GUIDE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION PAR LE VIH … · Prise en charge du VIH chez l’enfant ..... 57 9.1. Informations nécessaires pour la prise en charge de l’enfant

GUIDE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION PAR LE VIH AU SENEGAL

Edition 2019

GUIDE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION PAR LE VIH AU SENEGAL

GUIDE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION PAR LE VIH AU SENEGAL - EDITION 2019

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PREFACE

Le renforcement régulier des compétences des prestataires fait partie des composantes essentielles pour atteindre la cible des trois «90» en 2020, en vue de l’élimination de l’épidémie du VIH/sida comme problème de santé publique à l’horizon 2030.

Pour être au rendez de 2020 et de 2030, le Sénégal a adopté des stratégies innovantes ambitieuses dont le «Tester et Traiter» qui est une approche basée sur des évidences scientifi ques qui prouvent qu’une bonne couverture en traitement antirétroviral permet de réduire de manière drastique la morbidité et la mortalité liées au VIH, mais également de rompre la chaine de transmission du VIH au sein de la communauté.

Pour soutenir cette ambition et parvenir à un accès universel aux services de prévention, de soins et de traitement contre le VIH/sida, il s’avère indispensable d’harmoniser la prise en charge des groupes cibles, mais aussi d’améliorer l’accès et la qualité des services. Dans ce contexte, l’actualisation des compétences, l’harmonisation des prestations de service et la prise en compte des droits des clients sont des domaines hautement prioritaires.

C’est dire tout l’intérêt que mon département accorde à l’introduction du nouveau guide national de prise en charge de l’infection par le VIH dans le système de santé. Ce document proposé par la Division de Lutte contre le

Sida et les IST largement inspiré des valeurs fondatrices déclinées par le Plan Sénégal Emergent, vers toujours plus d’innovation, tient compte des dernières évidences scientifi ques et des recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé en la matière.

Il est le fruit d’un travail pluridisciplinaire avec l’implication tous les acteurs évoluant dans le domaine et d’experts des universités, de la société civile et des partenaires techniques et fi nanciers.

J’exhorte tous les prestataires et autres compétences concernées à s’approprier cet outil de référence pour une utilisation au bénéfi ce des populations.

Monsieur Abdoulaye DIOUF SARRMinistre de la Santé et de l’Action Sociale


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Pr Cheikh Tidiane NDOUR

Pr Coumba Touré KANE

Pr Ndéye Ramatoulaye DIAGNE

Pr halimatou DIOP NDIAYE

Dr Aminata DIACK

Dr Yéboué k. Michel

Dr Ndella DIAKHATE

Dr Mohamed COULIBALY

Dr Ndéye Fatou NGOM GUEYE

Dr Kiné NDIAYE

Dr Ibrahima NDIAYE

Dr Selly BA

Dr Ndéye Bineta Ndiaye COULIBALY

Dr Karim DIOP

Dr Abdou Khoudia DIOP

Dr Léontine Mayé SARR

Dr Ahmed DIENG

Dr Thierno Chérif SY

Dr Abdoulaye SAGNA

Dr Alassane Moussa NIANG

Dr Khadidia FALL TRAORE

Dr Pape Samba BA

Dr Aminata THIAM

Dr Kouro Bousso

Dr Bintou SYLLA

Mme Diary SY SAMBE

Mme Ndéye Marame DIONE

Mme Rokhaya Kane NDIAYE

Abdoulaye Idy SOW

Ndéné SYLLA

Ibrahima GAYE

Ibrahima Arafa Ndoye

Brianén Kiernen

Mme Diallo Evelyne Diedhiou

Moussa DIOUF

Mme Awa FALL

Coumba Oumou SYLLA

Liste des participants à la validation du guide


7

Table des matières

Préface ...................................................................................................................................................................... 5

Liste des participants à la validation du guide ........................................................................................................... 6

Table des matières ..................................................................................................................................................... 7

Liste des principaux sigles et abréviations ................................................................................................................ 11

Listes des abréviations des médicaments ................................................................................................................. 13

Liste des tableaux ...................................................................................................................................................... 14

Liste des fi gures ......................................................................................................................................................... 15

1. Introduction ........................................................................................................................................................... 16

2. Cadre institutionnel et paquet de services par niveau de soins ...................................................................... 18

