Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 429—437

RUBRIQUE PRATIQUE

Complications et risques au cours de la chirurgieambulatoire

Risks and complications of ambulatory surgery

Marc Gentili a,∗, Nicolas Dufeub, André Lienhartb

a Département d’anesthésie-réanimation A, centre hospitalier de Saint-Grégoire,35760 Saint-Grégoire, Franceb Département d’anesthésie-réanimation, CHU Saint-Antoine, 75008 Paris, France

MOTS CLÉSComplication del’anesthésie ;Anesthésieambulatoire

Résumé La chirurgie ambulatoire est une pratique en expansion qui couvre un nombre crois-sant de procédures et de patients. Les techniques d’anesthésie sont facilement adaptables auprérequis de réversibilité rapide exigé par ce type de chirurgie. Les principaux effets adversesresponsables de la prolongation du séjour ou d’une réhospitalisation sont les nausées et lesvomissements et la douleur. Ils doivent faire l’objet d’une politique de prévention systéma-tique. Les accidents d’anesthésie survenus dans ce contexte touchent des patients souventplus jeunes, sont moins graves et donnent lieu à moins d’indemnisation qu’après une hospita-lisation classique. La prise en charge des patients dans un circuit de soins bien établi est lameilleure garantie de prévention de ces accidents.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSAnaesthetic

Summary Ambulatory surgery is a practice that covers an increasing number of proceduresand patients. Anesthetic techniques fit easily the commitments of ambulatory management

complications;Ambulatory

mainly represented by a need for rapid recovery. Postoperative nausea and vomiting and painare the main side effects responsible for the prolongation of hospital stay of readmission of

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anaesthesia patients. Complications occ patients and are less costly thanof patients in a predetermined a© 2009 Elsevier Masson SAS. All r

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : Marc.Gentili@wanadoo.fr (M. Gentili).

1279-7960/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droitsdoi:10.1016/j.pratan.2009.11.007

g in the ambulatory setting are less severe, occur in younger

those in hospital patients. Prevention requires management

nesthetic clinical pathway.ights reserved.

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ntroduction

’évolution des techniques chirurgicales et anesthésiquesustifie de proposer à des patients de tous âges de retour-er à leur domicile le jour même de l’intervention qu’ilsnt subie, pour un nombre relativement important d’actesnvasifs (Tableau 1). La majorité des études concernant lahirurgie ambulatoire ont été effectuées au sein du systèmee santé des pays anglo-saxons. On estime en effet à 60 à0 % la proportion des actes effectués en ambulatoire enmérique du Nord, tout en précisant qu’à la différence de

a France où le terme d’ambulatoire désigne une prise enharge qui se déroule dans un créneau strict de 12 heures,a dénomination day surgery des anglo-saxons concerne lahirurgie avec hospitalisation de moins de 24 heures. Lesifférences entre les systèmes de santé et de protectionociale, la logique de diminution des coûts, très prioritairet très systématique en Amérique du Nord, donnent unempulsion supplémentaire à ce mode de prise en charge.es critères de sélection des patients à qui l’on propose unentervention en ambulatoire ont également évolué. Ainsi, enomparant ce qui se faisait en 1970 et ce qui se fait main-enant, seule la possibilité de complications chirurgicalest/ou la gestion des pathologies préexistantes semblenttre un frein à la pratique de l’ambulatoire. Les indicationsctuelles de la chirurgie ambulatoire concernent une vasteopulation, du petit enfant au sujet âgé, et sont rassem-

lées dans le Tableau 1. Sous réserve d’indications préciseseu traumatisantes, des sujets classés de l’American Societyf Anesthesiology (ASA) 3 sont éligibles pour ce mode derise en charge médicale. En France, la pratique anesthé-

Tableau 1 Principales indications chirurgicales réali-sables en ambulatoire : liste non limitative.

Ophtalmologie Chirurgie de la cataracte, duglaucome, des paupières,strabisme, voies lacrymales

ORL Adénoïdectomie,amygdalectomie, sinus,thyroïdectomie partielle, DTT,endoscopie

Orthopédie Chirurgie de la main, du pied,arthroscopie, voire prothèses(États-Unis)

Viscéral Chirurgie pariétale (hernie) etpérinéale, cholécystectomie

Gynécologie Chirurgie du sein, incontinenceurinaire, actes endo-utérins,cœliochirurgie, hystérectomievoie basse

Urologie Cystoscopie, chirurgie desorganes génitaux externes

Plastique Lifting, tumeurs cutanées,prothèses

Explorationsendoscopiques

Coloscopies, etc.

