Conférence d’enseignement - Paul Ducongé … · 2009-06-30 · La posturologie étudie l’équilibre de l’homme debout en position statique. Elle analyse le système tonique

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Résonances Européennes du Rachis - Volume 15 N° 48 - 1993-1999, 2008

Rééducation proprioceptive du patient postural

Rieducazione propriocettiva del paziente posturale

Paul Ducongé

I Qu’est ce que la posturolgie ?

La posturologie étudie l’équilibre de l’homme debout en position statique. Elle analyse le système tonique postural, examine les différents capteurs.Pour maintenir la station debout, l’homme doit lutter contre la gravité (la pesanteur), contre toutes les forces extérieures, se situer dans l’espace et s’équilibrer dans tous les mouve-ments.II obtient ce résultat par la tension permanente de ses mus-cles posturaux. Cette tension permanente est obtenue par les informations visuelles, proprioceptives des membres in-férieurs et des muscles paravertébraux, des informations vestibulaires et oculomotrices. L’ensemble de ce système qui permet îa station érigée s’appelle le système postural fin.L’homme se maintient debout grâce à son ordinateur cen-tral : le cerveau. Celui-ci traite les données des capteurs de positions.Les capteurs nous renseignent en permanence sur nos diffé-rentes positions.

Le système musculaire reçoit ses ordres du système ner-veux central. I1 réagit en modifiant la tension des muscles posturaux pour tout changement de position.Le système postural est un système perceptif constitué de capteurs.

1°) Les extérocapteursConstitués du système vestibulaire et labyrinthique, du ou des capteurs oculaires, des capteurs podaux. Ces capteurs nous renseignent par rapport à l’ environnement.

2°) Les endoeapteursIls relient les différents entrées primaires entre elles : œil, oreille interne, pied.

Le système proprioceptifComprend l’ensemble des capteurs qui sont situés dans la peau, les muscles, les tendons, les viscères. Ils sont appelés endocapteurs. Le système manducateurConstitué de tous les éléments qui nous permettent de manger (mastication, déglutition).Tout dérèglement d’un capteur entraîne la transmission de fausses données. Cela provoque des mises en tension sup-plémentaires pour rétablir l’équilibre. Cela peut provoquer différents troubles physiologiques : vertiges, fatigue perma-nente, déformation rachidiennes, algies vertébrales, sciatal-

1. Cosa è la posturologia ?

La posturologia studia l’equilibrio dell’uomo in piedi in po-sizione statica. Analizza il sistema tonico posturale, esamina i diversi cattori. Per mantenere la stazione eretta, l’uomo deve lottare contro la gravità (la pesantezza), contro tutte le forze esterne, situarsi nello spazio ed equilibrarsi in tutti i movimenti. Ottiene questo risultato colla tensione perma-nente dei muscoli posturali. Questa tensione permanente è ottenuta dalle informazioni visuali, propriocettive degli arti inferiori e dei muscoli para-vertebrali, delle informazioni vestibolari ed oculomotrici. L’insieme di questo sistema che permette la stazione eretta si chiama il sistema posturale fine.L’uomo si mantiene in piedi grazie al suo computer centrale : il cervello. Tratta i datti dei cattori di posizioni.I cattori ci informano in permanenza sulle nostre posizio-ni.

Il sistema muscolare riceve gli ordini dal sisteman nervoso centrale. Reagisce modificando la tensione dei muscoli pos-turali per ogni cambiamento di posizione.Il sistema posturale è un sistema percettivo costituito da cat-tori.

1°) Gli esterocattoricostituiti dal sistema vestibolare e labirintico, dal o dei cat-tori oculari, dei cattori podali. Questi cattori ci informano in rispetto all’ambiente.

2°) Gli endocattoriCollegano le diverse entrate primarie tra loro : occhio, orec-chia interna, piede.

Il sistema propriocettivoComprende l’insieme dei cattori situati sotto la pelle, i mus-coli, i tendini, le viscere. Sono detti endocattori.

Il sistema manducattore.Costituito da tutti gli elementi che ci permettono di man-giare (masticazione, deglutizione).Ogni disfunione di un cattore provoca la transmissione di datti errati. Provoca tensioni supplementari per ristabilire l’equilibrio. Puo’ provocare diversi disturbi fisiologici : ver-tigini, stanchezza permanente, deformazioni rachidee, algie vertebrali, sciatalgie, ecc...

