Comment je fais une biopsie échoguidée du sein

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Comment je fais une biopsie échoguidée du sein

Laurent Lévy, Annick Reizine, Mickaël Suissa, Gil Teman, Jean-François Chiche Institut de Radiologie, 3 1, avenue Hoche, 75008, Paris.

Correspondance : L. Lévy, à l'adresse ci-dessus. Email : [email protected]

Les biopsies échoguidées du sein peuvent étre réalisées i l'aide d'un pistolet automatique (microbiopsie) ou d'un système assisté par le vide (macrobiopsies). Elles constituent une alternative à la biopsie chirurgicale à visée diagnostique et permettent de confirmer la bénignité d'une lésion infraclinique ou de caractériser complètement une lésion maligne. Elles s'intègrent dans la démarche stratégique pré-thérapeutique, permettant de planifier le traitement.

Mots-clés : Biopsie du sein (ou biopsie mammaire). lhhogrsphie mammaire. Microbiopsie mammaire. Macrobiopeie mammaire.

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US guided breast b i o ~ may be pdormed using a blopsy gun (microblopsy) or a vacuum- assisted system (macroblopsy). it is an alternative to surgical diagnostic biopsy allowing diagnosis of small non-palpable benign lesions or full characterization of malignant Iesions, R is par& d t h e pre-thesapeutic diagnostic work-up of breast lesions.

Lévy L, Reizine A, Suissa M,Teman G, Chiche JF. US guided breast biopsy: technical considerations. Imagerie de la Femme 2005 ; 15 : 206-18.

Key words: Biopsy, breast. US, breast. Breast, fine needle aspiration. Breast, biopsy.

L e dépistage systématique du cancer du sein induit la découverte de nombreuses images rnamrnographi- ques infracliniques, souvent indéter- minées ou ambiguës. Quand elles sont toutes opérées, la plupart de ces images se révèlent bénignes. Cette sensibilité élevée, au déuimeilt de la spécificité pose plusieurs problèmes : problèmes éthiques, car il s'agit de faire subir, au moindre doute du radiologue, une intervention à une fernine, intervention certes simple mais dont la morbidité, la mortalité et le taux d'échec lie sont pas nuls. Ceci peut également générer une anxiété, un préjudice esthétique (en cas d'intervention chirurgicale inutile) voire à terme, entraîner une désaf- fection vis-à-vis des campagnes de dépistage. L'attitude inverse qui consisterait à n'opérer que les lésions très suspectes ou certainement malignes, aboutit à une haute spécificité mais une mauvaise sensibilité. Ainsi, certaines lésions malignes débutantes, d'aspect non caractéristique, seront ignorées. Le problème est d'ordre à la fois pronostique et médico-légal par le risque de traiter un cancer à un stade plus avancé de moins bon pro- nostic (stade invasif au iieu de in ~ i m , stade invasif avec extension ganglionnaire au iieu de cancer invasif sans extension ganglionnaire). Toutes ces raisons expliquent le développemeilt des techniques de prélèvements radio et échoguidées à visée diagnostique

L ~ é v y et al.

[l]. La cytoponction a longtemps été la seule technique possible pour l'exploration des anomalies niises en évidence par l'imagerie. Cependant, ses limites sont nombreuses et lui font péférer désormais les techniques de biopsies guidées (microbiopsies et lnacrobiopsies).

ümites des cytoponctions : rappel-

Les Iésions infracliniques sont une des limites : plus une lésion est petite, plus le risque de prélèvement insuffisant et de faux négatif est élevé. La cytoponction d'une lésion de très petite dimension requiert un opéra- teur entraîne. Le déplacement de la lésion est une autre limite : cela concerne essentiellement les fibro- adénomes. Le matériel insuffisant en cytoponction est plus fréquent dam les lésions bénignes, les lésions infra centimétriques, les Iésions d'abord difficile, et avec les opérateurs non expérimentés. Les faux négatifs et les difficultés pour affirmer la bénignité sont un problème fréquent : la Iésion est-elle réellement bénigne ou s'agit- il d'un faux négatif? Enfin la cytologie mammaire, art difficile, requiert un cytologiste expérimenté. Ainsi la cytologie peut rencontrer des difficul- tés pour distinguer les limites parfois subtiles entre bénin et malin : adéno- fibromes florides, cancers très diffé- renciés (cancers tubulew, cribrifor- mes, papillaires à petites cellules, certains carcinomes lobulaires infiltrant~), hyperplasies épithéliales aty- piques. Elle peut aussi hésiter parfois sur le type de cancer (canalaire, lobulaire, mixte). La cytologie a ses pro- pres Iimites : pour les mastopathies complexes, le diagnostic relève de l'analyse histologique (centre prolifé- ratif d'Aschoff, adénose sclérosante, mastopathie proliférante), quant aux cancers in situ, ils sont parfois suggé- rés mais ne peuvent jamais être confirmés. À l'opposé, les avantages des cytoponctions sont leur faible coût, leur réalisation facile pour une équipe entraînée, leur caractère très peu invasif, Les cytoponctions sont utiles à titre diagnostique quand elles

