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Institut d’Administration des Entreprises Université Jean Moulin Lyon 3, 6 cours Albert Thomas, 69 008 LYON
Mémoire de MASTER 2 Finance et Contrôle Programme « Contrôle de Gestion et Audit »
Institut d’Administration des Entreprises
Formation continue
Université Jean Moulin
LYON 3
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance
des territoires de santé ?
Gaël LELOUP Décembre 2010
Enseignants suiveurs : Eric DISSON (Maître de conférences en informatique et SI) Michel WISSLER (Maître de conférences en Sciences de gestion)
Année Universitaire 2010-2011
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de
santé ?
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011
A tous ceux
d’hier et d’aujourd’hui,
d’ici et d’ailleurs,
qui ont rendu possible
la production de ce mémoire.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de
santé ?
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 3
SOMMAIRE
LA PERFORMANCE DES HOPITAUX GARANTE DE LA PERENNITE DU SYSTEME
DE SANTE FRANÇAIS ..................................................................................................... 4
1. SITUATION INITIALE : UN PILOTAGE A MODERNISER .................................. 9
1.1. L’inévitable réforme de la gouvernance hospitalière ........................................... 9
1.1.1. Description d’un modèle partiellement désuet .................................................. 9
1.1.2. La modernisation de la gouvernance hospitalière .......................................... 17
1.2. Indentification des flux d’informations normés ................................................... 21
1.2.1. Des flux de données d’activité pour l’Agence Technique de l’Information
Hospitalière ............................................................................................................ 22
1.2.2. Des flux de données financières pour le Trésorier .......................................... 23
1.3. Description d’outils de pilotage peu normés ...................................................... 25
1.3.1. Les outils de pilotage financier ......................................................................... 25
1.3.2. Les autres outils de pilotage ............................................................................. 29
2. ESSAI DE DEFINITION : SCHEMA CIBLE DU SYSTEME D’INFORMATION
DECISIONNEL POUR TERRITOIRE DE SANTE ......................................................... 35
2.1. La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires .......................................................... 35
2.1.1. Organisation territoriale du système de santé................................................. 36
2.1.2. Clarification de la gouvernance des établissements publics de santé ........... 38
2.2. Théorie du Système d’Information Décisionnel ................................................. 42
2.2.1. Définitions ........................................................................................................ 42
2.2.2. Fonctionnement ............................................................................................... 45
2.3. Définition du cahier des charges : l’exemple de la psychiatrie .......................... 48
2.3.1. Solution recherchée : du droit positif pour la performance ............................. 48
2.3.2. Solution technique et expérimentation : l’exemple d’un datamart dédié à l’axe
« ressources » ............................................................................................................ 58
CONCLUSION : VERS UNE EVOLUTION MANAGERIALE ........................................ 65
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? La performance des hôpitaux garante de la pérennité du système de santé français
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 4
La performance des hôpitaux garante de la
pérennité du système de santé français
Le système français est selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le 1er
au rang mondial en termes de performance globale1, il se caractérise par un
accès à des soins de santé de qualité pour tous sans sélection par l’argent.
L’espérance de vie à la naissance a franchi en 2006 la barre des 84 ans pour
les femmes (2e rang européen), et de 77 ans pour les hommes (9e rang
européen), en dix ans, les hommes ont gagné 3,1 ans et les femmes 2,1 ans.
Les dépenses courantes de santé 2008 sont de 215 milliards d’euros2, soit 11%
du Produit Intérieur Brut (PIB). Ces dépenses sont financées pour 73,3% (152,9
milliards d’euros3) par la branche maladie de la sécurité sociale.
Cette solidarité nationale est instituée par la loi du 22 mai 1946, qui pose le
principe de la généralisation de la sécurité sociale, à l'ensemble de la
population.
Le financement de l’assurance maladie est principalement assuré par les
cotisations sociales (44%) et la Contribution Sociale Généralisée (CSG) (32%).
Le niveau des recettes dépend du niveau de la masse salariale qui constitue
l’assiette des cotisations. Le niveau de la masse salariale est très corrélé avec
le PIB. Or les dépenses de santé croissent plus vite que le PIB. Les dépenses
d’assurance maladie augmentent en moyenne de 3,7% par an depuis 20054, le
PIB croît en moyenne de 2005 à 2007 de 2,16%, stagne avec une
augmentation de 0,22% en 2008 et diminue de 2,6% en 20095. Le système est
chroniquement déficitaire du fait d’une incompatibilité entre la croissance des
dépenses de santé et la croissance économique du pays. Cette incompatibilité
a contribué en quinze ans, à augmenter la dette de l’assurance maladie. La 1 OMS, Rapport sur la santé dans le monde - Pour un système de santé plus performant, 2000, p. 222
2 Source INSEE : Dépense courante de santé
3 Compte de la sécurité sociale – résultats 2008 / prévisions 2009, juin 2009, p. 15
4 Compte de la sécurité sociale – résultats 2009 / prévisions 2010, juin 2010, p.16
5 Source INSEE : Évolution du PIB en France
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dette de la sécurité sociale s’élève à environ 110 milliards d’euros fin 2006 et
est exclusivement le fait de la branche maladie6. Les déficits successifs de ces
trois dernières années portent, dans l’hypothèse très probable d’un recours à
l’emprunt équivalent, cette dette à environ 130 milliards d’euros. Il revient à la
Caisse d'Amortissement de la Dette Sociale (CADES) la lourde tâche d’éteindre
cette dette. Créée en 1996, cette caisse est principalement financée par la
Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale (CRDS). En 2009, la
moitié de la CRDS, soit 3 milliards d’euros, a servi à rembourser les intérêts de
la dette de la sécurité sociale7.
Cette dette n’apparaît pas dans la dette publique puisque la CADES ne fait pas
partie des « entités contrôlées »8. A titre de comparaison, la dette publique au
sens de Maastricht, représente 1 489 milliards d’euros au dernier trimestre
2009. Si elle était consolidée dans les dettes publiques, la dette de l’assurance
maladie en représenterait environ 6,9%. Pour ordre de grandeur, en 2009 les
dépenses d’assurance maladie du champ de l’Objectif National des Dépenses
d’Assurance Maladie (ONDAM) représentent 14,8% des dépenses publiques9.
Nous traversons une période de turbulences économiques qui accentuent
(espérons le conjoncturellement) les difficultés d’équilibre financier du système
de santé. Après un déficit de 10,6 milliards d’euros en 2009, les prévisions 2010
tablent sur un déficit de la branche maladie de 13,1 milliards d’euros10.
A une incompatibilité structurelle du financement de la branche maladie de la
sécurité sociale, vient s’ajouter une récession économique sans précédent
depuis la création de ce système de solidarité nationale. Jusqu’où est-ce
soutenable ? A l’heure où les USA cherchent à développer un système
comparable, comment assurer la pérennité du nôtre.
6 Pébereau (M.), Rompre avec la facilité de la dette publique, 2005, p. 47 et 69
7 de Maillard (J.), Comment la France escamote 120 milliards d'euros de sa dette, Rue 89, 23 février 2010
8 La Cour des comptes demande un reclassement de la CADES en application des critères de la norme
comptable de l’État n°7 dans son rapport de certification des comptes de l’État 2008, p. 32 9 Source INSEE : Comptes nationaux annuels
10 Compte de la sécurité sociale – résultats 2009 / prévisions 2010, juin 2010, p.10
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Nous disposons classiquement de deux leviers : augmenter le niveau des
recettes, en agissant sur la pression fiscale et sur les cotisations sociales, ou
comprimer les dépenses, soit en améliorant l’efficience des services, soit en
dégradant le niveau de participation de la sécurité sociale, dans le système de
santé. Cette dernière méthode est facile à mettre en œuvre, mais elle génère
irrémédiablement une iniquité dans l’accès aux soins de santé, avec une
sélection par l’argent. Augmenter la pression fiscale, notamment compte tenu
de la mondialisation, n’est pas une hypothèse réaliste : en 2004, « la pression
fiscale apparaît supérieure en France par rapport à celle des pays européens
présentant les mêmes caractéristiques »11. Reste l’amélioration de l’efficience
des services, en maintenant, voire en améliorant, son efficacité. La
performance s’appuyant sur le couple efficacité-efficience, il s’agit donc
d’améliorer la performance du système de santé. Jean de Kervasdoué,
Professeur titulaire de la chaire d’économie et de gestion des services de santé
au Conservatoire National des Arts et Métiers, déclarait en 2004 : « On peut
considérer que le Japon, la Suède et les Pays-Bas ont un indice de santé
comparable au nôtre. Pourtant, ils dépensent 8% de leur PIB alors que nous en
dépensons 10%. Nous avons deux points de PIB qui sembleraient donc être
mal utilisés, soit 34 Milliards d’euros ! »
En 2009, moins de la moitié des dépenses de l’ONDAM concernait les soins de
ville (73,4 milliards d’euros), l’autre moitié les établissements de santé (70
milliards d’euros) et les établissements et services médico-sociaux (14 milliards
d’euros).
La loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) parue au journal officiel le 22
juillet 2009 prévoit de décloisonner les différentes composantes de l’offre,
qu’elle soit en ville ou à l’hôpital, qu’elle soit publique ou privée, dans le but de
garantir une offre de soins gradués de qualité, accessibles à tous, satisfaisant à
l’ensemble des besoins de santé.
11
Pébereau (M.), Rompre avec la facilité de la dette publique, 2005, p. 133
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La sauvegarde du système de santé est conditionnée par la performance de
tous les acteurs de santé qu’ils soient en ville ou à l’hôpital. Le champ est très
large et les gisements de productivité sont plus simples à identifier dans
quelques usines que dans un vaste tissu d’artisans. C’est pourquoi ce mémoire
limitera l’approche aux établissements de santé.
La loi HPST prévoit, dans son titre I intitulé « modernisation des établissements
de santé », de clarifier la gouvernance des établissements publics de santé et
encourage à des modes de coopération, intégrant une approche territoriale de
la santé. Cela induit de nouveaux gouvernants dans le système décisionnel,
qu’il s’agisse de personne morale comme les Agences Régionales de Santé
(ARS), qui voient leur spectre s’élargir aux soins de ville et au champ médico-
social, les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) ou les Établissements
sièges d’une Communauté Hospitalière de Territoire (CHT) ou de personne
physique comme les membres des conseils de surveillance ou des directoires
des établissements publics de santé.
Les outils décisionnels doivent évoluer, pour accompagner ces changements et
permettre, à ces nouveaux décideurs, de piloter la performance d’un territoire
de santé, garant de la pérennité du système.
L’objectif de ce mémoire est de répondre à la problématique suivante :
Comment le système d’information peut-il participer au pilotage de la
performance des territoires de santé ?
Le livrable est un cahier des charges d’un outil décisionnel, adapté à ce
système modernisé, qui s’appui sur les points forts du modèle existant et
comble ses faiblesses. Il doit participer à l’amélioration de la performance du
système de santé en offrant à l’ensemble des décideurs les informations
pertinentes, suivies dans un cadre contractuel, pour piloter leurs activités.
Ce mémoire traite cette problématique en entonnoir, avec premièrement, un
diagnostic de la situation initiale en matière de réforme de la gouvernance, de
flux d’informations et d’outils de pilotage, puis deuxièmement, un essai de
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? La performance des hôpitaux garante de la pérennité du système de santé français
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définition du schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire
de santé explicitant la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires, la théorie du
système d’information décisionnel et proposant un cahier des charges pour
établissement spécialisé en santé mentale allant jusqu’au datamart dédié au
pilotage des ressources.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 9
1. Situation initiale : un pilotage à
moderniser
Cette partie est composée de trois chapitres : l’inévitable réforme de la
gouvernance hospitalière, les flux d’informations et les outils de pilotage.
L’objectif est d’identifier les faiblesses du modèle qui ont conduit l’État à le
moderniser. Certaines faiblesses ne font pas l’objet d’un traitement particulier.
Nous identifierons également les points forts de ce système y compris ceux qui
passent encore inaperçus.
1.1. L’inévitable réforme de la gouvernance
hospitalière
Ce chapitre est consacré à la réforme de la gouvernance hospitalière. Dans un
premier temps, nous analyserons les points faibles du modèle en vigueur avant
2005. Dans un second temps, nous expliciterons comment le plan hôpital 2007
répond à ces faiblesses et les limites de sa mise en œuvre.
1.1.1. Description d’un modèle partiellement désuet
L’objectif de cette section, après avoir fourni un éclairage historique et macro-
fonctionnel, est de porter un regard critique, sur le fonctionnement de la
gouvernance, à l’intérieur d’un Établissement Public de Santé (EPS), pour
cerner les enjeux de la réforme communément nommée « plan hôpital 2007 ».
D’une conception médiévale vers un système laïque contrôlé par les
pouvoirs publics
Les premiers hospices religieux français sont nés au début du VIe siècle. Le
pouvoir royal tente de maîtriser le pouvoir religieux, en 1543, avec des officiers
royaux investis par la haute administration hospitalière. En 1551, Henri II
autorise la création d’une taxe communale, destinée à financer une partie du
dispositif hospitalier.
La Révolution a pour effet une nationalisation massive que l’État ne parvient
pas à maîtriser.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 10
Dès lors les pouvoirs publics se désengagent de la gestion des hôpitaux, qui
sont municipalisés par la loi du 7 octobre 1796. Cette loi prévoit que la
surveillance des hospices soit assurée par les administrations municipales
(appelées « conseils d’administration » depuis 1970 et présidés jusqu’en 2010,
par le maire de la commune concernée).
Il faut attendre la loi du 5 avril 1928, pour que la commune ne soit plus l’unique
financeur public de l’hôpital, avec l’apparition des assurances sociales
obligatoires, pour les employés de l’industrie et du commerce percevant un petit
salaire. C’est sous le gouvernement de Vichy, avec la loi du 21 décembre 1941
et son décret d’application du 17 avril 1943, que l’hôpital devient un
établissement public sanitaire et social, doté de la personnalité morale et de
l’autonomie financière, mais rattaché à une collectivité territoriale. Cette loi
transfère également la réalité du pouvoir de gestion du maire, au directeur et
crée la commission consultative médicale (devenue, par la loi du 24 juillet 1987,
la commission médicale d’établissement).
Dans les années 50, l’État reprend les rênes : « Le pouvoir étatique va mettre
en place un système de gestion, voire de contrôle centralisé. Ainsi à partir de
1953, les pouvoirs publics imposent aux hôpitaux le plan comptable qui va
permettre aux comptables hospitaliers, relevant du ministère des Finances, de
contrôler les budgets et de les comparer entre les différents établissements. »12
Cette centralisation des pouvoirs en faveur de l’État, est consacrée par la loi du
31 décembre 1970, avec la création d’un service public hospitalier. L’hôpital
devient un service déconcentré de l’État, sur lequel les pouvoirs publics
confirmeront et étendront leur contrôle.
Trois évolutions illustrent ce contrôle accru : la maîtrise des dépenses
hospitalières, par l’instauration d’une Dotation Globale de Financement (DGF)
encadrée par un taux d’évolution des dépenses (loi du 19 janvier 1983), le
contrôle de la production de soins, par la mise en œuvre du Programme de
Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) au cours de années 90 et la
création par l’ordonnance Juppé (24 avril 1996) des Agences Régionales de
l’Hospitalisation (ARH cf. infra page 12), organes de pilotage interfacées entre
le ministère et les établissements de santé, garante de l’alignement stratégique.
12
Clément (J.-M.), 1900-2000 : la mutation de l’hôpital, Les Etudes hospitalières, 2001, p. 54
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
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Le système de santé français, géant économique pesant 10.6% du PIB en 2005
(4,5% pour le système hospitalier), jouit d’une forte inertie, fruit d’un héritage
d’un millénaire et demi. Il en résulte une organisation et un pilotage complexes,
qui font intervenir de nombreux acteurs, à de nombreux niveaux. Fort de ce
constat, les pouvoirs publics se sont lancés dans un vaste chantier de réformes,
en lien, pour ce qui concerne les dernières évolutions, avec la Révision
Générale des Politiques Publiques (RGPP).
Cette réorganisation de l’hôpital s’est pour le moment déroulée en deux
principales étapes : le Plan Hôpital 2007 et la loi Hôpital, Patients, Santé,
Territoires (HPST).
Avant d’exposer les modifications apportées par le plan hôpital 2007, nous
présenterons succinctement, le système de gouvernance de la santé et plus
particulièrement de l’hôpital avant 2004. Les changements du modèle de
gouvernance, induits par la loi HPST, sont développés dans la deuxième partie
de ce mémoire.
Un système pyramidal garant du contrôle du système de santé
Bien que le système soit majoritairement financé par l’assurance maladie (à
hauteur de 77%13) dépendant de la sécurité sociale, son pilotage est
principalement l’affaire de l’État. Il est organisé sur cinq axes : la prise en
charge des problèmes généraux de santé publique, la formation et la qualité, la
tutelle sur les ARH, le dimensionnement de l’offre de soins et des ressources
financières dévolues.
Le Parlement fixe annuellement, depuis 1996, les objectifs sanitaires et le cadre
de financement du système de protection sociale (Loi de financement de la
sécurité sociale).
Les objectifs stratégiques de santé publique (qui ne concernent pas uniquement
l’hôpital) sont élaborés par le Haut Comité de Santé Publique (HCSP) sur les
propositions de la Conférence Nationale de Santé (CNS) appuyées sur une
analyse des besoins locaux établis par les Conférences Régionales de Santé
(CRS).
13
CNAM, Les dépenses d’assurance maladie à horizon 2015, 5 juillet 2007, p. 7
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
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Le système de santé comprend principalement deux composantes : la
médecine dite de « ville » et l’hôpital. Dans le respect du périmètre prévu par la
problématique, nous limiterons l’analyse du modèle à la composante
hospitalière :
Figure 1 : Schéma général simplifié de la gouvernance hospitalière
Ce schéma est bien évidemment réducteur, le système de santé fait intervenir
d’autres acteurs. Une vision holistique est synoptiquement irréalisable. Il
présente les acteurs du pilotage du système de gouvernance hospitalière, du
niveau national vers le niveau local.
La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS), crée
par le décret du 21 juillet 2000, a pour mission d’organiser l’ensemble de l’offre
de soins au niveau national : établissements de santé publics et privés et
médecine de ville.
Les 26 ARH, créées par l’ordonnance du 24 avril 1996, ont pour mission
d’organiser l’hospitalisation publique et privée, principalement via l’élaboration
des Schémas Régionaux de l’Organisation Sanitaire (SROS) et de répartir les
moyens financiers afférents sur les opérateurs de santé, à partir d’objectifs
négociés.
Les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS)
placées sous l’égide des Directions Régionales des Affaires Sanitaires et
DHOS
ARH
DRASS
DDASS
ÉTABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVES
DE SANTE
NATIONAL
LOCAL
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 13
Sociales (DRASS) travaillent en concertation avec les ARH, pour ce qui
concerne la politique hospitalière.
Les établissements publics et privés de santé sont des personnes morales de
droit public, dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont placés
sous la tutelle des ARH. Le pilotage et le contrôle par les tutelles et par l’État
sont principalement assurés via :
- la loi : code de la santé publique puis les décrets, arrêtés et circulaires,
- le Contrat d’Objectifs et de Moyens conclus entre l’ARH et l’établissement,
- le budget annuel de l’établissement notifié par l’ARH,
- l’accréditation pluriannuelle fournie par l’Agence Nationale d'Accréditation et
d'Évaluation en Santé (ANAES).
Le macro-fonctionnement, l’histoire et les enjeux à présent définis, focalisons
nous sur un des objets des réformes du plan hôpital 2007 : la gouvernance
hospitalière.
De la nécessité de reformer la gouvernance hospitalière au sein des EPS
L’objectif de cette sous-section n’est pas de dresser une liste exhaustive des
organes et de leurs responsabilités. Nous limitons le propos, toujours en lien
avec la problématique, aux objectifs stratégiques et aux finances de l’hôpital.
Les orientations stratégiques et le budget d’un établissement public de santé
font l’objet d’une délibération du Conseil d’Administration (CA) après avis des
instances consultatives. Ces instances sont le Comité Technique
d'Établissement (CTE) représentant le personnel non médical et la Commission
Médicale d’Établissement (CME) représentant le personnel médical, c'est-à-dire
les médecins.
La gouvernance des orientations stratégiques de l’hôpital : une relative
liberté à l’intérieur d’un schéma régional
Le projet d’établissement est un document produit par l’établissement de santé.
Il arrête les orientations stratégiques de l’hôpital, compatible avec le SROS,
pour une durée de cinq ans au maximum. Il s’appuie principalement sur le
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 14
projet médical (préparé par la CME) et sur des projets à dimension soignante,
sociale, hygiène et vigilance, informatique et financière. Ce document est
soumis aux avis des instances consultatives et au vote du CA. Le directeur de
l’ARH dispose de six mois pour approuver ce projet qui est ensuite décliné en
Contrat d’Objectif et de Moyens (COM). Ce contrat pluriannuel est conclu entre
l’ARH et l’établissement de santé.
