans leurs efforts pour faire changer les mentalités et développer des moyens qui permettent aux femmes de faire respecter leurs droits.

/ j /


DU QUÉBEC


LA GESTION DES RISQUES ET LE RETRAIT PRÉVENTIF DE LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE

André Beauchamp, théologien et éthicien Enviro-sage, Inc.

Membre de la Chaire de recherche en éthique de l'environnement Hydro-Québec/McGill

LA GESTION DES RISQUES ET LE RETRAIT PRÉVENTIF DE LA FEMME ENCEINTE

Après avoir un peu rapidement accepté de participer à votre colloque, j'avoue

que j'ai été fort tenté par la suite de demander pour moi-même le droit à un

retrait préventif. Il n'est pas évident du tout, en effet, qu'un homme

célibataire, disposant d'une formation initiale en théologie, qui ne connaît rien

en médecine du travail, ose s'aventurer sur un terrain aussi spécialisé que le

vôtre dans une question qui fait l'objet d'études et d'interventions depuis une

quinzaine d'années. Le bon sens me dictait de rester chez moi. Et c'est sans

doute la raison même qui m'amène ici, un certain goût du défi, ou plutôt une

conviction de l'intérêt de déplacer les questions. En ce sens, c'est moi qui suis

demandeur, tout autant et plus que vous. Mais si vous acceptez mes ignorances,

il peut être très intéressant de croiser nos regards et nos expériences.

Ma pratique est celle de l'environnement et de la consultation publique. Quand

j'étais secrétaire du ministère de l'Environnement, en 1980, nous usions d'une

distinction simple pour séparer les questions d'environnement des questions de

santé au travail. Quand c'était à l'intérieur du "plan" ou de l'usine, cela

relevait de la santé au travail. Quand la pollution débordait le terrain de

l'usine pour atteindre le milieu environnant, cela relevait de l'environnement.

Et c'est ainsi qu'en 1981 notre équipe de "santé au travail" a quitté le ministère

de l'Environnement pour se retrouver dans le camp de la santé, malgré les

oppositions de certaines forces du milieu, en particulier de Michel Chartrand

qui, en ce temps-là, avait plus d'estime pour les gens de l'Environnement que pour

ceux de la Santé. L'histoire ne lui a pas nécessairement donné raison.

2

t z s

I.

Je disais que ma pratique est en environnement et en consultation publique.

Elle consiste à éclairer les décisions que l'on doit prendre pour une population

dans son ensemble. Le débat est toujours public et refuse de s'attarder sur les

considérants concrets d'une situation personnelle. On vise une décision qui

permet l'intégration des valeurs nouvelles et assure une certaine équité entre

les acteurs.

Votre pratique se situe plutôt dans le court terme, dans le concret, par rapport

à telle ou telle femme en liaison aux risques courus par elle, ou par le foetus

qu'elle porte, ou par l'enfant qu'elle allaite. Il vous faut donner une opinion sur

un cas concret sans pour autant oublier les perspectives structurelles, à savoir

l'évolution du milieu du travail dans sa pénibilité et dans sa dangerosité pour

tous, mais plus spécialement pour les femmes, et les femmes enceintes. Cette

perspective structurelle qui correspond à. une analyse plus féministe de la

société me semble bien émerger, entre autres, des travaux de madame Malenfant.

Vous, en tant que médecins, vous portez un jugement sur les risques encourus par

des femmes individuelles dans une situation de travail donnée. Il y a, dans votre

situation, une tension non résolue entre un souci de prudence méticuleux à

l'égard des femmes aux prises avec un problème et des risques qui les concernent

en premier titre, elles et leur enfant, et un regard plus global qui cherche à

faire évoluer le milieu du travail et à empêcher que le retrait préventif ne

devienne automatique et ne se confonde avec un simple congé de maternité. Bref,

vous allez de l'individuel au collectif. Ma pratique en environnement serait

plutôt à l'inverse: du public et du social vers l'individuel, ce dernier étant

considéré, sous l'angle du "worst case", comme étalon prudentiel des mesures

applicables à l'ensemble.

