POLE AMENAGEMENT DU TERRITOIRE DIRECTION DE LHABITAT

FICHE TECHNIQUE DAIDE A LA RECHERCHE DE LOGEMENT ACCESSIBLE ET/OU ADAPTE

A FAIRE COMPLETER PAR UN INTERVENANT SOCIAL (VOTRE ASSISTANTE SOCIALE DE QUARTIER pour les coordonnes, prendre contact avec votre mairie-, LE CENTRE COMMUNAL DACTION SOCIALE OU LA MAISON

DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES, LA FEDERATION DES MALADES ET HANDICAPES, LASSOCIATION DES PARALYSES DE FRANCE)

FEVRIER 2012 ETABLIE PAR (INTERVENANT SOCIAL, NOM ET PRENOM) : ORGANISME : ADRESSE : N DE TELEPHONE : COURRIEL : DATE DENVOI DE LA FICHE ET SIGNATURE : La demande de logement doit tre faite paralllement auprs dun service enregistreur (pour plus dinformation www.areal-habitat.org, (le Conseil Gnral, Direction de lHabitat, peut tre saisi pour enregistrer la demande). Les bailleurs du dispositif sont les suivants : BATIGERE, CUS HABITAT, DOMIAL, FOYER MODERNE DE SCHILTIGHEIM, HABITAT DE LILL, HABITATION MODERNE, IMMOBILIERE 3 F, NEOLIA, NOUVEAU LOGIS DE LEST, OBERNAI HABITAT, OPUS 67, la SEM de Schirmeck, la SIBAR.

Le demandeur Nom Prnom : Adresse actuelle : (prciser le bailleur actuel) -si une demande de mutation auprs du bailleur actuel a t faite, le prciser- : Tl : Courriel : Composition familiale : * Nombre dadultes : * Nombre denfants et leur ge : Ressources mensuelles :

La personne en situation de handicap

M. le demandeur

Mme le demandeur Le fils du demandeur La fille du demandeur La mre du demandeur

Le pre du demandeur Autre lien :

Date et Anne de naissance : Profession : Difficults rencontres : Prciser les aides actuelles si vous les percevez : ACPT PCH APA autres :

Le formulaire de demande de logement est jour auprs dun service enregistreur avec les justificatifs demands (lappui du dispositif HANDILOGIS ne pouvant se faire qu cette condition): oui non Numro denregistrement unique :

Le logement recherch Secteur demand : Nombre de pices (non compris cuisine, salle de bains, wc) : 1 2 3 4 5 6 Prsence dune tierce personne domicile (aide domicile) OUI NON Quel est le montant maximum de loyer, charges comprises, dduction faite de lAPL si vous la percevez, que vous pouvez prendre en charge:

Aides techniques utilises cannes, bquilles, dambulateur fauteuil roulant manuel fauteuil roulant lectrique lve personne

Amnagements ncessaires accs transports en commun automatisation porte entre automatisation volets roulants baignoire + sige douche extraplate tage avec ascenseur fauteuil douche local de stockage matriel place de parking rserve rampe extrieure rez-de-chausse sous vier vid wc surlev capacit monter des marches impossible quelques marches

Cette fiche nest pas communique au bailleur ni aucun autre organisme. Seuls les lments relatifs aux amnagements ncessaires seront communiqus aux bailleurs afin de rechercher un logement le plus adapt possible. Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin la recherche de logements adapts ou adaptables au handicap. Les destinataires des donnes sont les bailleurs sociaux. Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser Mme Michle GROSS, Direction de lHabitat. Fiche retourner : Mme Michle GROSS Conseil Gnral du Bas-Rhin Ple Amnagement du Territoire Direction de lHabitat Place du Quartier Blanc 67964 Strasbourg Cedex 9 Tl.03.69.20.75.21 Fax 03.88.76.68.76 courriel : michele.gross@cg67.fr