L’inefficace gouvernance du processus budgétaire : Iniquité de pouvoir et
de ressource
Avant la réforme du plan hôpital 2007, le pilotage budgétaire d’un EPS est
réalisé de la manière suivante14 :
* si délégation du pouvoir de l’ordonnateur
1 CA : Conseil d’Administration
2 CTE : Comité Technique d'Établissement
3 CME : Commission Médicale d’Établissement
4 CG : Contrôle de Gestion
5 DRH : Direction des Ressources Humaines
6 DSE : Direction des Services Économiques
7 DAF : Direction des Affaires Financières
8 DS : Direction des soins
Figure 2 : Schéma du pilotage budgétaire d’un EPS avant les réformes
hôpital 2007
14
Il s’agit d’une illustration générique et représentative de la réalité de nombreux établissements de santé, le Directeur est libre de d’organiser les directions fonctionnelles différemment.
DRH Pharmacien
DSE6
DAF7
DS8
CG4
Direction
Générale
CA1
CTE2
CME3
contrôle
informe
informe
contrôle
délègue ?
propose
informe
valide
contrôle Ordonne* Ordonne
TRÉSORIER
ordonnateur
comptable
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 15
En théorie, les EPS sont libres de fixer leurs modalités de fonctionnement
interne. En pratique le schéma simplifié proposé ci-dessus, correspond au
fonctionnement interne en vigueur, dans la plupart des EPS.
Description du processus budgétaire avant la réforme hôpital 2007
L’ARH notifie le budget annuel au directeur de l’établissement. C’est
généralement la DAF, qui construit le budget, à partir des orientations
stratégiques de l’établissement.
Le budget est soumis aux votes des instances : délibération du CA après avis
du CTE et de la CME.
Dans de nombreux établissements, l’exécution du budget est réalisée par les
directions fonctionnelles. La DRH gère les dépenses de personnel (groupe 1),
le pharmacien gère les dépenses à caractère médical c'est-à-dire les
médicaments et le petit matériel (groupe 2), la DSE gère les dépenses à
caractère hôtelier et général (groupe 3) et les dépenses d’investissement
(classe 2) enfin la DAF les charges d’intérêts sur emprunt et autres éléments
calculés (groupe 4).
Le contrôle de gestion veille à l’exécution du budget et en informe le directeur
général et les directions fonctionnelles. En l’absence de contrôle de gestion
formalisé, cette fonction est classiquement comblée par la DAF.
L’établissement n’a pas un accès direct à ses liquidités. C’est le trésorier qui
paye les tiers sur ordre du directeur de l’établissement. C’est le principe de
séparation de l’ordonnateur (l’établissement) et du comptable (le trésorier) (cf.
schéma infra page 14 et définition page 23). Le directeur peut déléguer son
pouvoir d’ordonnateur.
Le schéma ne représente pas la séquence de mandatement des dépenses,
réalisée par la DAF, qui consiste à collecter et organiser les informations utiles,
à l’ordonnancement des dépenses pour transmission au trésorier.
Le trésorier s’assure de la conformité des dépenses et des recettes (pièces
justificatives, signature de l’ordonnateur, marché…). Le trésorier n’est pas
autorisé à engager des dépenses au-delà du budget disponible sur un compte
(avant la réforme budgétaire et comptable de 2006).
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
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Assimiler cet ancien modèle de gouvernance et ses limites est un pré-requis à
la compréhension des freins et des jeux de pouvoirs, que révèle la mise en
œuvre la nouvelle gouvernance du plan hôpital 2007.
Les limites du modèle de gouvernance du processus budgétaire avant la
réforme hôpital 2007
Iniquité du modèle d’allocation des ressources : la Dotation Globale de
Financement (DGF) est le fruit d’une sédimentation historique déconnectée du
volume de production de soins.
Un pouvoir centralisé : en matière de finances, la direction d’un hôpital est
juge et partie puisqu’elle compose le budget et l’exécute. Les arbitrages sont
centralisés sur une poignée d’administrateurs. Le pouvoir médical est sous
représenté, il donne uniquement un avis sur le budget via la CME. Le contrôle
réalisé par le CA ne s’exprime qu’en cas de nécessité absolue.
Un système qui informe l’ordonnateur mais ne lui offre pas de réel levier :
L’analyse du processus de dépenses d’un EPS révèle que le pouvoir est
concentré sur celui qui décide de l’opportunité (un recrutement pour une DRH,
un achat pour une DSE, une prescription médicale…). L’ordonnateur, en bout
de chaîne, n’a pas d’autre choix, hormis en cas de litige, que d’ordonnancer la
dépense.
Des périmètres de responsabilités inadaptés : La notion de budget de
service est rare dans les EPS. Faute de « qui » (service), le découpage
fonctionnel des responsabilités en matière de dépenses est réalisé à partir du
« quoi » (nature de la dépense). Outre la déconnexion complète entre
production et consommation de ressources, ce découpage est inadapté à la
plupart des EPS. En effet, la nomenclature comptable M21 est opposable à
l’ensemble des EPS, qui sont autonomes et ne fonctionnent pas tous
rigoureusement de la même manière. Pour illustrer ce propos, un directeur des
Services Économiques qui sera évalué, entre autres, sur sa capacité à maîtriser
les dépenses hôtelières et générales, n’aura aucun levier sur les frais de
déplacement du personnel, pourtant rattachés comptablement aux charges
hôtelières et générales.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 17
Ce modèle de gouvernance et de financement comporte de nombreuses
faiblesses auxquelles répond le plan hôpital 2007.
1.1.2. La modernisation de la gouvernance hospitalière
Le plan hôpital 2007 ne concerne pas exclusivement la gouvernance
hospitalière. Son objectif est plus large, il vise à moderniser et optimiser l’offre
de soins, en lien avec une gouvernance rénovée : un modèle d’allocation de
ressources fondé sur l’activité, des axes de coopération et de mutualisation et
une aide à l’investissement. La modernisation de la gouvernance hospitalière
compose un des quatre axes du plan hôpital 2007 :
1EPP : Évaluation des Pratiques Professionnelles
2T2A : Tarification A l’Activité
3EPRD : État des Prévisions des Recettes des Dépenses
Figure 3 : Schéma des 4 axes du plan hôpital 2007 (source DHOS)
Le SROS 3 prévoit de garantir l’accès aux soins pour tous, en dessinant de
nouveaux territoires de santé et des axes de coopération. Les établissements
de santé s’inscrivent dans ce schéma à l’occasion de la définition de leurs
projets d’établissement (validés par leurs contrats d’objectifs et de moyens),
3 4
Certification EPP
1
Gestion des
risques
La nouvelle gouvernance
T2A2
EPRD3
SROS 3
1 2
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 18
dont la réussite passe par l’amélioration de la qualité du service offert aux
patients.
Ce perfectionnement se manage avec la Certification / EPP / Gestion des
risques dont l’objectif est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins,
induisant de nouvelles dimensions de la qualité et des relations avec les
malades. Pour offrir un service de qualité aux patients, il faut que les médecins,
les administratifs, les techniques et le personnel soignant se saisissent du sujet
ensemble et trouvent des solutions ensemble.
Cet impératif légitime l’émergence de la nouvelle gouvernance, dont l’objectif,
au-delà d’un management pluri-professionnel du processus qualité, est
d’accroître l’efficience de la prise en charge.
Ainsi la nouvelle gouvernance du plan hôpital 200715 prévoit l’instauration d’un
conseil exécutif, nouvelle instance à parité administrative et médicale en charge
des orientations stratégiques de l’établissement et force de proposition
alternative.
Elle prévoit également la constitution de pôles à l’intérieur de l’établissement.
Ces pôles doivent regrouper plusieurs services. Ces espaces décloisonnés sont
gouvernés par des responsables de pôle (un médecin pour les fonctions
cliniques et médico-technique). Ces entités nouvelles peuvent recevoir des
délégations de gestion.
Le pilotage par ces nouveaux gouvernants nécessite une contractualisation
interne, entre la direction et les pôles. Un hôpital bien géré (bon
positionnement, soins de qualité et dynamique collective) se place en position
positive vis-à-vis du nouveau dispositif de financement.
C’est le quatrième axe de la réforme, dont l’objectif est de mieux utiliser les
ressources. Cette réforme tarifaire, budgétaire et comptable comprend deux
innovations : la Tarification A l’Activité (T2A) et l’État des Prévisions des
Recettes et des Dépenses (EPRD).
Les financements de l’assurance maladie sont donc principalement liés au
volume de production de soins et ne sont plus le fruit d’une sédimentation
historique.
15
fixée par l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 et l’ordonnance n° 2005-1112 du 1er septembre 2005, toutes deux prises en vertu de l’habilitation prévue à l’article 73 de la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 19
Le montage et le pilotage budgétaire s’assouplit (seuls quelques comptes
restent à caractère « limitatif »), mais il induit deux nouvelles logiques : c’est la
production de recettes qui ouvre droit aux dépenses et la notion d’équilibre
budgétaire est enrichie d’une approche patrimoniale. En effet, le cadre légal de
l’EPRD fixe un calcul de capacité d’autofinancement et un tableau de
financement, avec impact sur le fonds de roulement de l’hôpital.
Ainsi les difficultés financières d’un hôpital mettent en exergue la nécessité de
revoir son portefeuille d’activité et donc pour les autorités de tutelle de
recomposer l’offre de soins, en lien avec le SROS 3. La boucle est bouclée.
* si délégation du pouvoir d’ordonnateur
1 CA : Conseil d’Administration
2 CTE : Comité Technique d'Établissement
3 CME : Commission Médicale d’Établissement
4 CG : Contrôle de Gestion
5 DRH : Direction des Ressources Humaines
6 DSE : Direction des services économiques
7 DAF : Direction des Affaires Financières
8 CE : Conseil Exécutif
9 CSIMRT : Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
Figure 4 : Schéma du pilotage budgétaire d’un EPS après les réformes
hôpital 2007, une perte de pouvoir pour les Directions Fonctionnelles
Pôle support DRH
5
Pharmacien DSE
6
DAF7
CG4
CA1
CTE2
CME3
CE8
CSIRMT9
contrôle
informe
informe
contrôle
délègue ?
propose
informe
valide
contrôle Ordonne
TRÉSORIER
Direction
Générale
ordonnateur
Pôle
Pôle Pôle
clinique
délègue commande
contrôle
informe
comptable
Ordonne*
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Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 20
La nouvelle gouvernance introduit deux nouveaux acteurs dans le pilotage
budgétaire de l’hôpital. Il s’agit du Conseil Exécutif qui émet un avis sur l’EPRD
et des pôles d’activité qui peuvent bénéficier, dans des limites fixées
contractuellement avec le directeur, d’une délégation de gestion.
Pour illustration : le responsable de pôle clinique, dispose d’une délégation de
gestion, sur les dépenses de personnel et les dépenses à caractère hôtelier.
Délégation accordée par le directeur et compatible avec l’EPRD exécutoire. Le
pôle clinique commande au pôle support contenant la DRH et la DSE, les
Équivalents Temps Pleins (ETP) en personnels qualifiés et les consommables
hôteliers, utiles au fonctionnement de ses activités cliniques, activités sur
lesquelles les volumes de production attendus sont négociés contractuellement
et font l’objet d’un contrôle. Le schéma d’ordonnancement classique (cf. supra
page 19) reprend son cours.
Les Directions fonctionnelles qui avaient pour habitude d’arbitrer sur ces
dépenses, pour les rendre compatibles avec les exigences de la Direction
Générale inscrites à l’EPRD, ne s’interrogent plus sur l’opportunité de la
dépense déléguée au pôle clinique. Elles perdent leurs pouvoirs d’arbitre. Un
autre élément complexifiant est que la somme des périmètres de délégation
des différents pôles n’est pas toujours égale à l’EPRD exécutoire, rendant ainsi
encore plus floues les responsabilités des professionnels de santé, en matière
de pilotage budgétaire.
L’échec de la réforme de la gouvernance du plan hôpital 2007
La nouvelle gouvernance hospitalière du plan hôpital 2007, a pour objectif de
décloisonner les fonctions et les logiques médicales, administratives et
soignantes (notamment avec le conseil exécutif). Elle cible également une
responsabilisation des acteurs par la diffusion de la culture médico-économique
et l’appropriation des outils de pilotage.
En Rhône Alpes, le score des établissements publics de santé, en matière de
délégation de gestion aux pôles, n’est que de 1,29 sur 416.
Au delà des complexités techniques inhérentes à cette réforme, rappelons
qu’elle doit être menée par des directions fonctionnelles, qui devront
16
ARH, Fauconnier (F.), Évaluation SROS et CPOM 2006 à 2009 Région Rhône Alpes, mars 2010, p.73
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abandonner leur pouvoir de « patron », au profit de celui de prestataire et par
des médecins, de moins en moins nombreux, majoritairement désintéressés
par les problématiques budgétaires, qu’ils assimilent à de la bureaucratie.
Ce modèle constitue cependant un pas vers une organisation plus contractuelle
et plus équitable. Plus équitable puisque fondée sur des objectifs et des
moyens interdépendants. Il s’agit de passer d’une mesure globale de la
performance, à son pilotage.
Le pilotage de la performance, qui se formalise dans des liens contractuels,
avec les acteurs à l’intérieur de l’hôpital, a pour effet de renforcer le contrôle de
gestion. D’une part, parce que le lien contractuel, entre les pôles d’activité et la
direction, comporte des objectifs, qui font l’objet d’un suivi et d’autre part, parce
qu’en se fondant sur la théorie de l’agence de Jensen et Meckling (1976),
l’augmentation d’acteurs dans le système de pilotage, accroît la légitimité du
contrôle de gestion.
1.2. Identification des flux d’informations normés
Avant d’initier, par la réforme, un pilotage micro-économique infra-
établissement, les pouvoirs publics se sont déjà dotés d’outils de macro-
contrôle. Certains de ces outils sont alimentés par des flux normés par la loi. Ils
concernent la production de soins et les finances. Les outils de pilotage légaux,
alimentés par certains de ces flux, sont présentés dans le troisième chapitre, de
cette première partie sur la situation initiale. L’objectif de ce chapitre est de
décrire le contenu de ces flux de données et leurs destinataires.
Nous distinguerons deux types de flux, en fonction de leur destinataire
respectif : les flux destinés à l’Agence Technique de l’Information Hospitalière
(ATIH) et les flux destinés aux Trésoriers comptables.
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1.2.1. Des flux de données d’activité pour l’Agence Technique
de l’Information Hospitalière
L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) a été instituée
par le décret n°2000-1282 du 26 décembre 2000, repris dans le code de la
santé publique aux articles R. 6113-33.
Initialement, ses principales missions concernent le Programme de
Médicalisation du Système d'Information (PMSI) et des travaux relatifs aux
nomenclatures de santé. La mise en place de la tarification à l’activité (T2A) en
2004 sur le champ Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) a élargi les
compétences de l’ATIH, en faisant du PMSI, un instrument de pilotage de la
performance et pas uniquement, un outil de mesure de l’activité.
Les données d’activité sont collectées dans l’hôpital, par tous les professionnels
de santé concernés (si possible au plus près de la production du soin). Elles
sont traitées par le Département de l’Information Médicale (DIM), pour
transmission trimestrielle ou mensuelle (MCO), à l’ATIH qui les traite et les
soumet à validation de l’hôpital. Transmises à l’ARH, elle les valorise et les
notifie à la caisse d'assurance maladie pivot, pour paiement aux établissements
du champ MCO. Le champ Soins de Suite et Réadaptation (SSR) entame un
processus similaire avec l’Indice de Valorisation de l’Activité (IVA) ; le champ
psychiatrique bénéficie d’un PMSI spécifique, nommé recueil d’information
médicalisée en psychiatrie (RIM-P), qui devrait également devenir facturant à
l’occasion de la mise en œuvre de la Valorisation de l’Activité en Psychiatrie
(VAP). Pour le champ MCO, l’objectif est de facturer les soins directement à
l’assurance maladie, en norme B2/NOEMI. « Une date antérieure à 2012
semble illusoire »17
En 200818, l’ATIH réorganise son service Valorisation et Synthèse et crée deux
pôles : le pôle campagnes budgétaires et tarifaires et le pôle données
financières des établissements de santé.19
L’ATIH s’intéresse de plus en plus aux ressources financières, utiles à la
production de soins, dans le but de concevoir des outils de pilotage médico-
économiques, du niveau national jusqu’à l’établissement de santé.
17
IGAS, RAPPORT N°RM2008-119P / IGF N°2008-M-053-02 : Le passage à la facturation directe des établissements de santé anciennement sous dotation globale, Décembre 2008, p.8 18
Suite au décret n°2008489 du 22 mai 2008 19
ATIH, Rapport d’activité 2008, 2010, p. 3
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
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Elle dispose principalement de trois sources, contribuées par les
établissements de santé, pour produire ces outils :
- L’Échelle Nationale Commune des Coûts (ENCC),
- L’État des Prévisions des Recettes et des Dépenses (EPRD) : budget primitif,
trois rapports infra-annuels et le compte financier,
- Le Retraitement Comptable (RTC).
L’EPRD et le RTC ont en commun d’être des documents Excel™, plus ou
moins efficacement protégés, qui opèrent des contrôles entre feuilles. Si la
transmission de données d’activité, obéit à des normes (CCAM, B2, NOEMI),
les données financières sont transmises, au mieux quadrimestriellement dans
des outils peu normés, sujets à interprétation et où la redondance de saisie est
fréquente.
L’opérateur le mieux placé pour assurer la fiabilité des données financières est
le comptable de l’établissement public de santé : le trésorier.
1.2.2. Des flux de données financières pour le Trésorier
Le principe de séparation ordonnateur / comptable remonte à la Restauration.
Le décret du 29 décembre 1962 définit l’ordonnancement (article 31) comme un
acte administratif, donnant l’ordre de payer la dette de l’organisme public. En
pratique, cela induit une communication de mandat au trésorier par le Directeur,
ordonnateur de l’établissement public de santé. Il en va de même pour les
recettes, avec l’émission d’un titre de recette. Ces flux d’informations requièrent
des interfaces, entre les systèmes d’information, des ordonnateurs et des
trésoriers hospitaliers20. Pour illustration l’interface concernant les mandats
permet, sur sa septième zone, caractères 24 à 32, de renseigner un code
service21. Cette information n’est pas anecdotique dans le sujet qui nous
intéresse, puisqu’elle peut alimenter un système de comptabilité analytique.
Chaque établissement public de santé est autonome dans le choix de son ou
de ses logiciels de gestion. Il en résulte un paysage assez hétérogène.
20
Définies par l’instruction interministérielle n°92-143-M21 du 13 novembre 1992 actualisée par la circulaire interministérielle CP/D2/DH/AF3/ N°98/525 du 28 juillet 1998 relative aux échanges d’informations entre ordonnateurs et comptables hospitaliers 21
Circulaire interministérielle CP/D2/DH/AF3/ N°98/525 du 28 juillet 1998, p. 9
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Côté Trésor, l’application qui permet de traiter ces informations se nomme HTR.
Elle a vocation à être remplacée par l’application HELIOS, sans que cela
remette en cause, dans l’immédiat, les interfaces conçues pour HTR. A terme,
HELIOS requiert une évolution vers le Protocole d’Échange Standard V2
(PES V2). La notion de code service est toujours présente (CodServ) dans le
bloc pièce22.
Les données concernant la paye font l’objet d’une transmission d’information
complémentaire, au format .xml et sont exploitées au niveau du comptable avec
l’application xemelios. La convention cadre nationale relative à la
dématérialisation des états de paye des collectivités et établissements publics
locaux, définit les données concourant à la liquidation de la paye. Ces flux de
données contiennent, entre autres, pour chaque matricule, l’indice majoré de
l’agent et le traitement de base indiciaire23. Ces éléments peuvent paraître
également accessoires. Rapprochés de la valeur du point d’indice, ils
permettent de produire un indicateur volumique de la masse salariale :
l’équivalent temps plein rémunéré. Les dépenses de personnel, représentant
environ 75% des coûts d’un établissement public de santé, le contrôle de
gestion sociale est un facteur clef de succès d’un système d’information
décisionnel en santé.
La circulaire DHOS / F4 N° 358 du 11 août 2006 relative au suivi et à l’analyse
de l’exécution de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD),
selon une périodicité quadrimestrielle, prévoit un suivi mensuel du budget, à
partir de l’Outil de Reporting Global des Hôpitaux sur le Net (OREGHON), qui
exploite les flux dématérialisés, entre l’ordonnateur et le comptable.
Ces flux ne permettent pas de piloter la performance d’un établissement public
de santé. Ils sont pour le moment exploités pour être ressaisis dans des outils
de pilotage définis par la loi.
22
Legendre (M.), Système d'échange des données du PES, Août 2005, p. 41 23
Convention cadre nationale relative à la dématérialisation des états de paye des collectivités et établissements publics locaux, juin 2005, p. 12
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1.3. Description d’outils de pilotage peu normés
Nous pouvons regrouper ces outils en deux familles : les outils de pilotage
financier et les autres.
