CONTRIBUTION DE L’IRM DANS LA PRISE EN CHARGE …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2006/1/fbbe86c2-7... · de l’IRM dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique

CONTRIBUTION DE LCONTRIBUTION DE L’’IRM DANS IRM DANS LA PRISE EN CHARGE LA PRISE EN CHARGE

DES DERANGEMENTS INTERNES DES DERANGEMENTS INTERNES DE LDE L’’ARTICULATION TEMPOROARTICULATION TEMPORO--

MANDIBULAIREMANDIBULAIREA PROPOS DE 30 CASA PROPOS DE 30 CAS

E. E. MenifMenif, A. , A. MamiMami, M. Madani, K. , M. Madani, K. NouiraNouira, , M. M. ZaharZahar, S. , S. BaccarBaccar, S. , S. HachichaHachichaHôpital La Hôpital La RabtaRabta, Tunis , Tunis -- TunisieTunisie

INTRODUCTIONINTRODUCTION

LL’’articulation temporoarticulation temporo--mandibulaire (ATM) mandibulaire (ATM) occupe une place occupe une place àà part dans lpart dans l’’imagerie imagerie ostostééoo--articulairearticulaire pour deux raisons:pour deux raisons:

�� Sa situation anatomique profonde.Sa situation anatomique profonde.�� Son fonctionnement trSon fonctionnement trèès particulier lors des s particulier lors des

mouvements de la mandibule. mouvements de la mandibule.


Les dLes déérangements internes sont les rangements internes sont les anomalies les plus franomalies les plus frééquemment rencontrquemment rencontréées es au niveau de lau niveau de l’’ATMATM. Ils peuvent être d. Ils peuvent être dééfinis finis comme :comme :

�� Une relation anatomique anormale du Une relation anatomique anormale du disque interarticulaire, du processus disque interarticulaire, du processus condylien, de la fosse mandibulaire du condylien, de la fosse mandibulaire du temporal et du tubercule articulaire.temporal et du tubercule articulaire.

�� Des dDes déérangements de forme et de structure rangements de forme et de structure de ces composants.de ces composants.


LL’’exploration morphologique vise exploration morphologique vise àà: :

�� Confirmer le diagnostic suspectConfirmer le diagnostic suspectéécliniquement.cliniquement.

�� Mettre Mettre àà jour des anomalies que ljour des anomalies que l’’examen examen clinique est incapable de rclinique est incapable de réévvééler.ler.

�� RRéévvééler des pathologies en voie ler des pathologies en voie dd’é’établissement.tablissement.


DiffDifféérentes techniques drentes techniques d’’imagerieimagerie sont sont disponibles : radiographies standard, disponibles : radiographies standard, arthrographie, scanner. Mais elles sont arthrographie, scanner. Mais elles sont dd’’exexéécution difficile et aucune ncution difficile et aucune n’’est totalement est totalement satisfaisante. Le diagnostic et la stratsatisfaisante. Le diagnostic et la stratéégie gie ththéérapeutique deviennent hypothrapeutique deviennent hypothéétiques. tiques.

Le but de ce travail est Le but de ce travail est dd’’éévaluer lvaluer l’’apport apport de lde l’’IRM dans le diagnostic et la prise en IRM dans le diagnostic et la prise en charge thcharge théérapeutiquerapeutique des ddes déérangements rangements internes des ATM.internes des ATM.

MATERIELS MATERIELS && METHODESMETHODES

EtudeEtude rréétrospective mentrospective menéée au service e au service dd’’imagerie mimagerie méédicale de ldicale de l’’Hôpital La Hôpital La RabtaRabta de de Tunis (Tunisie) entre 2003 et 2005.Tunis (Tunisie) entre 2003 et 2005.

30 patients cons30 patients conséécutifs prcutifs préésentant des sentant des symptômes de dysfonctionnement de lsymptômes de dysfonctionnement de l’’ATMATM..

Tous les patients ont Tous les patients ont ééttéé explorexploréés par IRM.s par IRM.