3

Pour la clarté de mon exposé, j'aimerais ramasser ma réflexion autour de trois thèmes à savoir:

• le double horizon des décisions à prendre sur le retrait préventif;

• la tension entre les risques imposés et les risques volontairement

acceptés;

• l'importance du rôle des femmes dans les décisions relatives au congé

préventif.

1. Le double horizon des décisions à prendre

À court terme, dans une situation concrète, tout vous porte au retrait

préventif pur et simple plutôt qu'à la nouvelle affectation. Les risques en

effet sont immédiats et possiblement graves pour la femme et son enfant, qu'il

s'agisse de diverses pollutions ou de la pénibilité du travail. Le retrait

préventif est en effet efficace à 100%. Les mesures d'atténuation ou

l'affectation à une nouvelle tâche sont entachées d'une double incertitude:

incertitude technique liée à l'analyse de la tâche nouvelle, incertitude sociale

liée au patron et aux collègues de travail.

Si l'employée a un intérêt plus grand pour le retrait préventif, l'employeur en

a un également car toute autre mesure que le retrait l'oblige à modifier son

organisation et donc à planifier autrement son travail. À ce premier niveau, le

patron a intérêt au retrait préventif qui diminue son inconvénient personnel

en le distribuant sur l'ensemble des autres employeurs; puis, à un second niveau,

le patron a intérêt à faire considérer le retrait préventif comme un simple

4

congé de maternité. Ce glissement permet en effet de traiter la question du

retrait de la femme enceinte comme une question d'éthique sociale plutôt que

d'éthique du travail et, en conséquence, de refiler la facture à la société comme

telle. L'effet pervers d'une telle stratégie, c'est que le milieu du travail évolue

peu et que l'intégration production-reproduction ne progresse pas pour les

femmes en général.

La perspective qui consiste à viser une modification des conditions de travail

pour tous les travailleurs, puis de manière spécifique pour toutes les

travailleuses et, enfin, pour les travailleuses enceintes ou qui allaitent

constitue un autre niveau de requête et pose donc autrement la question du

risque. Dans un premier temps, l'analyse de risque sur le retrait préventif se

concentre sur le différentiel existant entre la situation.de travail antérieur

et les exigences de la maternité. La deuxième analyse vise à modifier la

situation de travail ou à la moduler de telle manière que la femme enceinte ou

en situation d'allaitement puisse y naviguer sans risques. Dans la première

analyse de risque, c'est la santé de la mère et de l'enfant qui prévaut. Dans la

deuxième, c'est l'organisation du travail et sa transformation pour un plein

accès des femmes dans l'intégralité de la dimension féminine.

En environnement, nous retrouvons souvent ce genre de questionnement qui

explore la raison d'être de certains projets. Par exemple, faut-il construire de

nouveaux barrages pour faire face à l'augmentation prévue de la consommation

d'énergie électrique, ou peut-on, par une série de mesures qui visent

l'efficacité énergétique, gérer autrement la demande en sorte qu'il ne soit pas

nécessaire de construire de nouveaux barrages? En énergie, on appelle ce

/S8

5

courant du nom de "planification intégrée des ressources" qui vise à une

meilleure efficacité et à une gestion plus méticuleuse de la demande- Sortir la

femme enceinte de son milieu de travail correspond à une stratégie prudente à

court terme. Changer le milieu de travail correspond à une stratégie

structurelle à long terme.

Les deux perspectives ne sont ni identiques ni contradictoires mais exigent une

forme d'articulation subtile et demandent possiblement des analyses plus

complexes.

Votre défi devient alors le suivant: comment articuler le plan clinique et le

plan qu'on pourrait appeler stratégique? On pourrait qualifier la position des

cliniciens de tutioriste, en s'inspirant des catégories anciennes. C'est-à-dire

qu'on joue au plus sûr. Et le plus sûr, à court terme, c'est le retrait.