1.3.1. Les outils de pilotage financier
Certains sont obligatoires : l’État des Prévisions des Recettes et de Dépenses
(EPRD), le Retraitement Comptable (RTC), le compte financier, les Tableaux
de Bord Financiers des Établissements de Publics Santé (TBFEPS). D’autres
sont facultatifs : la Comptabilité Analytique Hospitalière (CAH), les Comptes de
Résultat d’Exploitation Analytiques (CREA), l’Échelle Nationale Commune des
Coûts (ENCC), les Tableaux Coût Case Mix (TCCM) et la base des coûts de
production des processus indirects du CHU d’Angers.
L’État des Prévisions des Recettes et des Dépenses (EPRD)
L’EPRD est l’outil de pilotage budgétaire des établissements publics de santé
depuis la réforme budgétaire et comptable de 200624. Il est produit par les
établissements de santé à destination des autorités de tutelle. Son contenu est
essentiellement comptable, il permet d’évaluer si les conditions d’exploitation
prévisionnelles, jusqu'à leurs impacts sur le patrimoine de l’établissement, sont
respectées. Synthétiquement, trois grands agrégats sont calculés : le résultat
d’exploitation, la capacité d’autofinancement et la variation du fonds de
roulement. A l’occasion de sa production, le plan global de financement
pluriannuel décline cette logique sur cinq exercices. Les prévisions et le suivi
des dépenses de personnels sont liés à un tableau objectivant les volumes
d’Équivalents Temps Pleins Rémunérés (ETPR), un calcul d’effet prix et volume
est réalisé. Les recettes et les dépenses sont déclinées par compte de résultat
puis par chapitre (granularité comptable simplifiée, limitée à une centaine de
comptes), les emplois et les ressources sont déclinés au tableau de
financement puis par chapitre (une vingtaine de comptes). L’EPRD primitif est
réalisé une fois par an, il peut être modifié par décision modificative. Son suivi
est quadrimestriel. En 2010, le suivi devient semestriel (pour le 1er semestre) et
24
Règles budgétaires et comptables des établissements de santé
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trimestriel (pour le 2nd semestre). Il est transmis sur la Plateforme ANCRE
(administrée par l’ATIH) dans un format de document Excel™.
Le Retraitement Comptable (RTC)
Le retraitement est un outil de comptabilité analytique des établissements
publics de santé. Il est obligatoire, une instruction fixe annuellement les délais
de production et les données techniques utiles à sa production25. Il est produit
par les établissements publics de santé à destination des ARS. Son contenu est
comptable mais également médical avec des données de production de soins
(rudimentaires mais qui ont le mérite d’exister). Il permet de calculer des coûts
complets par section d’imputation clinique (type de prise en charge ou pôle
d’activité selon le champ concerné). Il permet de rapprocher la production de
soins et les coûts complets. On déplorera l’absence de rapprochement entre les
recettes d’activité (chapitre 73111 à 73114) et les coûts complets sur le champ
MCO qui enlève beaucoup de sens à l’exercice. Des données sociales
volumiques sont également collectées. Sa production est annuelle, il est
transmis sur la Plateforme ANCRE (administrée par l’ATIH) dans un format de
document Excel™.
Le Compte Financier
Le compte financier est l’équivalent du bilan et du compte de résultat d’une
entreprise privée. Il est obligatoire et est produit par le comptable conjointement
avec le directeur de l’établissement26. Il permet la validation annuelle des
comptes de l’établissement par les organes décisionnels habilités. Plus complet
que l’EPRD, il décline les balances de compte au niveau des comptes
d’exécution. Le dernier rapport de l’EPRD doit objectiver les mêmes résultats.
La fréquence de production du compte financier n’en fait pas un instrument de
pilotage. Ce document est transmis aux autorités de tutelle dans un double
format : papier et dématérialisé. Cela nécessite une double saisie dans un
fichier Excel™ qui est transmis sur la Plateforme ANCRE.
25
Instruction N° DGOS/PF1/2010/161 du 17 mai 2010 relative au retraitement comptable 2009 des établissements de santé antérieurement sous dotation globale 26
Conformément à l’Arrêté du 30 octobre 2006 et à l’Arrêté du 15 mai 2008 le modifiant relatif à l’instruction budgétaire et comptable applicable aux établissements publics de santé, Tome 2, p. 21
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Les Tableaux de bord financier des établissements de santé (TBFEPS)
Il s’agit d’une synthèse réalisée par le comptable de l’établissement à partir
d’une trentaine d’indicateurs financiers27. A l’instar de la centrale des bilans de
la banque de France, une douzaine d’indicateurs permettent une comparaison
de l’établissement, avec la médiane nationale des établissements de sa
catégorie. Il est présenté aux directeurs de chaque établissement. Une
synthèse régionale est présentée à l’autorité de tutelle. Il est produit une fois
par an après la clôture et la validation du compte financier. Sa transmission ne
fait pas l’objet d’une dématérialisation.
La comptabilité analytique hospitalière (CAH)
L’objectif de la comptabilité analytique hospitalière est d’offrir une lecture par
activité, de la formation des coûts et in fine du résultat comptable de l’hôpital.
La complexité de mis en œuvre, entre autres, dans les trop hétérogènes
systèmes d’information des établissements de santé, rend difficile sa
généralisation. De plus pour être performante, la CAH devrait être réalisée
infra-annuellement, ce qui demeure en pratique l’exception. Pourtant tous les
spécialistes s’accordent sur la nécessité d’en développer l’usage pour piloter la
performance28. Une utilisation annuelle permettra tout de même d’améliorer la
lecture de la performance et d’ajuster la stratégie de l’établissement.
Contrairement au retraitement comptable, elle n’est pas obligatoire. Un guide
méthodologique propose une méthode commune pour les établissements de
santé29. Il s’agit d’un calcul de coûts complets par Section d’Analyse (SA).
Chaque SA produit et consomme des unités d’œuvre. Chaque SA consomme
directement des ressources. La CAH consiste à majorer les coûts directs de
chaque SA, des coûts indirects ventilés au prorata de la consommation des
unités d’œuvre. Le coût complet de chaque SA clinique peut être rapporté aux
recettes de la SA (CREA - Comptes de Résultat d’Exploitation Analytiques)
27
Circulaire DHOS/2003/N° 57 du 6 février 2003 relative à la généralisation d’un tableau de bord financier des établissements publics de santé 28
IGF n° 2006-M-081-02 / IGAS n° RM2007-018P, Mission d’audit de modernisation - Rapport sur les agences régionales d’hospitalisation et le pilotage des dépenses hospitalières, avril 2007, p.7 : « La généralisation de la comptabilité analytique, …, a déjà été demandée à plusieurs reprises sans être partout suivie d’effets. Elle doit maintenant être imposée et intégrée dans les CPOM liant les établissements aux ARH et être affichée par la DHOS comme une priorité. » 29
Guide Méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, Bulletin officiel N0 2004/4 bis Fascicule spécial
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 1 – Situation initiale : un pilotage à moderniser
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pour le champ MCO ou d’une production de soins pour les champs SSR (point
IVA) ou le champ psychiatrique. Il est également possible sur le champ MCO de
simuler les coûts d’un hôpital de référence à partir de coûts moyens nationaux
et de la production de soins de l’hôpital. La comparaison à cet hôpital de
référence permet de produire les Tableaux Coûts Case Mix (TCCM). La
production de ces coûts moyens est réalisée par les établissements participants
à l’échelle nationale commune des coûts.
L’échelle nationale commune des coûts (ENCC)
L’ENCC est à caractère facultatif (MCO, SSR, HAD). En 2008, 53
établissements sont retenus pour le champ MCO, ils représentent 17,5% des
séjours30. Ces données sont déclaratives et font l’objet d’une transmission
annuelle et n’ont donc pas de caractère prospectif. Elles permettent le calcul de
coût complet par Groupe Homogène de Malade (GHM) et par séjour. Cette
échelle permet aux établissements de se situer par rapport à un hôpital de
référence. Une autre étude permet un parangonnage sur les activités non
clinique de l’hôpital, il s’agit de la base du CHU d’Angers.
La base des coûts de production des processus indirects du CHU
d’Angers
L’objectif de cette base est de fournir des coûts moyens de production de
l’ensemble des activités non cliniques de l’hôpital (restauration, blanchissage,
laboratoire, imagerie, pharmacie…)31. Les fiches d’analyse d’écart permettent
aux participants à cette base de données de comparer leurs coûts dans le détail
et d’identifier les axes d’amélioration. La campagne est réalisée une fois par an,
les données sont resituées en N+1, voire N+2. L’intérêt pour un établissement
est d’utiliser ce mode de représentation des coûts pour fixer des objectifs en
interne aux processus supports. Les limites de ce benchmark sont dans le
périmètre de l’analyse qui est rarement identique du fait des organisations des
établissements de l’échantillon. Une fonction support est plus ou moins diluée
dans la fonction clinique. Pour illustration, une cuisine peut limiter son périmètre
30
ATIH, Principaux résultats issus des données de coûts, ENCC Ex-DG, 2008, 2010 p. 3 31
Groupe pour l'Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière, Calcul des coûts par activité, fiche d’analyse des écarts, données 2005, juillet 2007
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à la production de plats, qui seront allotis dans l’unité de soins, par des agents
non affectés à la cuisine, ou l’étendre jusqu’à la production de plateaux
individualisés, livrés dans la chambre du patient.
Les outils de pilotage financiers sont légions, ils reposent souvent sur des
modèles informatiques relevant de l’amateurisme. Nous pouvons constater qu’il
existe trois filières en matière de comptabilité analytique : le Retraitement
Comptable (obligatoire), la Comptabilité Analytique Hospitalière et l’Échelle
Nationale Communes des Coûts. Ces trois outils disposent chacun de leur
système de règles. En 2010, des travaux sont entamés par la DGOS pour
harmoniser les guides des différentes comptabilités analytiques.
1.3.2. Les autres outils de pilotage
Certains sont obligatoires : les programmes de médicalisation des systèmes
d’information (MCO, SSR, HAD, PSY), le contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens (CPOM), la Statistique Annuelle d’Établissement (SAE), les Indicateurs
Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) avec
l’outil QUALHAS (obligatoire pour les établissements MCO).
Certains facultatifs sont des compilations d’outils existants : le diagnostic flash,
le Système NATional d’Information sur l’Hospitalisation (SNATIH) et le projet
Décisionnel Inter-ARH pour la Maîtrise et l’Anticipation (DIAMANT).
Les programmes de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)
Depuis la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, les établissements
de santé publics et privés doivent procéder à l’analyse de leur activité médicale
et transmettre aux services de l’État et à l’Assurance maladie « les informations
relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité »32. À cette fin ils
doivent « mettre en œuvre des systèmes d’information qui tiennent compte
notamment des pathologies et des modes de prise en charge ». Le PMSI MCO
prévoit pour chaque séjour, un codage de l’activité qui est ensuite groupé selon
un algorithme, pour production d’un Résumé de Sortie Anonyme (RSA).
32
Articles L6113-7 et L6113-8 du code de la santé publique
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L’Établissement public de santé transmet mensuellement ces informations à
l’ATIH via la plateforme E-PMSI. Cette production de soins génère les recettes
de l’hôpital. Les champs SSR, HAD et Psychiatrie disposent également d’un
PMSI. Cet outil permet de mesurer et de qualifier l’activité de l’établissement. Il
est stratégique pour le pilotage de l’établissement.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
Ce contrat passé entre l’Établissement de Santé et l’Agence Régionale de
Santé33 fixe les orientations stratégiques, les réponses aux SROS et aux
programmes de santé publique et de prévention, les missions d’intérêt général,
les objectifs relatifs à la sécurité des soins et à l’amélioration continue de la
qualité et les objectifs quantifiés relatifs aux activités de soins et aux
équipements matériels lourds autorisés. Ce contrat est évalué annuellement,
des sanctions sont prévues en cas de non respects des objectifs.
Le contrat est dématérialisé, il est disponible sur la plateforme :
http://self.parhtage.sante.fr/. La revue annuelle est réalisée à partir d’un
questionnaire en ligne rempli par les établissements. Ce lien contractuel entre
l’autorité de tutelle et l’établissement de santé permet d’organiser l’alignement
stratégique à l’échelon régional. Le CPOM est un élément de droit positif qui
légitime le contrôle de gestion dans l’établissement de santé. Il présente l’intérêt
de ne pas s’inscrire dans une démarche financière. Le contrôle de gestion dans
l’établissement de santé peut s’appuyer sur cet élément pour bâtir les contrats
internes entre les pôles et le directeur.
La statistique annuelle d’établissement (SAE)
Il s’agit d’une enquête annuelle composée de quarante sept bordereaux
organisés en trois volets : identification de l’établissement, capacité et activité
clinique et médico-technique) et ressources humaines. Elle est obligatoire34.
Elle est produite annuellement par les établissements de santé et collectée par
la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques
(DRESS). Cette collecte est réalisée à partir d’un site internet : https://www.sae-
33
Décret n°2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et modifiant le code de la santé publique 34
Arrêté du 17 mars 2004 relatif à la collecte et à la transmission des informations nécessaires à l'établissement de la statistique annuelle des établissements de santé
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collecte.sante.gouv.fr/. Les résultats sont diffusés intégralement sur le site :
http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/ qui permet des recherches multicritères
et même une recherche libre (SQL). Les outils de collecte et de restitution sont
plus adaptés que les documents Excel™ puisqu’ils permettent d’alimenter des
bases de données exploitables. La SAE propose une nomenclature stable qui
fait souvent référence. La qualité de la SAE dépend de la fiabilité des données
collectées. Il s’agit d’informations déclaratives. Les données d’activité et
sociales font pourtant l’objet de transmissions normées à l’ATIH (PMSI) et au
trésorier (dématérialisation de la paye). La SAE est redondante pour plus de la
moitié des informations collectées avec d’autres outils de collecte plus
performants car s’appuyant sur des flux contrôlés générant des recettes et des
dépenses.
Les indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
(IPAQSS)
Les établissements de santé MCO ont pour obligation de communiquer dix
indicateurs qualité35. Ces indicateurs concernent les infections nosocomiales et
le dossier patient. Leur fréquence de production est annuelle. La collecte est
organisée à partir de la plateforme QUALHAS http://qualhas.atih.sante.fr, la
diffusion à partir du site PLATINES : PLATeforme d'INformations sur les
Établissements de Santé (http://www.platines.sante.gouv.fr/)36.
Les modalités de recueil des données concernant le dossier patient s’appuient
sur un tirage au sort à partir des données de séjour recueillies par le PMSI. La
méthodologie semble fiable tant au niveau de la collecte que de la diffusion des
données.
Le diagnostic flash
Il s’agit d’une analyse macroscopique de la performance d’un établissement
selon quatre axes : Financier, Patient, Processus, Ressources Humaines. Le
diagnostic flash est facultatif mais est reconnu par l’autorité de tutelle à
35
Arrêté du 30 décembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins 36
Instruction n°DGOS/PF/192/2010/du 9 juin 2010 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l’établissement de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
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l’occasion d’un dialogue de gestion puisqu’il s’appuie sur des référentiels
existants validés. Le diagnostic est produit en quatre jours de travail par
l’établissement de santé et couvre une période de trois ans minimum. Une base
de comparaison a été publiée en 200737. C’est un outil de mesure rétrospectif
de la performance s’appuyant sur un modèle proche du « Tableau de Bord
Prospectif » sans en être un38. Cependant, ce modèle pourrait après quelques
réaménagements, être mis en production continue pour assurer le pilotage de
la performance d’un établissement de santé. L’Agence Nationale d’Appui à la
Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) sous
contrôle de la DGOS a redéfini et optimisé le Diagnostic flash. L’outil rebaptisé
Hospi Diag, qui ne concerne comme son prédécesseur que le champ MCO
sera disponible sur le quatrième trimestre 2010. Il pourrait s’imposer comme
l’outil de référence en matière de pilotage de la performance. Il s’alimente à
partir de données du trésor public pour certains indicateurs financiers. Il est
présenté comme un outil « presse bouton »39. D’un point de vue optimiste, ce
système peut s’avérer être un quasi SID (il s’agit toujours de benchmark, il n’y a
pas d’objectifs). D’un point de vue pessimiste, il ne pourrait s’agir que d’une
base hybride mal alimentée et n’offrant au mieux qu’une vision rétrospective.
Le Système NATional d’Information sur l’Hospitalisation (SNATIH)
Ce système est une compilation des données d’un établissement de santé. A
partir d’une même page internet (http://stats.atih.sante.fr/index.php) est fourni
un accès aux données issues du PMSI, de l’EPRD, du retraitement comptable,
de la SAE, du TBFEPS et du diagnostic flash (liste non exhaustive). Les droits
d’accès à ces données sont gérés par un administrateur identifié dans chaque
établissement de santé. L’intérêt réside dans un accès facilité à l’ensemble des
données. Nous pouvons cependant regretter une mise à jour aléatoire des
données, l’absence du CPOM et d’outil de synthèse.
37
DHOS, CGES, Diagnostic Flash hospitalier Bases de comparaison, Juillet 2007 38
Axes redondants pour maquiller l’absence de la dimension d’apprentissage organisationnel et objectifs remplacés par du benchmark 39
ANAP, Présentation de l’outil Hospi Diag, Conférence de presse du 30 juin 2010
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Le projet Décisionnel Inter-ARH pour la Maîtrise et l’Anticipation
(DIAMANT)
Ce projet répond pour la partie technique à la problématique posée dans ce
mémoire puisqu’il s’agit d’un Système d’Information Décisionnel (SID) pour les
Agences Régionales de Santé. Il est porté par 24 ARH sur 26 en juillet 2009. Il
s’appuie sur quatre axes : intégration territoriale de l’offre de soins, rigueur
budgétaire et finesse de gestion, qualité des soins, organisation des
établissements40. Ces représentations nécessiteront une centaine d’indicateurs.
Cela ressemble à nouveau au modèle « Tableau de Bord Prospectif» sans en
être vraiment. Culturellement, la volonté de se doter d’un tel outil marque une
évolution majeure du contrôle de gestion dans le système de santé.
Se pose toutefois la question du nombre et de la qualité des données.
Une clarification des orientations stratégiques doit permettre aux ARS de
restreindre le nombre d’indicateurs garant de l’alignement.
Sur le volet qualité des données, il s’agit d’une part de fournir des objectifs et
d’autre part de disposer d’informations fiables, pour mesurer périodiquement les
écarts. L’absence d’objectif et la mauvaise qualité des données handicapent
lourdement le développement du contrôle de gestion. Nous remarquons qu’en
matière de fiabilité des données financières, une amélioration est souhaitable.
En effet, l’information est collectée au travers de documents Excel™ fourni par
l’ATIH (plateforme ANCRE) qui sont remplis par l’ordonnateur (éléments
déclaratifs). Les dernières sources au sujet de DIAMANT ne mentionnent plus
la récupération des données issues d’OREGHON (applicatif de la trésorerie).
L’établissement de santé peut aisément occulter tout ou partie de ses difficultés
financières à son autorité de tutelle. Nous pouvons également déplorer que
l’accès à cet outil de pilotage, ne soit pas ouvert aux directeurs des
établissements de santé. Le pilotage doit être partagé, l’aiguilleur du ciel ne
peut pas être à la fois pilote de ligne.
Apparemment sorti de DIAMANT, le partage d’information du comptable de
l’établissement rentre dans l’objectif N°7 d’une récente instruction
interministérielle (Ministère de la santé et des sport / Ministère du budget, des
40
Briant (M.), Projet DIAMANT Manuel Utilisateur V. Septembre 2009, présenté en COMEX de l’ARH Midi Pyrénées du 13 octobre 2010
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comptes publics et de la réforme de l’État), et cela n’est pas un hasard :
« Tableaux de bord de la gestion hospitalière : Expérimentation de la
mutualisation des tableaux de bord respectifs de l’ordonnateur et du comptable
pour décloisonner les informations nécessaires au pilotage financier »41.
Le système de santé tout entier est menacé par une incompatibilité structurelle
entre les dépenses et les recettes, à laquelle vient s’ajouter une crise sans
précédent. Conscient de ces difficultés, les pouvoirs publics ont initié depuis
plus de six ans un processus de réformes, nécessaire à l’ajustement du
modèle. La loi HPST a pour ambition de clarifier la gouvernance du système de
santé. Elle devra corriger une autre faiblesse : des outils de pilotage
pléthoriques, redondants et peu fiables. Malgré une importante hétérogénéité
des systèmes d’information des acteurs du système de santé, les échanges
font l’objet de normes sur lesquelles une capitalisation est possible.
41
Instruction interministérielle DGOS/PF1/DGFiP no 2010-239 du 30 juin 2010 relative à l’expérimentation de nouvelles procédures financières par les établissements publics de santé en partenariat entre ordonnateurs comptables concernés
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2. Essai de définition : schéma cible du
système d’information décisionnel pour
territoire de santé
Cette seconde partie traite des modifications en cours du système de santé et
comment le système d’information décisionnel doit s’adapter à ces profonds
changements.
