GRAS SAVOYE | PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX

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Module Famille Renfort lentilles refusées y compris jetables : + 75 €/an/bénéficiaireRenfort orthodontie acceptée et refusée : + 300 €Diététicien, homéopathie : + 50 €/an/bénéficiaireLit accompagnant : + 25 €/jour (maxi : 30 j/an)Prime maternité ou adoption : 150 €

Module Sénior Renfort Monture et verres progressifs : + 100 €/an/bénéficiairePodologie, pédicure : + 50 €/an/bénéficiaireOstéodensitométrie osseuse : 40 €Prothèses auditives : 600 € tous les 5 ans (franchise 1 an)Cure thermale : TM + 200 €/an/bénéficiaire

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Informations et conseils santé

Téléassistance

Garde des enfants et soutien pédagogique

Garde malade

Soins à domicile

Aide à domicile (ménage, achats quotidiens, repas)

Présence d’un proche au chevet

Livraison de courses, de médicaments

Rapatriement sanitaire (prise en charge)

Acheminement vers centre hospitalier

Une assistance en ligne

au 01.45.16.77.12(prix d’un appel local)

24h/24, 7j/7

Pour souscrireComplétez le bulletin d’adhésion ci-après(recto/verso), et retournez le daté et signé pouraccord à l’adresse indiquée sur le bulletin.

Gras Savoye - société de courtage d’assurance et de réassurance Siège social : 2 à 8, rue Ancelle - BP 129 - 92202 Neuilly-sur-Seine Cedex - Tél. 01 41 43 50 00 - Fax : 01 41 43 55 55 -http://www.grassavoye.com

Société par Actions Simplifiée au capital de 1.432.600 euros - 311 248 637 R.C.S. Nanterre - N° FR 61311248637 - Intermédiaire immatriculé à l’Orias sous le N°07 001 707 http://www.orias.fr Sous le contrôle de l'ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel. 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 - Conception et rédaction : GRAS SAVOYE Prévoyance & Retraite © - Document non contractuel

Les coordonnées de l’adhérent (remplir et cocher toutes les zones correspondantes) NOM : ____________________________________ Prénom : ____________________________ Date de naissance : └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

Téléphone : └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ e-mail : _____________________________ Sexe : H F

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Code Postal : └─┴─┘└─┴─┘─┘ Ville : ___________________________________

Date d’effet du contrat : __________________ Régime Général Régime Alsace-Moselle TNS * * Je suis Travailleur Non Salarié et je souhaite bénéficier des avantages de la Loi Madelin : OUI NON * Je déclare être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires Maladie et Retraite : OUI NON

Les bénéficiaires de votre contrat (remplir et cocher la ou les zones correspondantes)

Catégorie Nom Prénom Date de naissance

N° de Sécurité Sociale Type de régime

SS Alsace-Moselle TNS

Conjoint └─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

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4ème enfant └─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

Le régime choisi (cocher la ou les zones correspondantes)

Régime de base Modules optionnels

Structure tarifaire

ACCESS ACCESS + STANDARD STANDARD + PREMIUM PREMIUM + Tranquillité Famille Sénior

ISOLE FAMILLE

Le mode de paiement (cocher la zone correspondante)

J’autorise le prélèvement sur mon compte bancaire ou postal Règlement par Chèque Prélèvement ANNUEL

Prélèvement SEMESTRIEL

Prélèvement TRIMESTRIEL **

Prélèvement MENSUEL ** Annuel Trimestriel

** Frais de prélèvement de 1 €/mois ou 3 €/trimestre obligatoires – Les prélèvements mensuels sont effectués le 15 du mois Pour profiter du prélèvement automatique, retourner l’autorisation de prélèvement ci-après à votre banque avec un RIB, dûment complétée et signée.

N’oubliez pas de compléter et signer au dos le présent Bulletin Individuel d’Affiliation

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AUTORISATION de PRELEVEMENT à transmettre à votre banqueJ’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.

N° NATIONAL D’EMETTEUR

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Choix de prélèvement Mensuel Trimestriel Semestriel Annuel NOM, PRENOM ET ADRESSE DE L’ASSURE

NOM ET ADRESSE DE LA BANQUE

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GRAS SAVOYE COTISATIONS

93883 Noisy le Grand Cedex

ATTENTION : Le prélèvement n’est valide que si cette autorisation est intégralement remplie, signée et accompagnée d’un RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE. Un chèque annulé ne peut pas remplacer un RIB.

