Conseil à un patient asthmatique

Actualités pharmaceutiques

• n° 529 • octobre 2013 • 41

Mots clés - antileucotriène ; asthme ; bronchodilatateur inhalé ; corticostéroïde inhalé ; débit expiratoire de pointe

Keywords - antileukotriene; asthma; inhaled bronchodilator; inhaled corticosteroid; peak expiratory fl ow

suivi offi cinal

pratique

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http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2013.07.009

Conseil à un patient asthmatiqueL’asthme est une pathologie fréquente qui, mal équilibrée, peut conduire à des

complications graves, voire au décès. Le contrôle de la maladie repose sur une bonne

utilisation des traitements de fond à base de corticostéroïdes inhalés. Le pharmacien

dispose d’une place privilégiée pour accompagner les patients dans leur prise en charge

et veiller à la bonne compréhension des traitements de manière à faciliter le contrôle de

la maladie. La distinction des traitements de fond et de crise, de même que l’observance

constituent des objectifs majeurs.

Advising an asthmatic patient. Asthma is a common pathology which, poorly balanced, can lead to serious complications and even death. Control of the disease requires the correct use of preventive therapies based on inhaled corticosteroids. The pharmacist plays an important role in supporting patients in their treatment and ensuring that they understand the treatments in order to facilitate the control of the disease. Being able to distinguish between preventive therapies and crisis treatments, as well as compliance are major objectives.

E n augmentation, la maladie asthmatique touche plus de 4 millions de personnes en

France et entraîne 1 000 à 2 000 décès par an. Les patients asthma-tiques adultes ou enfants ont une mauvaise observance de leur traite-ment. Le pharmacien d’officine doit jouer un rôle essentiel dans la prise en charge et le suivi de la maladie.

Expliquer brièvement la pathologieL’asthme est une inflammation chronique des voies respiratoires qui se caractérise principalement par une obstruction bronchique et une hyperréactivité des voies respi-ratoires.

F L’asthme peut s’exprimer par

la survenue plus ou moins brutale

d’épisodes aigus de dyspnée, avec sifflements (sibilants) expira-toires. La “crise d’asthme” est définie par un accès paroxystique de symp-tômes de durée brève (< 1 jour).

F Le diagnostic repose essentiel-lement sur la mise en évidence d’une obstruction bronchique par spirométrie qui permet de mesurer

les différents volumes et débits expiratoires. Le débit expiratoire de pointe (DEP) est le débit maximal instantané obtenu lors d’une expi-ration forcée effectuée après gon-flement maximal de la poitrine (encadré 1). Sa valeur varie selon l’âge, la taille et le sexe : en moyenne 450 L/minute chez la femme et 600 L/minute chez l’homme. Le DEP est mesuré à l’aide d’un débitmètre de pointe. Le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) correspond au volume d’air rejeté pendant la première seconde d’une expiration forcée et permet d’apprécier plus finement le niveau d’obstruction de l’appareil bron-chique. Il nécessite l’utilisation, chez le pneumologue, d’un spiromètre.

Décrire les facteurs de risque

F Les substances et particules

inhalées (acariens, poussière de maison, moisissures, phanères de mammifères, plumes d’oiseaux, insectes, pollens, etc.) peuvent pro-voquer des allergies ou irriter les voies respiratoires. Ce sont les facteurs les

plus importants pour le développe-ment de la maladie asthmatique.

F Les allergènes ingérés peuvent

aussi être impliqués : aliments (œufs, crustacés, poissons, lait, ombellifères, etc.), additifs alimentaires ou médica-ments (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, bêtabloquants, bêta-lactaminess, sulfamides, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, diurétiques, benzo diazépines, etc.). Une allergie alimentaire associée à l’asthme est un facteur de risque d’asthme aigu

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Stéphane BERTHÉLÉMYPharmacien

Adresse e-mail : [email protected] (S. Berthelemy).