On peut évidemment chercher à convaincre les femmes de l'opportunité de rester au travail. Mais la particularité de la situation de la femme enceinte, la densité de sa signification anthropologique et le caractère directement personnel des.risques encourus nous ramènent obligatoirement très près du sujet concerné. Au plan du risque, quand une mesure comme le retrait est efficace à 100% alors que tout autre solution semble à risque, il est difficile de ne pas opter pour le retrait.

Quel est l'intérêt de la femme enceinte à rester au travail ou de demander une

nouvelle affectation? Il ne semble pas résider dans l'intérêt financier puisque

la loi prévoit des compensations bien que la littérature montre que la menace

6

/33

de congédiement ou de représailles ne soit pas nulle, loin de là. Mais dans les

meilleurs cas, l'intérêt de poursuivre son travail le temps de la grossesse réside

vraisemblablement dans les deux bénéfices usuels du travail: poursuivre sa

carrière et s'inscrire dans le processus social que constitue le monde du travail

en opposition à l'enfermement de la vie domestique. Il existe aussi un autre

intérêt qui est d'ordre collectif: c'est de transformer le milieu de travail pour

le rendre parfaitement accessible aux femmes dans l'ensemble de leurs fonctions

de production et de reproduction. C'est un intérêt de classe.

Il n'est donc pas illogique de prendre un risque statistiquement minime, mais non

nul, pour des bénéfices collectifs. Mais il faut que les risques demeurent

minimes car conformément à l'impératif de Kant, il n'est jamais permis de

considérer autrui comme un simple moyen pour atteindre une fin.

Il me semble évident, par ailleurs, sur le long terme que la transformation de

l'ensemble du milieu de travail est une stratégie fort avisée puisqu'elle corrige

la cause, et non seulement les effets et qu'elle .profite à tous les travailleurs:

femmes enceintes certes, mais aussi toutes les femmes et tous les hommes qui

travaillent. La difficulté, c'est que la loi fait reposer la décision sur le

jugement d'un médecin, jugement strictement médical (y a-t-il un risque non-

négligeable ou pas?) alors que la situation s'inscrit dans un horizon sociétal.

/33

7

2. La tension entre les risques imposés et les risques volontairement acceptés

Dans le document intitulé Grossesse et travail. Orientations de la santé

publique dans la région de Québec, le retrait préventif est rattaché à d'autres

mesures de prévention: luttes au tabagisme et à la toxicomanie.

Le retrait s'ajoute aux mesures d'immunisation et de vérification de l'immunité préconisées et appliquées par les services de santé publique pour prévenir les conséquences de plusieurs infections sur le déroulement et l'issue de la grossesse. Le programme «0L0» cherche à rejoindre les femmes appartenant aux groupes les plus vulnérables à qui l'on offre une aide particulière au plan nutritionnel et psychosocial. Le développement d'interventions visant à fàvoriser l'abandon du tabagisme pendant la grossesse et à contrer la toxicomanie sont quelques-unes des actions complémentaires qui ont cours dans la région. Des liens existent et devraient être resserrés avec les responsables des rencontres prénatales qui ont été sensibilisées à l'attention à porter aux conditions de travail et aux modalités d'application du droit de retrait préventif; elles sont particulièrement bien placées pour informer les travailleuses sur la pertinence d'amorcer les démarches requises auprès de leur médecin, (p. 7)

D'un strict point de vue de santé publique, vous avez bien raison de lier les deux

t questions. Au plan du débat public toutefois, il ne faut pas lier les deux questions et surtout ne pas argumenter sur le fait qu'une femme fume ou prenne de l'alcool pour lui faire accepter au travail un risque apparemment nettement moins considérable. Entre le risque imposé ou subi et le risque volontairement accepté, il n'y a pas de commune mesure, même si médicalement ou scientifiquement les effets peuvent être les mêmes. D'un risque à l'autre, l'échelle de perception varie énormément.