Date :

Signature du titulaire du compte :

GRAS SAVOYE SANTE 93883 NOISY LE GRAND Cedex

N° Vert : 0 800 00 19 99

(appel gratuit depuis un fixe) e-mail :

accueilconseils@grassavoye.com

Cadre réservé à GS NOISY Réf. __________

Réf. __________

Réf. __________ BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION Contrat Frais de Santé Gras Savoye

(Police souscrite auprès de Groupama Gan Vie n° 214 / 685.194)

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Gras Savoye - société de courtage d’assurance et de réassurance Siège social : 2 à 8, rue Ancelle - BP 129 - 92202 Neuilly-sur-Seine Cedex - Tél. 01 41 43 50 00 - Fax : 01 41 43 55 55 -http://www.grassavoye.com

Société par Actions Simplifiée au capital de 1.432.600 euros - 311 248 637 R.C.S. Nanterre - N° FR 61311248637 - Intermédiaire immatriculé à l’Orias sous le N°07 001 707 http://www.orias.fr Sous le contrôle de l'ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel. 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 - Conception et rédaction : GRAS SAVOYE Prévoyance & Retraite © - Document non contractuel

INFORMATION NOEMIE : Les personnes affiliées au Régime Général et à certaines Caisses de la Mutualité Sociale Agricole bénéficient de la télétransmission. GRAS SAVOYE sera informé par télétransmission du détail de vos décomptes de remboursements effectués par la Sécurité Sociale. Un message apparaîtra sur vos décomptes de Sécurité Sociale indiquant qu’ils ont bien fait l’objet d’une transmission à l’organisme complémentaire. En cas de changement d’adresse ou de situation familiale, une photocopie de la nouvelle attestation d’assuré social est à adresser à GRAS SAVOYE SANTE – 93883 Noisy-Le-Grand Cedex. Je consens à la collecte des données de santé nécessaires aux règlements des prestations. Si vous souhaitez renoncer à la télétransmission, vous devez le notifier par écrit à cette même adresse.

Je déclare accepter les conditions d’assurance figurant dans le présent document. J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce

document et m’engage à en signaler toute modification.

Date : __________________________________________ Signature de l’Adhérent : _______________________________________________

En application de la Loi "Informatique et Libertés" du 06/01/1978, nous vous informons que la communication des données à caractère personnel est obligatoire pour la prise en compte de votre adhésion et pour la gestion de votre contrat et qu'elles seront utilisées pour ces seules finalités. Le défaut de réponse aura pour seule conséquence de ne pas nous permettre de prendre en compte votre adhésion. Les données collectées pourront être transmises à nos partenaires contractuels concourant à la gestion de votre contrat [administrations, organismes de Sécurité Sociale, autorités de tutelle....], à l'exclusion de tout transfert à l'étranger. Nous nous engageons à prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité et la confidentialité de vos données dans les conditions prévues par la Loi Informatique et Libertés. Conformément aux dispositions de la Loi précitée, vous disposez des droits d'opposition, d'accès, de correction, de mise à jour et d'effacement de vos données en vous adressant au responsable du traitement : GRAS SAVOYE SANTE – 93883 Noisy-Le-Grand Cedex.

Droit de renonciation : L’Adhérent dispose d’un délai de 14 jours calendaires révolus, à partir de la date de conclusion du contrat (date des dispositions personnelles), pour y renoncer dans le cadre et dans les conditions prévues aux articles L 112-9 du Code des Assurances ou pour les articles L 112-2-1 du Code des Assurances et L 121-20-8 et suivants du Code de la Consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à : Gras Savoye Santé – 93883 Noisy-le-Grand Cedex. Elle peut être formulée suivant le modèle de lettre ci-contre. La résiliation de l’adhésion prendra effet au jour de la réception de la lettre recommandée avec accusé de réception par Gras Savoye, Mandataire de l’assureur. Les conséquences du droit de renonciation sont indiquées aux dispositions générales qui vous sont remises.

Demande de rétractation :Conformément à l’Article L 112-9-1 du Code des Assurances, toute personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Dans ce cas, vous devez adresser votre demande à GRAS SAVOYE selon modèle de lettre ci-dessous : «Je soussigné (nom / prénom), demande à renoncer à la souscription du contrat complémentaire Santé de Gras Savoye (police Groupama Gan Vie n° 214 / 685.194), faite le……………………. auprès de Gras Savoye, mandataire de l’assureur. En conséquence, l’adhésion sera résiliée à compter de la date de réception de la présente lettre recommandée et Gras Savoye me remboursera le solde de la cotisation déjà versée dans les 30 jours suivant la résiliation».

AVANT DE RETOURNER VOTRE DEMANDE D’ADHESION dûment remplie et signée, n’oubliez pas de joindre les justificatifs suivants :

Les justificatifs de vos précédentes garanties si vous avez bénéficié d’un contrat groupe collectif.

Le RIB pour le virement de vos prestations. La photocopie de l’attestation d’assuré social de chaque bénéficiaire. Une attestation de vie commune si nécessaire. Un justificatif de situation pour les enfants de plus de 18 ans (certificat de scolarité), pour les enfants primo demandeur d’emploi (avis de situation délivré par le Pôle Emploi).

Je reconnais avoir pris connaissance de la Notice d’information à disposition sur mon Extranet Assuré, et en accepte les termes.

Je demande à ce que la Notice d’information me soit adressée par voie postale à mon domicile dès mon adhésion.

En adhérant au contrat complémentaire santé Gras Savoye (Police Groupama Gan Vie n° 214 / 685.194) souscrit par l’Association Européenne d’Epargne de Retraite et de Prévoyance (A.E.E.R.P.), j’adhère à l’AEERP et reconnais avoir pris connaissance des statuts de l’Association à disposition sur mon Extranet Assuré. J’autorise donc Gras Savoye à me prélever la somme de 5,40 € sur mon compte bancaire au titre de ma cotisation annuelle d’adhésion.

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