Cours approfondi: Imagerie digestive

Durée: 30 minutes

vendredi 16 octobre

CHOLANGIOCARCINOME HILAIRE, DIAGNOSTICET BILAN PRE-THERAPEUTIQUESo LucidarmeParis - FranceCorrespondance: olivier,lucidarme@psl.aphp.fr

14 h 30

Séances de cours

Voies biliaires1340

J RadioI2009;90:1178-1231© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009

édité parElsevier Masson SAS. Tous droits réservés

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DILATATIONDE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE1Bricaulf, V Monnin-Bares, P Bichard C SengeL G FerrettiGrenoble - FranceCorrespondance: ibricault@chu-grenoble.fr

Objectifs : Connaître les principales causes de dilatation de la voiebiliaire principale (VBP).Connaître l'intérêt des différentes modalités d'imagerie pour l'éva­luation de la VBP.Savoir quels compléments d'exploration réaliser devant la découverted'une dilatation de la VBP.Messages à retenir : Parmi les principales causes de dilatation de laVBP, on trouve: les lithiases, les tumeurs pancréatiques ou papillai­res, les sténoses bénignes ou malignes de la VPB, les kystes du cho­lédoque, les dysfonctions sphinctériennes.L'échographie, la TDM et l'IRM permettent au radiologue d'explorerla VBP. Le gastroentérologue pourra utiliser l'échoendoscopie et lacholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) ; le chirurgien lacholangiographie per-opératoire.La TDM, surtout pour la pathologie tumorale, et l'IRM, pour toutesles pathologies (en particulier lithiasiques), sont très utiles pour initieret orienter une prise en charge nécessairement multidisciplinaire etfonction du contexte clinico-biologique.Résumé : Définir la conduite à tenir optimale devant une dilatationde la VBP peut être difficile, car la prise en compte d'éléments cli­nico-biologiques (tels que douleurs, cholestase, âge ... ) est essentielle.Les possibilités locales d'explorations radiologiques (TDM, IRM) etendoscopiques seront également déterminantes. Une suspicion demigration lithiasique, après l'échographie initiale, fera souvent pro­poser un bilan par bili-IRM, mais selon les cas, échoendoscopie ±CPRE ou cholangiographie per-opératoire d'emblée pourront êtreindiqués. En l'absence de lithiase, une dysfonction du sphincterd'Oddi sera à envisager. Dans les autres situations où la dilatation dela VBP est symptomatique, une TDM pourra faire le bilan initial, enparticulier, d'une éventuelle pathologie tumorale pancréatique, papil­laire ou cholédocienne ; cette TDM pourra orienter la suite des inves­tigations et initier une prise en charge nécessairementmultidisciplinaire. En cas de dilatation non symptomatique de laVBP, il faudra apprécier le caractère pathologique de la dilatation etla nécessité de poursuivre les explorations. Une IRM initiale sera sou­vent utile. Outre des sténoses biliaires bénignes, voire lithiasiques outumorales, elle pourra aussi plus rarement faire découvrir un kyste ducholédoque nécessitant une prise en charge spécifique.

Mots clés: Voie biliaire, dilatation

CHOLECYSTITES AIGUES: PIEGES ET fORMES GRAVES1Boulay-Coletta, V Molinié, J Loriou, M ZinsParis - FronceCorrespondance: iboulay@hpsj,fr

Objectifs: Connaître et savoir identifier en imagerie les formes gra­ves de cholécystites.Connaître les principales causes responsables d'un épaississement dela paroi vésiculaire.Messages à retenir: Une douleur de l'hypocondre droit s'explore enpremier lieu en échographie mais la TDM est plus sensible pour éta­blir le diagnostic des formes graves (gangréneuses).Lorsque le scanner est pratiqué pour l'exploration d'une cholécystite,il doit comporter une phase sans injection, une phase artérielle (30­35 sec) et une phase parenchymateuse portale (70 sec).Résumé: Le diagnostic échographique de cholécystite aiguë reposesur la visualisation d'un calcul, d'une distension vésiculaire(> 40 mm), d'un épaississement pariétal (> 3 mm) associés à un signede Murphy échographique. En TDM, à ces mêmes signes s'ajoutentl'infiltration de la graisse périvésiculaire et l'hyperdensité (par shunt