Pharmacie de Cordouan, 24 avenue de la République, 17420 Saint-Palais-sur-Mer, France

Encadré 1. Comment utiliser un débitmètre de pointe ?1. Vérifier que le curseur est bien placé sur le zéro de l’échelle graduée.2. Inspirer au maximum bouche ouverte.3. Appliquer l’embout du débitmètre sur les lèvres.4. Souffler le plus fort possible et le plus vite possible.5. Noter le résultat.Les mesures s’effectuent en position debout.


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grave et de décès. Par ailleurs, les bêtabloquants majorent l’hyperréac-tivité bronchique en bloquant le sys-tème adrénergique broncho dilatateur. Ils peuvent déclencher des crises graves et sont donc formellement contre-indiqués chez l’asthmatique (y compris par voie oculaire).

F Les infections bactériennes

associées à des troubles des

voies aériennes supérieures

(rhinites, sinusites), ainsi que les rhumes ou la grippe peuvent être à l’origine de crises d’asthme.

F La prédisposition génétique à l’atopie (réponse allergique IgE médiée) est déterminante.

F Le reflux gastro-œsophagien

augmente les difficultés à contrôler la maladie.

F La pollution extérieure joue un rôle (fumées, gaz d’échappement, certaines substances présentes dans le milieu de travail, etc.) tout comme la pollution intérieure (bombes aérosols, peintures, moi-sissures, acariens, etc.).L’obésité, les défauts d’aération de l’habitation, certains facteurs clima-tiques (air froid et sec), un effort important, un fou rire, l’apnée du sommeil, des facteurs psycholo-giques (anxiété, stress) ou hormo-naux et le tabagisme, passif ou actif, constituent également des facteurs déclenchants.

Rappeler certaines règles d’hygiène

F L’éviction des allergènes et

des irritants connus est la première mesure à adopter :• éviter les animaux à poils, les

réservoirs d’allergènes, utiliser

des acaricides et des housses hermétiques sur les matelas ;

• assainir autant que possible l’en-vironnement ;

• aérer les pièces de la maison tous les jours ;

• être vigilant lors des épisodes de pollution1 ;

• ne pas fumer et éviter les lieux enfumés. F La kinésithérapie respiratoire

apprend aux malades à contrôler leur respiration lors des crises et favorise un bon drainage des sécré-tions bronchiques.

F L’immunothérapie spécifique

(désensibilisation) peut être envisa-gée lors d’une allergie spécifique à la poussière, aux pollens ou aux acariens. Elle n’est pas indiquée dans certains cas (polysensibilisa-tion, patients sous bêtabloquants, asthme grave) mais peut être dis-cutée après stabil isation de l’asthme et normalisation de la fonction ventilatoire.

Dispenser les traitements prescritsLe traitement vise à faire dispa-raître les crises, à maîtriser les symptômes cliniques et améliorer (jusqu’à normalisation) la fonction respiratoire à long terme (tableau 1). Un patient dont l’asthme est bien maîtrisé peut jouir d’un état de santé proche de celui d’une personne non asthmatique, manifestant peu ou pas de symptômes, ayant une fonction respiratoire normale et ne devant restreindre aucune de ses activités, en particulier spor-tives (marche et natation sont conseillées).

Le traitement peut être administré par différentes voies : inhalation le plus souvent, per os ou voie injec-table. L’avantage majeur du traite-ment par inhalation repose sur le fait que le médicament est directement délivré dans les voies respiratoires, pour une action ciblée et une dimi-nution des effets indésirables.