2.1. La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires
Le texte de loi a été adopté le 23 juin 2009 par l’Assemblée nationale et le 24
juin par le Sénat. Il a été promulgué le 21 juillet 2009 et publié au journal officiel
du 22 juillet42. Il s’agit d’une loi centrée sur l’organisation sanitaire. Elle
comporte quatre titres :
- Titre I - La modernisation des établissements de santé
- Titre II - L’amélioration de l’accès à des soins de qualité
- Titre III - La prévention et la santé publique
- Titre IV - L’organisation territoriale du système de santé
Plus de 200 textes seront nécessaires à sa mise en œuvre : 8 ordonnances, 8
lois de ratification, 130 décrets en Conseil d’État, 70 décrets simples, ainsi que
de nombreux arrêtés.
Nous focaliserons notre propos sur l’organisation territoriale du système de
santé et sur la modernisation de la gouvernance des établissements de santé.
L’objectif est d’identifier les circuits et les organes de décisions pensés dans
cette loi, avant de proposer un modèle de système d’information décisionnel.
42
Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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2.1.1. Organisation territoriale du système de santé
Le décloisonnement des compétences : vers une approche holistique
Un des principaux enjeux de la loi HPST, consiste à décloisonner les champs :
hôpital / ambulatoire / médico-social, afin d’évoluer vers un pilotage plus
holistique du système de santé.
Figure 5 : Schéma général simplifié de la gouvernance du système de
santé post HPST
Au niveau national, La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des
Soins (DHOS, cf. infra page 12) devient Direction Générale de l’Offre de Soins
(DGOS)43.
La loi intègre la création d’Agences Régionales de Santé (ARS)44
. Leurs
compétences sont élargies à tous les domaines de la santé (disparaissent
Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH), Unions Régionales des
Caisses d’Assurance Maladie (URCAM), Groupements Régionaux de Santé
Publique (GRSP), Missions Régionales de Santé (MRS), branches sanitaires
des Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM), Direction
Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) et Directions
Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS)).
Il s’agit du pilote du système de santé à l’échelon régional. L’ARS est chargée
de décliner et mettre en œuvre la politique nationale de santé et de veiller à une
gestion efficiente des dispositifs de santé. A cet effet, la Conférence Régionale
43
Décret n° 2010-271 du 15 mars 2010 portant organisation de la direction générale de l'offre de soins 44
Décret n° 2010-336 du 31 mars 2010 portant création des agences régionales de santé
DGOS
ARS
CHT / GCS
ÉTABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVES
DE SANTE
NATIONAL
LOCAL
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 37
de Santé (CRS, cf. infra page 11) devient Conférence Régionale de Santé et de
l’Autonomie (CRSA) pour intégrer le champ médico-social. L’ARS s’appuie
également sur deux commissions de coordination des politiques publiques de
santé45 et sur des conférences de territoire dans chaque territoire de santé46.
Enfin la représentation départementale de l’ARS (ex-DDASS) est assurée par la
Délégation Territoriale Départementale de l’ARS (DTDARS).
Le décloisonnement des espaces : vers une approche territoriale
Une approche en territoire de santé, correspondant à des bassins de
population, est déjà amorcée depuis plusieurs années. Elle permet d’analyser
des phénomènes démographiques et l’attractivité des établissements par
activité. Appuyée par une tarification à l’activité pour le champ hospitalier
médecine, chirurgie, obstétrique depuis 2004, cette analyse territoriale partagée
incite les établissements à réorganiser l’offre de soins du territoire, soit en se
regroupant, soit en se spécialisant. Cette tarification à l’activité porte le
paradoxe d’une mise en concurrence des établissements, tout en exigeant des
coopérations.
Fort de constat, les pouvoirs publics proposent, voire incitent les établissements
à coopérer sur des territoires dont la taille critique doit être suffisante (1 million
d’habitants). La loi HPST propose deux modalités d’association :
- La Communauté Hospitalière de Territoire (CHT)
- Le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)
La Communauté Hospitalière de Territoire : une coquille vide
Alors qu’elle devait être l’outil de prédilection de regroupement des
établissements publics de santé, au service d’une stratégie de santé territoriale,
la communauté hospitalière de territoire47
a été vidée de son sens, lorsque la loi
du 22 juillet dans son article 22, ne lui a pas donné de personnalité morale. Il
s’agit donc d’une convention, entre établissements publics de santé, qui
nomment un établissement siège et des établissements membres, et qui
45
Décret n° 2010-346 du 31 mars 2010 relatif aux commissions de coordination des politiques publiques de santé 46
Décret n° 2010-347 du 31 mars 2010 relatif à la composition et au mode de fonctionnement des conférences de territoire 47
Décret n° 2010-438 du 30 avril 2010 portant diverses dispositions relatives aux communautés hospitalières de territoire
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délègue des compétences et des activités de soins. Les établissements
conservent leurs budgets et leurs personnalités morales. La loi prévoit pour le
suivi budgétaire de ces CHT, l’établissement de comptes combinés, que nous
pouvons assimiler à une forme de consolidation comptable.
Le Groupement de coopération sanitaire : une souplesse qui ne garantit
pas l’alignement stratégique
Le GCS48 est un outil de coopération souple : il permet d’intégrer complètement
ou partiellement des établissements publics et privés, des acteurs du champ
médico-social et des professionnels libéraux. Il peut se limiter à des mises en
commun de moyens et aller jusqu'à exercer une activité de santé, en acquérant
la qualification d’établissement de santé. L’article 23 de la loi HPST précise que
le GCS dispose d’une personnalité morale. La souplesse qui fait la force de ce
dispositif, fait également sa faiblesse. Un établissement peut participer à
plusieurs GCS, sur des périmètres qui peuvent ne pas respecter l’approche
territoriale définie en amont. De plus, il faut manager ces structures et ce
management a un coût. Le GCS est un instrument de coopération à double
tranchant, qui peut permettre d’améliorer la performance du système de santé
ou rajouter des structures aux structures existantes et nuire à la lisibilité de
l’offre de soins.
La modernisation des établissements de santé dans la loi HPST ne repose pas
uniquement sur les modes de coopération, elle prévoit une clarification de la
gouvernance des établissements publics de santé.
2.1.2. Clarification de la gouvernance des établissements
publics de santé
La nouvelle gouvernance du plan hôpital 2007 est un échec (cf. infra page 20).
Si beaucoup d’établissements affichent une organisation polaire, peu ont
changé leur mode de management. Les délégations de gestion sont timides et
les contrats internes, entre la direction et les pôles, faisant l’objet d’un suivi
48
Arrêté du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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infra-annuel, sont encore trop peu répandus. Malgré ces difficultés la loi HPST
persiste dans cette voie et clarifie le modèle.
Le conseil d’administration est mort, vive le conseil de surveillance
La loi HPST, crée le conseil de surveillance49 qui se substitue au conseil
d’administration.
L’objectif est de simplifier la prise de décision à l’hôpital public. Il s’agit de
recentrer cet organe, sur des décisions stratégiques et renforcer sa position de
contrôle, sur l’exécution des orientations définies.
Pour illustration, le processus décisionnel en matière de budget impose, avant
la mise en place de cette réforme, l’avis d’au moins quatre commissions, avant
délibération par le conseil d’administration. Les notifications budgétaires étant
communiquées dans certaines régions en avril, le budget est voté en mai et
devient exécutoire un mois plus tard (validation tacite de l’ARH), soit au mois de
juin ! Dans la configuration HPST, le directoire (cf. infra page 40) arrête l’EPRD
(État de Prévisions des Recettes et des Dépenses) et le conseil de surveillance
veille à son exécution. Si les délais de communication des notifications
budgétaires étaient raccourcis, les établissements publics de santé,
disposeraient de douze mois pour respecter les contraintes d’efficience,
requises par l’Objectif National des Dépenses d’Assurances Maladies.
La composition de cette instance évolue. Le conseil de surveillance est
composé de 9 ou 15 membres, selon le ressort de l’établissement de santé. Il
est constitué de trois collèges, dont le nombre de membres est identique :
représentants des collectivités territoriales, représentants du personnel et
personnalités qualifiées. Le président du conseil de surveillance est élu parmi
les représentants des collectivités territoriales et les personnalités qualifiées.
Pendant plus de deux siècles, les administrations municipales ont participé à la
gouvernance des hôpitaux publics, avec la présidence du conseil
d’administration, assurée sauf exception, par le maire de la commune
d’implantation de l’établissement. Cette évolution marque le pas vers des
intérêts territoriaux en santé, au détriment d’aspects sociaux locaux. Même si
dans de nombreux cas la présidence du conseil de surveillance ne change pas,
49
Décret no 2010-361 du 8 avril 2010 relatif au conseil de surveillance des établissements publics de santé
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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l’équilibre des parties prenantes au sein de ce dernier, devrait préserver les
intérêts du système de santé.
Si le conseil de surveillance est recentré sur des questions d’ordre stratégique,
il revient au directeur de les mettre en œuvre. La loi HPST a prévu de renforcer
ses pouvoirs, pour cela il est conseillé par le Directoire.
La philosophie dans le directoire
Le directoire50 est l’instance qui remplace que le conseil exécutif. C’est un
organe de pilotage qui conseille le directeur dans le management de
l’établissement. Sa composition, limitée à sept membres pour un centre
hospitalier et à neuf pour un Centre Hospitalier Universitaire (CHU), garantit la
concertation entre les personnels médicaux, soignants et administratifs. Le
directeur de l’établissement est président du directoire, il en définit les modalités
de concertation. Le président de la Commission Médicale d’Établissement
(CME) est vice-président du Directoire. Cela fait d’un médecin, le co-manageur
de l’établissement. Les soignants sont représentés par le président de la
Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques
(CSIRMT), qui est membre de droit. Dans les CHU sont membres de droits : le
vice-président doyen et le vice-président de la recherche. Les quatre autres
membres sont nommés par le directeur, sur proposition du président de la CME
(qui propose au moins trois membres), qui sélectionnera idéalement pour plus
de cohérence, des médecins chefs de pôle51. L’organisation polaire, qui a tant
de mal à se mettre en place dans les hôpitaux publics, est renforcée par la loi
HPST. Le Directoire est l’organe de pilotage de l’établissement, dans laquelle il
convient de remarquer la faible représentation des directeurs adjoints (de un à
deux sur sept membres), qui sont relayés au rôle de prestataires, œuvrant dans
des fonctions supports, au service des pôles cliniques.
Le Directoire pilote sur un mode contractuel :
- En amont avec les tutelles : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) et état des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD).
- En aval avec les pôles : contrat de pôle.
50
Décret n° 2009-1765 du 30 décembre 2009 relatif au directeur et aux membres du directoire des
établissements publics de santé 51
Notons l’évolution sémantique, le responsable devient chef en application du Décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou médico-technique dans les établissements publics de santé
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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Pour assurer le pilotage sur des bases contractualisées, il faut définir des
objectifs alignés sur une stratégie formalisée, puis des indicateurs permettant
de suivre périodiquement l’atteinte ou non de ces objectifs dans des tableaux
de bord. La philosophie dans le Directoire c’est le contrôle de gestion.
* le directeur ordonne directement ou délègue le pouvoir d’ordonnateur à un chef de pôle.
1 ARS : Agence Régionale de Santé
2 CS : Conseil de Surveillance
3 CME : Commission Médicale d’Établissement
4 CTE : Comité Technique d'Établissement
5 CSIMRT : Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
6 PS : Pôle(s) Support(s)
7 P : Pôles
Figure 6 : Schéma du pilotage budgétaire d’un EPS post HPST
Un modèle cohérent qui tire les acteurs dans le sens de la réforme
informe
CS2
TRÉSORIER
ordonnateur
Directoire
Directeur
ARS1
CME3
CSIRMT
5
CTE4
informe
surveille
délègue
contrôle
informe
délègue
contrôle
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
PS
CPOM EPRD
Contrat interne
participe
participe
participe
ordonne*
7
6
comptable
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L’esprit de la loi HPST pénètre la gouvernance interne de l’établissement public
de santé. Les différentes familles de l’hôpital (médicale, soignante,
administrative) se retrouvent pour piloter ensemble, sur des espaces de
décisions communs, dont la granularité garantit la pertinence des choix et un
alignement stratégique du système de santé.
Cette modernisation du système de pilotage s’appuie sur des liens contractuels
et sur des nouveaux gouvernants. Les décideurs changent et doivent disposer
d’outils pour piloter les activités de l’organisation qui leur sont déléguées. Outils
qui doivent être alignés sur les contrats (CPOM et contrat interne), fiables et
accessibles pour aider le décideur dans ses arbitrages.
2.2. Théorie du Système d’Information Décisionnel
Il s’agit dans un premier temps de définir le Système d’Information Décisionnel
(SID), puis dans un second temps d’en expliquer son fonctionnement.
2.2.1. Définitions
Avant même d’évoquer l’outil informatique, il convient de définir les objets de ce
dernier : le processus décisionnel et le pilotage de la performance.
Le processus décisionnel
Il est un des fondements de l’organisation. Il s’appuie sur trois éléments de
base : les objectifs, les informations disponibles et les actions à entreprendre et
qui découlent de la prise en compte des deux précédents.
Figure 7 : Les trois éléments de la prise de décision52
52
Mollard (D.), Système décisionnel et pilotage de la performance, Lavoisier, 2006, p.21
Objectifs
Informations
Actions
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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Ce schéma permet de représenter trois composantes principales du périmètre
fonctionnel du SID :
- la définition d’objectifs alignés sur la stratégie de l’établissement de
santé,
- la collecte et la mise à disposition d’informations fiables et pertinentes
qui réduisent la limite de la rationalité individuelle53,
- le suivi des actions et l’évaluation de leur efficacité et de leur efficience.
Le couple efficacité-efficience forme le concept de performance. La finalité du
processus décisionnel est de piloter la performance.
Le pilotage de la performance
La performance est la recherche de la maximalisation du rapport entre les
résultats obtenus et les moyens engagés (efficience) pour atteindre un objectif
fixé (efficacité). Elle est relative à un référentiel.
Le processus de pilotage de la performance requiert :
- la définition de ce référentiel (niveau de performance souhaitée) en
identifiant les attentes et en combinant les éléments financiers et non
financiers, quantitatifs et qualitatifs, de court et de long terme ;
- l’identification des facteurs déterminants de la performance, en bâtissant
un modèle de causalité ;
- mettre en place un système de collecte de l’information en des endroits
bien précis de l’organisation ;
- définir un système d’interprétation et de valorisation des résultats.
Les résultats se mesurent avec des indicateurs.
Les indicateurs dans le processus décisionnel
Un indicateur est une représentation chiffrée d’un phénomène que l’on souhaite
mettre sous contrôle, une donnée permettant d’objectiver une situation, d’en
rendre les caractéristiques lisibles et interprétables.
Le couple minimal de valeurs permettant d’analyser un indicateur est constitué
de : - la valeur constatée ou élaborée à partir des observations effectuées ;
- l’objectif assigné à cet indicateur pour la période constatée.
53
Concept de limite de la rationalité individuelle d’Herbert SIMON
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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Le Tableau de Bord Prospectif : un modèle transposable dans le système
de santé
Il s’agit d’un modèle de représentation de la performance imaginé en 1996 par
Robert Kaplan et David Norton. L’intérêt de ce modèle réside dans une
approche équilibrée sur quatre axes interdépendants de la performance :
- Axe financier (ressource pour un établissement de santé)
- Axe client (patient pour un établissement de santé)
- Axe processus interne
- Axe apprentissage organisationnel
L’axe financier permet d’évaluer efficacement les effets économiques
quantifiables des actions passées. Dans une organisation privée, il permet la
déclinaison d’une stratégie de croissance, de maintien ou de récolte. Dans une
organisation à but non lucratif, il permet le pilotage de l’efficience.
L’axe « clients » permet de cibler les segments de marché définis dans la
stratégie en suivant des indicateurs comme le niveau de satisfaction du client,
les délais de service, l’innovation… Pour un établissement MCO, il conditionne
l’axe financier.
L’axe processus interne permet de porter l’attention sur les processus
déterminant le niveau de performance. Il s’agit des processus clés dans
lesquels l’organisation doit exceller pour d’une part attirer et fidéliser les clients
des segments de marché visés et d’autre part assurer aux actionnaires le
rendement financier qu’ils attendent. D’une certaine manière, les actionnaires
du système de santé sont les citoyens qui attendent en guise de rendement
financier une qualité et une sécurité des soins. Ils sont représentés
indirectement par la tutelle qu’exerce l’État sur le système de santé.
L’axe apprentissage organisationnel concerne les infrastructures que
l’organisation doit mettre en place pour améliorer la performance et générer de
la croissance à long terme. Ces infrastructures sont de trois ordres : les
hommes, les systèmes et les procédures.
Les liens de causalité
Les indicateurs doivent être en relation pour qu’ils puissent guider l’action.
L’enchainement des relations de cause à effet doit permettre d’identifier à partir
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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de n’importe quel indicateur les répercussions sur d’autres et ce sur les quatre
axes du Tableau de Bord Prospectif.
Le Système d’Information Décisionnel (SID)
Le SID est un outil informatique au service de la décision. Il permet aux
responsables d’une organisation de disposer d’une vue d’ensemble de l’activité
traitée. Il permet de collecter, consolider, modéliser et restituer les données
utiles à cette supervision.
Les cinq éléments fondateurs du SID
- L’existence d’une segmentation des activités ou des domaines homogènes
permettant de définir le champ de responsabilité des gestionnaires utilisant
les outils du contrôle de gestion pour le pilotage de leurs activités ;
- la description du système de mesure et notamment le référentiel des
indicateurs communément nommé « le dictionnaire » ;
- la description formelle des procédures de dialogue de gestion et de pilotage,
afin de vérifier que les données et informations produites seront utiles au
gestionnaire ainsi que pour le dialogue avec ses partenaires ;
- l’existence de références permettant la comparaison des réalisations par
rapport à des objectifs, des moyens ou celles d’autres gestionnaires placés
dans des situations comparables ;
- l’existence de systèmes d’informations permettant l’alimentation des outils et
système d’aide au contrôle de gestion en données fiables et pertinentes.
2.2.2. Fonctionnement
L’Architecture du SID
Elle est composée en trois parties :
- la collecte des données
- le calcul et stockage des indicateurs
- la restitution des indicateurs
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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Figure 8 : Schéma général de fonctionnement du SID54
Alimentation : la collecte des données
Le système d’alimentation prend en charge la collecte des données, leur
transformation et leur intégration dans les structures de données du système
décisionnel. Trois modes de collecte sont possibles : utilisation d’un collecteur,
captation de flux et publication des données.
Dans la première solution, c’est le système décisionnel qui est à l’initiative de la
capture des données. Dans la deuxième possibilité, les données sont captées
au fil de l’eau. La troisième option prévoit une publication par émission de lot de
collecte dont le format est spécifié dans un cahier des charges (la contrainte est
renvoyée à l’application de production).
Il convient de prévoir un schéma de collecte décrivant comment les données
sont collectées en local et acheminées vers le site d’exploitation en vue de leur
chargement dans la base décisionnelle.
L’alimentation peut alors s’effectuer de deux manières : à l’aide de programmes
liés l’outil d’alimentation ou à l’aide d’un outil ETL (Extract, Transform, Load).
Les données sont ensuite entreposées dans un sas de réception puis traitées
54
Mollard (D.), Système décisionnel et pilotage de la performance, Lavoisier, 2006, p.64
Alimentation Stockage Restitution
Entrepôt de
données
Données de production
Connaissances des sources de données :
Format
Système technique
Périodicité
Procédures d’alimentation
Modélisation décisionnelle :
Règles de transformation
Dictionnaire des données
Modèles « en étoile »
Procédures de transformation et d’intégration
Magasins locaux ou fonctionnellement délimités
Analyse multidimensionnelle,
requêtage, data mining
Outils d’analyse et de requêtes
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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pour validation (contrôle d’intégrité et d’unicité). Une fois validées, elles sont
transformées selon les modalités de calcul des indicateurs. Enfin, elles sont
stockées dans la base de données décisionnelle (DataWarehouse).
Stockage : le temps de la modélisation
Le système de stockage du SID est distinct de celui des systèmes sources, afin
de ne pas perturber les systèmes de production. Les données doivent être
organisées pour être exploitables. Cette organisation peut se faire dans une
base de données relationnelle selon un modèle en étoile, en flocon ou mixte
voire dans une base de données multidimensionnelle (cube OLAP On Line
Analytical Processing). Cette modélisation constitue une phase clef de la
construction du SID. Elle doit être adaptée à l’usage des informations propres à
l’analyse multidimensionnelle. Les magasins de données (datamart) permettent
d’organiser des sous-ensembles orientés métier et alimentés par les données
de l’entrepôt de données. C’est une restriction fonctionnelle ou géographique
de l’entrepôt de données.