On a avancé l'échelle à 1 à 1000, en ce sens qu'on prend volontairement pour soi-

même des risques 1000 fois plus grands que ceux que l'on accepterait pour les

risques imposés par autrui. En tant que spécialistes de la santé, il vous faut

8

/ 3 /

évidemment vous intéresser à toutes les causes d'avortements, ou de morts-

naissances, ou de naissances prématurées et donc à la fois viser la conduite

personnelle et les conditions sociales qui mènent à des malheurs. Mais au niveau

de la perception, il faut savoir que les deux plans ne se confondent pas.

Scientifiquement, il est possible, que, dans un cas donné, l'habitude de fumer ou

de boire soit plus dangereuse que le milieu de travail. Mais vous ne pouvez

argumenter de la gravité de la première catégorie de risques pour minimiser la

seconde.

La raison de la différence entre les deux types de risque est évidente. Dans le

cas du risque assumé volontairement, la personne pose pour elle-même un

jugement concret. Elle accepte en général un bénéfice immédiat et certain

contre un risque futur et incertain. Le plaisir de fumer maintenant et d'être

bien tout de suite par rapport au risque d'attraper un cancer du poumon dans

quinze ou vingt ans, avec toujours l'argument-massue: mon grand-père est mort

à 92 ans et il fumait comme une locomotive. De plus, le goût personnel du risque

varie d'un individu à l'autre (on parle de personnes "risk oriented") et chez un

même individu selon l'âge, les objets ou les circonstances de sa vie. Mais la

question: quel est l'impact de fumer maintenant par rapport à la santé de mon

enfant est éthiquement plus complexe et plus stressante.

Dans le cas du risque imposé, la question se présente autrement. La personne

appelée à subir un risque nouveau se sent victime de la décision d'autrui. Ainsi

la population d'un quartier ou d'un village qui voit arriver dans son voisinage

un incinérateur, un site d'enfouissement, une usine polluante. Les citoyens et

citoyennes ne comprennent pas alors pourquoi ce sont eux qui sont portés

9

J3A

volontaires pour subir cet excès de risque. On a beau leur expliquer que le

risque est minime (1/106, ou 1/109, ou 1/1012), rien ne les rassure ni ne les

convainct. Ici, c'est le sentiment d'iniquité qui joue, à savoir qu'un autre

intervient dans ma vie (plus largement dans mon quartier, dans mon voisinage

visuel, auditif, olfactif) et modifie mon cadre de vie, possiblement mon

espérance de vie, sans mon autorisation.

Dans la distribution du risque, trois cas de figures peuvent jouer. Le premier cas de figure, le plus simple, est celui où les personnes qui subissent un risque sont exactement les mêmes qui en tirent profit. On peut penser à un groupe de copains qui décide de jouer au hockey. Ici, il n'y a pas de vrais problèmes d'équité, mais parfois un problème de prudence.

Il est d'autres situations où les gens qui tirent profit des risques encourus ne

sont pas de tout ceux et celles qui subissent les risques. On est alors en

situation d'exploitation. On peut penser à certains pays qui exportent

clandestinement des déchets dangereux dans des pays pauvres. Il suffit de

graisser la patte d'un tyran local.

La situation usuelle en gestion du risque est celle du rapport entre un grand

ensemble et son sous-ensemble. Tous les gens du grand ensemble profitent des

avantages du projet (pensons à l'énergie électrique, ou à la gestion des déchets)

mais seuls les gens du petit sous-ensemble en portent les inconvénients. C'est

la situation des gens du quartier moins favorisé qui doit accueillir un

incinérateur ou une ligne de transport d'énergie électrique utiles à toute la

communauté. Par hasard, un hasard étonnant à la vérité, ces équipements

10 / 3 3

n'aboutissent jamais dans les quartiers "fashionnables", ni à Outremont, ni à

Notre-Dame de Grâce, ni à Sillery* Dans ce cas de' figure d'un sous-ensemble qui

porte plus que sa part des inconvénients, il faut que le projet entrevu jouisse

d'une justification sans conteste, qu'il n'y ait pas de risque exagéré et qu'il y

ait de justes compensations.