M i s e au point t7-J sont positives, mais ne permettent pas de l'aiguille dans la lésion. Le guidage la caractérisation précise d'un cancer échographique permet d'accéder à et la planification précise du traite- toutes les zones de la glande mam- ment. Elles ne permettent pas une maire et de la région axillaire. Enfin réduction du nombre de temps chi- on notera l'absence d'irradiation X et rurgicaux et dans tous les cas l'examen le coût moins important [4]. extemporané restera indispensable. Leur négativité reste I'écueil majeur Technique de bio@ car elles ne permettent pas d'affirmer, échoguidée : 2 méthodes dans nombre de cas, la réelle béni- de d-t gnité d'une lésion.

Microbiopsies au pistolet automatique

Les biopsies guidées : microbiopsies et macrobiopsies

Ces dix dernières années ont vu se développer et se valider des techniques de biopsies percutanées du sein guidées par stéréotaxie ou échogra- phie [2, 31. Elles ont été mises au Point afin de pallier les insuffisances des cytoponctions et de constituer dans certaines indications une alternative ambulatoire fiable à la biopsie chirurgicale à visée diagnostique.

Les biopsies &chopidées En principe, tous les nodules visi-

bles en échographie peuvent être biopsiés avec ce type de guidage. Si une lésion maminographique a une traduction échographique nette, c'est le guidage ultrasonore qui doit être privilégié. Le guidage échographique est plus facile dans un sein de volume normal ou petit et dans un sein dense. Les limites sont : le sein très lipomateux (faible contraste compromettant la visibilité de la lésion), les lésions très profondes dans un gros sein lipomateux, les microcalcifications. Les biopsies échoguidées présentent de nombreux avantages par rapport aux biopsies stéréotaxiques. Pour la patiente la biopsie sous échographie est plus rapide, plus confortable (décubitus dorsal), les malaises lipothymiques sont exceptionnels et les hématomes moins importants. La dis- ponibilité d'un échographe est aisée dans toute structure radiologique, Le contrôle permanent en temps réel de la procédure (échoscopie) donne une grande sécurité à la technique et apporte une preuve directe du passage

@9* 7) Elles utilisent un pistolet autoina-

tique à ressort avec une aiguille de 14 G parfois 16 ou 18 G et permettent d'obtenir des fragments hémicy- lindriques de 15 mm en moyenne et de 10 à 20 mg (14 G). Les microbiopsies au pistolet automatique nécessi- tent de sortir l'aiguille entre chaque prélèvement pour récupérer le fragment. Un seul point d'entrée est nécessaire sous échographie. Les dif- férents prélèvements sont réalisés le plus souvent sans système coaxial de guidage car le repositionnement de l'aiguille de 14 G est facile.

Macrobiopsies avec aspiration Cfig. 2)

Elles associent un mécanisme de prélèvement et une aspiration. En règle générale, une aiguille de 10 ou P 1 G [5] est utilisée. Les macrobiopsies avec aspiration permettent d'obtenir des fragments cylindriques de 20-25 inm de longueur et pesant environ 100 mg (1 1 G). L'aiguille est introduite une seule fois et laissée en place (système Marnrnotome, Breast Care, Johnson &Johnson) ou retirée après chaque prélèvement (Système Vacora, Bard). L'aspiration permet, en outre, un drainage de tout saigne- ment, réduisant ainsi le risque ou l'importance d'un hématome.

Règles générales de r6aiisation

Bilan préalable

Il s'agit de vérifier la pertinence de l'indication, de choisir la meilleure technique et de s'entourer de précau- tions (pas de jeûne, absence de problème d'hémostase et d'allergie à la xylocaïne). Un entretien préaIable

208 Commentje fais une biopsie échoguidée du sein

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Figure 2. Macrobiopsie échoguidée. Figure 1. Pistolet automatique de microbiopsie et aiguilles de 14 G (verte) et 16 G (violette).

Figure 4. L'anesthésie est d'abord faite par un point de ponction situé à environ 2 cm du bord latéral de la sonde (la lésion étant visualisée dans le tiers gauche de l'écran).

Figure 3. Plateau de matériel pour microbiopsies au pistolet automatique.

Figure 5. Anesthésie : injection de xylociine sous la lkon pour Figure 6. Point d'incision à 2 un du bord latéral de la sonde, la soulever et la rapprocher des plans superficiels afin de rendre identique au point initial d'anesthésie. les prélévements plus aisés.

L. Levy et al.

avec la patiente est nécessaire afin d'obtenir un consentement éclairé (au moins oral). Il s'agit en effet d'expli- quer à la patiente le but de l'examen, la technique proprement dite (pour s'assurer d'une bonne coopération), les complications possibles (héma- tome, infection, malaise, pneumothorax, prélèvements non contributifs), les alternatives : abstention et surveillance, cytoponctions, biopsie chirurgicale.

