Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135, 679—681

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CAS CLINIQUE

Conjonctivite fibrosante tuberculeuse au coursd’une tuberculose cutanée faciale

Tubercular fibrosing conjunctivitis associated with facial cutaneoustuberculosis

A. Mazaa, F. Morela, S. Pommierb, S. Vedyc,E. Lightburna, L. Rouxb, J.-H. Patted,F. Meyerb, J.-J. Moranda,∗

a Service de dermatologie, hôpital militaire Laveran, HIA Laveran, 13998,Marseille Armées, Marseille, Franceb Service d’ophtalmologie, hôpital militaire Laveran, Marseille, Francec Service de biologie, hôpital militaire Laveran, Marseille, Franced Service de anatomopathologie, hôpital militaire Laveran, Marseille, France

Recu le 7 novembre 2007 ; accepté le 28 mars 2008Disponible sur Internet le 22 juillet 2008

MOTS CLÉSTuberculose cutanée ;Tuberculoseophtalmique ;Conjonctivitesynéchiante ;Lupus vulgaire

RésuméIntroduction. — Une atteinte spécifique de l’œil a rarement été décrite au cours de la tuber-culose cutanée. Nous rapportons une observation de tuberculose cutanée hémifaciale associéeà une atteinte de la conjonctive homolatérale d’évolution fibrosante.Observation. — Une femme de 83 ans consultait pour une conjonctivite inflammatoire nonbulleuse de l’œil gauche comportant une néovascularisation cornéenne et évoluant vers unsymblépharon avec ptosis. Il existait, de plus, des papules érythémateuses lupoïdes atrophiquesdispersées sur l’hémiface gauche. Les biopsies cutanée et conjonctivale révélaient un granu-lome tuberculoïde et objectivaient la présence de Mycobacterium tuberculosis en culture.

L’antibiothérapie antituberculeuse était efficace sur toutes les lésions.Discussion. — Cette observation rappelle que le diagnostic de tuberculose doit pouvoir êtreévoqué devant des lésions faciales atypiques comprenant une atteinte conjonctivale.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : morandjj@aol.com (J.-J. Morand).

0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2008.03.026

680 A. Maza et al.

KEYWORDSLupus vulgaris;Cutaneoustuberculosis;Fibrous conjunctivitis

SummaryBackground. — Tuberculous cunjunctivitis has been described only rarely during the course oflupus vulgaris. We report a case of hemifacial cutaneous tuberculosis, diagnosed as atypicallupus vulgaris, associated with homolateral fibrosing tuberculous conjunctivitis.Patients and methods. — An 83-year-old woman presented inflammatory conjunctivitis withoutbullous involvement in the left eye leading to corneal neovascularisation, symblepharons andptosis. Erythematous and atrophic papules were seen on the left side of the face. Biopsy of theskin and conjunctiva revealed a tuberculoid granulomatous infiltrate. Bacterial culture and PCRwere both positive for Mycobacterium tuberculosis.Discussion. — This case illustrates the need to consider tuberculosis when faced with an atypical

nvolvement.. Tous droits réservés.

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Figure 1. Tuberculose cutanée hémifaciale et ptôsis de l’œilgauche.

facial eruption and ocular i© 2008 Elsevier Masson SAS

l importe de savoir évoquer le diagnostic de tuberculoseutanée en France, y compris devant des tableaux cliniquesarfois déroutants. Le lupus tuberculeux (lupus vulgaris) estne forme paucibacillaire de tuberculose cutanée résultante plus souvent de la réactivation d’une tuberculose quies-ente à l’occasion d’une baisse de l’immunité, mais pouvantussi, plus rarement, révéler un foyer profond évolutif (lelus souvent pulmonaire ou ganglionnaire) ou bien corres-ondre à une réinfection chez un sujet immun [1]. Il s’agite la forme clinique prédominante de tuberculose cutanéeans les pays industrialisés. Elle touche plus fréquemmentes femmes et se localise typiquement au visage (nez etoues). Les diagnostics différentiels sont légion. La culturet la polymerase chain reaction (PCR) pour Mycobacteriumuberculosis sont souvent négatives initialement [2]. Nousapportons un cas de tuberculose cutanée hémifaciale réa-isant un tableau de lupus tuberculeux atypique, associé àne conjonctivite chronique homolatérale d’évolution fibro-ante.

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ne femme, âgée de 83 ans, ayant vécu durant près de0 ans en Algérie, consultait pour l’apparition progressivee multiples lésions de l’hémiface gauche et l’aggravation’un larmoiement. La malade avait été hospitalisée enéanimation trois ans plus tôt dans les suites d’une inter-ention chirurgicale pour volvulus gastrique. Il n’y avaitucune notion d’antécédent de tuberculose ou de patho-ogie oculaire. Depuis près de deux ans, elle présentaitn tableau de conjonctivite de l’œil gauche réfractaireux traitements topiques (anti-inflammatoire non stéroï-ien et antibiotique). L’examen dermatologique objectivaites macules et des papules de couleur rouge à violine,arfois kératosiques ou atrophiques, lupoïdes, localiséesl’hémiface gauche (Fig. 1). L’examen ophtalmologique

évélait une conjonctivite fibrosante indolore compliquée’un symblépharon (Fig. 2), une hypervascularisation cor-éenne et un ptosis de la paupière gauche sans baissee l’acuité visuelle ni anomalie du fond d’œil. L’étaténéral était conservé et le reste de l’examen clinique

tait sans anomalie notable, hormis une rhinite croû-euse. L’intradermoréaction à la tuberculine était positive à2 mm. Les biopsies de la conjonctive (Fig. 3), de la peau ete la fosse nasale montraient un granulome épithélioïde etigantocellulaire sans nécrose caséeuse. Les diverses colo-

Figure 2. Inflammation granulomateuse et synéchies conjoncti-vales.