Vasculaire Varices, fistules artérioveineuses

DTT : drains transtympanniques.

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M. Gentili et al.

ique peut s’appuyer à la fois sur des recommandationspécifiques issues des référentiels de la société savanteSociété francaise d’anesthésie-réanimation [Sfar]) [1,2] etur différentes mesures législatives définissant les structureslternatives à l’hospitalisation [3] et les conditions régle-entaires de la sécurité anesthésique [4].De fait, entre le début des années 1980, période de

’enquête de l’Inserm [5] et la fin des années 1990, périodees enquêtes Sfar—Inserm [6], cette activité a décuplé :lle représentait 2 100 000 des huit millions d’anesthésies en996 (27 %) [7].

Deux points faibles ressorten,t cependant, des étudesrancaises : une connaissance insuffisante des professionnelsu concept organisationnel (enquête de l’Assurance maladie999) ; un défaut d’information et de communication entre’hôpital et la ville [8], autant d’élément limitant les moyense prévenir d’éventuels risques ou complication secondairesdomicile.Si dans l’enquête Sfar—Inserm [9] le taux de mortalité

érianesthésique se trouvait réduit par un facteur 10 parapport aux données précédentes, la part de l’ambulatoire’a pu être spécifiquement déterminée, aucun décès ne luitant attribuable, ce qui est positif pour ce mode de prisen charge mais peut bien entendu témoigner d’un biais deecrutement (en particulier l’absence de prise en charge desrgences qui constituent un groupe « à risque »).

Analyser les complications et le risque liés à l’anesthésiembulatoire, peut se faire à partir de données de la littéra-ure souvent éparses relatives à la morbidité ou la mortalitéecondaires à cette prise en charge et, en outre, en pre-ant en compte les recommandations issues du groupe deravail ad hoc de l’ASA Closed Claims Analysis dédié auxomplications de l’anesthésie et à leur prévention.

echniques anesthésiques en ambulatoire

n chirurgie ambulatoire, il est important d’assurer unenesthésie sûre et efficace avec le minimum d’effets secon-aire afin de faciliter la sortie sans encombre des patients :l s’agit dans tous les cas de choisir des agents anesthésiquesvec un délai et une courte durée d’action et un minimum’effets secondaires. Ces stratégies anesthésiques doiventnticiper en particulier l’analgésie postopératoire et préve-ir les éventuels effets émétisants des agents anesthésiquestilisés.

Pour ce qui concerne l’anesthésie générale (AG), lalupart des agents anesthésiques actuels répondent auxxigences de l’anesthésie ambulatoire de part leurs carac-éristiques à savoir une phase d’induction rapide suivie d’unéveil tout aussi rapide et complet avec peu d’effets secon-aires [10,11,12]. Ces progrès pharmacologiques ont permis’allonger la durée des interventions prévues en ambula-oire sans répercussion sur la période postopératoire etnt étendu le champ des indications opératoires y comprisux âges extrêmes de la vie [13]. L’utilisation du propo-ol a réduit les problèmes de nausée et de vomissement

ui constituent l’un des principaux obstacles à la chirur-ie ambulatoire (réduction de risque de 15 % par rapport à’anesthésie avec des halogénés) [14] : il en est de même de’éviction du protoxyde d’azote (épargne de 15 % de nauséest de vomissements postopératoires) [15,16]. Il existe main-

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Complications et risques au cours de la chirurgie ambulatoir

tenant des curares non dépolarisants de durée intermédiairecompatible avec des interventions chirurgicales en ambula-toire requérant un relâchement musculaire peropératoire.De plus le recours plus fréquent aux masques laryngés, évitel’administration de curares pour l’intubation et réduit lesdouleurs oropharyngées qui peuvent s’associer aux intuba-tions même simples.

