Facteurs de risque psychologiques et

comportementaux de l’athérosclérose : aspects cliniques

Université de Médecine Paris Descartes

2ème cours intensif NFSA / ServierDomaine du Manet – Montigny le Bretonneux, 26-28 mars 2010

Silla M. Consoli

1

Université Paris-DescartesService de Psychologie Clinique et Psychiatrie de Liaison

Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

I – Reconnaître la dépression chez un coronarien

Un exemple clinique(bande vidéo)

2

3

• Polarisation sur l’affection somatique et/ou larecherche d’une de ses complications somatiques

• Attribution à l’affection somatique des symptômesnon spécifiques (qui se « recouvrent »), notammentsomatiques (fatigue, tr. du sommeil ou de l’appétit),mais aussi de certains symptômes cognitifs (troublesde l’attention, de la concentration et de la mémoire,perte d’intérêt ) rapportables à l’altération de l’EG

• Crainte de heurter le patient en s’enquérant de sonétat affectif

• Banalisation d’une souffrance considérée comme« normale » (« Moi, à sa place, avoir ses problèmes desanté, ça me déprimerait !... »)

Les freins au diagnostic et au traitement de la dépression chez l’insuffisant coronarien ou le

patient à risque vasculaire, côté médical

4

• Manque d’initiative (« On ne m’a pas posé dequestion sur mon moral… »)

• Pudeur (« Je n’aime pas étaler mes sentiments… »)• Crainte de distraire l’attention médicale de l’objectif

prioritaire (la maladie somatique et son traitement)• Crainte de décevoir le médecin et les équipes

soignantes, mais aussi son entourage familial etamical, en laissant entrevoir une faiblesse decaractère (« Il faut se montrer à la hauteur ! »)

• Crainte de faire de la peine à ses proches, en leurfaisant subir, non seulement la maladie somatiqueet ses contraintes, mais aussi sa dépression…)

• Crainte d’un pronostic moins favorable en raisonde l’impact du moral sur la santé physique

Les freins au diagnostic et au traitement de la dépression chez l’insuffisant coronarien ou le

patient à risque vasculaire, côté patient

5

Chez un patient

cardiovasculaire, éléments

d’orientation en faveur d’une

comorbidité dépressive

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Éléments séméiologiques chez un patient CV, orientant vers un trouble dépressif (1)

• Irritabilité, intolérance, susceptibilité (plutôt que tristesse pathologique)

• Anhédonie, perte d'intérêt et perte de la capacité à éprouver du plaisir dans des activités compatibles avec l'état physique sous-jacent (« Ça ne me dit plus rien de sortir »)

• Appauvrissement idéique et ressassement sans fin de pensées liées à la maladie vasculaire et à ses complications

• Négligence de soins et défaut d'observance.

7

• Auto-dépréciation, sentiment de manquer de courage face à sa maladie physique, à ses contraintes thérapeutiques et/ou à ses complications (« Je sais, je ne suis pas un bon malade ! »)

• Sentiment d'impuissance et de perte d'espoir face aux complications possibles de sa maladie CV (« Ça finira par m’arriver ! »)

• Auto-reproches sur sa propre responsabilitédans la survenue ou la progression de sa maladie CV (mauvaise hygiène de vie, pas d’activité physique, mauvaise observance…) (« Je l’ai bien cherché ! »)

Éléments séméiologiques chez un patient CV, orientant vers un trouble dépressif (2)

8

Il faut donc savoir se référer davantage aux contenus cognitifs

(auto-dépréciation, etc.) qu’aux processus cognitifs

(troubles de l’attention, etc.), qui peuvent être perturbés de manière

non spécifique dans toute pathologie somatique

9

• Difficultés d’adaptation aux traitements prescrits (avec arrêts, intolérances, demandes de changement de traitement)

• Multiplicité des plaintes somatiques, non « justifiées » par l’examen physique

• Troubles sexuels, qu’ils soient ou non attribuables à une Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ou à une dysfonction endothéliale associée

• Plaintes douloureuses (par ex. précordialgies non angineuses, mais aussi

Éléments séméiologiques chez un patient CV, orientant vers un trouble dépressif (3)

II – Traiter la dépression post-infarctus

Plusieurs essais cliniques décevants sur le plan cardiovasculaire (mais pas sur le

plan psychiatrique !)