Durée: 30 minutes15 h 00

Objectifs: Connaître les signes échographiques, TDM et IRM descholangiocarcinomes hilaires.Savoir quelles sont les questions que pose un chirurgien dans le cadredu bilan préopératoire.Savoir quelle technique utiliser et quels signes rechercher pour répon­dre au mieux à ces questions.Messages à retenir: Les cholangiocarcinomes hilaires doivent êtreévoqués devant toute dilatation des voies biliaires pour lesquelles uneautre cause n'apparaît pas de façon évidente sur les images.C'est le degré de dissociation des voies biliaires segmentaire et le sta­tut de l'artère hépatique qui détermine le type d'intervention chirur­gicale.La tumeur est parfois plus facilement visible en échographie.L'IRM avec des séquences cholangiographiques fines est l'examenle plus performant pour faire le bilan préopératoire mais des disso­ciations fines des voies biliaires peuvent être mieux vues au scanner.Résumé: Les cholangiocarcinomes hilaires sont très difficiles à voirdirectement en raison de leur caractère infiltrant, de leur fréquentepetite taille. Ils ont parfois un aspect fibreux qui est à l'origine d'uneprise de contraste tardive mais le plus souvent c'est la dilatation desVBIH en amont avec une image d'arrêt hilaire qui fait faire le dia­gnostic. L'origine tissulaire de cet arrêt est parfois mieux vue en écho­graphie qu'en IRM et au scanner ou la tumeur apparait en isosignalou isodense par rapport au foie. Le degré d'infiltration tumorale lelong du pédicule glissonien détermine le type d'hépatectomie droiteou gauche. Le moyen le plus simple de déterminer cette infiltrationconsiste à rechercher quelles sont les voies biliaires dissociées enbiliIRM, au scanner ou même en échographie. Il faut ensuite préciserles rapports de la tumeur avec les branches de l'artère hépatique auhile c'est le scanner ou l'IRM qui sont alors les plus performants.

Mots clés: Voie biliaire, masse

Durée: 30 minutes

Modérateur: Denis Régent

14 h 00

1205

Cours approfondi: Imagerie digestive

Durée: 30 minutes

vendredi 16 octobre

CHOLANGIOCARCINOME HILAIRE, DIAGNOSTICET BILAN PRE-THERAPEUTIQUESo LucidarmeParis - FranceCorrespondance: olivier,lucidarme@psl.aphp.fr

14 h 30

Séances de cours

Voies biliaires1340

J RadioI2009;90:1178-1231© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009

édité parElsevier Masson SAS. Tous droits réservés

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DILATATIONDE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE1Bricaulf, V Monnin-Bares, P Bichard C SengeL G FerrettiGrenoble - FranceCorrespondance: ibricault@chu-grenoble.fr

Objectifs : Connaître les principales causes de dilatation de la voiebiliaire principale (VBP).Connaître l'intérêt des différentes modalités d'imagerie pour l'éva­luation de la VBP.Savoir quels compléments d'exploration réaliser devant la découverted'une dilatation de la VBP.Messages à retenir : Parmi les principales causes de dilatation de laVBP, on trouve: les lithiases, les tumeurs pancréatiques ou papillai­res, les sténoses bénignes ou malignes de la VPB, les kystes du cho­lédoque, les dysfonctions sphinctériennes.L'échographie, la TDM et l'IRM permettent au radiologue d'explorerla VBP. Le gastroentérologue pourra utiliser l'échoendoscopie et lacholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) ; le chirurgien lacholangiographie per-opératoire.La TDM, surtout pour la pathologie tumorale, et l'IRM, pour toutesles pathologies (en particulier lithiasiques), sont très utiles pour initieret orienter une prise en charge nécessairement multidisciplinaire etfonction du contexte clinico-biologique.Résumé : Définir la conduite à tenir optimale devant une dilatationde la VBP peut être difficile, car la prise en compte d'éléments cli­nico-biologiques (tels que douleurs, cholestase, âge ... ) est essentielle.Les possibilités locales d'explorations radiologiques (TDM, IRM) etendoscopiques seront également déterminantes. Une suspicion demigration lithiasique, après l'échographie initiale, fera souvent pro­poser un bilan par bili-IRM, mais selon les cas, échoendoscopie ±CPRE ou cholangiographie per-opératoire d'emblée pourront êtreindiqués. En l'absence de lithiase, une dysfonction du sphincterd'Oddi sera à envisager. Dans les autres situations où la dilatation dela VBP est symptomatique, une TDM pourra faire le bilan initial, enparticulier, d'une éventuelle pathologie tumorale pancréatique, papil­laire ou cholédocienne ; cette TDM pourra orienter la suite des inves­tigations et initier une prise en charge nécessairementmultidisciplinaire. En cas de dilatation non symptomatique de laVBP, il faudra apprécier le caractère pathologique de la dilatation etla nécessité de poursuivre les explorations. Une IRM initiale sera sou­vent utile. Outre des sténoses biliaires bénignes, voire lithiasiques outumorales, elle pourra aussi plus rarement faire découvrir un kyste ducholédoque nécessitant une prise en charge spécifique.