La rachianesthésie est une technique simple qui s’estadaptée au contexte de la chirurgie ambulatoire avec untaux de succès supérieur à 90 % [17] ; elle ne prolonge pasla durée de séjour en salle de surveillance postintervention-nelle (SSPI) [18] et son coût est inférieur à celui d’une AG.Elle est parfaitement adaptée à la chirurgie sous ombili-cale pariétale ou périnéale ou des membres inférieurs. Laréduction des doses permet de limiter l’extension du bloc,d’éviter l’hypotension et donc un remplissage vasculaireimportant source de rétention d’urines et de raccourcir ladurée du bloc et donc la durée de séjour (cf. infra). Lesinfiltrations, applicables pour certaines interventions (her-nie inguinales) ont encore moins d’effets secondaires.

Les blocs périphériques ont moins d’effets systémiquesindésirables que l’AG ou la rachianesthésie. Cette différenceconcerne essentiellement les nausées et vomissements post-opératoires (NVPO), la sédation et le retentissement hémo-dynamiques et la rétention urinaire. La prolongation du blocsensitif soit avec des anesthésiques locaux de longue duréed’action ou par un cathéter périnerveux à domicile ouvre denouvelles perspectives pour des actes algiques [19,20].

De manière générale l’analgésie en ambulatoire faitappel à des antalgiques non opiacés tels que le paracéta-mol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) associéséventuellement en seconde intention aux opiacés par voieorale.

Morbidité liée à l’anesthésie ambulatoire

Les évènements susceptibles de générer de la morbiditépérianesthésique et par la même de retarder la sortie dupatient de la structure d’hospitalisation, voire de nécessi-ter une réhospitalisation sont avant tout la douleur, les NVPOloin devant les autres effets secondaires de l’anesthésie enparticulier locorégionale.

L’incidence globale des effets secondaires, appréciéedans différentes études européennes [21,22] ou nord améri-caines [23—26] semble être de 30 % pour la douleur modéréeà sévère et de 5 à 10 % pour la douleur sévère : ces chiffresont été rapportés par exemple, après amygdalectomie,chirurgie de la main ou chirurgie ligamentaire du genou[21,27,28].

La douleur postopératoire peut occasionner des consul-tations extrahospitalières dont la fréquence varie de 4,3 à38 % selon les études [29].

Dans les 30 jours suivant la chirurgieambulatoire, environ 5 % des patients sontréadmis à l’hôpital, un tiers d’entre eux en

raison de douleurs [30].

Il faut néanmoins noter que les patients bien que dou-loureux n’envisagent pas de renoncer à une interventionambulatoire avec les avantages qui s’y rattachent [21].

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431

Le problème des NVPO reste un des écueils de la chirurgiembulatoire, retardant la sortie des patients ou provoquantes réadmissions imprévues. Une étude de cohorte récente,bjective que plus de 35 % des patients souffrant de NVPOvaient dû retarder la reprise de leurs activités habituelles ;0 % d’entre eux n’avaient pourtant pas présenté le moindreymptôme avant la sortie de l’établissement [31]. Le choixes agents anesthésiques, le type de procédure chirurgi-ale et l’utilisation d’opiacés favorise la survenue de NVPO32].

Des mesures simples (hydratation adéquate, éviction du20 et des antagonistes des curares, réduction des doses’opiacés) peuvent réduire la fréquence des NVPO. Parxemple, les patients recevant 20 ml/kg d’apport hydriquevant l’induction de l’anesthésie ont moins d’effets secon-aires postopératoires (incluant les nausées) que ceuxecevant seulement 2 ml/kg [33]. Le propofol s’est mon-ré plus efficace que l’ondansétron pour prévenir les NVPO,vec un moindre recours aux antiémétiques et une phasee réveil plus courte [34]. L’administration prophylactiquees agents antiémétiques suivant s’est montrée efficace :étron, dropéridol, dexaméthasone. La combinaison de dro-éridol, avec de la dexaméthasone (4—8 mg intraveineuse)st sans doute l’association la plus économique en prophy-axie dans les populations à risque en chirurgie ambulatoire35].