Possiamo oggi affermaere che possiediamo un sesto senso «

P. DUCONGE - Professeur à l’UER de réadaptation, Université Claude Bernard LYON 1Membre du Groupe d’Etude de la Scoliose (GES) Membre fondateur de la SIRER

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gies, ect...

Nous pouvons affirmer aujourd’hui que nous possédons un sixième sens « la proprioception ».Cette proprioception est constituée d’une proprioception consciente et inconsciente.

La proprioception inconscienteCeux sont des mécanismes proprioceptifs non conscients d’adaptation rapide qui interviennent dans :le contrôle de la contraction musculaire- la station debout- les ajustements posturaux

La proprioception conscientePermet le contrôle de la position du corps dans l’espace et de celle des différents segments des membres les uns par rapport aux autres.Donc toute activité posturale ou dynamique de l’appareil locomoteur nécessite une intégrité anatomique des effec-teurs musculo-ligamentaires, articulaires et un programme optimum de fonctionnement neuro-moteur.Cette programmation est complexe et elle est encore mai décodée. Elle se présente avec quatre niveaux d’entrée ré-pondant aux réalités physiologiques et aux possibilités d’in-tervention en rééducation.

Le premier niveau est constitué d’un capital neuro-mus-culaire de base. Il s’agit de l’organisation anatomique du dispositif ostéo-articulaire, nerveux et musculaire.Le deuxième niveau d’entrée comporte un ensemble de mécanismes qui assurent la maîtrise neuro-motrice. Elle s’acquiert progressivement au cours de la vie : le ges-tuel, la statique, l’équilibre global, la locomotion.Le troisième niveau de programmation correspond à l’entraînement, c’est-à-dire à la répétition d’une activité musculaire dirigée. La structuration d’un sché-ma moteur nécessite la ré-pétition des mouvements.Le quatrième niveau correspond au contrôle per-manent de l’activité motrice par des afférences sensitives et sensorielles.

Les afférentes proprio-ceptivesElles regroupent le rôle des récepteurs articulaires et musculaires dans la proprioception. La perception de la po-sition et de le la mobilisation de nos segments résultent de l’activation des récepteurs articulaires.Les organes de GOLGI (type III de la classification de WYKE) situés dans les ligaments signalent la position et la direction des mouvements.

la propriocezione ».

Questa propriocezione è costituita di una propriocezione cosciente ed incosciente.La propriocezione incoscienteSono meccanismi propriocettivi non coscienti di adattazio-ne rapida che intervengono nel :- controllo della contrazione muscolare,- la stazione eretta,- gli aggiustamenti posturali,

La propriocezione coscientePermette il controllo della posizione del corpo nello spazio e di quella dei diversi segmenti degli arti gli uni rispetto agli altri.Quindi ogni attività posturale o dinamica dell’apparecchio locomotore necessita un’integrità anatomica degli effettori muscolo-legamentari, articolari ed un programma ottimale di funzionamento neuro-motore.Questa programmazione è complessa ed è ancora male in-terpretata. Si presenta con quattro livelli di entrata che ris-pondono alle realtà fisiologiche e alle possibilità rieducati-ve.

Tabella 1 – livelli scematici di programmazione neuromotrice rispetto alle possibilità di chinesiterapia.

Il primo livello è costituito da un capitale neuro-muscolare di base. Si tratta dell’organizzazione anatomica del disposi-tivo osteo-articolare, nervoso e muscolare.Il secondo livello di entrata comporta un’insieme di mecca-

nismi che assicurano il controllo neuro-motore. Si aquista progressiva-mente durante la vita : la gestuale, la statica, l’equi-librio globale, la locomo-zione.Il terzo livello di pro-grammazione corrispon-de all’allenamento, cioè alla ripetizione di un’atti-vità muscolare diretta.La strutturazione di un schema motore necessita la ripetizione dei movi-menti.Il quarto livello corris-ponde al controllo per-manente dell’attività motrice con afferenze sensitive e sensoriali.