Le cas de la femme enceinte au travail n'est pas d'abord une situation collective.

C'est une situation personnelle. Mais c'est aussi, dans une analyse plus globale

axée sur le travail, la classe, ou le sexe, une situation à symbolique collective.

La femme enceinte est légitimée de décider de l'acceptabilité du risque qu'elle

assume pour elle-même et pour son enfant dans ses conduites personnelles ou dans

sa volonté de continuer à travailler. Mais si elle déclare que son travail

représente pour elle un risque inacceptable, la loi la réfère à un spécialiste -un

médecin- lui-même référé à un autre spécialiste, encore médecin. Les autres

acteurs semblent se défiler et chercher à faire de la question un enjeu

scientifique qui relève d'un expert. On comprend les médecins, sous le poids de

la décision, d'opter en faveur de l'opinion de la femme individuellement

concernée. Le contraire m'inquiéterait. Mais il faut souhaiter, à moyen terme,

la présence d'autres femmes connaissant le pour et le contre de chaque choix et

capables, non pas d'imposer leur vue, mais d'éclairer une décision toujours

difficile et toujours ambiguë.

En environnement, il faut se demander la question suivante: le quartier peut-il

accueillir telle usine, tel incinérateur, tel site de transbordement de déchets,

sans risques significatifs pour la santé de sa population? L'utilité globale du

projet semble certaine. S'il est bon pour tous que le projet advienne, comment

11

faire pour que le quartier entrevu ne soit pas une simple victime de .la loto politico-économique de la collectivité?

La femme enceinte est-elle au centre d'un tel enjeu? A priori, la situation est

complètement différente. On parle d'une personne dans une situation

particulière et provisoire. Par ailleurs, on ne se retrouve pas devant une

simple probabilité statistique d'une personne inconnue sur 50 000 pour une

période de 70 ans. On est devant une personne déterminée dans une situation

concrète. La grossesse n'est pas une maladie mais correspond certainement à une

situation de santé où les stress habituels ont un retentissement spécial. En'ce

sens, c'est une situation à risques assumée librement et, à cet égard, objet d'une

décision individuelle. La situation de chaque femme est unique et personnelle.

Elle n'en est pas moins hautement symbolique à cause du pont que chaque

naissance jette sur l'autre génération. D'où un enjeu sociétal. La femme

enceinte n'est pas non plus réductible à un sous-ensemble du grand ensemble

puisqu'elle est celle qui prend le risque en partie et le subit en partie. Son

expérience a quelque chose de plus personnel, de plus particularisé qu'une

analyse globale ne permet guère de nommer. Le cas de figure me semble donc

original et mériterait d'être exploré davantage.

Cette particularité de la situation rend encore plus délicate la question de la communication sur le risque et l'utilisation de la comparaison des risques. Ceci dit, il n'en demeure pas moins qu'il convient de distinguer les risques encourus volontairement par la femme enceinte dans sa vie privée de ceux imposés par ses conditions de travail.

12

3. L'importance du rôle des femmes dans les décisions relatives àu retrait préventif

Il me semble que c'est de tradition que le médecin en tant qu'expert soit le

responsable du jugement à l'origine d'un retrait préventif, soit d'un travailleur

exposé à un risque, soit d'une femme enceinte» On suppose que le travailleur lui-

même serait en conflit d'intérêt et qu'il abuserait. L'employeur aussi pour des

raisons inverses. La loi ne réfère pas la question à un arbitre, mais à un expert,

le médecin traitant, dont on s'assure de l'objectivité en le référant à un autre

expert également médecin.