Restitution : modalités et fonctionnalités classiques et avancées
La restitution se fait par un portail, soit dédié au SID, soit intégré à l’intranet de
l’hôpital. Les modalités de restitution sont de trois ordres :
- accès à la demande de tableaux de bord pré-formatés et rafraichis avec
les dernières données stockées dans l’entrepôt décisionnel ;
- accès à des tableaux de bord pré-formatés et figés. Leur production est
assurée à intervalles réguliers, ils sont ensuite déposés dans un espace
dédié à leur consultation ;
- construction de tableaux de bord avec des outils de requêtage et de
reporting automatisé (type Business Objects) réservés à certains
utilisateurs.
Pour chaque modalité de restitution, plusieurs niveaux de fonctionnalité sont
possibles, allant du tableau de bord « statique » aux modèles personnalisables
(filtres, tris, calculs, graphiques…) jusqu’aux fonctionnalités
multidimensionnelles. Des modules spécialisés peuvent intégrer des
fonctionnalités avancées : statistiques avancées pour analyse descriptive et
modélisation prédictive (datamining) ou encore des outils de simulation.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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Enfin, il est possible d’intégrer des alertes, par exemple par courriel ou avec
des éléments de mise en forme conditionnelle dans les tableaux de bords
(smileys, zones clignotantes, code couleur…).
2.3. Définition du cahier des charges : l’exemple de la
psychiatrie
L’objectif serait de proposer un système d’information décisionnel pour tout un
territoire en embrassant tout le champ de la santé (ville/hôpital sur toutes les
spécialités). Ce mémoire resserre la problématique sur le champ hospitalier qui
reste trop large pour faire l’objet d’une illustration détaillée. Nous restreindrons
l’approche au champ psychiatrique en laissant de côté les champs MCO, SSR
et l’ensemble du champ médico-social.
Ce dernier chapitre présente l’exemple d’un SID pour le champ hospitalier
psychiatrique avec le développement d’un datamart dédié à l’axe
« ressources ».
2.3.1. Solution recherchée : du droit positif pour la
performance
Nous avons défini dans la partie précédente les trois composantes principales
du périmètre fonctionnel du SID. Il s’agit donc de définir des objectifs alignés
sur la stratégie de l’établissement spécialisé en santé mentale. Ces objectifs
sont suivis avec des indicateurs organisés dans un outil de pilotage de la
performance. Reste à identifier les points de collecte des informations utiles à la
construction de ces indicateurs.
Se doter d’un droit positif en matière de performance
Laisser l’appréciation de la performance au droit naturel revient à fournir autant
de définition de la performance que d’individus composants l’organisation.
Chacun évaluant sa vision de la performance comme légitime. Un des rôles
premier du contrôle de gestion consiste, en s’appuyant sur les orientations
stratégiques, à définir ce qu’est la performance pour l’organisation. Pour un
établissement public de santé mentale, les orientations stratégiques se trouvent
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dans Plan Psychiatrie et Santé Mentale (PPSM), le Schéma Régional
d’Organisation Sanitaire (SROS), le Plan Régional de Santé (PRS), les
orientations préconisées par la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale
(MNASM) et Commission Régionale de Concertation en Santé Mentale
(CRCSM), le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) et le Projet
d’Établissement qui contient entre autres, le projet médical et le projet de soins.
Le SROS 3 Rhône-Alpes 2006-2010 prévoit pour la psychiatrie des orientations
autour de trois axes : les filières, les métiers et les territoires.
Pour ce qui concerne les filières, il s’agit d’obtenir une meilleure adaptation des
recours à la psychiatrie et de leurs modalités aux besoins des personnes et
d’optimiser l’organisation des soins. Ces objectifs sont suivis dans le CPOM à
l’aide des indicateurs SROS 22 et 23 pour les délais d’obtention d’un premier
rendez-vous en Centre Médico-Psychologique (CMP) et de l’indicateur SROS
22 objectivant la proportion d’hospitalisation inadéquates.
S’agissant des métiers, le SROS indique que l’augmentation et la diversification
des demandes adressées à la psychiatrie nécessitent de travailler sur les
missions des professionnels. Par exemple, le volet social du projet
d’établissement d’un établissement spécialisé en santé mentale peut prévoir la
mise en place d’une Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences
(GPMC).
Enfin pour les territoires, il est prévu une harmonisation des différents
découpages territoriaux compatible avec le maintien de l’activité de secteur. Un
établissement public de santé spécialisé en psychiatrie doit garantir un accès
aux soins de santé mentale pour tous, sans sélection par l’argent. Un indicateur
de type taux de pénétration pondéré par canton (file active pondérée /
population légale du canton) permet de s’assurer d’un maillage territorial
homogène sur le secteur psychiatrique ou le territoire de santé.
Le Tableau de Bord Prospectif, un modèle adapté à la psychiatrie
Cette approche complète et équilibrée (pas financière centrée) qui permet
d’établir des liens de causalité entre différents facteurs est particulièrement
adaptée à la psychiatrie. L’objectif est d’identifier trois indicateurs par axe. La
puissance du modèle reposant essentiellement dans un premier temps sur la
pertinence de ces indicateurs.
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L’axe patients
Accessibilité à l’offre de soins dans l’espace
Le premier indicateur proposé est un indicateur d’accessibilité aux soins dans
l’espace. Une des vertus de la sectorisation psychiatrique55 réside dans le
maillage territorial exhaustif de l’offre de soins. Cependant : « les secteurs
psychiatriques, unités de base de la délivrance de soins en psychiatrie
publique, se caractérisent par d’importantes disparités »56, dès lors il convient
de s’assurer d’une bonne couverture géographique par le dispositif. A partir des
données du Recueil d’Information Médicalisée en Psychiatrie (RIM-P), plus
précisément, le tableau 03 – Répartition des codes géographiques de domicile
des malades et les données de population municipale de l’INSEE57, il est
possible de calculer un taux de pénétration, par commune, du dispositif de prise
en charge psychiatrique, avec au numérateur la file active et au dénominateur
la population. Cet indicateur peut être ramené sur 1 000 habitants. Il convient
d’associer un indicateur sur la proportion des communes dont le taux de
pénétration est conforme à l’objectif dans un intervalle de moins à plus 10%.
L’agrégation de ces deux indicateurs produit un score sur 100 (cf. illustration
en annexe 1). L’indicateur peut être perfectionné en retenant la file active
pondéré58 pour neutraliser le poids des mono-consultants. Une restitution
cartographique en complément de l’indicateur est souhaitable (système
d’information géographique). Outre la réduction des disparités dans le maillage
territorial, cet indicateur permet de mettre, indirectement, en objectif le nombre
de patient que doit suivre l’établissement de santé (approche productiviste).
Accessibilité à l’offre de soins dans le temps
Cet indicateur est directement aligné sur deux objectifs du CPOM pour les
engagements en lien avec le SROS. Il s’agit de mesurer les délais d’attente des
nouveaux patients enfants et adultes. La notion de « nouveau » n’est pas
simple à modéliser (depuis quand et pour qui ?). Chaque personne suivie
55
Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales 56
Coldefy (M.), Le Fur (F.), Lucas-Gabrielli (V.) Mousquès (J.), Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des inégalités persistantes de moyens et d’organisation, IRDES, Août 2009 57
Chiffres clés - Évolution et structure de la population par commune - Recensements de la Population 2007, État civil 58
Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier, Les indicateurs en psychiatrie, Novembre 2008, p.14
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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bénéficiant d’un Identifiant Permanent du Patient (IPP), nous limiterons le
périmètre aux IPP inconnus depuis cinq ans par l’établissement (tous secteurs).
Le calcul du score de cet indicateur est détaillé en annexe 2, à l’aide d’un
exemple fictif. A l’instar de l’accessibilité à l’offre de soins dans l’espace,
l’indicateur principal est pondéré avec un second permettant de corriger une
moyenne qui pourrait masquer des disparités.
Indicateur de résultat : le taux de suicide
Il est risqué de proposer un indicateur de résultat, surtout de cette nature et en
santé mentale, tant les facteurs sont nombreux et complexes. Il ne s’agit pas
d’homogénéiser une réalité sur laquelle le champ psychiatrique hospitalier a
une emprise relative qui peut être complété par une offre de soins alternative
(ville ou autres établissements). Par exemple, le niveau de stress ou de
précarité d’une population n’est pas de la responsabilité d’un dispositif sanitaire.
Les objectifs en la matière doivent intégrer des situations différentes en fonction
du territoire de santé59. Le taux de suicide pour 100 000 habitants reste un des
rares indicateurs de résultat sur ce champ. Le taux de satisfaction d’une
patientèle, qui pour partie, est hospitalisée, voire soignée, sans son
consentement n’a pas vraiment d’intérêt pour mesurer la performance d’un
établissement spécialisé en santé mentale.
L’axe ressource
L’objectif d’un hôpital public n’est pas d’être rentable, d’une part parce que la
notion de rentabilité renvoie à des capitaux investis par des actionnaires en
contrepartie de gains financiers inexistants dans les établissements publics de
santé et d’autre part parce qu’il n’est pas dans les objectifs d’un hôpital de
dégager des liquidités non employées. Si l’hôpital n’a pas vocation à être
rentable, il doit être efficient à court, moyen et long terme. Le champ MCO
bénéficiant le T2A identifie directement son niveau d’efficience dans son
compte de résultat. Le champ psychiatrique est financé en dotation globale,
dont le niveau n’est pas corrélé à la production de l’établissement.
59
Causes médicales de décès, Source : INSERM -- service SC 8
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Efficience structurelle : Positionnement médico-économique
Il s’agit d’identifier le niveau d’efficience structurelle de l’établissement
psychiatrique. Il se détermine par la différence entre les coûts complets par type
de prise en charge et le produit entre la production de soins et les coûts
moyens nationaux par type de prise en charge. Par exemple, sur le type de
prise en charge « hospitalisation temps plein pour adultes », un établissement
qui objective, à l’aide du RIM-P, une production de soins de 100 000 journées
sur l’exercice 2008, pour un coût complet (issu du retraitement comptable) de
25 millions d’euros, identifie sur la base d’un coût moyen national60, un gain de
279 000 euros (calcul à pondérer d’une approche en coût par patient pour
intégrer les différences de durée moyenne d’hospitalisation annuelle qui
impactent le coût de la prise en charge). Ce calcul est à réaliser pour la totalité
des activités de l’établissement. La somme des écarts nous indique si
l’établissement engendre ou perd des moyens financiers, sur une approche
productiviste préfigurant, de manière plutôt grossière, de ce que pourrait être un
financement à l’activité en psychiatrie, pour le moment en projet sous le nom de
Valorisation de l’Activité en Psychiatrie (VAP). L’annexe 3 propose une
illustration de ce calcul.
Efficience de moyen terme : équilibre financier global
L’exercice consiste à identifier un indicateur sur l’équilibre financier global de
l’établissement spécialisé en psychiatrie. Le plus simple serait de sélectionner
le résultat comptable, mais il ne nous renseigne pas sur la variation
patrimoniale. Le fonds de roulement le peut, mais sa variation peut être le fruit
d’investissement d’expansion (diminution) ou d’emprunt (augmentation). La
Capacité d’Autofinancement (CAF) est une variable intéressante puisqu’elle
permet d’évaluer les ressources dégagées par l’établissement pour financer
son cycle d’investissement. Seule, dans l’absolu, elle est plutôt abstraite. Il faut
la rapprocher des éléments qu’elle doit à minima financer pour avoir du sens. Il
s’agit du remboursement du capital de la dette existante et de l’investissement
de maintien. Si la CAF ne couvre pas ces deux familles d’emploi au tableau de
financement, nous pouvons considérer qu’il y a un déséquilibre financier global.
60
Leloup (G.), Mesure et analyse des positionnements médico-économiques d'un échantillon d'hôpitaux psychiatriques, Novembre 2009
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L’indicateur « taux de couverture CAF » est simple à calculer : au numérateur la
CAF et au dénominateur le remboursement du capital de la dette existante et
les investissements de maintien. Un suivi mensuel, voire quotidien, de cet
indicateur est possible.
Efficience à court terme : Respecter 80% des prévisions en dépenses
Les recettes sont connues à l’avance puisqu’elles proviennent principalement
(entre 85 et 90%) de la dotation annuelle de financement. Côté dépenses, plus
de 80% des dépenses concernent des dépenses de personnel. L’EPRD prévoit
un suivi en volume de ces dépenses au moyen de l’équivalent temps plein
rémunéré. Seules les dépenses de personnel non rémunéré par l’établissement
(chapitre 621 – personnel extérieur) ne font pas l’objet d’une traduction en
volume. Si les hypothèses prix retenues lors de la construction de l’EPRD sont
réalistes, le suivi du volume de la masse salariale exprimée en ETPR garantit
l’équilibre budgétaire à court terme. Cet indicateur peut être suivi
mensuellement.
L’axe processus interne
L’objectif de cet axe est d’identifier les processus clés de l’organisation. Ils
doivent prioritairement avoir un effet sur les indicateurs des axes patients et
ressources.
Indice de couverture humaine de l’organisation
Il s’agit de répondre à la question : les professionnels de santé sont-ils au bon
endroit, au bon moment ? Cela conditionne la qualité des soins, l’efficience et le
climat social de l’organisation.
Synthétiser un indicateur en la matière nécessite d’avoir défini :
- les équivalents temps plein théoriques par poste dans chaque unité,
- les présences théoriques par plage horaire par métier dans chaque
unité,
et de pouvoir mesurer périodiquement la couverture de ces organisations
théoriques à partir des données issues de la paye et de la gestion des
plannings.
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La péréquation de la ressource humaine dans l’espace et dans le temps est un
processus interne à mettre sous contrôle. L’annexe 4 présente un exemple de
calcul de cet indicateur.
La tenue du dossier patient : accès aux données
L’unicité du dossier patient est aujourd’hui possible avec les systèmes
d’information hospitaliers. Le but est de fournir à chaque professionnel de santé
de l’établissement une information fiable dans un délai limité. L’accès à ces
données contribue largement à la qualité de la prise en charge. Le sous-
développement de la culture de la traçabilité et informatique est un frein à
l’enrichissement du dossier patient, qui constitue pourtant un outil de référence
commun et partagé entre les professionnels de santé. De plus, ces données
sont sensibles et limiter les supports, c’est aussi accroitre la qualité de la
confidentialité. Pour toutes ces raisons, il est indispensable que le dossier
patient soit correctement tenu. Le référentiel HAS IPAQSS, obligatoire pour le
champ psychiatrique à compter de 2011, propose un indicateur dont les
modalités de calcul sont détaillées en pages 8, 9 et 10 de l’instruction citée infra
page 31.
Le taux de patients déclarés sortants
L’hospitalisation complète pour adultes constitue le principal goulet
d’étranglement dans la prise en charge psychiatrique. Il est fréquent de retarder
une hospitalisation jusqu'à la dernière limite, il arrive même d’orienter
temporairement les patients sur une autre structure faute de lit, le dispositif
étant sur-occupé. Cette problématique structurelle n’est pas exclusivement le
fait d’une offre de soins diminuée de 36% en 13 ans de 1995 à 200861.
La principale difficulté réside dans les prises en charge qui ne sont plus ou pas
adaptées à la personne prise en charge. Le champ médico-social constitue
souvent le relais de la psychiatrie. Les structures dites d’aval ne sont pas
pléthoriques et il n’est pas facile d’obtenir une place pour des patients déclarés
sortants avec orientation médico-sociale vers ces structures. L’indicateur SROS
61
Source : Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé
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24 du CPOM est un ratio avec au numérateur le nombre de patients déclarés
sortants par le médecin chef de service et au dénominateur le nombre de
patients hospitalisés en psychiatrie générale. En 2009, en Rhône-Alpes la
proportion est de 25,46%62.
L’axe apprentissage organisationnel
Ce dernier axe concerne les infrastructures que l’établissement doit mettre en
place pour améliorer la performance des processus internes et in fine impacter
positivement l’axe patient. Trois strates permettent à l’organisation de s’adapter
à son milieu, il s’agit des hommes, des systèmes et des procédures.
Taux de couverture des compétences cible
Le dixième indicateur de ce tableau de bord équilibré pour établissement
spécialisé en santé mentale concerne les hommes. Il s’agit d’évaluer à partir de
données issues de la Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences
(GPMC), le taux de couverture des compétences réelles, mesurées dans le
cadre de l’évaluation annuelle, sur les compétences cibles définies lors de la
définition des profils de postes (postes détaillés à l’occasion de la définition des
effectifs théoriques de l’indicateur N°7). Il permet de mesurer l’effort à faire en
matière de formation ou de recrutement pour fournir à l’établissement les
compétences utiles à un fonctionnement optimal garant de la qualité de la prise
en charge.
Taux d’utilisation du Système d’Information Informatisé (SII)
L’unicité de l’information dans un dispositif sectoriel ne peut s’obtenir qu’avec
un SII correctement enrichi. Cet axe fait d’ailleurs l’objet d’un second volet (le
premier étant immobilier) aux plans hôpital 2007 et 2012. Il s’agit de mesurer en
priorité le taux d’utilisation des logiciels métiers dans les unités cliniques :
dossier patient et circuit du médicament. Le score sur 100 est calculé à partir du
volume d’octets stockés sur les serveurs dédiés aux logiciels métiers
uniquement. La qualité de l’information est pilotée avec l’indicateur N°8 sur la
tenue du dossier patient.
62
ARH, Fauconnier (F.), Évaluation SROS et CPOM 2006 à 2009 Région Rhône Alpes, mars 2010, p.21
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Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 56
Nombre d'événements indésirables évitables
La démarche qualité dans les établissements de santé s’appuie entre autres sur
des procédures. Que ce soit a priori ou a posteriori (suite à événement
indésirable), l’organisation établit des règles précises de fonctionnement à l’aide
de procédures pour limiter les risques et améliorer la performance des
processus de prise en charge. La méconnaissance de ces procédures conduit
certains acteurs de l’organisation à prendre des décisions qui déclenchent
parfois des événements indésirables. L’objectif de ce dernier indicateur est de
mesurer le nombre d’événements indésirables évitables puisque anticipés dans
une procédure existante. L’unité de Coordination des Vigilances et des Risques
Sanitaires (COVIRIS) a la responsabilité du recueil et du traitement de ces
informations.
Le Tableau de Bord Prospectif pour établissement spécialisé en santé
mentale est modélisé en annexe 5. Avant de proposer une solution technique et
une expérimentation du modèle, il convient de s’assurer de la solidité des
fondations de l’ouvrage. La transposition d’un SID dans un établissement public
de santé requiert la présence de socles évoqués infra page 45.
Les cinq éléments fondateurs du SID appliqués au fait de l’espèce
Premier élément : la structuration de la gouvernance
La segmentation des services dans un établissement de santé (psychiatrique
ou pas) garantit des activités homogènes. L’Unité Fonctionnelle (UF) qui
constitue le niveau de granularité le plus fin dans la structure de l’établissement
est positionnée sur une seule activité (au sens de la Comptabilité Analytique
Hospitalière). C’est sa filiation à un pôle qui permet de définir le rattachement
de l’activité à des gestionnaires responsables (médecin chef de pôle appuyé
par un cadre de santé et un cadre administratif). En pratique, le champ
psychiatrique a bien du mal à mettre en place des pôles d’activité dans un
modèle sectorisé qui dispose d’un chef de service par secteur de psychiatrie.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 57
Deuxième élément : Le droit positif
Des référentiels existent, il incombe au contrôle de gestion de définir en
partenariat avec le directoire et les pôles, le système de mesure de la
performance.
Troisième élément : procédure de dialogue de gestion et de pilotage
Quatrième élément : existence d’objectifs
Ces deux éléments sont produits à l’occasion de la signature des contrats de
pôle en aval du Directoire et à l’occasion de la signature du CPOM et la
validation de l’EPRD avec l’ARS en amont du Directoire.
Cinquième élément : le système d’information
Les établissements publics spécialisés en santé mentale disposent
nécessairement d’un système d’information pour transmettre aux deux
principaux tiers : ATIH et Trésorerie, les flux d’information dématérialisés
obligatoires. Ces données sont suffisantes pour alimenter un SID a minima.
Pour le modèle de tableau de bord équilibré proposé, il manque les données
propres à la gestion du temps des agents de l’hôpital, aux ETP et aux
présences théoriques, à la GPMC, aux patients déclarés sortants, aux
événements indésirables et aux délais moyens de rendez-vous en CMP. Ces
données sont la plupart du temps recueillies dans les systèmes d’information
propre à chaque établissement. Dans le cas contraire, il faut organiser leur
collecte et leur transcription dans le système d’information.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 58
2.3.2. Solution technique et expérimentation :
l’exemple d’un datamart dédié à l’axe
« ressources »
Modéliser l’intégralité du Tableau de Bord Prospectif (TBP) est difficilement
compatible avec l’exercice contraint de production d’un mémoire (contingence
de temps et d’espace). La solution technique présentée et l’expérimentation de
la modélisation des tables des faits au système de restitution sont limitées à un
datamart dédié à l’axe « ressource ».