Et une piste donnant de l’espoir…10

Patients ayant présenté un IDM et déprimésRandomisation : mirtazapine (209) ‐ suivi habituel (n=122)

A 18 mois de l’infarctus, pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne les scores au BDI ou la persistance d’une dépression (30,5 % vs. 32,1%)

MIND‐IT Study (Myocard. INfarct. and Depr. Interv. Trial)

Van Melle JP et al., Br J Psychiatry 2007;190:460‐6

Respectivement 14% et 13% d’événements cardiaques

Analyse par sous‐groupes +++25,6% d’événements cardiaques chez les non‐répondeurs aux ATDP vs. 7,4% chez les répondeurs

RépondeursNon répondeursGr. contrôle

% p

atie

nts

sans

év.

CV

Durée de suivi en jours

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III – Quelques données sur le classique Profil Comportemental de Type A

(Friedman M & Rosenman RH, J Am Med Assoc. 1959 Mar 21;169(12):1286-96.)

12

1 - SPEED AND IMPATIENCE (Urgence du temps)

2 - HARD DRIVING - COMPETITIVENESS (Compétitivité, combativité, souci de la performance, sens du défi, exigence par rapport à soi-même)

3 - JOB INVOLVEMENT (Polarisation par le travail)

H

J

S

Trois composantes

Boyd DB et al., Br J Med Psychol. 1987 Jun;60 ( Pt 2):155-61.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hommes de Type A

Déciles de risque clinique (HTA, tabac, etc.) d’insuffisance coronaire

Incidence, estimée sur 10 ans, des événements coronariens

dans la Cohorte de Framingham

Hommes de Type B

(%)

13Haynes SG et al., Adv Cardiol. 1982;29:85-94.

Facteur de risque

Western CGS A > B

French-belgianHonolulu HP

Multicenter PIP

RCPP

NS

A > BA > BNS

NSNS

MRFIT

Aspirin MIS

Framingham HS

Facteur pronostique

Type A non traité > traité

?!

Beta Blocker HAT NS

14Booth-Kewley S & Friedman HS, Psychol Bull. 1987 May;101(3):343-62.

Valeur prédictive du Type A

Survie sans récidive > IDM

0 12 24 36 mois

100 %

80 %

90 %

Recurrent Coronary Prevention ProjectIntervention

psycho-comportementale (atténuation du type A)

(n=592)

Groupe Contrôle(n=270)

15Friedman et al. Am Heart J. 1984 Aug;108(2):237-48.

Inci

denc

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non

fata

les

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tus

(en

%)

1

2

3

4

5

6

7

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54Mois de suivi

* p < 0,05

* ** * * * *

conseil cardiologiqueapproche psycho-comportementale

16Friedman M et al., Am Heart J. 1986 Oct;112(4):653-65

Attention au contexte !

Un trait de vulnérabilité chezl’individu en bonne santépeut devenir un traitprotecteur lorsqu’il s’agit defaire face à la maladie…

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0

5

10

15

20

25

30

35

40

2.2 4.4 6.6 8.8 11 13.2 15.4 17.6 19.8 22

TYPE A

TYPE B

Mortalité à long terme chez les survivants à 24 h de l’IDM dans la cohorte du WCGS

%

ans

Ragland DR. et al., N Engl J Med. 1988 Jan 14;318(2):65-9. 18

VI – L’hostilité derrière le masque dépressif

19

0

2

Incidence des cardiopathies ischémiques chez 255 étudiants en médecine, classés d’après leurs scores

initiaux à la Cook & Medley Hostility Scale ; suivi moyen = 25 ans

1erquartile 4me quartile 2me quartile 3me quartile

4

6

8

10

12

(Barefoot JC et al., Psychosom Med. 1983 Mar;45(1):59-63.) 20

Exemples de l'échelle à 8 items de Méfiance Cynique extraite de la Cook-Medley-Hostility-Scale

• Personne ne se soucie réellement de ce qui peutvous arriver

• Il est plus sûr de ne faire confiance à personne

La composante cognitive de l’hostilité(attitude désabusée à l’égard des autres,

suspicion, méfiance et ressentiment)

21

Julkunen J. et al., Psychosom Med. 1994 Nov-Dec;56(6):519-25.