La rachianesthésie présente un certain nombres d’effetsdverses liés à la dose administrée. L’hypotension, souventompliquée de bradycardie est une complication très fré-uente [36] elle peut être une cause de retard à la sortie dea salle de réveil et majore le risque de NVPO : il conviente privilégier les vasoconstricteurs pour la traiter plutôtue les cristalloïdes ou les colloïdes qui peuvent majorer leisque de rétention d’urines postopératoire [37,38]. La capa-ité d’uriner spontanément est classiquement considéréeomme un des critères de sortie des patients ambulatoirespérés sous rachianesthésie. Cependant, de nombreux argu-ents suggèrent qu’il n’est pas nécessaire d’exiger uneiction spontanée pour autoriser la sortie des patients non

pérés d’une chirurgie pelvienne ou herniaire ou n’ayantucun antécédent de difficultés mictionnelles, à rentrerhez eux [39,40]. Chez les patients à risque, il est recom-andé de contrôler le volume vésical par échographieour décider ou non d’un éventuel sondage évacuateur enas d’impossibilité mictionnelle. Le suivi téléphonique desatients retournés à domicile a permis de considérer que laiction spontanée, n’était pas un critère obligatoire auto-

isant la sortie [40,41].La survenue d’une hypothermie est une source

’inconfort pour le patient et de séjour prolongé enalle postinterventionnelle et doit être prévenue [42]. Larèche dure-mérienne responsable de céphalées position-elles reste de loin la complication la plus embarrassantees rachianesthésies, bien que limitée en fréquence par’utilisation d’aiguilles à pointe crayon [43,44] ; son évo-ution est le plus souvent favorable : le patient doit êtrenformé dès la consultation de préanesthésie de la possi-ilité de ce type d’incident, que la céphalée est liée à la

onction de la dure-mère et que si les douleurs persistent, iloit revenir dans la structure d’hospitalisation ; l’entretienrécise aussi les modalités du traitement qui peuvent êtree même réalisées en ambulatoire.

432 M. Gentili et al.

Tableau 2 Décès et hospitalisations secondaires liés à l’activité ambulatoire en fonction du type d’établissement.

Fleisher et al. [59] Service ambulatoirehospitalier

Unité ambulatoireautonome

Cabinet du praticien(office-based surgery)

564 267 patients 360 780 174 922 281 999

Décès le jour de l’intervention 2,5/100 000) 2,3/100 000 0

Décès au 7e jour 50/100 000 25/100 000 35/100 000

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Hospitalisation dans les 30 jourspostopératoires

21/1000

Une question fréquente qui concerne les blocs périphé-iques, est celle de la sortie du patient alors que le blocst incomplètement levé : aujourd’hui, il n’existe pas deéponse univoque à cette question. Le risque principal deslocs non levés, tout particulièrement au membre inférieurst la chute par perte du verrouillage du genou en extension,u par perte de la sensibilité proprioceptive dans le terri-oire sciatique. Aujourd’hui, la récupération complète dea sensibilité et de la motricité avant la sortie du patiente paraissent plus nécessaires, si le port d’attelles, unenformation écrite, une assistance à domicile et des pro-édures précises d’appel pour les questions ou problèmes etventuelles interventions (hospitalisation, passage par lesrgences, le médecin traitant ou l’infirmière de ville. . .) ontté établies, écrites, expliquées et remises aux patients etl’entourage. Dans une étude de cohorte, prospective de

200 patients opéré du genou en ambulatoire, la réalisation’un bloc sciatique et fémoral combinés ou fémoral seultait associée avec un taux d’hospitalisation plus faible poures patients ayant eu un bloc par rapport à ceux qui n’ennt pas eu [45]. La durée de l’analgésie avec des anesthé-iques locaux (AL) de longue durée reste, cependant, limitéeans le temps après une injection unique même avec unnesthésique local de longue durée d’action ou un adju-ant comme la clonidine [46] : près de 20 % des patientsnt à domicile des douleurs nécessitant la prise d’un opiacé47].

omplications et risques de la phaseostopératoire en dehors de l’institution

a période postopératoire est une phase relativement déli-ate car elle échappe le plus souvent au contrôle médical.a reprise des activités professionnelle au septième jourostopératoire ne concerne paradoxalement que 22 % desatients [48]. Dans une étude de cohorte, la douleur estn motif d’insatisfaction et d’appel du médecin traitantu de l’hôpital chez 2,7 % des patients [29]. Les autresymptômes ressentis à domicile sont les nausées et vomis-ements [49]. Les autres complications rapportées, moinsréquentes, incluent les maux de gorge, les céphalées, destats vertigineux et nauséeux. Dans une étude regroupant

lus de 12 000 patients, l’incidence des symptômes postopé-atoires était plus élevée chez les patients qui avaient uneltération marquée des capacités fonctionnelles mesuréear une échelle d’autoévaluation [50]. Les réhospitalisationsoncernaient moins de 1 % des patients [51].