Choix techniques d’architecture
Pour ce qui concerne la collecte, nous pouvons opter pour une capture des flux.
Ces derniers étant normés par la loi, ils sont communs à tous les
Établissements Publics de Santé. L’industrialisation de la production des
indicateurs de l’axe ressource d’un SID est nettement plus pertinente si elle est
transposable dans n’importe quel établissement public de santé. Le point de
collecte se situe entre l’ordonnateur et le comptable, à l’occasion d’émission de
mandat, de titre, des données de paye et du budget. Pour ce qui concerne le
stockage, compte tenu du faible volume de donnée, nous optons pour une base
de données relationnelle en étoile.
Modalités d’extraction
Le schéma de collecte est le suivant : chaque flux émis par l’ordonnateur à
destination du comptable (type 0 : détail) au format HMANDAT, HTITRE,
HBUDGET (voir détail en annexe 6) est collecté, les données retenues
détaillées dans les quatre tables décrites en annexe 7.
Ces quatre tables sont alimentées par les flux entre le comptable et
l’ordonnateur. D’autres données sont utiles pour finaliser la collecte et procéder
à la transformation, certaines proviennent de données et de référentiels
nationaux, d’autres sont propres à l’établissement. Leurs contenus et modalités
de traitement sont détaillés en annexe 8.
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Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 59
La totalité des tables chargées, il convient à présent de passer aux traitements
pour la production des indicateurs qui seront stockés dans le datamart.
Efficience structurelle : les indicateurs de positionnement médico-
économique
Il s’agit de décomposer la mécanique du retraitement comptable pour calculer
des coûts unitaires par section d’imputation clinique comparables aux coûts
unitaires moyens nationaux pour en déduire le positionnement médico-
économique de chaque section d’imputation (activité clinique) et in fine de
l’hôpital :
A partir des fichiers HMANDAT et HTITRE, pour une période définie,
rassembler les dépenses (classe 6 et 7 terminaison 9) et les recettes (classe 7
et 6 terminaison 9) par comptes et par codes services. Puis rapatrier pour
chaque ligne à partir des extractions 5 et 6, les sections d’imputation possibles
et celle par défaut, avec leurs attributs, la clé est le numéro du compte
budgétaire. Ensuite à partir de l’extraction 7, attribuer sur chaque ligne, le code
section d’imputation lié au code service. A présent, un premier traitement
s’impose : à partir de ce fichier, il faut en créer un où chaque dépense et recette
est rattachée à un code section d’imputation ; les codes services doivent
disparaître. Les règles de déversement primaire distinguent deux cas de figure :
- le compte est rattaché à une seule section d’imputation,
- le compte est rattaché à plusieurs sections d’imputation.
Dans le premier cas, le déversement analytique se dispense du code service.
Dans le second cas, lorsque la section d’imputation dépendant du code service
est compatible avec une des sections d’imputation rattachée au compte (donc
prévue par le référentiel national), le déversement peut s’effectuer dans cette
section d’imputation. En cas d’incompatibilité, le déversement d’effectue dans la
section d’imputation par défaut.
Le fichier des recettes et des dépenses par section est à présent réalisé (nous y
conservons la notion de compte pour analyse et recoupement avec la
comptabilité générale). Ce fichier contient des sections d’imputation
intermédiaires et définitives ; l’objectif est de vider les sections intermédiaires
dans les sections définitives (pas de charges induites dans le modèle RTC). Ce
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 60
déversement est réalisé au prorata des unités d’œuvre consommées par les
sections cliniques définitives prévues dans l’extraction 8. Cette phase de
majoration de coût étant réalisée, nous disposons à présent de coût complet
par section d’imputation clinique pour lesquelles nous allons récupérer la
production de soins exprimée en unité d’œuvre dans l’extraction 9. Pour
mesurer le positionnement médico-économique de chaque section d’imputation,
il suffit de multiplier cette production par les coûts moyens nationaux (extraction
10) et d’en soustraire les coûts complets. Cette donnée peut s’agréger au
niveau établissement en absolu ou en relatif (rapportée au coût complet).
Efficience de moyen terme : équilibre financier global
A partir des extractions 1, 2 et 3, calculer la capacité d’autofinancement
(Résultat comptable + 675 + 68 - 775 - 777 - 78) au numérateur, puis
additionner au dénominateur le remboursement en capital de la dette (compte
de classe 16) puis les investissements de maintien (classe 20, 21 et 23) dont la
nature est codée 1 à partir de l’extraction 11.
Efficience à court terme : niveau de la masse salariale
A partir de l’extraction 4, identifier d’une part les personnels médicaux et les
agents en contrats soumis à des dispositions particulières (codes statut :
AUTRE_STATUT et EMPLOI_AIDE), et les personnels non médicaux. Ces
deux catégories ne nécessitent pas le même traitement : Pour la première
catégorie, l’indicateur ETPR correspondra à la quotité de temps de travail
extraite. Pour la seconde catégorie, l’indicateur ETPR est calculé à partir de la
formule : ETPR = TBI / IM / valeur du point d’indice (où TBI = Traitement Brut
Indiciaire, IM = Indice Majoré). La valeur du point d’indice est fournie par
l’extraction N°12. Ce calcul permet de produire l’indicateur volumique ETPR à
partir des flux financiers décaissés par l’établissement pour payer sa masse
salariale. Il est le reflet volume exact (temps de travail rémunéré) des sommes
décaissées. Pour pouvoir déterminer le prix de la masse salariale, à partir des
extractions 4 et 14, il faut cumuler par matricule l’ensemble des charges brutes
et charges patronales (TraitBrut, Rappel, RemDivers, SupFam, Cotisation). A
partir de ces données, nous pouvons décomposer les écarts financiers en
écarts sur prix et écarts sur volume. Un contrôle de cohérence des données
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doit être effectué entre les données comptables et les données issues de la
paye (extractions 1, 4 et 14). Enfin, pour les personnels non médicaux hors
contrats soumis à des dispositions particulières, la formule suivante applicable
à chaque période mensuelle :
∑ TBI63 / ∑ ETPR / valeur du point d’indice = Indice Majoré Moyen (IMM),
permet de définir la composante statutaire de l’effet dit Glissement Vieillesse
Technicité (GVT).
Le volume d’ETPR budgété est récupéré dans l’EPRD à partir de l’extraction
N°13.
Indicateur Unité
Règle
d’agrégation
sur les axes
Structure Temps Analytique Financier Perso
nnel
Coût complets Nb Somme Établissement Pôle
Année Section Compte
Production de soins
Nb Somme Établissement Pôle
Année Mois
Section
Positionnement médico-
économique Nb Somme
Établissement Pôle
Année Section Compte
Taux de couverture
CAF
% Taux Tous les niveaux de l’axe
Quotidien
Indice Majoré Moyen
Nb Moyenne Tous les niveaux de l’axe
Année Mois
Statut
Métier
ETPR réalisé Nb Somme Tous les niveaux de l’axe
Année Mois
Statut
Métier
ETPR prévu Nb Somme Établissement Budget
Année Statut
Dépenses Réelles
Nb Somme Tous les niveaux de l’axe
Quotidien Compte
Dépenses Prévisionnelles
Nb Somme Tous les niveaux de l’axe
Année Compte
Recettes
Réelles Nb Somme Tous les niveaux
de l’axe Quotidien Compte
Recettes
Prévisionnelles Nb Somme Tous les niveaux
de l’axe Année Compte
Emplois
Réels Nb Somme Tous les niveaux
de l’axe Quotidien Compte
Emplois
Prévisionnels Nb Somme Tous les niveaux
de l’axe Année Compte
Ressources
Réelles Nb Somme Tous les niveaux
de l’axe Quotidien Compte
Ressources
Prévisionnelles Nb Somme Tous les niveaux
de l’axe Année Compte
Figure 9 : Définition des indicateurs
63
Soit le solde débiteur des comptes 64111, 64131, 64151
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Les indicateurs : dépenses, recettes, emplois, ressources (réels et
prévisionnels) et indice majoré moyen ne sont pas indispensables à la
production du tableau de bord équilibré, mais permettront dans le modèle de
restitution d’analyser certaines catégories de causes qui ont engendré
d’éventuels écarts.
La phase de traitement des données et de production des indicateurs est
terminée. Il convient dés lors, de passer à la phase de stockage dans l’entrepôt
de donnée (ou datawarehouse). Nous avons opté pour une base de données
relationnelle en étoile. Les quatre schémas ci-après modélisent ce stockage :
Figure 10 : Modélisation de la table des faits N° 1 – Positionnement
médico-économique
Figure 11 : Modélisation de la table des faits N° 2 – Efficience de moyen
terme
Table de faits « positionnement médico-économique » ---------------------------------
Niv. granularité axe « temps » Niv. granularité axe « structure »
Niv. granularité axe « analytique » Niv. granularité axe « financier »
--------------------- Coût complet
Production de soins
Positionnement médico-économique
Axe temps ----------------------
ANNÉE
Axe structure ----------------------
ES
PÔLE
Axe financier ----------------------
ES BUDGET
TITRE CHAPITRE
COMPTE EXE
Axe Analytique ----------------------
ES SECTION
D’IMPUTATION
Axe structure ----------------------
ES PÔLE
UF
Table de faits « efficience à moyen terme »
---------------------------------
Niv. granularité axe « temps » Niv. granularité axe « structure »
--------------------- Taux de couverture CAF
Axe temps ----------------------
ANNÉE MOIS
JOUR
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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Figure 12 : Modélisation de la table des faits N°3 – efficience à court terme
Figure 13 : Modélisation de la table des faits N° 4 – Exploration financière
Modalité de restitution
Cette étape constitue la dernière d’un projet de SID. C’est à ce moment que se
fait la restitution sous forme de tableau de bord auprès du décideur habilité.
L’accès se fait idéalement par l’intranet de l’établissement pour simplifier la
connexion et l’exploration de l’utilisateur. Deux modes de restitution sont
retenus dans cet exemple :
Table de faits « efficience à court terme »
--------------------------------- Niv. granularité axe « temps »
Niv. granularité axe « structure » Niv. granularité axe « statut » Niv. granularité axe « Métier »
--------------------- ETPR prévu ETPR réalisé
Indice Majoré Moyen
Axe temps ----------------------
ANNÉE MOIS
Axe structure ----------------------
ES PÔLE
UF
MATRICULE
Axe statut ----------------------
TITULAIRE STAGIAIRE
NON_TITULAIRE EMPLOI_AIDE
Axe Métier ----------------------
INFIRMIER PSYCHOLOGUE
ERGOTHERAPEUTE GESTIONNAIRE PAIE
…
Axe structure ----------------------
ES PÔLE
UF
Table de faits « exploration financière »
--------------------------------- Niv. granularité axe « temps »
Niv. granularité axe « structure » Niv. granularité axe « financier »
--------------------- Dépenses Réelles
Dépenses Prévisionnelles Recettes Réelles
Recettes Prévisionnelles Emplois Réels
Emplois Prévisionnels Ressources Réelles
Ressources Prévisionnelles
Axe temps ----------------------
ANNEE MOIS
JOUR
Axe financier ----------------------
ES BUDGET
TITRE CHAPITRE
COMPTE EXE
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Partie 2 – Essai de définition : schéma cible du système d’information décisionnel pour territoire de santé
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Le Tableau de Bord Prospectif pour le directoire :
Le directoire de l’établissement spécialisé en santé mentale doit être
mensuellement destinataire du tableau de bord prospectif avec une analyse
synthétique de deux pages maximum. Chaque membre du directoire doit
pouvoir consulter le TBP tel qu’il est présenté en annexe 5. Le directoire peut
décider de transmettre cet élément au conseil de surveillance ou à l’ARS.
Un système de requêtage pour les spécialistes :
Un système de requêtage pour la production de tableaux de bord dynamiques
est accessible aux contrôleurs de gestion, personnels qualifiés de la DAF, de la
DRH, gestionnaire de pôle… Le pilotage en temps réel de l’établissement et les
besoins d’éclairage permanents rendent cette fonctionnalité incontournable. Le
gestionnaire peut ainsi réaliser des analyses multidimensionnelles : budget,
social, production de soins et alerter son responsable pour prise de décision.
La clarification de la gouvernance et ses supports contractuels permettent au
contrôle de gestion d’apporter une valeur ajoutée aux établissements de santé
avec l’aide de prise à la décision. S’appuyant principalement sur des flux
existants et sur un modèle de pilotage reconnu, la solution proposée pour un
établissement spécialisé en psychiatrie est réaliste en termes de périmètre
fonctionnel, de délais et de coût. Le modèle doit être évolutif pour intégrer en
amont du Directoire les évolutions stratégiques contractualisées avec l’ARS et
en aval la déclinaison de cette stratégie dans les pôles d’activité dont le
périmètre est mouvant (organisation en filière de soin, découpage
géographique…). Ce mémoire doit permettre au Centre Hospitalier le Valmont
dans la Drôme de se doter avant la fin de l’année 2010 d’un outil de pilotage
stratégique.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Conclusion : vers une évolution managériale
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 65
Conclusion : vers une évolution
managériale
La pérennité du système de santé dépend de sa performance. Le premier axe
d’amélioration sur lequel les efforts se sont pour le moment portés, concerne la
gouvernance du système de santé. Dans un premier temps avec le plan hôpital
2007 qui a instauré le concept de pôle dans les établissements de santé. Puis
dans un second temps avec la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires qui
achève de clarifier le pilotage interne de l’hôpital avec le Directoire et le Conseil
de surveillance et encourage aux rapprochements d’établissements avec, entre
autres, les groupements de coopération sanitaire.
La performance ne dépend pas que du système de gouvernance et d’un
décloisonnement vers lequel nombre d’entreprises du secteur privé s’est déjà
tourné. Les gouvernants doivent piloter leur organisation, doivent la tirer vers
les orientations stratégiques qui définissent le niveau de performance à
atteindre.
Les outils de suivi du système de santé sont pléthoriques et les plus cruciaux
relèvent de l’amateurisme. Le système de santé a besoin d’un Système
d’Information Décisionnel (SID) fiable pour aider les décideurs à piloter leur
organisation notamment pour ce qui concerne le budget. Les projets DIAMANT
et Hospi Diag vont dans ce sens.
Une opportunité s’offre au système de santé puisque l’ensemble des
établissements publics organise les informations financières de manière
standardisée pour transmission au comptable (le Trésorier). Dès lors, la
transmission des flux HMANDAT, HTITRE, HBUDGET et la paye
dématérialisée au format .xml, données réputées fiables, peuvent être exploitée
par l’Agence Technique de l’Information Hospitalière pour alimenter un SID et
offrir un suivi budgétaire complété d’une analyse financière, un contrôle de
gestion sociale et une comptabilité analytique pour l’ensemble des décideurs du
système. Nous pouvons nous demander pourquoi la Direction Générale des
Finances Publiques (DGFiP) et la Direction Générale de l’Offre de Soins
(DGOS) ne se sont pas accordées sur le sujet.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Conclusion : vers une évolution managériale
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 66
Nous ne pouvons que déplorer le fait que le trésorier est exclu de la loi HPST, il
ne siège plus au Conseil d’Administration devenu Conseil de Surveillance de
l’hôpital et il n’en certifiera pas les comptes, cette mission étant confiée à des
commissaires aux comptes.
Il y a certainement un manque de volonté politique pour agir en matière de SID.
Un tel attentisme peut amener à se demander si les décideurs veulent bien d’un
tel système ?64
Le temps de l’écrit a succédé à celui de la parole il y a 5 300 ans. Le monde
mute vers une société d’information. Les technologies de l’information
permettent des gains de productivité et participent à la croissance mondiale65.
Les décideurs du système de santé ne peuvent pas souffrir de la fracture
numérique. La loi HPST induit de nouvelles pratiques managériales dont une
représentation du monde qui ne peut pas être que politique. Le système de
santé offre beaucoup de marge de manœuvre aux acteurs pour maximiser leurs
intérêts propres au détriment des orientations stratégiques66.
Le système est prêt à bénéficier des apports d’un SID : la gouvernance et les
flux d’information sont mûrs. Cependant, un décideur peut délibérément
s’interroger sur la pertinence de piloter avec un tel objet. Il doit également se
questionner sur la légitimité de ses décisions de gestion. Le système de santé
doit se doter d’un droit positif en la matière défini par un pouvoir législatif garant
de l’ordre social. Le SID est un outil au service du pilotage qui mesure les
écarts entre la réalité et les objectifs définis dans un cadre contractuel. Son
usage renforce la légitimité des décisions de gestion. Pour Kant : « toute
opposition du pouvoir législatif suprême est, dans une république, le crime le
plus grave et le plus condamnable, car il en ruine le fondement même ».
Transposé dans le système de santé, cela diminue fortement le pouvoir des
opposants aux décisions de gestion assises sur des éléments de droit positif.
Au delà des réticences de certains décideurs, il faut souligner l’absence, chez
certains nouveaux gouvernants de l’hôpital, d’appétit pour l’exercice de la
décision de gestion. La nouvelle gouvernance ne s’exerce pas seul, les chefs
64
17 sur 26 Agences Régionales de Santé ne disposent pas de profils critiques (référents, contrôleurs de gestion) d’après Ritter (P.), Rapport sur le pilotage par les ARS de la performance Hospitalière, mars 2010 65
OCDE, Les TIC et la croissance économique panorama des industries, des entreprises et des pays de l’OCDE, 2003 66
Meckling (W.) and Jensen (M.), Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and Ownership Structure, July 1, 1976
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Conclusion : vers une évolution managériale
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de pôles sont appuyés d’une part par un cadre de santé et un cadre
administratif dédiés au pôle et d’autre part par des directions fonctionnelles qui
apportent leurs expertises sur des champs transversaux grâce aux éléments
fournis par le système d’information décisionnel. L’organisation polaire fournie
le bon niveau de granularité pour prendre des décisions de terrain garantes de
la performance du système de santé.
Le système d’information décisionnel participe donc au pilotage de la
performance des territoires de santé en trois temps (de la stratégie à la strate
terrain) :
- Sa première vertu réside dans la nécessaire clarification de la stratégie
de l’établissement de santé ou demain du GCS ou de la CHT compétent
sur le territoire : Quels sont les objectifs stratégiques ?
- La déclinaison de cette stratégie en objectifs contraint les décideurs à
dessiner une représentation de la performance : Qu’est ce que la
performance ?
- Le pilotage de cette performance nécessite de fixer ces objectifs dans
une cadre contractuel et de mesurer périodiquement les écarts entre la
prévision et le réel : Les objectifs sont-ils atteints ?
D’une manière très pragmatique, le datamart dédié au pilotage de la ressource
décris dans ce mémoire, permet de mesurer jusqu'à une fréquence mensuelle
pour un établissement, un pôle voire une structure interne au pôle (unité
fonctionnelle) ou encore une section d’analyse : le coût complet, la production
de soin, le taux de couverture CAF, les équivalent temps plein rémunérés, les
dépenses et emplois, les recettes et ressources. Les tests réalisés à partir des
données du Centre Hospitalier le Valmont (HMANDAT, HTITRE, paye formatée
pour xemelios) sont concluant. La suite des opérations, qui ne pourrait être que
commandée par les autorités supérieures, serait d’élargir ce modèle sur le
territoire sud Rhône-Alpes, pour une mise en production dans les CPOM et les
contrats de pôle au 1er janvier 2013. Date à laquelle les établissements MCO
factureront directement leurs productions à l’assurance maladie dans de courts
délais (pilotage de Besoins en Fonds de Roulement oblige) fiabilisant ainsi la
lecture infra-annuelle de leurs résultats financiers.
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de santé ? Conclusion : vers une évolution managériale
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Pour ce qui concerne les apports personnels, la production de ce mémoire aura
permis de développer des connaissances nouvelles sur le modèle de
gouvernance du système de santé (loi HPST), sur le tableau de bord prospectif,
et sur le fonctionnement d’un système d’information décisionnel. Ces travaux
m’ont, entre autres, permis de développer un réseau et d’accéder à des
missions de formation pour l’École de Haute Étude en Santé Publique ainsi que
le Centre National d’Expertise Hospitalière. A l’instar d’autres travaux sur le
champ psychiatrique, je souhaite breveter ces modèles qui sont transposables
dans tous les établissements publics de santé. A terme, je souhaite évoluer
vers des missions de conseils ou de pilotage territorial.
La méthodologie exposée dans ce mémoire pour la construction d’un SID
fonctionnel permettant d’aider à la décision doit être appliquée à un champ plus
large que l’hôpital.
Dans cette perspective, les enjeux sont :
- s’ouvrir aux champs adjacents, embrasser tout le système de santé et
clarifier une stratégie territoriale,
- intégrer complètement la loi HPST et les impacts sur les circuits
décisionnels,
- moderniser les pratiques managériales en s’appuyant sur du droit positif
validé contractuellement (objectifs) et suivi à l’aide d’un SID (contrôle de
gestion),
- Adapter le SID aux évolutions et permettre des modélisations
prospectives des impacts liés, par exemple, à la suppression d’une offre
de soins redondante ou une relocalisation d’activité.