Progression IMT carotidienne sur

2 ans (mm)

n = 119 hommes

Méfiance cynique faible faible élevée élevéeColère contrôlée faible élevée faible élevée

0

0,05

0,1

0,15

n=25 n=34

(moyennes ajustées à l’âge, au tabac, au LDL-C, au NSE, à l’IMT initiale)

n=30 n=30

22

23

Variables prédictives

Hum. Dépr.Seule (OR)

Hostilité seule (OR)

Ajustementmutuel

Changement

Humeurdépressive

1.73 (1.32-2.27)***

1.18 (0.87-1.60)

-75%

Hostilitécognitive

2.33 (1.79-3.04)***

2.15 (1.59-2.92)***

-13%

Cohorte GAZEL (20.000 volontaires pour la recherche;

15.000 questionnaires remplis; 680 décès en 15 ans)

Lemogne C , Nabi H, Zins M, Cordier S, Ducimetière P, Goldberg M, Consoli SM, Psychother Psychosom. 2010 Feb 20;79(3):164-171..

Facteurs prédictifs et facteurs médiateurs de la mortalité toutes causes confondues…

Résultats proches pour la seule mortalité CV

VI – Reconnaître l’hostilité cynique

chez un coronarien

Un exemple clinique(bande vidéo)

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VII – Le profil de personnalité de type D

Une association entre affectivité négative et inhibition sociale, qui prédit un mauvais

pronostic cardiovasculaire

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• Je me surprends souvent à me faire du souci à propos de quelque chose

• Je suis souvent irrité • Je suis souvent abattu

Exemple d’items du DS-14(auto-évaluation du Type D)

• J’entre en contact facilement avec la plupart des gens (-)

• Il m’est difficile de démarrer une conversation• J’aime autant garder les gens à distance

26

27

Personnalité de Type D (distressed) (J. Denollet)= affectivité négative + inhibition sociale

comme prédicteur de la mortalité cardiaque

chez 268 hommes et 35 femmes présentant une insuffisance coronarienne documentée à l’angiographie

Suivi moyen = 7,9 années

O.R. ajustés =

3,8

27 %

Anxieux Non Anxieux

6 %

6 %

8 %

Inhibés

Non Inhibés

(Denollet J. et al., Lancet. 1996 Feb 17;347(8999):414-5)

VIII – Le stress et ses effets…

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(Rosengren A. et al., Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):953-62.)

• 11 119 patients survivant à un IDM, comparés à13 648 sujets contrôle (52 pays différents)

• Stress professionnel chronique au cours des 12mois précédents OR ajustés = 2,14

• Périodes répétées de stress profess. OR aj = 1,38

• Stress chronique au foyer et/ou au travail :OR aj = 2,17

• Périodes répétées de stress au foyer et/ou autravail : OR aj = 1,45

• Evénements de vie éprouvants : OR aj = 1,48

L’étude INTERHEART

29

Deux grands modèles :1. Karasek : conjonction d’une pression de

performance (« high demand ») et d’une autonomie limitée (« low job latitude »)

2. Siegrist : déséquilibre entre efforts fournis (« effort ») et reconnaissance/gratifications (« reward ») ; dimension supplémentaire de surinverstissement professionnel

Le stress lié aux conditions de travail ou « stress professionnel »

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Stress professionnel et Infarctus du Myocarde

• Etude SHEP (Stockholm Heart EpidemiologyProgram) Etude cas-témoins : 951 patientssurvivant à un IDM, comparés à 1 147 sujetscontrôle)

• Modèle mixte de stress professionnel,combinant les critères de Karasek et ceux deSiegrist

• OR ajustés d’IDM = 2,02 chez les hommes et2,19 chez les femmes (Karasek +surinvestissement)

Peter R et al., J Epidemiol Community Health, 2002 31

Conclusion• Multiplicité des causes qui concourent à la sous-

estimation et à l’insuffisance du traitement de la dépression chez le coronarien. ATTENTION aux signes d’orientation

• Le pronostic cardiologique chez le coronarien dont la dépression est traitée pharmacologiquement dépend de la réponse ou non au traitement

• Intérêt contrasté du Profil de type A (du risque à la protection ?)

• L’importance de l’hostilité cognitive ou « cynique »• L’impact défavorable de l’ensemble de l’affectivité

négative, lorsqu’elle est associée à une inhibition sociale (« le type D »)

• Les différents modèles du stress professionnel et leur combinaison 32