Mots clés: Voie biliaire, dilatation

CHOLECYSTITES AIGUES: PIEGES ET fORMES GRAVES1Boulay-Coletta, V Molinié, J Loriou, M ZinsParis - FronceCorrespondance: iboulay@hpsj,fr

Objectifs: Connaître et savoir identifier en imagerie les formes gra­ves de cholécystites.Connaître les principales causes responsables d'un épaississement dela paroi vésiculaire.Messages à retenir: Une douleur de l'hypocondre droit s'explore enpremier lieu en échographie mais la TDM est plus sensible pour éta­blir le diagnostic des formes graves (gangréneuses).Lorsque le scanner est pratiqué pour l'exploration d'une cholécystite,il doit comporter une phase sans injection, une phase artérielle (30­35 sec) et une phase parenchymateuse portale (70 sec).Résumé: Le diagnostic échographique de cholécystite aiguë reposesur la visualisation d'un calcul, d'une distension vésiculaire(> 40 mm), d'un épaississement pariétal (> 3 mm) associés à un signede Murphy échographique. En TDM, à ces mêmes signes s'ajoutentl'infiltration de la graisse périvésiculaire et l'hyperdensité (par shunt

Durée: 30 minutes15 h 00

Objectifs: Connaître les signes échographiques, TDM et IRM descholangiocarcinomes hilaires.Savoir quelles sont les questions que pose un chirurgien dans le cadredu bilan préopératoire.Savoir quelle technique utiliser et quels signes rechercher pour répon­dre au mieux à ces questions.Messages à retenir: Les cholangiocarcinomes hilaires doivent êtreévoqués devant toute dilatation des voies biliaires pour lesquelles uneautre cause n'apparaît pas de façon évidente sur les images.C'est le degré de dissociation des voies biliaires segmentaire et le sta­tut de l'artère hépatique qui détermine le type d'intervention chirur­gicale.La tumeur est parfois plus facilement visible en échographie.L'IRM avec des séquences cholangiographiques fines est l'examenle plus performant pour faire le bilan préopératoire mais des disso­ciations fines des voies biliaires peuvent être mieux vues au scanner.Résumé: Les cholangiocarcinomes hilaires sont très difficiles à voirdirectement en raison de leur caractère infiltrant, de leur fréquentepetite taille. Ils ont parfois un aspect fibreux qui est à l'origine d'uneprise de contraste tardive mais le plus souvent c'est la dilatation desVBIH en amont avec une image d'arrêt hilaire qui fait faire le dia­gnostic. L'origine tissulaire de cet arrêt est parfois mieux vue en écho­graphie qu'en IRM et au scanner ou la tumeur apparait en isosignalou isodense par rapport au foie. Le degré d'infiltration tumorale lelong du pédicule glissonien détermine le type d'hépatectomie droiteou gauche. Le moyen le plus simple de déterminer cette infiltrationconsiste à rechercher quelles sont les voies biliaires dissociées enbiliIRM, au scanner ou même en échographie. Il faut ensuite préciserles rapports de la tumeur avec les branches de l'artère hépatique auhile c'est le scanner ou l'IRM qui sont alors les plus performants.

Mots clés: Voie biliaire, masse

Durée: 30 minutes

Modérateur: Denis Régent

14 h 00

1205