Préparation du matériel

Sur un plateau on disposera les éléments suivants : anesthésie locale (1 ou 2 seringues de 10 ml de xylo- caïne adrénaline 1 %), désinfectant cutané (Bétadine), pointe de bis- touri, pistolet et aiguille de biopsie, mousse, cassettes et flacon de formol pour recueillir les fragments, adhésif de cicatrisation (SteriStrip, 3M), compresses stériles et sparadrap pour le pansement fig. 3).

Déroulement de la biopsie

En règle générale, l'assistance d'une manipulatrice ou d'un collègue est nécessaire. La patiente est placée en décubitus dorsal ou latéral oblique de telle sorte que la zone où siège l'anomalie à biopsier soit facilement accessible. La main du côté à biopsier est posée sur la tête, le coude écarté vers l'extérieur pour étaler la glande sur le plan thoracique. On procède à la désinfection aitanée à l'aide de Bétadine sur l'ensemble du sein. La zone peut être protégée par un champ stérile. Un repérage échographique de la lésion est ensuite nécessaire afin de choisir la voie d'abord. Il est préfé- rable que le médecin tienne la sonde d'une main et le pistolet de l'autre afin de synchroniser au mieux les mouve- ments. La lésion est placée dans la partie gauche de l'écran (moitié gauche ou dernier tiers gauche). On pro- cède à l'injection de l'anesthésie à par- tir d'un point situé à environ 1 à 2 cm du bord de la sonde @g. 4). Le contrôle visuel en temps réel sur l'écran permet de suivre la diffusion de la Xylocaine sur le trajet prévision- nel de l'aiguille et autour de la lésion.

Mire au point

Si celle-ci est profonde, il est judicieux d'injecter sous le bord inférieur de la masse pour la soulever, l'écarter du plan profond et la rendre ainsi plus facile d'accès fig. 5). On réalise ensuite une courte incision cutanée au point d'anesthésie, incision néan- moins suffisante pour permettre à l'aiguille de biopsie de bien glisser sans freinage par les plans superficiels fig. 6). L'aiguille de biopsie est introduite, parfois selon une direction légèrement oblique en bas mais rapidement horizontalisée pour être dirigée vers la lésion sous contrôle échoscopique parallèlement au plan postérieur. Le placement de la masse dans la parue gauche de l'écran et le point d'entrée relativement distant de l'aiguille permettent un trajet hori- zontal très sûr de celle-ci et sa parfaite visualisation @g. 7). La patiente est prévenue que le déclenchement du pistolet va entraîner un claquement sec. La pointe de l'aiguille est amenée au contact de la lésion et le tir est déclenché. Le contrôle échograyhi- que dans deux plans orthogonaux permet de prouver que l'aiguille traverse bien la lésion. Une preuve supplé- mentaire est apportée par la visualisation quasi constante après le retrait de l'aiguille, d'une ligne echogè~le dans la lésion traduisant la perte de subs- tance et attestant de la réussite du pré- lèvement (fig. 8'. Le fragment tissu- laire est délicatement posé sur une mousse, elle-même enfermée dans une cassette de plastique fenêtrée, puis logée dans le formol fig. 9). L'aiguille est réintroduite et un nou- veau prélèvement est réalisé, de préfé- rence selon une obliquité différente. Ainsi, au renne des différents prélève- ments il est parfois possible de visuaii- ser dans le nodule plusieurs lignes échogènes se croisant sous différents angles, traduisant les différents prélè- vements.

Les macrobiopsies sous échogra- phie suivent le même schéma. L'incision est un peu plus large. L'aiguille est laissée en place avec le système Mamrnotome (Breast Care, Johnson & Johnson) ou retirée entre chaque pré- lèvement avec le système VACORA

(Bard) VTg. 10). Dans ce dernier cas, un système coaxial de guidage est souvent utilisé pour permettre un repositionnement facile et rapide de l'aiguille d'un prélèvement à l'autre, et pour la mise en place d'un clip. La fenêtre d'aspiration de l'aiguille est placée sous la Iésion, ce qui permet à cette dernière de rester visible en per- manence pendant le prélèvement. La multiplication des prélèvements peut aboutir à la disparition du signal échographique, obligeant à mettre en place un clip fig. 11 e t 12). Dans ce cas, des clichés maminographiques de face et profil stricts seront réalisés après la biopsie pour avoir un document de référence montrant la posi- tion initiale du clip. Au terme de l'ensemble des prélèvements, une compression d'au moins 5 minutes est appliquée à l'aide d'un gel glacé type Hot Cold Pack (3M) afin de réduire le risque d'hématome fig. 13). L'incision cutanée est fermée à l'aide d'un adhésif de cicatrisation (Steri-Strip, 3M). Un pansement stérile est réalisé. Des recommandations orales, et écri- tes sont fournies à Ia patiente pour la gestion du pansement et la détection d'éventuelles complications.