Le afferenze propriocet-tive

Raggruppano il ruolo dei recettori articolari e muscolari nella propriocezione. La percezione della posizione e della mobilizzazione dei nostri segmenti risultano dell’attivazione dei recettori articolari.Gli organi di GOLGI (tipo III della classifica di WYKE) situati nei legamenti segnalano la posizione e la direzione

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Les corpuscules paciniformes (type II de WYKE) sont mis en jeu dans les mouvements articulaires rapides.Les récepteurs de RUFFINI stato mécano récepteurs (type I selon WYKE) sont activés lorsqu’une articulation est im-mobile ou mobilisée passivement dans une position limitée de la course articulaire.

Les afférences extéroceptives1°) Afférences cutanées.

Elles sont constituées de récepteurs sensitifs classés en sensi-bilité mécanique, thermique et atgésique. Ces récepteurs peuvent faciliter ou inhiber l’activité musculaire.Exemples :- action du froid sur l’hypertonie pyramidale- de réchauffement pour les mouvements de précision- de la douleur pour le déclanchement des phénomènes de

retrait.Mais globalement ce sont les mécano-récepteurs qui partici-pent le plus à la programmation neuro-motrice.

2°) Les afférences vestibulaires.L’appareil vestibulaire signale à tout moment la position et les mouvements de la tête dans l’espace. Logé dans l’oreille interne, il est composé des organes canaliculaires et des or-ganes sacculaires. Les afférences canaliculaires contrôlent ou participent aux mouvements oculaires et à l’orientation de la tête.

3°) Les afférences intraoculairesSont impliquées dans l’entretien de la vigilance et dans la répartition du tonus musculaire.

4°) Les afférences cervicalesLes positionnements et les mouvements du rachis cervical agissent sur l’activité posturale et cinétique de tout l’appa-reil locomoteur. MAGNUS et DE KLEÎJN ont démontré que les modifications de la position de la tête entraînent des adaptations toniques au niveau des membres.Exemple : une rotation de la tête entraîne une diminution

dei movimenti.I corpuscoli paciniformi (tipo II di WYKE) sono messi in giocco nei movimenti artilari veloci.I ricettori di RUFFINI stato mecano ricettori (tipo I se-condo WYKE) sono attivati quando un’articolazione è im-mobile o mobilizzata passivamente in una posizione limi-tata della corsa articolare.

Le afferenze esterocettive1°) Afferenze cutanee

Sono costituite da ricettori sensittivi classificati in sensibilità meccanica, termica ed algesica. Questi ricettori possono fa-cilitare od inibire l’attività muscolare.Esempi : - azione del freddo sull’ipertonia piramidale,- del riscaldamento per i movimenti di precisione,

- del dolore per lo scatto dei fenomeni di ritratto.

Ma globalmente, sono i meccanismi ricettori che parteci-pano di più alla programmazione neuro-motrice.

2°) Le afferenze vestibolariL’apparecchio vestibolare segnala ad ogni momento la posi-zione e i movimenti della testa nello spazio. Situato nell’orec-chia interna, è composto degli organi canalicolari e degli organi saccolari. Le afferenze canicolari controllano o par-tecipano ai movimenti oculari e all’orientazione della testa.

3°) Le afferenze intraoculari Sono implicate nel sostentamento della vigilanza e nella ri-partizione del tono muscolare ;

4°) Le afferenze cervicaliI posizionamenti e i movimenti del rachide cervicale agis-cono sull’attività posturale e cinetica di tutto l’apparecchio locomotore. MAGNUS e DE KLEIJN hanno dimostrato che le modifiche della posizione della testa provocano adat-tamenti tonici al livello degli arti.Esempio : una rotazione della testa provoca una diminu-

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du tonus de flexion côté regard et l’inverse du côté opposé.5°) Afférences visuelles

Elles sont très imbriquées au système oculo-vestibulo cervi-cal.La vision intervient dans le programme neuro-musculaire des membres supérieurs : organisation des gestes de préhen-sion.Les afférences visuelles interviennent aussi dans la program-mation posturale et cinétique de l’axe rachidien et des mem-bres inférieurs.