F La crise ou l’asthme léger, provoquant des symptômes occa-sionnels, se traite par la prise de médicaments appartenant à diffé-rentes classes pharmacologiques. Les bronchodilatateurs inhalés

bêta2-agonistes à courte durée d’action et d’action immédiate (salbutamol, Ventoline®, Airomir® ; terbutaline, Bricanyl® ; pirbutérol, Maxair®) sont des médicaments souvent pris « à la demande », dès que la crise apparaît ou en préven-tion avant un effort physique, agis-sant en quelques minutes (3 à 5) et dont l’action est maximale après 5 à 15 minutes sur les symptômes. Leur durée d’action est en moyenne de 4 à 8 heures. Les bêta2-mimé-tiques d’action brève sont des bron-chodilatateurs puissants de première intention, agissant par action directe sur le muscle lisse bronchique (encadré 2). Certains signes peu-vent montrer une intolérance aux produits inhalés comme une toux ou un bronchospasme paradoxal, et une augmentation rapide des prises traduisant une décompensation et une évolution vers le mal asthma-tique. L’utilisation d’un flacon par mois ou plus de bêta2-stimulants constitue un signe d’alarme imposant une consultation immédiate et, si besoin, une hospitalisation. Plus

Note1 Consulter les informations du Réseau national de surveillance aérobiologique : www.pollens.fr/accueil.php

Tableau 1. Étapes du traitement en fonction du contrôle de l’asthme.

Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5

Pas de traitement d’entretien

Corticoïdes à inhaler à faible dose OUantileucotriènes

Corticoïdes à inhaler à faible dose + bêta2-mimétiques d’action longueOUcorticoïdes à inhaler à forte dose OUcorticoïdes à inhaler à faible dose + antileucotriènes

Corticoïdes à inhaler à forte dose + bêta2-mimétiques d’action longue+ antileucotriènes

Médicaments de l’étape 4+corticostéroïdes oraux (posologie la plus faible possible)

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rarement, peuvent apparaître des tremblements, une tachycardie, des palpitations, des crampes ou des céphalées. Ces symptômes sont surtout observés en début de traite-ment, puis s’estompent générale-ment lors d’une utilisation régulière. Par ailleurs, l’hyper sécrétion et l’in-fection des bronches peuvent réduire l’action du produit par une mauvaise pénétration ; il faut donc traiter toute surinfection bronchique associée. Les anti-inflammatoires cortico-

stéroïdes par voie systémique sont prescrits en cure courte au cours des exacerbations. La prednisone (Cortancyl®), la prednisolone (Solu-pred®) et le méthylprednisolone (Medrol®) sont les plus utilisés.Les bronchodilatateurs anticho-

linergiques inhalés (ipratropium, Atrovent® ; ipratropium + fénotérol, Bronchodual®) ont un mode d’ac-tion complémentaire de celui des bêta2-mimétiques et sont essentiel-lement utilisés dans l’asthme aigu grave sous forme de nébulisation. La bronchodilatation obtenue est moins rapide (30 à 90 minutes) et moindre qu’avec les bêta2-mimé-tiques, mais plus prolongée (4 à 10 heures). Ils se présentent égale-ment sous forme de spray à inhaler ou de solutions pour nébulisation.

F Le traitement de fond de la maladie asthmatique repose sur l’utilisation d'autres médicaments.Les corticostéroïdes inhalés, pris à faible dose mais régulièrement, permettent de réduire la fréquence

des exacerbations, d’améliorer la fonction respiratoire et de diminuer les symptômes. Ils représentent le traitement de référence de l’asthme persistant : béclométasone (Beco-tide®), fluticasone (Flixotide®), budé-sonide (Pulmicort®). Ils sont parfois associés aux bêta2-mimétiques : formotérol-budésonide (Symbi-cort®), salmétérol-fluticasone (Sere-tide®), formotérol-béclométasone (Innovair®). Il est important de dédramatiser l’usage quotidien de la corticothérapie inhalée en évo-quant l’action locale du médicament et ainsi le faible passage systé-mique. Ces traitements peuvent tout de même provoquer une irrita-tion locale transitoire (gêne pharyn-gée, toux, raucité de la voix). Les bronchodilatateurs bêta2-