Suivi post-biopsie

Toutes les indications cliniques et radiologiques utiles à l'analyse doi- vent être fournies au pathologiste. Au décours de l'examen anatomopatho- logique, on vérifiera l'absence de discordance entre l'imagerie et les résul- tats de la biopsie. Dans tous les cas, le médecin traitant devra être informé des résultats et de la concordance ou non avec l'imagerie.

Dans les cas où la biopsie est néga- tive, concordant avec le contexte cli- nique et les données de l'imagerie, la surveillance doit être mise en place. Si le diagnostic histologique de bénignité est spécifique (par exemple fibro- adénome) la surveillance peut être annuelle. Si le diagnostic est non spécifique (par exemple parenchyme mammaire dystrophique) la surveillance est faite tous les 6 mois Pen- dant 1 an, puis tous les ans pendant 2 à 3 ans, afin de détecter les faux néga-

210 Comment je fais une biopsie échoguidée du sein

tifs retardés. La surveillance pose le problème de la compliance. En cas de modification de la masse surveillée, de nouvelles biopsies ou une exérèse chirurgicale seront en règle générale envisagées, surtout si le résulrat initial de la biopsie n'était pas spécifique.

Dans les cas où la patiente est opé- rée, il faut confronter les données de la biopsie et celles de l'examen histologique définitif de la pièce opéra-

toire. En cas de discordance, une relecture des lames de biopsies, mais aussi de la pièce d'exérèse est indispensable pour déterminer la conduite à tenir.

Indications

L'expérience de différentes équi- pes françaises et internationales rap- portées par la littérature a permis de

formuler des recommandations de prise en charge des lésions infracliniques ou palpables [6-81.

Lésions ambiguës, suspectes (BI-RADS 4)

L'objectif est de déterminer leur nature bénigne ou maligne. Les nodules solides peuvent être ambigus par leurs caractères ultrasonores edou évolutifs : masses non liquidiennes

Figure 7. Microbiopsie 14 G au pistolet automatique : trajet de l'aiguille vers la lésion (2), au contact de celle ci (3), puis horizontali- sée (4), tir (5) et trace post-tir (6).

Figure 8. Microbiopsie échoguidée d'une masse solide suspecte. a : avant le tir, l'extrémité de l'aiguille est au contact du bord droit de la masse. b : après le tir et le retrait de l'aiguille présence d'une ligne hyperéchogène attestant du prélèvement.

L. Lévy et al. Mise au point

rondes ou ovales à contours lobulés bénignes, l'expérience montre que ce des papillomes isolés, des ganglions ou masqués ou ayant auginenté de sont le plus souvent des fibroadéno- inu-amammaires, des lésions de mas- volume ; asymétries de densité foca- mes de présentation échographique tose fibrokysuque ou de mastopathie les, évolutives ou à limites convexes. atypique (lobulé, hétérogène etc.), des fibreuse etc. Les distorsions sans S'il s'agit in fine de lésions se révélant lésions d'adénose pseudo-tumorale, centre dense mais avec traduction

Figure g. Mousses et cassettes pour Ie recueil des prélèvements.

Figure IO. Macrobiopsie 1 I (; d'une masse. a : i'aiguillc de biopsie est placée ari contact du bord droit de

la lésion. b : l'aiguille est introduite dans la masse. c : l'aiguille de biopsie, placée au centre de la masse, réalise

des prélèvements circonféreiitiels.


3 Figure in. Macrobiopie : le fragment prélevé est automatique- ment rapporté par aspiration vers l'extérieur où il est récupéré à Ia pince.

Figure iz. Macrobiopsie : dispariaon du signal lésionnel après rnacrobiopsie d'une masse ovale de 12 mm. . ,

< . \ . . .

1 Figure 13. Compression mammaire après biopsie pendant 5 minutes.

L. levy et al. Mise au point c

:ure 14 Microbiopsies d'une masse suspecte infracentimétrique. a : prélevernent dans la partie haute de la masse. b : prélèvement dans la partie inférieure de Ia masse.

échographique posent essentiellement le problème de la recherche d'un noduIe d'hchoff edou d'un petit cancer (ou les deux associés). Les lésions ambiguës dans un sein opéré posent le problème du diagnostic dif- férentiel entre une fibrose cicatricielle et une récidive. Les calcifications ambiguës par leur morphologie edou leur topographie, edou leur évolution (microcalcifications amorphes nombreuses, groupées en amas irréguliers/ microcalcifications punctiformes régulières nombreuses ou groupées en amas ni ronds ni ovales/microcalcifications irrégulières polymorphes ou granulaires peu nombreuses) sont exceptionnellement biopsiées sous échographie, sauf quand il n'est pas possible d'envisager de recourir à la stéréotaxie. Il faut alors que leur visi- bilité soit suffisante. Les macrobiopsies sont ici préférables aux rnicrobiopsies. La radiographie des fragments est indispensable.

Lésions très suspectes de malignité (BI-RADS 5)

II s'agit des masses spiculées à centre dense, des masses denses irré- gulières à contours indistincts, etc. fige 141.