Autres afférencesLes afférences auditives dont l’impact sur le tonus muscu-laire n’est plus à démontrer.Les afférences psycho émotionnelles. Elles agissent sur les activités motrices. L’anxiété est un facteur d’inhibition. L’euphorie est un élément de stimulation.Donc toute activité posturale ou dynamique est la résul-tante de facteurs anatomiques et de mécanismes physiologi-ques complexes.

II Comment intervient la proprioception au niveau de la correction posturale ?La capacité de notre cerveau est de nous renseigner à tout moment de la position du corps dans l’espace.Cette notion de position ou d’image du corps désigne la représentation de celui-ci.

En 1911, le neurologue anglais Henry HEAD avance la no-tion de Schéma corporel ou postural. Cette définition est confirmée par AJURIAGUERRA en 1970 et Françoise DOLTO.Comment peut-on alors rattacher toutes ces notions de schéma corporel, d’activité posturale et de proprioception avec les troubles morpho-statiques qui peuvent apparaître chez n’importe lequel d’entre nous ?

Prenons l’exemple de la scoliose.Celle-ci est une déviation de la colonne dans les trois plans de l’espace. Elle est classée idiopathique lorsqu’elle n’est pas médicalement définie.Après plusieurs années de recherche, l’apparition et l’évolu-tion de la scoliose ne sont pas dues à une cause unique.Une piste peut-être liée au système proprio-oculo-labyrin-thique. Des anomalies de ce système sont mises en évidence chez les sujets scoliotiques. Il y a potentiellement une causede la maladie par le biais de troubles posturaux et du tonus des muscles paravertébraux.On pense aujourd’hui que la scoliose idiopathique n’est pas simplement une maladie de la colonne vertébrale mais qu’elle résulte de perturbations plus globales impliquant lesafférences neuro-sensorielles et la messagerie cellulaire.Les études du Professeur Jack C.HUN YIN CHENG de la CHINESE UNIVERSITY de HONG KONG constatent que l’association d’un contrôle et d’un équilibre postural anormal se rencontre chez les scoliotiques idiopathiques sé-vères. Ces patients présentent des potentiels évoqués so-mato-sensoriels anormaux (anomalies dans l’information cérébrale des stimulations effectuées sur des zones sensoriel-les du corps)

zione del tono di flessione parte sguardo e il contrario dalla parte opposta.

5°) Le afferenze visuali Sono embricate al sistema oculo-vestibulo-cervicale.La visione interviene nel programma neuro-muscolare degli arti superiori : organizzazione dei gesti di prensione. Le afferenze visuali intervengono anche nella programma-zione posturale e cinetica dell’asse rachideo e degli arti infe-riori.

Altre afferenzeLe afferenze auditive di cui l’impatto sul tono muscolare non è più da dimostrare.Le afferenze psico-emozionali. Agiscono sulle attività mo-trici. L’ansia è un fattore d’inibizione. L’euforia è un’elemen-to di stimolazione.Quindi ogni attività posturale o dinamica è la risultante di fattori anatomici e di meccanismi fisiologici complessi.

II Come interviene la propriocezione al livello della correzione posturale ? La capacità del nostro cervello è di informarci ad ogni mo-mento della posizione del corpo nello spazio.Questa nozione di posizione o di immagine del corpo in-dica la rappresentazione del corpo.

Nel 1911, il neurologo inglese Henry HEAD avanza la no-zione di Schema corporale o posturale. Questa definizione è confermata da AJURIAGUERRA nel 1970 e Françoise DOLTO.

Prendiamo l’esempio della scoliosi.E’ una deviazione della colonna vertebrale nei tre piani del-lo spazio. E’ classificata idiopatica quando medicalmente non è definita.Dopo diversi anni di ricerca, l’apparizione e l’evoluzione della scoliosi non sono dovute ad un’unica causa.Una pista puo’ essere il sistema proprio-oculo-labirintico. Anomalie di questo sistema sono messe in evidenza dai sog-getti affetti da scoliosi. C’è potenzialmente una causa della malattia tramite disturbi posturali e del tono dei muscoli paravertebrali. Si pensa oggi che la scoliosi idiopatica non è semplicemente una malattia della colonna vertebrale, ma che risulta di perburbazioni più globali implicando le affe-renze neuro-sensoriali e la messageria cellulare.