MATERIELSMATERIELS

18 femmes et 12 hommes (sexe ratio 0.66), 18 femmes et 12 hommes (sexe ratio 0.66), âgâgéés de 8 s de 8 àà 74 ans 74 ans

DDéébut de la symptomatologie : 1 but de la symptomatologie : 1 -- 10 ans10 ans�� DouleursDouleurs (24 patients) (24 patients) : musculaires, des ATM, : musculaires, des ATM,

cervicalgies, ncervicalgies, néévralgies faciales, cvralgies faciales, cééphalphaléées, migraine, es, migraine, lombalgies.lombalgies.

��Symptômes relatifs Symptômes relatifs àà ll’’ATMATM (7 patients) (7 patients) : : limitation ou craquement de llimitation ou craquement de l’’ouverture buccale, laxitouverture buccale, laxitééligamentaire.ligamentaire.

��Symptômes ORLSymptômes ORL (2 patients) (2 patients) : Acouph: Acouphèènes, vertige.nes, vertige.

��AutresAutres (4 patients) (4 patients) : bruxomanie, : bruxomanie, rréétromandibulietromandibulie……

MATERIELSMATERIELS

Facteurs dFacteurs dééclenchants :clenchants :

��Extraction dentaire (3 cas).Extraction dentaire (3 cas).��Traitement Traitement orthodontiqueorthodontique (3 cas).(3 cas).��Traumatisme crânien (2 cas).Traumatisme crânien (2 cas).��Port de prothPort de prothèèse dentaire (1cas).se dentaire (1cas).��Accouchement (2 cas).Accouchement (2 cas).

MATERIELSMATERIELS

LL’’examen clinique a mis en examen clinique a mis en éévidence :vidence :

�� Douleurs Douleurs àà la palpation de lla palpation de l’’ATMATM : 100% : 100%

�� Anomalies de la mobilitAnomalies de la mobilitéé mandibulaire (20 mandibulaire (20 patients).patients).

�� Point inter incisif dPoint inter incisif dééviviéé (20 cas).(20 cas).

�� Bruit audible (11 cas).Bruit audible (11 cas).

�� Douleur Douleur àà la palpation musculaire (16 cas).la palpation musculaire (16 cas).

LL’’atteinte atteinte éétait cliniquement bilattait cliniquement bilatéérale dans rale dans 6 cas.6 cas.

METHODESMETHODESTechniques IRMTechniques IRM

��Exploration simultanExploration simultanéée des e des 2 ATM2 ATM..

��Antenne de surface.Antenne de surface.

��Matrice haute rMatrice haute réésolution (512).solution (512).

��Coupes de 3 mm dCoupes de 3 mm d’é’épaisseur.paisseur.

�� Exploration des Exploration des ATM et des muscles ATM et des muscles manducateursmanducateurs..


Plans de coupes :Plans de coupes :

��Orientation Orientation sagittalesagittale et et coronale vraiescoronale vraies

��Plan Plan axialaxial parallparallèèle au plan du palais.le au plan du palais.


SSééquences rquences rééalisaliséées:es:

��SE T1, bouche fermSE T1, bouche ferméée dans les 3 plans.e dans les 3 plans.

��Sagittale SE T2.Sagittale SE T2.

��Axiale SE T1 bouche fermAxiale SE T1 bouche ferméée apre aprèès s injection de Gadolinium.injection de Gadolinium.

��SE T1 bouche ouverte dans les plans SE T1 bouche ouverte dans les plans sagittal et coronal.sagittal et coronal.

METHODESMETHODESInterprInterpréétation de ltation de l’’IRMIRM

��ÉÉtude du disquetude du disque: : ��Position par rapport au processus condylien :Position par rapport au processus condylien :

ddééplacement dans les plans frontal et sagittal, placement dans les plans frontal et sagittal, rrééductible ou non ductible ou non àà ll’’ouverture buccale, ouverture buccale, partiellement ou totalement.partiellement ou totalement.

��Forme :Forme : normale, linnormale, linééaire aplati, biconvexe, aire aplati, biconvexe, ààbande postbande postéérieure rieure éépaissie, paissie, plicaturplicaturéé et et arrondi.arrondi.

��SignalSignal discal.discal.

METHODESMETHODESInterprInterpréétation de ltation de l’’IRMIRM

��Dynamique condylienne.Dynamique condylienne.