Les biopsies sont d'abord utiles à titre diagnostique pour confirmer Ie cancer. Pour les lésions infracentimè-

triques, l'extemporané peut être difficile voire non fiable. II peut endommager la pièce pour l'analyse histologique définitive. Dans ce contexte, comme le rappelle PANAES, l'extemporané n'est pas préconisé s'il s'agit d'un nodule solide infracenti- mètrique et dans tous les cas de foyers de microcalcifications. Les biopsies guidées constituent une sorte d'<< extemporané pré-opéra- toire >>. Leurs résultats permettront le plus souvent de déterminer la nécessité ou non d'une biopsie exé- rèse chirurgicale. Pour les lésions plus étendues mais néanmoins non palpables, la biopsie guidée peut également remplacer l'extemporané, libérant ainsi le pathologiste de la contrainte de présence au bloc opératoire (dispo- nibilité, coût) ou lui permettant de se concentrer plutôt sur l'analyse des marges rumorales (le diagnostic de nature étant acquis). Pour les lésions classées BI-RADS 5 , les biopsies sont surtout utiles à visée thérapeutique. Les biopsies percutanées permettent de caractériser un cancer : type, grade SBR, facteurs pronostiques, récep- teurs hormonaux. Elles participent au bilan de multifocalité et bilatéralité : toute lésion ambiguë homo ou controlatérale au cancer pourra faire si nécessaire l'objet de prélèvements permettant d'obtenir une cartogra-

phie lésionnelle précise. Celle-ci permettra de définir la stratégie théra- peutique la mieux adaptée [9]. La confirmation par biopsie guidée du diagnostic de cancer est indispensable si la technique du ganglion sentinelle est envisagée. Les résultats permettent de donner une information suffi- samment fiable à la patiente afin de la préparer psychologiqiiement au traitement à venir et lui proposer les alternatives thérapeutiques (consentement éclairé). Elles permettent d'améliorer la planification du traitement : traitement conservateur et curage en un temps d'un cancer infiltrant avec éventuelle technique du ganglion sentinelle ; parfois mastectomie en un temps (si concordance parfaite entre l'imagerie et l'histologie des biopsies) : lésion étendue, pluri focale, récidive. .. [IO] ; voire chimio ou radiothérapie première dans certains cas.

Lésions peu suspectes, probablement bénignes (BI-RADS 3)

En règle générale, elles relèvent de l'abstention thérapeutique et d'une simple surveillance.

Dans certaines circonstances un diagnostic de certitude est souhaité par la patiente edou son médecin : patiente souhaitant une certitude de bgnignité, souhait de grossesse (sur-


tout s'il s'agit d'un nodule de décou- verte récente et/ou après 35 ans et/ ou si une stimulation est prévue etc.), présence d'antécédents fami- liaux (demande patientehédecin), traitement hormonal substitutif envisagé (et découverte récente d'un nodule), risque de mauvaise compliance à la surveillance, bilan pré- thérapeutique d'un cance; (recherche de rnultifocalité), surveillance d'un cancer du sein traité (recherche de récidive homo ou conuolatérale), etc.

Résultats Les différentes séries récentes

publiées dans la littéran~re montrent que cette technique a une sensibilité de 92 à 100 % et une spécificité de 95 à 100 % [Il]. La sensibilité et la spécificité augmentent avec le calibre de l'aiguille (14 G et 11 G), la longueur du tir (en cas de prélève- ments au pistolet autoinat.ique), le nombre de prélèvements, le guidage échographique par rapport au guidage stéréotaxique, pour les nodules solides par rapport aux microcalcifications, les macrobiopsies 10 ou 11 G par rapport aux microbiopsies 14 G. Les biopsies pidées préala- bles augmentent la valeur prédictive positive des biopsies chirurgicales au-delà de 50 % [12, 131. Elles arné- liorent également la qualité de l'exé- rèse et permettent d'augmenter de façon significative le taux de cas où les marges opératoires sont saines d'emblée et ne nécessitent pas de reprise chirurgicale (tableau 0. Quel que soit le cas de figure (lésion palpable ou non, nodule solide ou microcalcifications, lésion ambiguë ou certainement maligne, stéréo- taxie ou échographie) les biopsies percutanées diminuent le nombre de temps chirurgicaux de façon significative, souvent de plus de 50 % [14, 151 (tableau IO. En particulier en cas de bénignité certaine, elles permettent d'éviter tout geste chirurgical ultérieur, tandis que dans un grand nombre de cancers elles permettent de planifier le traitement conserva-

Tableau 1

Taux d'exérèse chirurgicale en marges saines avec ou sans biopsies guidées préalables.

Auteur Marges sai- Marges sai- nessi biopsie nes si micro- chirurgicale biopsies d'emblée préalables (%) (%)

Yim 45 100

(1996) Liberman 63 92 (1997) Jackman 53 91 (1996) Lind 45 94 (7998)

teur en un teinps voire une ablation d'emblée [16, 171.