Gli studi del Professore Jack CHUN YIN CHENG della CHINESE UNIVERSITY di HONG KONG notano che l’associazione di un controllo e di un’equilibrio posturale anormale si ritrova dai scoliotici idiopatici severi. Questi pa-zienti presentano anormali potenziali evocati somato-senso-riali (anomalie nell’informazione cerebrale delle stimola-zioni effetuate sulle zone sensoriali del corpo).Si puo’ allora porre la questione di sapere, se il problema del controllo posturale del scoliotico è legato a dei disfunziona-menti somato-sensoriali oppure se è lui all’origine della de-formazione.Un squilibrio del sistema posturale e dei cattori puo’ provo-care ogni tipo di patologia.

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On peut se poser alors la question à savoir si le problème de contrôle postural du scoliotique est lié à des dysfonctionne-ments somato-sensoriels ou si celui-ci est à l’origine de la déformation.Un déséquilibre du système postural et de ses capteurs peut entraîner toutes sortes de pathologies.Une cause proprioceptive ne peut-être évoquée que lorsque toute autre cause a été écarté par des examens médicaux. Elle doit exclure toutes les pathologies médicalement iden-tifiées.Mais attention le système postural est capable de fonction-ner dans son déséquilibre mais il ne peut pas se corriger tout seul. Si un programme ne fonctionne pas, il faut le repro-grammer. C’est la raison pour laquelle on parle de repro-grammation posturale en rééducation.

III le traitementLe traitement moyen en période non évolutive sera d’envi-ron un an.En période évolutive, la durée de la rééducation propriocep-tive chez le patient postural sera conditionnée par la période de décroissance après le pic pubertaire (Cf. Etudes de Mme DUVAL BEAUPERE).

Il est important pendant ces périodes de faire des bilans glo-baux du sujet pour pouvoir suivre l’évolution des correc-tions :- examen oculaire (fonction des muscleso-oculaires)- évaluation des zones de tension musculaires- contrôle des appuis podaux- évaluation des erreurs de localisations spatiale- recherche des pseudoscotomes au synoptophore- examen sur la plate forme de posture computérisée. Le principe global du traitement sera de modifier les en-trées du système postural fin.

Le premier tempsIl consiste à la prise de conscience du corps par le sujet.Il faut que celui-ci arrive à une représentation de sa mor-phologie, de sa position et de son déplacement dans l’espa-ce. Le dos est pauvre dans sa représentation motrice et sen-sitive.Les moyens utilisés :alternance de contractions et détentes musculairesstimulations pour développer la sensibilité proprioceptiveréférences fixes : sol, murréférences mobiles : bâton, rouleau, ballonsmain du rééducateurperception du poids du corps, d’un membre, ect... Le deuxième temps. Recherche des dysharmonies.C’est la prise de conscience des défauts et des mauvaises habitudes. Dysharmonies statiques, dysharmonies dynami-ques.

Le troisième tempsII sera la suite logique de la connaissance du corps et de ses dysharmonies pour commencer la rééducation posturale par la proprioception.Le sujet qui a appris à percevoir les corrections nécessaires,

Una causa propriocettiva puo’ essere evocata soltanto quan-do ogni altra causa è stata scartata grazie agli esami medici. Deve escludere tutte le patologie medicalmente identifica-te.Ma attenzione il sistema posturale è capace di funzionare nel suo equilibrio ma non si puo’ correggere da sole. Se un programma non funziona, bisogna riprogrammarlo. E’ il motivo per cui si parla di riprogrammazione posturale in rieducazione.

III Il trattamentoIl trattamento medio in periodo non evolutivo sarà di circa un’anno.In periodo evolutivo, la durata della rieducazione proprio-cettiva per il paziente posturale sarà condizionata dal pe-riodo di decrescita dopo il picco pubertare (cf Studi della Sig.ra DUVAL BEAUPERE).

Durante questi periodi, è importante fare bilanci globali di questi soggetti, per potere seguire l’evoluzione delle corre-zioni : - esame oculare (funzione dei muscoli oculari),- valutazione delle zone di tensione muscolare,- controllo degli appoggi podali,- valutazione degli errori di localizzazione spaziale,- ricerca dei pseudoscostomi o sinoptofori,- esame sulla piattaforma di postura computerizzata.

Il principio globale del trattamento sarà di modificare le en-trate del sistema posturale fine.