Le système d’information décisionnel est un outil au service du décideur. La
culture du résultat, la volonté de piloter durablement des organisations de santé
coordonnées sur un territoire décloisonné et passer d’une légitimité
traditionnelle à une légitimité rationnelle67 sont les trois axes de l’évolution
managériale requis pour le pilotage de la performance d’un territoire de santé.
67
Weber (M.), Économie et société, tomes 1 et 2, Paris : Plon, 1995, p. 538
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santé ?
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Ouvrages Bouquin (H.), Les fondements du contrôle de gestion, PUF, Que sais-je ? n° 2892, 2005 Clément (J-M.), La nouvelle loi hôpital patients santé territoires – Analyse, critiques et perspectives, Les Études Hospitalières, Octobre 2009 de Kervasdoué (J.), L’Hôpital, PUF, Que sais-je ?, 2005 Grolier (J.), Pérard (Y.), Peyret (P.), Comptabilité analytique hospitalière et tarification à l’activité, éditions de L’École des Haute Étude en Santé Publique, 2008 Kaplan (R.) et Norton (D.), Le tableau de bord prospectif, Organisation (éditions d'), 2003 Lorino (P.), Le contrôle de gestion stratégique, Dunod, 1996 Mollard (D.), Système décisionnel et pilotage de la performance, Lavoisier, 2006 Rolland (L.), L’hôpital expliqué – édition 2007, Fédération Hospitalière de France, juillet 2007 Weber (M.), Économie et société, tomes 1 et 2, Paris : Plon, 1995 Rapports et articles ANAP, Présentation de l’outil Hospi Diag, Conférence de presse du 30 juin 2010 ARH, Fauconnier (F.), Évaluation SROS et CPOM 2006 à 2009 Région Rhône Alpes, mars 2010 ATIH, Principaux résultats issus des données de coûts, ENCC Ex-DG, 2008, 2010 ATIH, Rapport d’activité 2008, 2010 Briant (M.), Projet DIAMANT Manuel Utilisateur V. Septembre 2009, présenté en COMEX de l’ARH Midi Pyrénées du 13 octobre 2010 Briet (R.) Conseiller Maître à la Cour des Comptes, Rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d’assurance-maladie, avril 2010 Coldefy (M.), Le Fur (F.), Lucas-Gabrielli (V.) Mousquès (J.), Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des inégalités persistantes de moyens et d’organisation, IRDES, Août 2009
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santé ?
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CNAM, Les dépenses d’assurance maladie à horizon 2015, 5 juillet 2007 Compte de la sécurité sociale – résultats 2009 / prévisions 2010, juin 2010 Compte de la sécurité sociale – résultats 2008 / prévisions 2009, juin 2009 Convention cadre nationale relative à la dématérialisation des états de paye des collectivités et établissements publics locaux, juin 2005 Cour des comptes, certification des comptes de l’État 2008, mai 2009 de Maillard (J.), Comment la France escamote 120 milliards d'euros de sa dette, Rue 89, 23 février 2010 DHOS, CGES, Diagnostic Flash hospitalier Bases de comparaison, Juillet 2007 Guide Méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, Bulletin officiel N0 2004/4 bis Fascicule spécial Groupe pour l'Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière, Calcul des coûts par activité, fiche d’analyse des écarts, données 2005, juillet 2007 IGF n° 2006-M-081-02 / IGAS n° RM2007-018P, Mission d’audit de modernisation - Rapport sur les agences régionales d’hospitalisation et le pilotage des dépenses hospitalières, avril 2007 IGAS, RAPPORT N°RM2008-119P / IGF N°2008-M-053-02 : Le passage à la facturation directe des établissements de santé anciennement sous dotation globale, Décembre 2008 Legendre (M.), Système d'échange des données du PES, Août 2005 Meckling (W.) and Jensen (M.), Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and Ownership Structure, July 1, 1976 Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier, Les indicateurs en psychiatrie, Novembre 2008 OCDE, Les TIC et la croissance économique panorama des industries, des entreprises et des pays de l’OCDE, 2003 OMS, Rapport sur la santé dans le monde - Pour un système de santé plus performant, 2000 Pébereau (M.), Rompre avec la facilité de la dette publique, 2005 Ritter (P.), Rapport sur le pilotage par les ARS de la performance Hospitalière, mars 2010
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Textes juridiques Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Loi n°2004-1343 du 9 décembre 2004 de simplification du droit Ordonnance n° 2005-1112 du 1er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé Décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou médico-technique dans les établissements publics de santé Décret n° 2010-438 du 30 avril 2010 portant diverses dispositions relatives aux communautés hospitalières de territoire Décret no 2010-361 du 8 avril 2010 relatif au conseil de surveillance des établissements publics de santé Décret n° 2010-347 du 31 mars 2010 relatif à la composition et au mode de fonctionnement des conférences de territoire Décret n° 2010-346 du 31 mars 2010 relatif aux commissions de coordination des politiques publiques de santé Décret n° 2010-336 du 31 mars 2010 portant création des agences régionales de santé Décret n° 2010-271 du 15 mars 2010 portant organisation de la direction générale de l'offre de soins Décret n° 2009-1765 du 30 décembre 2009 relatif au directeur et aux membres du directoire des établissements publics de santé Décret n° 2008-489 du 22 mai 2008 relatif à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation Décret n°2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et modifiant le code de la santé publique Décret du 29 décembre 1962 portant règlement général sur la comptabilité publique Arrêté du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire
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Arrêté du 30 décembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins Arrêté du 15 mai 2008 portant modification de l'arrêté du 30 octobre 2006 relatif à l'instruction budgétaire et comptable M. 21 des établissements publics de santé Arrêté du 30 octobre 2006 relatif à l'instruction budgétaire et comptable M. 21 des établissements publics de santé Arrêté du 17 mars 2004 relatif à la collecte et à la transmission des informations nécessaires à l'établissement de la statistique annuelle des établissements de santé Instruction interministérielle DGOS/PF1/DGFiP no 2010-239 du 30 juin 2010 relative à l’expérimentation de nouvelles procédures financières par les établissements publics de santé en partenariat entre ordonnateurs comptables concernés Instruction n°DGOS/PF/192/2010/du 9 juin 2010 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l’établissement de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins Instruction N° DGOS/PF1/2010/161 du 17 mai 2010 relative au retraitement comptable 2009 des établissements de santé antérieurement sous dotation globale Instruction interministérielle n°92-143-M21 du 13 novembre 1992 actualisée par Circulaire interministérielle CP/D2/DH/AF3/ N°98/525 du 28 juillet 1998 relative aux échanges d’informations entre ordonnateurs et comptables hospitaliers
Circulaire DHOS / F4 N° 358 du 11 août 2006 relative, au suivi et à l’analyse, de l’exécution de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) Circulaire DHOS/2003/N° 57 du 6 février 2003 relative à la généralisation d’un tableau de bord financier des établissements publics de santé Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales
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TABLE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS ANAES Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé ANAP Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé
et médico-sociaux ARH Agences Régionales de l’Hospitalisation ARS Agences Régionales de Santé ATIH Agence Technique de l’Information Hospitalière CA Conseil d’Administration CADES Caisse d'Amortissement de la Dette Sociale CAF Capacité d’Autofinancement CAH Comptabilité Analytique Hospitalière CCAM Classification Commune des Actes Médicaux CHU Centre Hospitalier Universitaire CE Conseil Exécutif CG Contrôle de Gestion CHT Communauté Hospitalière de Territoire CME Commission Médicale d’Établissement CMP Centre Medico-Psychologique CNAM Caisse Nationale d’Assurance Maladie CNS Conférence Nationale de Santé COM Contrat d’Objectifs et de Moyens COVIRIS Coordination des Vigilances et des Risques Sanitaires CPOM Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens CRAM Caisses Régionales d’Assurance Maladie CRS Conférences Régionales de Santé CRCSM Commission Régionale de Concertation en Santé Mentale CRSA Conférence Régionale de Santé et de l’Autonomie CRDS Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale CSG Contribution Sociale Généralisée CSIMRT Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques
CTE Comité Technique d'Établissement DAF Direction des Affaires Financières DDASS Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales DGF Dotation Globale de Financement DGFIP Direction Générale des Finances Publiques DGOS Direction Générale de l’Offre de Soins DHOS Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins DIAMANT projet Décisionnel Inter-ARH pour la Maîtrise et l’Anticipation DIM Département de l’Information Médicale DRASS Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DRESS Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques DRH Direction des Ressources Humaines DSE Direction des Services Économiques DTDARS Délégation Territoriale Départementale de l’ARS ENCC Échelle Nationale Commune des Coûts EPP Évaluation des Pratiques Professionnelles EPRD État des Prévisions des Recettes et des Dépenses EPS Établissement Public de Santé ETL Extract, Transform, Load
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ETP Équivalents Temps Pleins ETPR Équivalents Temps Pleins Rémunérés GCS Groupements de Coopération Sanitaire GPMC Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences GRSP Groupements Régionaux de Santé Publique GVT Glissement Vieillesse Technicité HAD Hospitalisation A Domicile HAS Haute Autorité de Santé HCSP Haut Comité de Santé Publique HPST Hôpital, Patients, Santé, Territoires IPAQSS Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins IPP Identifiant Permanent du Patient IVA Indice de Valorisation de l’Activité MNASM Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale MCO Médecine, Chirurgie, Obstétrique MRS Missions Régionales de Santé OLAP On Line Analytical Processing OMS Organisation Mondiale de la Santé ONDAM Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie OREGHON Outil de Reporting Global des Hôpitaux sur le Net PES V2 Protocole d’Échange Standard Version 2 PIB Produit Intérieur Brut PLATINES PLATeforme d'INformations sur les Établissements de Santé PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information PPSM Plan Psychiatrie et Santé Mentale PRS Plan Régional de Santé RGPP Révision Générale des Politiques Publiques RIM-P Recueil d’Information Médicalisée en Psychiatrie RTC Retraitement Comptable SA Section d’Analyse SAE Statistique Annuelle d’Établissement SID Système d’Information Décisionnel SII Système d’Information Informatisé SNATIH Système NATional d’Information sur l’Hospitalisation SROS Schémas Régionaux de l’Organisation Sanitaire SSR Soins de Suite et Réadaptation T2A Tarification A l’Activité TBP Tableau de Bord Prospectif TBFEPS Tableaux de Bord Financiers des Établissements de Publics Santé TCCM Tableaux Coût Case Mix UF Unité Fonctionnelle URCAM Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie
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TABLES DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Schéma général simplifié de la gouvernance hospitalière ............................ 12
Figure 2 : Schéma du pilotage budgétaire d’un EPS avant les réformes hôpital 2007 . 14
Figure 3 : Schéma des 4 axes du plan hôpital 2007 (source DHOS) ............................ 17
Figure 4 : Schéma du pilotage budgétaire d’un EPS après les réformes hôpital 2007 19
Figure 5 : Schéma général simplifié de la gouvernance du système de santé post
HPST ............................................................................................................................... 36
Figure 6 : Schéma du pilotage budgétaire d’un EPS post HPST .................................. 41
Figure 7 : Les trois éléments de la prise de décision ..................................................... 42
Figure 8 : Schéma général de fonctionnement du SID .................................................. 46
Figure 9 : Définition des indicateurs ............................................................................... 61
Figure 10 : Modélisation de la table des faits N° 1 – Positionnement médico-
économique .................................................................................................................... 62
Figure 11 : Modélisation de la table des faits N° 2 – Efficience de moyen terme ......... 62
Figure 12 : Modélisation de la table des faits N°3 – efficience à court terme ............... 63
Figure 13 : Modélisation de la table des faits N° 4 – Exploration financière ................. 63
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ANNEXES
Annexe 1 – Illustration (exemple sur données fictives) : calcul de l’indicateur
N°1 - Axe patient, Accessibilité au dispositif (score sur 100)
Annexe 2 – Illustration (exemple sur données fictives) : calcul de l’indicateur
N°2 - Axe patient, Délai moyen de RDV en CMP (score sur 100)
Annexe 3 – Illustration : calcul de l’indicateur N°4 - Axe ressources, Efficience
structurelle : Positionnement médico-économique
Annexe 4 – Illustration : calcul de l’indicateur N°7 - Axe processus interne,
Indice de couverture humaine de l’organisation
Annexe 5 – Tableau de bord équilibré pour établissement spécialisé en santé
mentale
Annexe 6 – Extrait de la Circulaire interministérielle CP/D2/DH/AF 3 n° 98-525
du 28 juillet 1998 relative aux échanges d'informations entre ordonnateurs et
comptables hospitaliers
Annexe 7 – Extraction des données transmises au comptable avant calcul
Annexe 8 – Extraction des données complémentaires avant calcul
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Annexe 1 – Illustration (exemple sur données fictives) : calcul de l’indicateur N°1 - Axe patient :
Accessibilité au dispositif (score sur 100)
CommunePopulation
[1]
FA pondérée
[2]
Ratio pour 1000
hb
[3] = [2] / [1]
Objectif
[4]
Ecart relatif
[5] = [3] / [4] -1
Dans l'intervalle
[6]
-10%<[5]< 10%
Population dans
l'intervalle
si[6]=oui;[1]
Commune 1 40 000 840 21 20 5% oui 40 000Commune 2 1 200 23 19 20 -4% oui 1 200Commune 3 4 000 68 17 20 -15% nonCommune 4 7 000 119 17 20 -15% nonCommune 5 1 500 29 19 20 -3% oui 1 500Commune 6 2 000 42 21 20 5% oui 2 000Commune 7 500 11 22 20 10% oui 500Commune 8 900 18 20 20 0% oui 900Commune 9 8 000 136 17 20 -15% nonCommune 10 3 000 63 21 20 5% oui 3 000Commune 11 4 000 76 19 20 -5% oui 4 000Commune 12 900 19 21 20 6% oui 900Commune 13 2 000 48 24 20 20% nonCommune 14 2 100 52 25 20 24% nonCommune 15 2 200 38 17 20 -14% nonCommune 16 1 800 37 21 20 3% oui 1 800Commune 17 1 500 30 20 20 0% oui 1 500Commune 18 700 15 21 20 7% oui 700Commune 19 800 15 19 20 -6% oui 800Commune 20 900 19 21 20 6% oui 900
TOTAL 85 000 1 698 20,0 20 59 700
[7] [8] [9] [10]
Score 1 = ([8] / [9]) x 100 99,9
Score 2 = ([10] / [7]) x 100 70,24
Indicateur = (Score 1 + score 2) /2 85,06
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Annexe 2 – Illustration (exemple sur données fictives) : calcul de l’indicateur N°2 - Axe patient :
Délai moyen de RDV en CMP (score sur 100)
CMPFA nouvelle
[1]
Délais moyen 1er RDV
en jours [2]
Objectif
[3]
Ecart relatif
[4] = [2] / [3] -1
Seuil [5]
[4]< 20%
FA sous seuil
si[5]=oui;[1]
CMP 1 52 19 15 27% nonCMP 2 39 12 15 -20% oui 39CMP 3 78 16 15 7% oui 78CMP 4 65 15 15 0% oui 65CMP 5 82 14 15 -7% oui 82CMP 6 68 16 15 7% oui 68CMP 7 45 12 15 -20% oui 45CMP 8 69 20 15 33% nonCMP 9 39 14 15 -7% oui 39CMP 10 42 13 15 -13% oui 42CMP 11 67 22 15 47% nonCMP 12 47 21 15 40% nonCMP 13 42 20 15 33% nonCMP 14 58 12 15 -20% oui 58CMP 15 63 13 15 -13% oui 63CMP 16 87 14 15 -7% oui 87CMP 17 120 16 15 7% oui 120CMP 18 84 16 15 7% oui 84CMP 19 65 16 15 7% oui 65CMP 20 59 19 15 27% non
TOTAL 1 271 16,0 15,0 935
[6]Moyenne Pondérée
[7][8] [9]
Score 1 = 100 + (1-[8] / [4]) x 100 93,1
Score 2 = ([9] / [6]) x 100 73,6
Indicateur = (Score 1 + score 2) / 2 83,3
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Annexe 3 – Illustration : calcul de l’indicateur N°4 - Axe ressources :
Efficience structurelle : Positionnement médico-économique
Classe
patientNature PEC Type PEC UO
Activité
[1]Dépenses [2]
Coût
national [3]
Recettes
[3] = [1] x [2]
Résultat
[4] = [3] - [2]
Hospitalisation à temps plein journée 84 522 17 399 564 € 279 € 23 341 741 € 5 942 177 €
Placement familial thérapeutique journée 336 58 804 € 128 € 42 919 € - 15 884 €
Hospitalisation de jour venue 9 036 967 875 € 160 € 1 447 118 € 479 244 €
Hospitalisation de nuit nuitée 141 10 817 € 145 € 20 439 € 9 621 €
Prise en charges en centre d'accueil
thérapeutique, et en ateliers thérapeutiquesvenue 3 899 519 703 € 105 € 407 540 € - 112 163 €
Activité en CMP acte 43 184 3 458 739 € 79 € 3 404 783 € - 53 957 €
Unités d'accueil des urgences psychiatriques acte 12 617 1 034 540 € 199 € 2 516 542 € 1 482 002 €
Hospitalisation de jour venue 3 472 918 849 € 362 € 1 256 862 € 338 013 €
Prise en charges en centre d'accueil
thérapeutique, et en ateliers thérapeutiquesvenue 2 011 231 208 € 229 € 460 237 € 229 029 €
Prises en charges
ambulatoires et
activité externe
Activité en CMP acte 31 698 3 390 077 € 121 € 3 831 294 € 441 217 €
Total 190 916 27 990 176 € 7 557 € 36 729 474 € 8 739 298 €
POSITIONNEMENT MEDICO-ECONOMIQUE = ∑ Résultat [4] / ∑ Dépenses [2] 31%
Prises en charge
à temps partiel
Enfants et
adolescents
Prises en charge
à temps complet
Prises en charge
à temps partiel
Prises en charge
ambulatoires et
activité externe
Adultes
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Annexe 4 – Illustration : calcul de l’indicateur N°7 - Axe processus interne :
Indice de couverture humaine de l’organisation
Unité Poste Métier
ETP
Théoriques
[1]
Matricule
ETP
présents
[2]
Unité Plage horaire Féquence Métier
Présences
théoriques
[3]
Matricule
Présences
réelles
[4]
Nombre de jours [6)
+40% < [4] / [3] < -40%
U01 PSY01U01 Psychiatre 1 123456789 1,00 U01 Journée Semaine Psychiatre 1 123456789 0,90 3
U01 PSY02U01 Psychiatre 1 123456790 0,80 U01 Matin Continue Infirmier 2 123456791 1,98 8
U01 U01INF01 Infirmier 1 123456791 1,00 U01 Après-midi Continue Infirmier 2 123456792 1,99 12
U01 U01INF02 Infirmier 1 123456792 1,00 U01 Nuit Continue Infirmier 1 123456793 1,00 0
U01 U01INF03 Infirmier 1 123456793 1,00 U01 Matin Continue Agent des services hospitaliers 1 123456794 1,00 2
U01 U01INF04 Infirmier 1 123456794 0,95 U01 Après-midi Continue Agent des services hospitaliers 1 123456795 0,75 15
U01 U01INF05 Infirmier 1 123456795 1,00
U01 U01INF06 Infirmier 1 123456796 1,00
U01 U01INF07 Infirmier 1 123456797 1,00 Taux de couverture U01 temps [7] = 1 - (∑ Nombre de jours [6] / ∑ Nombre de jour de la période*) 83%
U01 U01INF08 Infirmier 1 123456798 0,85 * 1 Poste en semaine (5 jrs x 4,33) + 7 postes continue (7 x 30 jours)
U01 U01INF09 Infirmier 1 123456799 1,00
U01 U01INF10 Infirmier 1 123456800 1,00
U01 U01INF11 Infirmier 1 123456801 1,00 SCORE AGREGE = (Taux de couverture espace [5] + Taux de couvertur temps [7])//2 89%
U01 U01INF12 Infirmier 1 123456802 1,00
U02 U01INF13 Infirmier 1 123456803 1,00
U01 U01ASH01 Agent des services hospitaliers 1 123456804 1,00
U01 U01ASH02 Agent des services hospitaliers 1 123456805 1,00
U01 U01ASH03 Agent des services hospitaliers 1 123456806 0,50
U01 U01ASH04 Agent des services hospitaliers 1 123456807 1,00
95%Taux de couverture espace U01 [5] = ∑ ETP présent [2] / ∑ ETP
Budgétés [1]
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Annexe 5 – Tableau de bord équilibré pour établissement spécialisé en santé mentale
AXE PATIENTS AXE RESSOURCES
Prévu Réalisé Ecart Prévu Réalisé Ecart
O3Taux de suicide pour
100 000 Hb8,0 7,7 4% O4
Positionnement médico-
économique5,0% 4,7% -6%
O2Délai moyen de RDV en
CMP (score sur 100)90 83 -7% O5 Taux de couverture CAF 100% 105% 5%
O1Accessibilité du dispositif
(score sur 100)90 85 -5% O6
Equivalents Temps Plein
Moyens Rémunérés623,0 625,0 0%
Prévu Réalisé Ecart Prévu Réalisé Ecart
O12Nombre d'événements
indésirables évitables150 160 -7% O7
Indice de couverture
humaine de l'organisation95 93 -2%
O11 Taux d'utilisation du SII 100 92 -8% O8 Tenue du dossier patient 90 85 -6%
O10Taux de couverture des
compétences cible90 88 -2% O9
Taux de patients déclarés
sortants25% 24% 4%
AXE APPRENTISSAGE ORGANISATIONNEL AXE PROCESSUS INTERNES
Le sens de lecture de l'écart est positif ou négatif de sorte à ce qu'un chiffre négatif reflète une situation à améliorer et un chiffre positif un dépassement de l'objectif. Sur le graphique, les points sous la ligne
rouge sont des indicateurs améliorables.