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8,41/1000 9,08/1000

Les causes les plus fréquentes de réadmissionou de consultation sont liées à la chirurgie et

plus particulièrement à des saignementspostopératoires [49,51—53].

Dans les 30 premiers jours suivant l’intervention, 3 à 12 %es patients consulteront leur médecin de famille ou un ser-ice d’urgence essentiellement pour les mêmes problèmese saignement [24,29,52]. Le niveau de sécurité est uneonstance des études incluant des cohortes importantese patients de tous âges opérés en ambulatoire [54—56]’incidence des complications graves et des décès est heu-eusement extrêmement faible [57]. Dans une très largetude regroupant 38 958 patients, Warner et al. ont mon-ré que le risque de décès en chirurgie ambulatoire dans les0 jours suivant l’acte était de un sur 11 273 patients [57] et’incidence d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaireérébral et d’embolie pulmonaire était très faible et parais-ait même en dessous de la fréquence de ces incidents dansne cohorte de patients similaires non opérée [57]. L’âgevancé semble plus souvent associé avec des évènementseropératoires dont des troubles cardiovasculaires, sans queela remette en cause la prise en charge en ambulatoire deette population de patients [58]. L’étude la plus complètest celle de Fleisher et al. [59] qui bien que rétrospective,orte sur plus de 500 000 patients opérés soit dans un hôpi-al disposant d’un service ambulatoire spécifique, soit dansne unité ambulatoire autonome ou encore en cabinet deille (office-based surgery) : les données sont rassembléesans le Tableau 2. Ce collectif de patient représentait unchantillon de 5 % des patients ayant bénéficié aux États-nis du système de soins Medicare entre 1994 et 1995. L’âgevancé (85 ans) avec comorbidités, la notion d’une hospita-isation dans les six mois précédents, la réalisation de l’acteu cabinet du praticien ou en milieu hospitalier, une chi-urgie invasive étaient susceptibles d’augmenter le risquee réhospitalisation dans les sept jours suivant l’acte opé-atoire.

Dans une étude incluant 783 558 patients opérés enmbulatoire en 1997 dans l’état de New York, la mêmequipe a défini un nouvel index permettant aux praticiens’identifier les patients à risque pouvant nécessiter uneospitalisation immédiate dans les suites d’une interven-

ion chirurgicale en ambulatoire [60]. Les critères auxquelstaient attribués un point étaient : âge supérieur ou égal

65 ans (un), durée de l’acte supérieure à 120 minuteun), pathologie cardiaque (un) ou cérébrovasculaire (un),athologie artérielle périphérique (un), cancer (un), séropo-

Complications et risques au cours de la chirurgie ambulatoire 433

Tableau 3 Caractéristiques des patients ayant déposés plainte dans l’American Society of Anesthesiology (ASA) ClosedClaim, selon qu’ils étaient ambulatoires ou hospitalisés [68].

Plaintes : hospitalisés1980—1999(n = 1 874)

Plaintes : ambulatoires1980—1995(n = 552)

Chirurgie ambulatoireÉtats-Unis 1996 [68](n = 21 000 000)

Total (%) 77 23 52Femmes (%) 60 61 56Âge moyen (ans) 43 40* NA< 15 ans (%) 8 11** 8> 65 ans (%) 16 11** 34ASA 1—2 (%) 61 83** NA

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plus souvent l’ALR ou la sédation sous monitorage (34 %).L’AG était impliquée dans 65 % des réclamations des patientsambulatoires, contre 73 % de celles des patients hospitalisés.

* : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 versus hospitalisés.

sitivité VIH (un), anesthésie locorégionale (ALR) (un) ou AG(un) ; 2,8 % des patients ayant un score supérieur ou égal àquatre ont été admis secondairement à l’hôpital. L’obésitén’apparaissait pas comme un facteur de morbidité surajoutéet n’entraînait pas plus de réadmission secondaire [61,62].Elle constituait la principale pathologie associée (15 %) sui-vie par l’hypertension artérielle (13 %) et l’asthme (8 %) dansune étude finlandaise de près de 4000 patients [63]. Lespatients fumeurs présentent plus de risque de surinfectionsque les autres [64].