ago nistes à longue durée d’action (salmétérol, Serevent® ; formotérol, Foradil®) sont habituellement pres-crits au long cours, en association à un anti-inflammatoire corticoïde inhalé. Ils entraînent une broncho-dilatation prolongée au moins jusqu’à la 12e heure, permettant une prise biquotidienne.La théophylline (Euphylline®), bron-chodilatatrice, n’est quasiment plus utilisée du fait de ses contre-indica-tions (âge, grossesse et tabagisme) et interactions médicamenteuses.Les antileucotriènes (antagonistes des récepteurs des leucotriènes montelukast, Singulair®) sont pres-crits en traitement d’entretien initial de l’asthme. Ils ont démontré un léger effet bronchodilatateur mais

améliorent la fonction respiratoire, diminuent l’inflammation au niveau des voies respiratoires et la fré-quence des exacerbations. Ils sont particulièrement indiqués chez les patients présentant un asthme per-sistant léger à modéré insuffisam-ment contrôlé par corticoïdes inhalés et bêta2-stimulants à courte durée d’action. Ils peuvent égale-ment être utilisés comme traitement préventif de l’asthme d’effort.Le kétotifène (Zaditen®), anti-histaminique H1 sédatif mais non anticholinergique, n’est pas indiqué en cas de crises ; il possède un délai d’action d’environ 2 semaines.L’omalizumab (Xolair®), solution injectable, est indiqué en traitement additionnel pour améliorer le contrôle de la maladie en cas d’asthme allergique persistant sévère. Il s’agit d’un anticorps monoclonal qui se fixe de manière sélective aux IgE. Ce médicament est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux pneumologues et aux pédiatres.

Suivi du patient asthmatique à l’offi cine

F Il est nécessaire de rappeler

les facteurs déclenchants ou

aggravants des crises et de mettre en œuvre des mesures préventives.

F Le patient doit apprendre à

reconnaître les signes annoncia-

teurs d’une crise et les symp-

tômes de gravité. Il sera également intéressant qu’il sache mesurer le DEP et l’interpréter.

suivi offi cinal

pratique

Encadré 2. “Dépannage” de Ventoline® à l’officine mode d’emploi F Le pronostic vital du patient est en jeu.

Cette situation rarissime impose une déci-sion d’urgence. L’administration du médi-cament listé jugé nécessaire est immédiate et effectuée sous le contrôle du pharmacien.

F Le besoin est avéré. En l’absence de possibilité de contact avec le médecin

traitant, le pharmacien prend la décision, dont il assumera l’entière responsabilité, de dispenser à titre exceptionnel la juste quantité du médicament nécessaire à la préservation de l’état de santé du patient.

F La demande de Ventoline® ne paraît pas fondée. Le pharmacien accompagne son refus d’une proposition alternative ou

d’une orientation vers un médecin généraliste.Dans ce contexte, la consultation de l’his-torique du patient ou du dossier pharma-ceutique doit être systématique.


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F Il doit comprendre les méca-

nismes de l’asthme et le rôle des médicaments. Il est important de bien différencier les traitements de la crise de ceux de fond.

F Un rappel sur le bon usage des

dispositifs d’inhalation est indis-pensable. Les aérosols doseurs nécessitent une synchronisation adéquate entre la pression sur le flacon et l’inspiration. Il faut retirer le capuchon et laver l’embout buccal,

agiter le flacon tête en bas et débu-ter l’expiration, porter ensuite l’em-bout à la bouche et fermer celle-ci hermétiquement, appuyer ensuite sur le flacon tout en inspirant lente-ment et profondément, puis bloquer l a r esp i ra t i on pendan t 5 à 10 secondes avant, enfin, d’expirer calmement. Les inhalateurs de poudre sèche déclenchent, quant à eux, la libération du médicament sous l’effet de l’inspiration. Dans la forme Spinhaler® (Foradil®), chaque dose de poudre est contenue dans une gélule à introduire dans l’appa-reil. Dans la forme Diskhaler® (Sere-vent®, Seretide®, Flixotide®), la poudre est contenue dans les alvéoles d’un disque rechargeable. Dans la forme Turbuhaler® (Brica-nyl®, Pulmicort®), elle se trouve dans un réservoir et la dose unitaire est commandée par la rotation de la molette.