��ÉÉpanchement articulaire panchement articulaire : : abondance et siabondance et sièège.ge.

��Atteinte dAtteinte dééggéénnéérative.rative.

��Analyse des muscles Analyse des muscles manducateursmanducateurs..

En place en position neutre : 21 cas (35%).En place en position neutre : 21 cas (35%).DDééplacplacéé : 39 cas (65%): 39 cas (65%)

AntAntéérieur (DDA) : 16 casrieur (DDA) : 16 cas•• RRééductible : 13 casductible : 13 cas•• IrrIrrééductible : 3 cas ductible : 3 cas

AntAntééroro--interneinterne (DDAI) : 14 cas.(DDAI) : 14 cas.AntAntééroro--externeexterne (DDAE) : 3 cas (DDAE) : 3 cas Interne (DDI) : 2 casInterne (DDI) : 2 cas

AprAprèès ouverture buccale:s ouverture buccale:Luxation rLuxation rééductible : 27 cas (69.2%).ductible : 27 cas (69.2%).Luxation irrLuxation irrééductible : 10 cas (25.64%).ductible : 10 cas (25.64%).Disque collDisque colléé : 2 cas (5.12%): 2 cas (5.12%)

RESULTATSRESULTATSPosition discalePosition discale

Bouche ouverteBouche fermée

ATM – sagittale SE T1 en position neutre et bouche ouverte : DDA réductible Lors de l’ouverture buccale, le disque (flèche) se replace en position normale entre le

processus condylien (étoile) et la tubérosité articulaire (flèche courbe)

Bouche fermée Bouche ouverte

ATM – sagittale SE T1 en position neutre et bouche ouverte : DDA irréductible. Le disque pathologique plicaturé (flèche) reste, lors de l’ouverture buccale,

en position antérieure.

ATM – coronale SE T1 bouche fermée : DDELe disque (flèche) déborde en dehors de la cavité

articulaire

ATM – coronale SE T1bouche fermée : DDILe disque est en position interne en dedans du

condyle (étoile)

ATM – sagittale SE T1bouche ouverteDisque fixé

Le disque (flèche droite) est dans la cavité articulaire alors que le condyle (étoile) est en position sous la tubérosité articulaire (flèche courbe)

RESULTATSRESULTATSPosition discalePosition discale

Atteinte bilatAtteinte bilatéérale dans rale dans 46%46% des cas dont des cas dont 25% concernait les luxations discales 25% concernait les luxations discales irrirrééductibles.ductibles.

RESULTATSRESULTATSMorphologie discaleMorphologie discale

Normale : Normale : 61.6%61.6% dont 51.3% associdont 51.3% associéés s ààun dun déérangement interne.rangement interne.DDééformation : formation : 38.3%38.3%

10 disques aplatis10 disques aplatis4 disques 4 disques plicaturplicaturééss3 disques biconvexes3 disques biconvexes3 disques 3 disques àà bande postbande postéérieure rieure éépaissiepaissie3 disques arrondis3 disques arrondis

Disque dDisque dééformforméé �� luxation discaleluxation discale

ATM – sagittale T1 bouche ferméeDisque aplati, linéaire (flèche)

ATM – sagittale T1 bouche ferméeDisque plicaturé (flèche)

ATM – sagittale T1 bouche ferméeDisque biconvexe (flèche)

ATM – sagittale T1 bouche ferméeDisque à bande postérieure

épaissie (flèche)

ATM – sagittale T1 bouche ferméeDisque arrondi (flèche)

RESULTATSRESULTATS

��Hypersignal hHypersignal hééttéérogrogèène du disque :ne du disque :ddééggéénnéérescence rescence mucomucoïïdede : 4 cas.: 4 cas.