Tableau II

Taux & diirurgie en un temps avec et sans biopsies guidées préalables.

Auteur Si biopsie Si biopsie chirurgicale guidée d'emblée préalable W) @)

Yim O 100

(1996) Liberman 84 (1997) Smith 75 (1997) Jackman 90 (~996) Lind 90 (1998) Kaufman 79 (7998) Morrow 33 84 (2001)

Pour toutes ces raisons, les biopsies guidées préalables diminuent le

sie au pistolet) ou à l'inverse risque coût global du dépistage et de la prise d'exérèse complète par macrobiopsie en charge des lésions mammaires (tabjeazd II0 [18-201.

(nécessité de meme en place un clip de repérage au terme de la biopsie

Limites des biopsies percutanées guidées

Elles nécessitent un matériel spé- cifique (pistolet automatique, système d'aspiration Manunotome ou Vacora, clips, etc.). Le temps médecin est plus élevé que pour les cytoponctions. Elles sont difficiles pour certaines lésions très petites (< 5 mm) : risque d'échec et de faux négatif (microbiop-

pour permettre un repérage en cas de reprise éventuelle pour cancer) [2 11. Des prélèvements insuffisants sur- viennent actuellement dans moins de 2 % pour les masses. Les faux négatifs sont rares : 0,3 à 8,2 %. Il est impossible d'apprécier l'étendue de la composante in situ éventuellement associée à un cancer invasif. Le risque de sous-estimation entre hyperplasie canalaire atypique et cancer est réel

Tableau III

Répercussion des biopsies guidées sur la diminution du coiit de la phase diagnostique.

Auteur Temps Impact chirurgicaux et VPP sur les coûts

Rubin (2001) entre 1984 et 1998 réduction 5 0 % VPP : 21 à 68 % masses non palpables : 21 à 87 %

réduction 23 % du coût marginal par année de vie sauvée

Lindfors (1997)

Liberman (1998)

151 masses non palpables

i temps chirurgical dans 85 % des cas

diminution de 56 %/ biopsie chirurgicale

microbiopsies 14 G

Liberman (2002) i temps chirurgical diminution 2 0 % 1 biopsie zoo lésions non palpables dans 76 % chirurgicale

(85 % pour les masses)

L ~évy et al.

(tableaz~ IV. Il concerne essentiellement les microcalcifications car ce

est exceptionnel lors de prélèvements de nodules solides. Le diagnostic d'hyperplasie canalaire atypique en biopsie percutanée, permet de justifier une exérèse chirurgicale mais ne permet pas d'éliminer un cancer in sita voire micro-invasif. Dans la littérature cette sous-estiina- tion est observée dans 52 à 58 % des cas de biopsies au pistolet 14 G et dans O à 26'7 % des cas de macrobiopsies 11 G [22, 231. 11 existe aussi un risque de sous-estimation entre cancer in situ et cancer infiltrant

Tableau IV

Risque de sous-estimation hyperplasie canalaire atypiquekancer.

Méthode Micro- Mammo- biopsie 14 G tome ïr G

Liberman 52 % -

'995 Jackman 54 % 20 % 1997 Burbank 44 % O % '997 Jackmann 58 % - 1999 Brem 1999 - 25 % Philpotts - 26,7 %

1999

Tableau V

Risque de sous-estimation cancer in situ/ cancer infiltrant,

Méthode Micro- Mam- Mam- Auteur biopsie motome motome

Jackman 19 % - - 1994 Liberman 20 %

1995 Burbank 16 % - 1997 Liberman - 5 %

1998 Jackman 21 % 12 % 11 %

1998 Liberman - 14 %

'999 Jackman 15 % - -

1999

Mire au point t (tableau v. Dans ce cas également, ce risque concerne essentiellement les prélèvements de microcalcifications. La connaissance préalable par le chirurgien de la nature cancéreuse du foyer permettra de planifier une exé- rèse élargie. Ainsi, même si l'histologie révèle un cancer invasif, l'exérèse sera plus souvent en marge saine d'emblée mais n'aura pas toujours permis de prévoir un curage axillaire d'emblée. Ce risque est évalué entre 15 et 2 1 % pour les microbiopsies 14 G et entre 5 et 11 % pour les macrobiopsies 11 G. Les autres ris- ques de sous-estimation concernent les difficultés de diagnostic entre centre prolifératif d'hchoff et cancer (sous-estimation entre 25 et 40 %), enwe papillomatose et cancer (sous- estimation estimée à 50 %), entre hyperplasie lobulaire atypique et cancer (3 3 à 50 %) [24]. Devant un cancer médullaire les biopsies ne permettent pas d'affirmer une forme pure. Devant une tumeur phyllode, il est impossible d'affirmer la bénignité. Les faux-néga- tifs représentent 2,9 à 10,9 % toutes lésions confondues pour les microbiopsies 14 G mais seulement 1,4 % pour les masses (masses < 1'5 cm). Une 2' biopsie (chirurgicale en règle) est indiquée sans délai si la lm biopsie (biopsie guidée) montse une lésion << à risque » (hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique, carcinome lobulaire in sim, cenme prolifératif d'hchoff), un diagnostic douteux (prélèvement insuffisant ou demande du pathologiste), une discordance imagerie/résultats biopsie guidée, l'absence de microcalcifications sur les fragments et micro ou macrobiopsie négative (importance des radiogra- phies des fragments). Parfois, la deuxième biopsie (chirurgicale) con- firmera le faux négatif ou une sous- estimation, mais dans ces cas il n'y a pas de retard diagnostique significatif donc pas de modification du pronos- tic. Une deuxième biopsie est indiquée à distance s'il y a une modification de l'imagerie lors de la surveillance après une première biopsie guidée négative. Le faux négatif révélé à distance de la biopsie initiale constitue le problème