Pourtant, nous l'avons dit, le domaine du risque est indissociable du domaine de

la perception. En environnement, nous cultivons une forme de doute à l'égard du

savoir définitif de l'expert. Dans la procédure d'évaluation et d'examen des

impacts, nous estimons qu'une décision ne peut être prise après simplement

l'évaluation par des experts. Il y faut aussi l'examen de l'impact, entendez

l'examen public incluant toutes les personnes concernées et donc les potentielles

victimes du risque. Il y a là me semble-t-il une piste suggestive bien que

périlleuse. Le document Grossesse et travail cité plus haut affirme que

"l'évaluation du médecin désigné doit donc tenir compte de ce que vivent,

perçoivent et ont à exprimer les travailleuses" (p. 7). Il n'est pas abusif

d'affirmer que la maternité représente une expérience unique pour chaque femme.

Déjà les hommes y sont en quelque sorte étrangers. Il y a dans la maternité

l'expérience du corps propre. Et que dire de l'aventure avec l'enfant à naître ou

allaité? On peut tenter de traduire cette expérience par des chiffres, par des

statistiques, par des risques comptabilisés. Mais aura-t-on pour autant

13

convaincu, ou tout au moins rassuré, une femme inquiète à l'égard de l'enfant .qui

dépend d'elle et auquel elle veut donner toutes les chances parce qu'il est le;

plus faible et le plus porteur d'espérance? Pour cheminer dans le difficile

rapport entre le bien de l'enfant précieux et unique qui doit naître et le bien

à long terme des femmes travailleuses, il faut d'autres femmes, d'autres mères,

qui ont vécu l'expérience de l'événement mais qui comprennent et qui partagent

aussi les particularités de la situation. Pas des femmes uniquement et pas

exclusivement, car il faut aussi tenir compte de la science, de l'économie, de la

culture, des valeurs sociétales, d'une série de facteurs multiples et complexes

où des hommes peuvent avoir acquis une compétence. Mais il faut des femmes:

nécessairement, et des femmes ensemble, qui puissent dire ici et maintenant la

manière correcte de se conduire sur une question aussi importante et si

intensément reliée à la situation féminine elle-même.

Si le médecin, homme ou femme, doit continuer à porter devant la loi la

responsabilité du jugement scientifique qui fonde le retrait, il est essentiel

par ailleurs que les femmes puissent contribuer à la compréhension des facteurs

de risque et à l'élucidation de la perception du risque par les femmes

impliquées. Les travaux que j'ai pu lire (Lippel, Bernstein et Bergeron, Blanchet.

1993, Malenfant 1996, Centre de santé publique de Québec 1996) constituent autant :

de témoignages d'une réflexion concertée sur la question. Sans nier l'expertisé,

il faut manifestement s'assurer de l'imprégnation sociale de l'impact.

Voilà, d' une manière un peu gauche et bien préliminaire, quelques observations

sur le retrait préventif dans une perspective de gestion du risque.

14 A 3 ?

Bibliographie

BEÂUCHAMP, André, 1996. Gérer le risque, vaincre là peur. Montréal, Bellarmin.

BLANCHET, Madeleine (sous la p r é s i d e n c e de), 1993. Pour une m a t e r n i t é s ans danger . Axes de r e c h e r c h e . R a p p o r t , IRSST.

CENTRE DE SANTÉ PUBLIQUE DE QUÉBEC, 1996. Grossesse e t t r a v a i l . O r i e n t a t i o n s de l a s a n t é p u b l i q u e dans la r é g i o n de Québec, (Rappor t r é d i g é p a r Robe r t P l a n t e , médecin-consei l ) .

LIÇPEL, Katherine, Stéphanie Bernstein et Marie-Claude Bergeron. Le retrait préventif de la travailleuse enceinte ou gui allaite: réflexions sur le droit et là médecine. Cowansville, Éditions Yvan Biais.

MALENFANT, Romaine, 1996. Travail et grossesse, Montréal, Liber.

Ï3& 15

I

F 12,163

Documents

COLLOQUE DE L'ASSOCIATION DES MÉDECIN DSU RÉSEAU … · 2012-12-10 · POUR UNE MATERNIT SANE DANGES R Wk ... Gaétan Dugré, Prévention-inspection CSS, T Aline Bégin, Santé