��Dynamique condylienne :Dynamique condylienne :�� Normale : 32 ATM (53.3%)Normale : 32 ATM (53.3%)

�� LimitLimitéée : 13 ATM (21.6%)e : 13 ATM (21.6%)

�� ImmobilitImmobilitéé condylienne : 1 cas condylienne : 1 cas

�� HyperlaxitHyperlaxitéé condylienne : 14 ATM (23.3%)condylienne : 14 ATM (23.3%)

ATM – sagittale T1Position neutre

ATM – sagittale T1 bouche ouverteCourse condylienne normale ; le condyle (étoile) se place sous la

tubérosité articulaire (flèche courbe)

ATM – sagittale T1 bouche ouverteCourse condylienne limitée ; le

condyle (étoile) reste en arrière de la tubérosité articulaire (flèche courbe)

ATM – sagittale T1Position neutre

ATM – sagittale T1 bouche ouverteImmobilité condylienne ; le condyle

(étoile) reste en position dans la cavité articulaire (flèche courbe)

ATM – sagittale T1 bouche ouverteHyperlaxité ; le condyle (étoile)

continue sa course et seplace en avant de la tubérosité

articulaire (flèche courbe

RESULTATSRESULTATS

��Epanchement articulaireEpanchement articulaire :: 8 patients (8 patients (23.3%)23.3%)

�� AssociAssociéé àà une position pathologique du disque une position pathologique du disque dans 64.2% des cas, dont 1/3 dans 64.2% des cas, dont 1/3 éétait des luxations tait des luxations irrirrééductibles.ductibles.

�� BilatBilatééral : 75% des cas.ral : 75% des cas.

�� AssociAssociéé àà une atteinte dune atteinte dééggéénnéérative : 28.5%rative : 28.5%

ATM – sagittale T2 bouche ferméeEpanchement articulaire de moyenne

abondance bi-compartimental(flèches)

RESULTATSRESULTATS

��Atteinte dAtteinte dééggéénnéérative rative :: 28.3%28.3%

Par ordre de frPar ordre de frééquence dquence déécroissante :croissante :

��Pincement de lPincement de l’’interligne articulaire interligne articulaire

��Aplatissement de la tête condylienneAplatissement de la tête condylienne

��SclScléérose sous rose sous chondralechondrale

�� OstOstééophytoseophytose

ATM – coronale T1 bouche ferméePincement bilatéral de l’interligne articulaire prédominant àgauche sur le compartiment interne (flèche bleue). Noter à

droite une ostéophytose interne (flèche blanche).

ATM – sagittale T1 bouche ferméePincement de l’interligne articulaire

prédominant sur le compartiment antérieur (flèche). Noter le déplacement discal

antérieur (flèche pleine).

ATM – sagittale T1 bouche ferméePincement de l’interligne articulaire avec une

sclérose sous chondrale en hyposignal(flèche).

RESULTATSRESULTATS

��Atteintes musculairesAtteintes musculaires ::

�� Amyotrophie : 7 patients Amyotrophie : 7 patients

�� Involution graisseuse massetInvolution graisseuse massetéérine : 2 cas.rine : 2 cas.

�� Hypertrophie musculaire : 4 casHypertrophie musculaire : 4 cas

�� Hypersignal T2 du muscle ptHypersignal T2 du muscle ptéérygorygoïïdien dien

latlatééral avec rehaussement par le produit de ral avec rehaussement par le produit de

contraste .contraste .

ATM – axiale T1 bouche ferméeAtrophie du muscle ptérygoïdien latéral

droit (flèche courbe)

ATM – coronale T1 bouche ferméeHypertrophie du ptérygoïdien

latéral droit (flèches)

DISCUSSIONDISCUSSION


Les dLes déérangement internes sont rangement internes sont

rencontrrencontréés chez s chez 28%28% de la population de la population

adulte.adulte.

Les motifs de consultation les plus Les motifs de consultation les plus

frfrééquents sont la douleur, la limitation quents sont la douleur, la limitation

de lde l’’ouverture buccale et les bruits ouverture buccale et les bruits

articulaires.articulaires.


En cas de En cas de luxation discale rluxation discale rééductibleductible, le , le patient prpatient préésente des mouvements sente des mouvements dd’’ouverture et de fermeture en baouverture et de fermeture en baïïonnetteonnette

–– La dLa dééviation indique le franchissement de viation indique le franchissement de ll’’obstacle discal.obstacle discal.

–– LL’’amplitude des mouvements namplitude des mouvements n’’est pas est pas limitlimitéée. e.