F En cas de prise successive de

bêta2-mimétiques et de cortico-

stéroïdes inhalés, il est conseillé de prendre le bronchodilatateur, puis le corticoïde. Les poudres pour inhalation pouvant entraîner une irritation de la gorge ou un enrouement, il est impor-tant de rincer l’embout et sa bouche, en particulier après utilisation des corticostéroïdes inhalés souvent res-ponsables de candidose oropharyngée.

F Les chambres d’inhalation, pla-cées entre l’embout de l’aérosol doseur et la bouche, captent les parti-cules émises et les redistribuent de

manière fractionnée. Ceci améliore l’inhalation, en particulier en cas de difficultés de synchronisation mains-poumons (jeunes enfants, certains adultes). Le patient peut inhaler à son rythme au cours de plusieurs cycles respiratoires. La chambre d’inhalation se nettoie après chaque utilisation.

F La nébulisation permet de pro-duire une fine bruine de solution du médicament qui est inhalée à tra-vers un masque ou un embout. Les séances durent de 10 à 15 minutes.

F Il est important de surveiller

l’utilisation des médicaments

susceptibles d’interagir avec la

maladie asthmatique comme les antitussifs opiacés, les bêtablo-quants, l’aspirine ou les AINS.

F Le pharmacien doit savoir

reconnaître les signes d’un mau-

vais contrôle de la maladie ou

d’une aggravation comme une sur-consommation de bêta2-mimétiques inhalés d’action rapide, des réveils nocturnes, une toux persistante ou encore une détérioration des valeurs du DEP (tableau 2). w

Pour en savoir plus • Haute Autorité de santé. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. Septembre 2004. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_asthme.pdf.

• Marguet C. Prise en charge de la crise d’asthme de l’enfant (nourrisson inclus). Rev Mal Respir. 2007;234:427-39.

• Molimard M, Malka M. Ordre national des pharmaciens. Cespharm. Rôle du pharmacien dans la prise en charge du patient asthmatique. Fiche technique. Mai 2009.

• Nenciu LM, Lamoureux S. Mise à jour dans le traitement de l’asthme chez l’adulte, Pharmactuel. 2007;40,5:264-74.

• Ordre national des pharmaciens. Accueil pharmaceutique des patients sans ordonnance. septembre 2011. www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante/Actualites/2011/Accueil-des-patients-sans-ordonnance-des-recommandations-de-l-Ordre

• www.asthme-allergies.org

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir

de confl its d’intérêts en relation

avec cet article.

Tableau 2. Critères de contrôle de l’asthme (nouvelles recommandations).

Critère Contrôlé Partiellement contrôlé ou non contrôlé

Symptômes diurnes Maximum 2 fois par semaine Plus de 2 fois par semaine

Limitation des activités Non Toute limitation

Symptômes nocturnes Non Toux-symptômes nocturnes

Besoin en bronchodilatateurs Maximum 2 fois par semaine Plus de 2 fois par semaine

Fonction pulmonaire (DEP) Normale < 80 % de la meilleure valeur personnelle

Exacerbation Non Partiellement contrôlé : une ou plusieurs fois par anNon contrôlé : une fois par semaine

Source : Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2006. www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_

Report_072007_1.pdf

pratiquesuivi offi cinal

Patient asthmatique,

les questions à poser

au comptoir

• Êtes-vous suivi régulièrement par votre médecin généraliste ou un pneumologue ?

• Connaissez-vous les principaux fac-teurs déclenchants afin de pouvoir les éviter autant que ce peut ? Souf-frez-vous d’allergie ?

• Avez-vous un traitement de fond et utilisez-vous correctement ces médi-caments ? Avec quelle fréquence utilisez-vous les bronchodilatateurs d’action brève (Ventoline®) ?

• Quel comportement avez-vous en cas de crise d’asthme ?

• Vos symptômes apparaissent-ils moins de quatre fois par semaine le jour et ont-ils des répercussions sur votre activité physique ou pro-fessionnelle, ainsi que sur votre sommeil ?

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