essentiel. Ii survient le plus souvent quand le diagnostic initial de la biopsie guidée était celui d'une lésion bénigne non spécifique (mastopathie fibrokys- tique par exemple). C'est dire i'irnpor- tance de la surveillance radiologique ou échographique du sein biopsié tous les 6 mois pendant un an puis tous les ans pendant 2 à 3 ans. Les causes de faux négatifs sont multiples et parfois associées. Il peut s'apr d'un repérage inadéquat : même sous guidage écho- graphique, des faux négatifs sont possibles notamment pour les lésions de moins de 5 inm edou dans un gros sein lipomateux. Un calibre d'aiguille insuffisant aboutit à des prélèvements fragmentés : il est nécessaire d'utiliser une aiguille de 14 G en biopsie au pistolet et de 10 ou 11 G en macrobiopsie (tableau VI) Cfg. 15). Un nombre insuffisant de prélèvements est égale- ment un facteur d'echec: pour les nodules solides, 4 à 5 prélèvements sont nécessaires.

Les faux faux positifs >> peuvent poser des problèmes (tableau VII). Un cancer découvert par biopsie échogui-

Tableau VI

Taux de re-biopsie après biopsie guidée selon le type de technique (d'après Philpotts, AIR rggg ; 172 : 683-7).

Micro- Mammo- biopsie tome il G 14 G

Pourcentage 14,g % g % total re-biopsie Pourcentage 1 0 , ~ % re-biopsie pour nodule Pourcentage 23,7 % re-biopsie pour microcalcifications Pourcentage re-biopsie pour prélève- ments insuffisants Pourcentage re-biopsie pour discordance imageriel histologie


Figure 15. Comparaison de la raille des fragments de microbiopsie 14 G (à gauche) et de macrobiopsie 11 G (à droite).

Tableau VI1

Taux de disparition du signal lésionnel selon la technique utilisée.

Auteur Nombre de cas d'exérèse complète de la Iésion radiologique

Dronkers 8 % (aiguille 18 C) 1992 Mikhailigg4 5 % (aiguille 14 G) Liberman 18 % de toutes les 1997 lésions

58 % des Iésions < 5 mm Burbank 48 %de toutes les 1997 lésions Mammo- 79 % Iésions < 5 mm tome Heywang 96 %foyers micro- 1998 calcifications < I cm Mammo- tome

dée et non retrouvé lors de la reprise chirurgicale doit être considéré comme un vrai positif et traité comme tel, s'il est confirmé par la relecture de l'imagerie et des lames des biopsies guidées. Ce cas correspond à l'exérèse fortuite de la totalité de la lésion visible @lus rarement, la lésion a été lais- sée en place par le chirurgien : échec de la biopsie exérke). Cependant, l'exérèse de la Iésion radiologique et/ ou échographique ne signifie pas toujours l'exérèse de toute la lésion histologique. La biopsie guidée doit être considérée comme une méthode à

visée diagnostique et non pas théra- peutique.

Le risque de disparition du signal pathologique est évalué à 5 à 48 % des Iésions biopsiées au pistolet 14 G mais peut atteindre 64 à 97 % des lésions de moins d'un centimètre en macrobiopsie 1 1 G [2 51. En cas de cancer, il est prouvé qu'il reste du tissu tumoral dans 50 à 73 % des cas après macrobiopsie au Mainmotome 1 1 G 1261. Quand toute la lésion radiologique ou échographique est retirée par les biopsies guidées, un clip radio-opaque doit être mis en place dans la zone de prélèvement afin de permettre un repérage ulté- rieur en cas de nécessité de reprise chirurgicale [2 73. Le bon positionne- ment du clip est documenté par des clichés immédiats et à court terme pour disposer d'un examen de réfé- rence et vérifier l'absence de déplace- ment secondaire. La mise en place sou échographie peut se révéler déli- cate du fait des problèmes de visualisation du site de biopsie [28]. Pour certains, la disparition du signal peut être utile car elle diminue ou élimine le risque d'erreur d'analyse histologique, diminue le risque de sous-estimation, de discordance imageriehis- tologie, et de nécessité d'une nouvelle biopsie (pour une lésion prouvée bénigne, laissée en place et qui aug- menterait de taille lors de la surveillance). À l'inverse, elle peut poser

un problème pour la mesure de la taille tumorale réelle (risque de sous- estimation). Elle ne modifie pas le taux de complications et la diminil- tion du nombre de temps chirurg-i- Caux. Elle peut donner une fausse assurance à la patiente si le radiologue dit << j'ai tout enlevé ».