–– Le dLe dééplacement est gplacement est géénnéérateur de rateur de claquement caractclaquement caractééristique.ristique.


En cas de En cas de luxation antluxation antéérieure irrrieure irrééductibleductible ::

–– Douleurs et limitation de lDouleurs et limitation de l’’ouverture ouverture

buccale. buccale.

–– DDééviation de lviation de l’’ouverture buccale ouverture buccale

–– Propulsion mandibulaire vers le cotPropulsion mandibulaire vers le cotéé lléésséé..

–– Absence de bruit articulaire Absence de bruit articulaire àà ce stade.ce stade.


LL’’IRMIRM sans nsans néécessiter dcessiter d’’injection injection intraintra--articulairearticulaire de produit de contraste, offre de produit de contraste, offre une image directe et reproductible du une image directe et reproductible du disque.disque.

Elle renseigne sur les tissus mous Elle renseigne sur les tissus mous avoisinants et les structures osseuses et avoisinants et les structures osseuses et fibrofibro cartilagineuses articulaires.cartilagineuses articulaires.

La seule technique qui permet dLa seule technique qui permet d’’explorer explorer dans le même temps, la mdans le même temps, la méédullaire osseuse dullaire osseuse et les tissus mous.et les tissus mous.


LL’’ exploration par IRM exploration par IRM doit être:doit être:�� BilatBilatééralerale

��Bouche fermBouche ferméée et ouvertee et ouverte

��Plans sagittal et coronal vrais et axialPlans sagittal et coronal vrais et axial

��Couvrir les ATM et les muscles Couvrir les ATM et les muscles manducateursmanducateurs

��LL’’examen doit être fait aprexamen doit être fait aprèès la levs la levéée du e du spasme musculairespasme musculaire


LL’’ exploration par IRMexploration par IRM doit comporter :doit comporter :

��SSééquences pondquences pondéérréées T1 : visualisation es T1 : visualisation des structures anatomiques.des structures anatomiques.

��SSééquences pondquences pondéérréées T2 :es T2 :

•• DDéétection des tection des éépanchements articulaires, panchements articulaires, de la modification inflammatoire de la zone de la modification inflammatoire de la zone dd’’attache rattache réétrotro-- discale et de la synoviale, discale et de la synoviale, de lde l’é’état dtat d’’hydratation du disque, hydratation du disque,

•• DDéépister les signes de dpister les signes de dééggéénnéérescencerescence

•• Suspecter une perforation discale.Suspecter une perforation discale.


LL’’analyse des ATM par IRM permet : analyse des ATM par IRM permet :

�� Explorer toutes les parties impliquExplorer toutes les parties impliquéées dans la es dans la mobilitmobilitéé mandibulaire de famandibulaire de faççon concomitante on concomitante et comparative.et comparative.


�� ApprAppréécier les rapports disco condyliens et en cier les rapports disco condyliens et en ddééduire les luxations discales dans les duire les luxations discales dans les diffdifféérents plans de lrents plans de l’’espace et en despace et en dééterminer le terminer le caractcaractèère rre rééductible ou non, totalement ou ductible ou non, totalement ou partiellement.partiellement.

�� Compression articulaire.Compression articulaire.

�� SubluxationSubluxation..

�� Luxation.Luxation.

DISCUSSIONDISCUSSIONLuxationLuxation

�� DDééplacement discal antplacement discal antéérieur (DDA) rrieur (DDA) rééductible :ductible :

Le disque est situLe disque est situéé en intercuspidation, en avant du en intercuspidation, en avant du condyle articulaire sur toutes les sagittales, condyle articulaire sur toutes les sagittales, lorsqulorsqu’’il est complet, et reprend ses rapports il est complet, et reprend ses rapports normaux au cours de lnormaux au cours de l’’ouverture buccale ouverture buccale

��DDA irrDDA irrééductible :ductible :Le disque articulaire est situLe disque articulaire est situéé plus ou moins en plus ou moins en

avant du condyle articulaire sur toutes les avant du condyle articulaire sur toutes les coupes et qui le reste au cours de lcoupes et qui le reste au cours de l’’ouverture ouverture buccalebuccale



��DDééplacement dans le plan frontal :placement dans le plan frontal :�� Non exceptionnel : 1/3 Non exceptionnel : 1/3 àà 1/4 des patients.1/4 des patients.�� DDééplacement mplacement méédial ou latdial ou latééral du disque.ral du disque.