Conjonctivite fibrosante tuberculeuse au cours d’une tuberculos

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[9] Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal.

Figure 3. Granulome tuberculoïde conjonctival (HES, × 20).

rations spécifiques (PAS, Gomori, Giemsa, Ziehl) étaientnégatives. La culture sur milieu de Löwenstein et la PCRétaient positives pour Mycobacterium tuberculosis sur lapeau et la conjonctive, négatives en topographie nasale.Il existait une lymphopénie à 700 par millimètre cube auxdépens des CD4 (375 par millimètre cube) ; les sérologies duvirus de l’immunodéficience humaine (VIH) et de la syphi-lis étaient négatives. Les explorations complémentaires nemettaient pas en évidence de foyer viscéral profond (tubagegastrique, liquide de lavage broncho-alvéolaire, recherchede bacilles de Koch dans les urines, tomodensitométriethoraco-abdominopelvienne). Une quadrithérapie par rifam-picine (10 mg/kg par jour), isoniazide (5 mg/kg par jour,éthambutol (15 mg/kg par jour) et pyrazinamide (25 mg/kgpar jour) était instaurée pendant deux mois, suivie d’unebithérapie par rifampicine et isoniazide. Une améliorationdes lésions ophtalmologiques était notée en trois semainesavec diminution des synéchies et disparition du ptosis ;l’amélioration cutanée était plus lente et la guérison avecséquelles conjonctivales (en cours de traitement chirurgical)était obtenue après six mois de bi-antibiothérapie.

Discussion

L’association d’une tuberculose cutanée à une conjonctivited’origine tuberculeuse a été exceptionnellement rapportée[3]. À notre connaissance, il s’agit du premier cas décritd’évolution fibrosante. Cette observation est remarquableaussi par la présentation clinique atypique de la tuberculosecutanée, la présence de multiples papules lupoïdes disper-sées sur l’hémiface différant du tableau habituel du lupustuberculeux.

Avant l’identification de M. tuberculosis signant la tuber-culose avec atteinte oculaire, d’autres diagnostics auraientpu être évoqués. Une sarcoïdose devait en principe êtrediscutée en présence d’un granulome tuberculoïde sansnécrose caséeuse, d’autant plus qu’une telle atteinte syné-

chiante oculaire a déjà été décrite dans cette affection[4]. La rosacée unilatérale était une hypothèse plausible,mais l’atteinte oculaire consiste plutôt en une bléphariteavec xérophtalmie. Le lupus miliaris faciei comporte des

[

e cutanée faciale 681

icropapules lupoïdes touchant volontiers les paupières ;’histologie retrouve également une réaction granuloma-euse. Cette affection n’est plus intégrée au spectre desuberculoses cutanées actuellement [5]. Devant le carac-ère hémifacial rappelant plus ou moins une topographieétamérique, un zona de la face aurait pu aussi être envi-

agé d’autant plus que des séquelles à type de cicatricestrophiques histologiquement granulomateuses ont été rap-ortées dans la littérature [6] ; cependant, la dermatosetait indolore. On aurait pu discuter aussi une mycose pro-onde, une leishmaniose, une tréponématose, voire un lupusrythémateux chronique, dont l’histologie est néanmoinsien distincte.

La tuberculose oculaire est rapportée surtout dans lesays en développement et chez les sujets immunodépri-és, notamment infectés par le VIH. Il s’agit le plus souvent’une kératoconjonctivite phlycténulaire (KCP) : dans la lit-érature, un cas est associé à un tuberculome du septumasal [7]. Deux observations de KCP ont été rapportées chezes enfants, l’une associée à un lupus vulgaire et l’autre àne tuberculide (lichen scrofulosorum) [8]. La conjonctiviteolontiers pustuleuse peut s’étendre à la sclère et favoriseres synéchies. Le développement de bulles cornéennes, seraduisant par une photophobie avec larmoiement et blé-harospasme, favorise des opacités pouvant conduire à laécité. Les autres manifestations oculaires de tuberculoseomportent l’uvéite postérieure et l’endophtalmie [9]. Chezes malades atteints de sida, on décrit des granulomes cho-oïdiens, des abcès sous-rétiniens, une panophtalmie [10].

En conclusion, cette observation rappelle qu’il fautavoir évoquer la tuberculose cutanée devant des éruptionsaciales d’aspects variés, y compris en association avec unetteinte ophtalmique.

éférences

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