Il primo tempo.Consiste, per il soggetto, nel prendere coscienza del corpo.Il soggetto dev’arrivare ad una rappresentazione della mor-fologia, della posizione, e dei spostamenti nello spazio.Il dorso è povero nella sua rappresentazione motrice e sensi-tiva.

I mezzi utilizzati :- alternanza di contrazioni e rilassamenti muscolari, - stimolazioni per sviluppare la sensibilità propriocettiva, - riferimenti fissi : muro, pavimento,- riferimenti mobili : bastone, rottolo, pallonni,- mano del rieducatore, - percezione del peso del corpo, di un’arto, ecc...

Il secondo tempo : Ricerca delle disarmonie.E’ la presa di coscienza dei diffetti e dei cattivi atteggiamen-ti. Disarmonie statiche, disarmonie dinamiche.

Il terzo tempoSarà l’evoluzione logica della conoscenza del corpo e delle sue disarmonie per iniziare, la rieducazione posturale con la propriocezione.Il soggetto che ha imparato a percepire le correzioni neces-sarie, dev’evitare i compensi sotto e sopra, e deve integrarli globalmente nel suo schema corporale :- lavoro davanti allo specchio,- apprendimento della posizione corretta con riferimenti e

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doit éviter les compensations sus et sous jacentes et il doit les intégrer glo-balement dans son schéma corporel ;- travail devant le miroir- apprentissage de la position corrigée avec références et sans références- auto grandissements en position couchée, assise, debout- effacement des gibbosités par stimu-lation manuelles- réactions d*équilibration par stimu-lation labyrinthique (table basculante)- exercices de dissociation des ceintu-res pour affiner la vigilance musculaire dans le maintien postural.- maintien de l’attitude corrigée pendant les changements de posi-tion et des déplacements- travail de l’harmonie du geste

senza,- auto-grandimento in posizione sdraiata, seduta, in piedi,- cancellazione delle gibbosità con stimolazioni manuali,- reazioni di equilibrazione con stimolazione labirintica (tavolo ri-baltabile)- esercizi di dissociazione delle cinture per affinare la vigilanza muscolare nel mantenimento pos-turale,- mantenimento dell’atteggia-mento giusto durante I cambia-menti di posizione e spostamenti,- lavoro dell’armonia del gesto.

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IV ConclusionPeu à peu par la stimulation des différentes afférences propriocep-tives et leur incidence au niveau neuro-moteur, nous allons indui-re des réactions posturales incons-cientes. Ces réactions inconscien-tes vont créer des schémas corpo-rels plus stables. Le sujet corticali-sera les nouvelles données postu-rales qui s’intégreront petit à petit dans son activité neuro-motrice.Le travail proprioceptif permet ainsi chez le scoliotique :- le développement de la résis-tance musculaire de manière plus symétrique- d’améliorer la réactivité des muscles- de développer la coordination- de travailler la concentration et la perception corporelle

IV ConclusionePoco a poco, colla stimolazione delle diverse afferenze propriocettive e la loro incidenza al livello neuro-moto-re, induiremmo reazioni posturali incoscienti. Queste reazioni incos-cienti creerano schema corporali più affidabili.Il soggetto corticalizzerà I nuovi dati posturali che man mano si integre-ranno nella sua attività neuro-motri-ce.Il lavoro propriocettivo permette cosi per il paziente scoliotico :- lo sviluppo della resistenza musco-lare in modo più simmetrico- di migliorare la reattività dei mus-coli- di sviluppare la coordinazione- di lavorare la concentrazione e la percezione corporale.

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Références bibliographiques :

ÀUGER R. L’ajustement proprioceptif chez les lombalgiques, kinésie scientifique n° 122BRICOT Bernard contribution à la correction des troubles du tonus postural par action surl’appui podal (Marseille thèse 1981 Faculté de Médecine)BRICOT Bernard Reprogrammation posturale globale Sauramps Médical 1996BUISSERET P. and SINGER W. en 1983. proprioceptîve signaîs from extra ocular musclesgâte expérience, dépendant modifical of réceptive fîeldsROLLE JJP, ROLLE R. from eye to foot: proprioceptive chain involed postural control.Amsterdam 1998

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