Les complications sont rares

Les malaises lipothymiques sur- viennent le plus souvent au lever de la table d'examen, plus rarement au cours de la procédure. L'hématome est prévenu ou minimisé par la coinpression du sein après les prélève- ments et les précautions d'usage. L'infection, le pneumothorax et les hémorragies sont exceptionnels.

Déplacement épithélial. II peut poser un problème de dia-

gnostic différentiel entre cancer in situ ou cancer infiltrant. Le déplacement épithélial est évoqué devant la pré- sence d'épithélium déplacé dans des cavités artéfactielles, la trace de l'aiguille, l'absence de réaction péri- phérique. Il a fait s'interroger sur un éventuel problème pronostique par un risque théorique de dissémina- tion. Ce déplacement épithélial peut survenir dans toute procédure « à l'aiguille » (cytoponction, harpon, microbiopsie, rnacrobiopsie, injection anesthésie locale, suture, etc.) comme l'ont montré plusieurs études. Dans ce contexte, les macrobiopsies sem- blent intéressantes, car il n'y a pas de tir, l'aiguille aspire le tissu et rapporte des fragments plus gros réduisant le risque de laisser de l'épithélium déplacé. Plusieurs études montrent que les cellules tumorales ne survivent pas après déplacement et n'augmentent pas Ie risque de dissémination métastatique ganglionnaire [29].

Comparaison biopsie chirurgicale et biopsie guidée (tubleau l;/rII)

La revue de la littérature montre que le taux d'échec de la biopsie chirurgicale après repérage est globale-

Mise au point L Tableau VIII

comparaison biopsie chirurgicale - lode, etc.) imposent en règle générale une biopsie exérèse,

Le diagnostic de cancer in Sim ne préjuge pas d'une sous-estimation possible, mais permem-a de justifier l'exérèse et de planifier un geste adapté. Le diagnostic de cancer infiltrant permet un traitement chirurgical en un temps avec éventuellement technique du ganglion sentinelle [3 11. Parfois il s'agira d'un traitement médi- cal premier. Le diagnostic de récidive permet de planifier dans la plupart des cas une mastectomie d'emblée [3 21.

iurgicale des anomalies infixcliniques du sein : place des microbiopsies guidées par l'image. J Le Sein 1998;8:18-28.

biopsie guidée 14 G (d'après Jackmann, ~adioiogy1999 ; 210 : 789-805).

Taux Taux d'échec d'échec global pour le

diagnostic de cancer

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après repérage Microbiopsie 2 à 4 % 0,3 à 8,2 %

14 6 (m = 3,3 %) (m = 4,2 %)

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illent de O à 18 % (m = 2,6 %) et le taux d'échec pour le diagnostic de cancer est de O à 8 % (m = 2 %). Pour les biopsies percutanées au pistolet 14 G le taux d'échec global est de 2 à 4 % (rn = 3'3 %) et le taux d'échec pour le diagnostic de cancer est de 0,3 à 8'2 % (in = 4,2 %). On peut en déduire que les résultats obtenus avec les macrobiopsies sont encore

Les biopsies guidées constituent un progrès majeur dans le diagnostic des lésions mammaires cliniques et surtout infracliniques du sein. Par leurs hautes sensibilités et spécificité, elles permettent dans la majorité des cas d'affirmer la bénignité d'une lésion ou de caractériser de façon pré- cise un cancer. Elles trouvent désor- mais une place essentielle en sortie de dépistage et dans le bilan pré-théra- peutique des cancers.

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constituent une bonne alternative à la biopsie chirurgicale à visée diagnostique. Elles sont recommandées par YANAES comme substitut à la biopsie chirurgicale à visée diagnostique dans la prise en charge des lésions infracliniques suspectes de type ACR4, et peuvent être égaiement recommandées à visée stratégique pour les lésions certainement malignes de type ACR 5, surtout dans l'optique d'une technique du ganglion sentinelle. En pratique, devant un diagnostic de bénignité par biopsie, si ce diagnostic est spécifique et concordant avec l'imagerie, on recommande un contrôle simple uni- latéral à 12-24 et 36 mois [30]. Si le diagnostic est non spécifique et si l'imagerie probablement bénigne : une surveillance est réalisée à 6,12,24 et 36 mois. Mais si l'imagerie est ambiguë ou suspecte : la biopsie exé- rèse est recommandée. Les résultats ambigus des biopsies guidées (hyperplasie atypique canalaire ou iobulaire, carcinome lobulaire in sim, centre prolifératif d'hchoff, tumeur phyl-

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Comment je fais une biopsie échoguidée du sein