��DDééplacement en rotation :placement en rotation :�� 16% des cas.16% des cas.

�� MMéénisque en forme de disque avec condyle nisque en forme de disque avec condyle articulaire ovoarticulaire ovoïïde.de.

�� Coupes sagittales : le disque est coupCoupes sagittales : le disque est coupéédd’’autant plus que la rotation est importante autant plus que la rotation est importante avec aspect trop long de celuiavec aspect trop long de celui--ci dont les ci dont les reliefs antreliefs antéérieur et postrieur et postéérieur sont peu rieur sont peu marqumarquéés.s.

��DDééplacement en rotation :placement en rotation :


��DDééplacement postplacement postéérieur :rieur :�� Exceptionnel.Exceptionnel.

�� Rupture traumatique ou iatrogRupture traumatique ou iatrogèène de la ne de la lame lame prpréédiscalediscale..


�� AdhAdhéérences discales:rences discales:�� PrPréésence de bandes de tissu conjonctif unissant sence de bandes de tissu conjonctif unissant

les structures les structures intraintra articulaires, disque, condyle articulaires, disque, condyle et tubercule articulaire.et tubercule articulaire.

�� Absence de dAbsence de dééplacement discal avec une course placement discal avec une course condylienne suffisante.condylienne suffisante.

Disque « collé »



��ApprAppréécier la morphologie : cier la morphologie : éépaississement paississement du bourrelet postdu bourrelet postéérieur, aspect allongrieur, aspect allongéélinlinééaire, aspect biconvexe, aire, aspect biconvexe, plicaturplicaturéé ou ou arrondi arrondi

(a) disque normal biconcave,

(b) linéaire allongé,

(c) biconvexe,

(d) arrondi,

(e) plicaturé,

(f) bande postérieure épaissie.


��Analyser le signal du disque.Analyser le signal du disque.

��Bilan des lBilan des léésions associsions associééeses

((éépanchement panchement intraintra--articulairearticulaire, perforation , perforation

discale et discale et retrodiscaleretrodiscale, remaniements , remaniements

ddééggéénnéératifsratifs……).).

��Surveillance Surveillance postpost ththéérapeutique.rapeutique.


��CorrCorréélation lation clinicoclinico--IRMIRM ::LL’’examen clinique < IRM : diagnostic positif.examen clinique < IRM : diagnostic positif.

La clinique, La clinique, àà ll’’inverse de linverse de l’’IRM, est IRM, est incapable de dincapable de dééterminer le type du terminer le type du ddéérangement interne des ATM.rangement interne des ATM.

LL’’IRM permet de dIRM permet de déétecter des atteintes tecter des atteintes infracliniquesinfracliniques parfois bilatparfois bilatéérales : 50% de rales : 50% de ddééplacement discal irrplacement discal irrééductible ductible àà ll’’IRM pour IRM pour 8% cliniquement.8% cliniquement.

SchmitterSchmitter, 2004, 2004

CONCLUSIONCONCLUSION

LL’’IRM permet de :IRM permet de :

Confirmer la suspicionConfirmer la suspicion cliniqueclinique de de

ddéérangements internes des ATM, rangements internes des ATM,

DDééceler les atteintes infra cliniques et celer les atteintes infra cliniques et

musculairemusculaire

DDéétectertecter les formes les formes éévoluvoluééeses

⇒⇒ OOrienter la prise en charge thrienter la prise en charge théérapeutiquerapeutique

Ainsi, elle permet de sAinsi, elle permet de séélectionner les lectionner les

patients chez qui une stabilisation patients chez qui une stabilisation

occlusaleocclusale de la rde la rééduction discale est duction discale est

facile facile àà obtenir de ceux, de mauvais obtenir de ceux, de mauvais

pronostic, npronostic, néécessitant des thcessitant des théérapeutiques rapeutiques

plus agressives.plus agressives.

CONCLUSIONCONCLUSION

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