Un risque bien souvent sous-évalué est celui du retour àdomicile du patient, Chung et Assmann rapportent deux casde patients ayant repris leur véhicule à la sortie du centreambulatoire avec dans les deux cas, un accident de la voiepublique et des complications lésionnelles sévères dont uncas de tétraplégie [65]. Ces auteurs recommandent à justetitre d’être accompagné pour la sortie et le retour au domi-cile et d’éviter de conduire un véhicule dans les 24 heuressuivant une AG mais cela a sans doute aussi valeur pourd’autres activités professionnelles délicates [66,67].

L’expérience américaine des ASA ClosedClaims en matière d’ambulatoire

Les principales données sur les conséquences juridiquesliées à l’anesthésie proviennent de l’ASA Closed ClaimsAnalysis [68,69]. Cette base de données contient lesrésumés standardisés des plaintes collectées auprès de35 compagnies d’assurance des États-Unis (couvrant environla moitié des anesthésistes de ce pays), et dont le dossier estconsidéré comme clos c’est-à-dire jugé et indemnisé ou dontla procédure a été abandonnée. Le nombre de toutes lesplaintes concernant les patients ambulatoires enregistréesdepuis 1985 était de 4459. Après exclusion des dégâts den-taires, 2426 réclamations ont été analysées : 552 concernantdes patients ambulatoires (23 %) et 1874 (77 %) des patientshospitalisés [9]. La proportion de patients ambulatoiressur l’ensemble de la chirurgie étant d’environ 50 % aux

États-Unis [70], la part représentée par cette catégoriede patients sur l’ensemble des réclamations (23 %) appa-raît inférieure de plus de la moitié. Une évolution est,cependant, sensible, puisque cette proportion n’était quede 20 % dans les années 1985 à 1989, contre 26 % dans les

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nnées 1990 à 1995 (p < 0,05), sans que l’on puisse détermi-er si c’est la part de l’ambulatoire qui a augmenté ou laropension de ces patients à réclamer une indemnité.

Le Tableau 3 résume les principales caractéristiques desatients. Les patients ambulatoires sont plus fréquemmenteunes et en meilleure santé que ceux en hospitalisationonventionnelle. Une prédominance féminine est notée danses deux catégories. Parmi les patients ambulatoires, la pro-ortion de personnes âgées est moindre dans la populatione patients ayant fait une réclamation que dans l’ensemblees opérés.

Comme attendu, les types de chirurgie associés auxlaintes différaient selon que les patients étaient ambula-oires ou hospitalisés (Fig. 1) : chez les premiers, les deuxiers des plaintes concernaient l’anesthésie pour la chirurgierthopédique, la chirurgie portant de la face incluant l’ORLt la stomatologie, l’ophtalmologie et la gynécologie, alorsue ces actes ne représentaient que 27 % des plaintes chezes patients hospitalisés.

Les plaintes des patients ambulatoires concernaient le

igure 1. Principaux types de chirurgie associés aux plainteséposées auprès des compagnies d’assurances nord-américaines68].

4 M. Gentili et al.

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Les évènements les plus fréquents étaient représentésar les difficultés d’intubation, les défauts d’oxygénationu de ventilation, les obstructions des voies aériennes.es complications représentaient 26 % des plaintes desospitalisés contre 21 % en ambulatoire. Les problèmes car-iovasculaires étaient impliqués dans 9 % des plaintes enmbulatoire et les problèmes d’équipement dans 10 %. Tou-efois, les complications « diverses » (n’impliquant ni laentilation, ni le système cardiovasculaire, ni l’équipement)eprésentaient 26 % des plaintes des patients ambulatoires,ontre 15 % des hospitalisés. Les plaintes les plus usuellesoncernaient l’ALR (8 %) : traumatisme par l’aiguille, bloctendu, ponction de dure-mère. Dans 2 % des cas, la chirur-ie avait été faite du mauvais côté ou sur un autre patient,u n’était pas la bonne intervention !

Les dommages subis par les patients opérés en ambu-atoire étaient plutôt moins sévères, la plupart étaientemporaires ou avaient laissé des séquelles non invalidantes62 % des contre 48 % chez les hospitalisés). Le décès et leséquelles cérébrales étaient moins fréquents, à l’inverse desésions oculaires et des pneumothorax étaient plus fréquentsFig. 2). Les dommages les plus courants étaient :

les lésions des nerfs (16 %) ;des yeux (10 %) ;des voies aériennes (8 %) ;les séquelles cérébrales (7 %) ;les pneumothorax (6 %) ;les syndromes post-traumatiques (5 %) ;les brûlures (4 %) ;les céphalées (4 %) ;les dorsalgies (3 %).