80%
90%
100%
110%
O3
O4
O5
O6
O7
O8
O9
O10
O11
O12
O1
O2
Comment le système d’information décisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de
santé ?
Master 2 Contrôle de Gestion et Audit – IAE Lyon 3 – Année Universitaire 2010-2011 82
Annexe 6 – Extrait de la Circulaire interministérielle CP/D2/DH/AF 3 n° 98-
525 du 28 juillet 1998 relative aux échanges d'informations entre
ordonnateurs et comptables hospitaliers :
Le fichier interface HBUDGET
CONTENU des zones
PRES.
POSITION
NAT. LONG. OBSERVATIONS
Caractère particulier O 1 X 1 Valeur : « * »
Établissement O 2 à 4 N 3 Code établissement de l'entité juridique (ex. : CHR)
Code FINESS O 5 à 13 N 9
Date de la décision O 14 à 21 N 8
Format AAAAMMJJ Il s'agit de la date du conseil d'administration ou de la décision du directeur de l'établissement
Exercice O 22 à 25 N 4 Exercice auquel se rapporte la décision
Code budget du compte budget
O 26 à 27 X 2
Budget Général : Espace Budgets annexes : 1ER C. = Lettre 2EME C = Chiffre ou Espace Voir annexe 1
Code nature de la décision
O 28 N 1 1 = Autorisation Budgétaire 2 = Décision modificative 3 = Virement de crédit
Numéro du compte budgétaire
O 29 à 36 N 8 Minimal : niveau Grand-Livre
Libellé du compte O 37 à 61 X 25 Libellé abrégé
Code mouvement du montant dépense
O 62 N 1
0 = Pas de mouvement dépense 1 = Montant à substituer 2 = Montant à ajouter 3 = Montant à déduire Voir annexe 17
Montant de dépense Budget dépenses
O 63 à 74 N 12 Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes Voir annexe 17
Code mouvement du montant recette
O 75 N 1
0 = Pas de mouvement recette 1 = Montant à substituer 2 = Montant à ajouter 3 = Montant à déduire Voir annexe 17
Montant de recette Budget Recettes
O 76 à 87 N 12 Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes Voir annexe 17
Code monnaie O 88 X 1
Espace F = Francs E = Euros Voir annexe 15
Numéro de programme F 89 à 98 X 10 Pour les investissements : voir annexe 2
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santé ?
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Le fichier interface HMANDAT
CONTENU des zones
PRES.
POSITION NAT.
LONG. OBSERVATIONS
Caractère particulier O 1 X 1 Valeur : « * »
Type d'enregistrement O 2 N 1 = 0 (détail)
Type de mandat O 3 A 1 P = Ordinaire N = Annulation
Date d'émission O 4 à 11 N 8 Format AAAAMMJJ
Etablissement O 12 à 14 N 3 Code établissement
Code FINESS O 15 à 23 N 9
Code service F 24 à 32 X 9 Déterminé par l'ordonnateur
Exercice O 33 à 36 N 4 Exercice d'émission
Numéro de bordereau O 37 à 42 N 6
Numéro du mandat O 43 à 48 N 6
Code réémission O 49 N 1 0 = Mandat émis 1 = Mandat réémis
Code budget du compte budgétaire
O 50 à 51 X 2
Budget général : Espace Budgets annexes : 1er C = Lettre 2e C = Chiffre ou espace Voir annexe 1
Numéro du compte budgétaire
O 52 à 59 N 8 Compte du Grand Livre
Montant du compte budgétaire
O 60 à 70 N 11
Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes Montant HT si l'activité est assujettie à la TVA
Code budget du compte de tiers
O 71 à 72 X 2 Espace (Budget général)
Numéro du compte de tiers
O 73 à 80 N 8 Compte de classe 4 : créancier
Montant du compte de tiers
O 81 à 91 N 11 Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes Montant TTC
Code budget du compte de tiers de TVA
O 92 à 93 X 2 Espace (Budget général)
Numéro du compte de tiers de TVA
O 94 à 101 N 8 Notion de déductibilité A zéro si absence de TVA
Montant du compte de tiers de TVA
O 102 à 112 N 11
Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes Montant TVA si activité assujettie à TVA sinon zéro
Code opération O 113 N 1
0 = Mandat à payer 1 = Dépense payée avant émission 2 = Opération d'Ordre Voir annexe 3
Objet du mandat F 114 à 189 X 76 Objet de la dépense en abrégé
Liste des pièces justificatives
F 190 à 265 X 76 Liste des pièces jointes au mandat
Liste des pièces justificatives (suite)
F 266 à 341 X 76 Liste des pièces jointes au mandat
Liste des pièces justificatives (suite)
F 342 à 417 X 76 Liste des pièces jointes au mandat
Code régisseur F 418 à 420 X 3 2 caractères significatifs cadrés à gauche et complétés à espaces
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CONTENU des zones
PRES.
POSITION NAT.
LONG. OBSERVATIONS
N° Bord./ Journal de la régie
F 421 à 423 X 3
Date Réception de la facture
F 424 à 431 N 8 Réception chez l'ordonnateur AAAAMMJJ
Date limite de règlement F 432 à 439 N 8 Pour bénéficier de l'escompte AAAAMMJJ Voir annexe 18
Montant de l'escompte F 440 à 450 N 11 Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes montant TTC Voir annexe 18
Code fournisseur O 451 à 465 X 15 Voir annexe 19
Raison sociale du fournisseur
O 466 à 497 X 32
Adresse du fournisseur Compl. Référence
O 498 à 529 X 32 Voir annexe 4
Mentions compl. O 530 à 561 X 32 id
N° et rue O 562 à 593 X 32 id
Lieu-dit O 594 à 625 X 32 id
Code postal O 626 à 630 N 5 id
Loc. destinatrice O 631 à 657 X 27 id
Code domiciliation O 658 A 1 Voir annexe 5
Code Banque O 659 à 663 N 5
Code guichet O 664 à 668 N 5
N° du compte bancaire O 669 à 679 X 11
Clé RIB du compte bancaire
O 680 à 681 N 2
Libellé abréviatif de la banque
O 682 à 705 X 24
Nom du destinataire du paiement
O 706 à 729 X 24 Cette information est transmise à la Banque de France avec le règlement
Mentions destinées au créancier
O 730 à 761 X 32
LIB1 Information communiquée au destinataire du paiement sur son relevé de compte valeur « * » Interdit
Libellé 2 (suite) O 762 à 793 X 32
LIB2 Complément des informations précédentes Valeur « * » Interdit
Code monnaie O 794 X 1
Espace F = Francs E = Euros Voir annexe 15
Numéro de programme F 795 à 804 X 10 Pour les investissements : voir annexe 2
Références du marché F 805 à 851 X 47 Voir annexe 6
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Le fichier interface HTITRE
CONTENU des zones
PRES.
POSITION NAT.
LONG. OBSERVATIONS
Type d'enregistrement O 1 N 1 = 0 (détail)
Etablissement O 2 à 4 N 3 Code établissement de l'entité juridique (ex. : CHR)
Code FINESS O 5 à 13 N 9
Nature du titre (signe) O 14 A 1 P = ordinaire N = annulation
Date d'émission O 15 à 22 N 8 Format AAAAMMJJ Pendant la JC, la date doit être la date effective et non le 31-12
Bordereau O 23 à 29 N 7 N° de bordereau ; un bordereau ne doit comporter qu'un type de produit
Code service F 30 à 38 X 9 Déterminé par l'ordonnateur
N° du débiteur F 39 à 53 X 15 Cadrage gauche, complété à espaces Voir Annexe 11
Code égalité assuré/débiteur
O 54 A 1 O = oui ; N = non ; I = indéterminé Voir Annexe 16
Filler 55 à 58 X 4
Numéro d'entrée O 59 à 67 N 9 Voir annexe 8
Exercice O 68 à 71 N 4 Exercice d'émission : Peut être égal à N - 1 si le titre est émis en JC
Numéro de titre O 72 à 78 N 7 Numéro séquentiel
Code produit O 79 X 1 0, 5, 6, 8, 9, 1, 2, 3, 4, 7 Voir annexe 9
Objet du titre F 80 à 155 X 76 Objet de la recette
Suite objet du titre F 156 à 231 X 76 Suite objet de la recette
Réf. du malade O 232 à 263 X 32 Voir annexe 4 Non servi si code produit = 7
Adresse du malade Compl. Référence
O 264 à 295 X 32 Voir annexe 4
Mentions compl. O 296 à 327 X 32 id
N° et rue O 328 à 359 X 32 id
Lieu-dit O 360 à 391 X 32 id
Code postal O 392 à 396 N 5 id
Loc. destinatrice O 397 à 423 X 27 id Non servi si code produit = 7
Date naissance du malade
O 424 à 431 N 8 AAAAMMJJ
Type débiteur O 432 X 1
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Non servi pour les opérations d'ordre budgétaires Voir annexe 10
FILLER 433 à 446 X 14
Code résidence du débiteur
O 447 X 1 R = résident N = non-résident Voir annexe 12
Réf. du débiteur O 448 à 479 X 32 Voir annexe 4
Adresse débiteur Compl. Référence
O 480 à 511 X 32 Voir annexe 4
Mentions compl. O 512 à 543 X 32 id
N° et rue O 544 à 575 X 32 id
Lieu-dit O 576 à 607 X 32 id
Code postal O 608 à 612 N 5 id
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CONTENU des zones
PRES.
POSITION NAT.
LONG. OBSERVATIONS
Loc. destinatrice O 613 à 639 X 27 id
Libellé pays O 640 à 671 X 32 Obligatoire si code résidence = N
Nom de l'assuré F 672 à 703 X 32
N° sécurité sociale de l'assuré
O 704 à 718 N 15 Obligatoire si code égalité « assuré-débiteur » = O (oui) ou si nom assuré servi
Réf. employeur F 719 à 750 X 32 A servir dans toute la mesure du possible Voir annexe 4
Adresse employeur A servir dans toute la mesure du possible
Compl. Référence F 751 à 782 X 32 Voir annexe 4
Mentions compl. F 783 à 814 X 32 id
N° et rue F 815 à 846 X 32 id
Lieu-dit F 847 à 878 X 32 id
Code postal F 879 à 883 N 5 id
Loc destinatrice F 884 à 910 X 27 id
Période de facturation : Date début
O 911 à 918 N 8 AAAAMMJJ
Date fin O 919 à 926 N 8 AAAAMMJJ Non servi si code produit = 7
Établissement géographique
O 927 à 928 N 2 A l'intérieur de l'entité juridique
Code P503 O 929 N 1 0 = titre à recouvrer 1 = recette perçue avant émission 2 = Op. budg. d'ordre
Code fichier O 930 N 1 = 5
Régie F 931 à 933 N 3 Numéro de régie Voir annexe 13
N° de quittance F 934 à 943 N 10 Exercice + N° séquentiel Voir annexe 13
Références titre initial :
Références du titre à annuler, obligatoirement servies si nature (pos. 14) = N ainsi que pour les titres réémis suite à annulation
N° bordereau O 944 à 950 N 7
Exercice O 951 à 954 N 4
N° titre O 955 à 961 N 7
Montant titre initial O 962 à 973 N 12
Code budget du compte de tiers
O 974 à 975 X 2 Espace (budget général)
Numéro compte de tiers O 976 à 983 N 8 Compte de classe 4
Montant compte de tiers = montant du titre TTC
O 984 à 995 N 12 Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes, montant TTC
Code monnaie O 996 X 1
Espace F = Francs E = Euros Voir annexe 15
Imputation budg. et TVA :
OCCURS 12
Code budget O 997 X 2 Voir annexe 1
Compte budg/TVA O A N 8 Voir annexe 14
Montant O 1260 N 12
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Annexe 7 – Extraction des données avant calcul
Extraction 1 – HMANDAT :
CONTENU des zones
PRES.
POSITION NAT. LONG. OBSERVATIONS
Type de mandat O 3 A 1 P = Ordinaire N = Annulation
Etablissement O 12 à 14 N 3 Code établissement
Code FINESS O 15 à 23 N 9
Code service F 24 à 32 X 9 Déterminé par l'ordonnateur
Exercice O 33 à 36 N 4 Exercice d'émission
Code budget du compte budgétaire
O 50 à 51 X 2
Budget général : Espace Budgets annexes : 1er C = Lettre 2e C = Chiffre ou espace
Numéro du compte budgétaire
O 52 à 59 N 8 Compte du Grand Livre
Montant du compte de tiers
O 81 à 91 N 11 Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes Montant TTC
Date Réception de la facture
F 424 à 431 N 8 Réception chez l'ordonnateur AAAAMMJJ
Numéro de programme F 795 à 804 X 10 Pour les investissements
Extraction 2 – HTITRE :
CONTENU des zones
PRES.
POSITION NAT. LONG. OBSERVATIONS
Établissement O 2 à 4 N 3 Code établissement de l'entité juridique (ex. : CHR)
Code FINESS O 5 à 13 N 9
Nature du titre (signe) O 14 A 1 P = ordinaire N = annulation
Date d'émission O 15 à 22 N 8
Format AAAAMMJJ Pendant la JC, la date doit être la date effective et non le 31-12
Code service F 30 à 38 X 9 Déterminé par l'ordonnateur
Exercice O 68 à 71 N 4 Exercice d'émission : Peut être égal à N - 1 si le titre est émis en JC
Code budget O 997 X 2
Compte budg/TVA O A N 8
Montant O 1260 N 12
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Extraction 3 – HBUDGET :
CONTENU des zones
PRES.
POSITION NAT. LONG. OBSERVATIONS
Établissement O 2 à 4 N 3 Code établissement de l'entité juridique (ex. : CHR)
Code FINESS O 5 à 13 N 9
Exercice O 22 à 25 N 4 Exercice auquel se rapporte la décision
Code budget du compte budget
O 26 à 27 X 2
Budget Général : Espace Budgets annexes : 1ER C. = Lettre 2EME C = Chiffre ou Espace
Numéro du compte budgétaire
O 29 à 36 N 8 Minimal : niveau Grand-Livre
Libellé du compte O 37 à 61 X 25 Libellé abrégé
Montant de dépense Budget dépenses
O 63 à 74 N 12 Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes
Montant de recette Budget Recettes
O 76 à 87 N 12 Non signé, cadré à droite, exprimé en centimes
Numéro de programme F 89 à 98 X 10
A partir du fichier .xml transmis mensuellement à la trésorerie contenant les
éléments de liquidation de la paye (Convention cadre nationale relative à la
dématérialisation des états de paye des collectivités et établissements publics
locaux, juin 2005).
Extraction 4 – Données de paye (xemelios)
Libellé du champ NAT. LONG.
OBSERVATIONS
/Annee/@V N 4 Exercice AAAA
/Budget/Code/@V N 2 Code budget
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/EmploiMetier/@V A 29 Libellé métier
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Indice/@V N 4 Indice majoré
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Matricule/@V N 6 Code matricule
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Nom/@V A 20 Nom
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Prenom/@V A 20 Prenom
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Statut/@V A 13 Statut
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Periode/DateDebut/@V N 10 JJ/MM/AA
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Service/@V A 31 Libellé service
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/TraitBrut/Code/@V
A 4 Code rémunération du traitement brut (TB)
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/TraitBrut/Mt/@V
N 6 Montant du TB
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Rappel/Code/@V
A 4 Code rémunération du rappel
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Rappel/Mt/@V
N 6 Montant du Rappel
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/RemDivers A 4 Code rémunérations
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Libellé du champ NAT. LONG.
OBSERVATIONS
/Code/@V diverses
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/RemDivers/Mt/@V
N 6 Montant rémunérations diverses
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/SupFam/Code/@V
A 4 Code suppl. familial
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/SupFam/Mt/@V
N 6 Montant suppl. familial
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Cotisation/Code/@V
A 4 Code Charges Patronales
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Cotisation/Mt/@V
N 6 Montant des charges patronales
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/NbHeureSup/@V/#agg N 6 Heures supp.
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/QuotiteTrav/@V/#agg N 3 Quotité temps de travail de 0 à 100
Légende :
Qui ?
Quand ?
Quoi ?
Combien ?
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santé ?
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Annexe 8 – Extraction des données complémentaires avant calcul
A partir du guide annexé chaque année à la circulaire détaillant les modalités
du retraitement comptable, construire les fichiers suivants :
Extraction 5 – Nomenclature d’imputation analytique RTC
CONTENU des zones
NAT. LONG. OBSERVATIONS
Section d’imputation code A 8
Section d’imputation libellé A 50
Section d’imputation regroupement
A 8
Nature section d’imputation N 1 1 = Intermédiaire
2 = Définitive
Extraction 6 – Référentiel d’imputation analytique RTC
CONTENU des zones NAT. LONG. OBSERVATIONS
Numéro du compte budgétaire N 8 Minimal : niveau Grand-Livre
Section d’imputation possible N°1
A 8
Section d’imputation possible N°2
A 8
Section d’imputation possible N° …
A 8
Section d’imputation possible N°50
A 8
Section d’imputation par défaut A 8
A partir du fichier structure de l’établissement :
Extraction 7 – Structure de l’établissement (lien UF / SI exclusif)
CONTENU des zones
NAT. LONG. OBSERVATIONS
Code service N 9 Code UF
Code pôle N 9 Code pôle
Section d’imputation code A 8
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santé ?
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A partir d’un recueil propre à l’établissement :
Extraction 8 – Unités d’œuvre consommées
CONTENU des zones NAT. LONG. OBSERVATIONS
Code service consommateur N 9 Code UF consommatrice
Section d’imputation productrice
A 8 Section d’imputation intermédiaire
Nombre d’unités d’œuvre consommées
N 8
Nature des unités d’œuvre consommées
A 10
A partir des fichiers RPS et RPA du RIM-P :
Extraction 9 – Unités d’œuvre produites par les SI cliniques
CONTENU des zones NAT. LONG. OBSERVATIONS
Code service producteur N 9 Code UF productrice
Nombre d’unité d’œuvres produites
N 8
Nature des unités d’œuvre produites
A 10
A partir des coûts moyens nationaux :
Extraction 10 – Coût moyen national des unités d’œuvre clinique
CONTENU des zones
NAT. LONG. OBSERVATIONS
Section d’imputation clinique A 8 Section d’imputation définitive
Coût Moyen nationale UO N 7
A partir des données de l’établissement :
Extraction 11 – Nature des investissements
CONTENU des zones
NAT. LONG. OBSERVATIONS
Numéro de programme X 10
Nature du programme N 1 1 = Investissement courant 2 = Investissement d’expansion
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A partir de donnée nationale légale :
Extraction 12 – Valeur du point d’indice
CONTENU des zones NAT. LONG. OBSERVATIONS
Exercice N 4 AAAA
Mois N 2 MM
Valeur du point d’indice N 6 Quatre chiffres après la virgule
A partir de l’EPRD exécutoire :
Extraction 13 – Équivalents Temps Plein Rémunérés
CONTENU des zones NAT. LONG. OBSERVATIONS
Code budget N 2
Exercice N 4 AAAA
Statut N 13
ETPR N 5
A partir de la structure de paye de l’établissement :
Extraction 14 – Nature des codes paies
CONTENU des zones
NAT.
LONG.
OBSERVATIONS
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/TraitBrut/Code/@V
A 4 Code rémunération du traitement brut (TB)
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Rappel/Code/@V
A 4 Code rémunération du rappel
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/RemDivers/Code/@V
A 4 Code rémunérations diverses
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/SupFam/Code/@V
A 4 Code suppl. familial
/DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Cotisation/Code/@V
A 4 Code Charges Patronales
Numéro du compte budgétaire N 8 Minimal : niveau Grand-livre
Nature du code paie N 1 1 = Brut 2 = Charges Patronales
![[Paris Unity3D meetup] - Système d’instancing dans endless legend reskin](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/55a64d771a28ab01038b4800/paris-unity3d-meetup-systeme-dinstancing-dans-endless-legend-reskin.jpg)