La clôture des dossiers sans poursuite devant les tri-unaux était plus fréquente (21 % contre 16 % pour lesospitalisés ; p < 0,05). Le pourcentage de dossiers donnantieu à une indemnisation pour faute était du même ordre derandeur (38 %), mais le montant des primes était générale-ent inférieur : 75 000 $ en moyenne contre 140 000 $ pour

es hospitalisés ce qui tend à confirmer la moindre sévéritées dommages.

En définitive, la plupart des différences observées’expliquent par le type de patients éligibles pour

igure 2. Principaux dommages [69].

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igure 3. Sévérité des dommages selon le type de structurembulatoire [69].

’ambulatoire et les interventions pratiquées. Cela laisseeu de place à une quelconque spécificité de complicationsnesthésiques ou à des particularités juridiques. Tou-efois, compte tenu des pratiques nord-américaines,’existence de deux types de structures à vocation ambu-atoire — établissement de soins et cabinet médical — obligeapprofondir l’analyse à partir de cette distinction [69].Les données étant plus récentes, la base de données

omportait après exclusion des dégâts dentaires, incluait53 réclamations pour des patients opérés dans des établis-ements de soins (cf. supra) et 14 réclamations pour desnesthésies effectuées en cabinet médical (office-based sur-ery) ou la chirurgie plastique et dentaire était plus souventratiquée. La sévérité des dommages était plus importanten cabinet médical, le contrôle des voies aériennes repré-entant le principal problème, soulignant les problèmesosés par cette pratique aux États-Unis (Fig. 3) [71]. Enffet, la différence la plus notable par rapport aux éta-lissements de soins était la plus grande proportion de casotentiellement évitables selon les experts de la Closedlaims Analysis au moyen d’un oxymètre de pouls [72]. Glo-alement, les soins ont été jugés défaillants dans 54 % deséclamations concernant les cabinets médicaux, contre 34 %ans les établissements de soins. Les dommages liés auxnesthésies ambulatoires réalisées dans des cabinets médi-aux apparaissent à la fois plus sévères et plus souventvitables que dans les établissements de soins. Ces dom-ages touchaient des personnes généralement jeunes etréalablement en bonne santé conduisant ipso facto à desndemnisations particulièrement lourdes.

rganisation et prévention des risques lahirurgie ambulatoire en France

e fait que l’enquête nationale de mortalité [6] ne metteas en évidence de décès lié à la pratique de la chirurgie

mbulatoire est sans doute à mettre sur le compte de laifférence francaise par rapport aux pratiques nord améri-aines sur plusieurs critères déterminants quant à la qualitée la prise en charge des patients : à savoir l’obligation de

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Complications et risques au cours de la chirurgie ambulatoir

la consultation préanesthésique et du passage en salle desurveillance postinterventionnelle [4]. La consultation depréanesthésie est un maillon essentiel de l’organisation dela prise en charge et il est important de souligner ici sonrôle d’évaluation et de dépistage des risques anesthésiques[73]. Le passage en salle de surveillance postintervention-nelle doit faciliter la sortie d’un patient autonomisé et nondouloureux. L’acte médical en particulier en ambulatoire estsouvent un geste très standardisé comparable à un processusindustriel : il existe un faisceau d’argument pour recomman-der le suivi d’une planification des actes, proche de cellesissue de l’industrie et de l’aéronautique en particulier quantà la prévention et la gestion des situations critiques [74]. Demême, la compliance aux recommandations de la médecinefactuelle est un autre élément de qualité et de sécurité [74].

Conclusion

L’anesthésie ambulatoire n’apparaît pas particulièrementrisquée en France que l’on considère la santé du patient oules préoccupations juridiques du médecin, les deux allantbien évidemment de pair et le respect des règles en étantla condition essentielle. Toutefois, il convient de remarquerque si la pratique de l’anesthésie chez le patient ambula-toire ne comporte pas de risque spécifique sous certainesconditions, elle n’évite pas pour autant toute complication,médicale ou juridique. Autant que possible, l’organisationdoit précéder le risque et non l’inverse.

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