2.1. Organisation du système de santé ................................................................................................................. 18

2.2. Principes directeurs de la PEC ....................................................................................................................... 19

2.3. Paquet de services par niveau ........................................................................................................................ 19

2.3.1. Niveau poste de santé .......................................................................................................................... 19

2.3.2. Niveau centre de santé ......................................................................................................................... 20

2.3.3. Niveau établissements publics de santé ............................................................................................... 20

2.3.4. Structures privées et confessionnelles/ONG ........................................................................................ 20

2.3.5. Niveau associatif ................................................................................................................................... 21

2.4. Délégation des taches par type de prestataires ............................................................................................. 22

3. Prise en charge intégrée du VIH ........................................................................................................................ 25

4. Prévention de l’infection VIH ............................................................................................................................... 26


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4.1. Méthodes classiques ...................................................................................................................................... 26

4.2. Nouvelles méthodes ....................................................................................................................................... 26

4.2.1. Traitement comme moyen de prévention (TASP) ................................................................................. 26

4.2.2. Prophylaxie préexposition (PrEp: Pre-Exposition Prevention) .............................................................. 26

4.2.3. Auto dépistage pour LE VIH .................................................................................................................. 27

4.3. Prophylaxie post exposition au sang et liquides biologiques ......................................................................... 27

4.3.1. Définition ............................................................................................................................................... 27

4.3.2. Gestes immédiats ; ............................................................................................................................... 27

4.3.3. Dans les 24 heures : Contacter le médecin du travail ou assimilé ....................................................... 30

4.3.4. Procédures standardisées pour éviter les accidents avec exposition au sang en milieu de soins ..........30

4.4. Prophylaxie post exposition au sexe .............................................................................................................. 31

4.5. Prévention de la transmission mère-enfant du VIH ......................................................................................... 31

4.6. Chimioprophylaxie .......................................................................................................................................... 34

4.6.1. Prévention au cotrimoxazole (ctx) ........................................................................................................ 34

4.6.2. Prévention a l’isoniazide (INH) ............................................................................................................. 35

5. Diagnostic de l’infection VIH ............................................................................................................................... 37

5.1. Dépistage du VIH chez l’adulte et l’adolescent .............................................................................................. 37

5.2. Diagnostic de l’infection VIH chez l’enfant ..................................................................................................... 38

6. Prise en charge des infections opportunistes (voir tableau en annexe) ......................................................... 39

7. Traitement par les ARV du VIH chez l’adulte et l’adolescent ........................................................................... 40

7.1. Différentes familles d’ARV disponibles au Sénégal ........................................................................................ 40

7.2. Traitement de première ligne .......................................................................................................................... 44

7.2.1. Protocoles de première ligne ............................................................................................................... 44


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7.2.2. CO-INFECTIONS ET CO-MORBIDITES ............................................................................................... 45

7.2.2.1. Prise en charge de la coïnfection Tb/VIH ................................................................................ 45

7.2.2.2. Prise en charge de la coïnfection VIH/hépatites ..................................................................... 46

7.2.2.3. Maladies cardiovasculaires ..................................................................................................... 46

7.2.2.4. Maladie rénale ......................................................................................................................... 46

7.2.2.5. Cancer et VIH .......................................................................................................................... 46

7.3. Traitement de deuxième et troisième ligne ..................................................................................................... 46

7.4. Surveillance du traitement .............................................................................................................................. 50

7.4.1. Suivi clinique, biologique ..................................................................................................................... 50

7.4.2. Suivi centré sur le patient ..................................................................................................................... 51

7.4.2.1. Patient stable sous traitement ................................................................................................ 51

7.4.2.2. Patient avec maladie avancée ................................................................................................ 52

7.4.2.3. Patient asymptomatique ......................................................................................................... 52

7.4.3. Education thérapeutique/ aide à l’observance .................................................................................... 52

8. Spécificité de l’adolescent vivant avec le VIH ................................................................................................... 55

9. Prise en charge du VIH chez l’enfant ................................................................................................................. 57

9.1. Informations nécessaires pour la prise en charge de l’enfant infecte ............................................................ 57

9.2. Prévention des infections opportunistes......................................................................................................... 57

9.3. Prise en charge des infections opportunistes ................................................................................................. 59

9.4. Prise en charge par les ARV ........................................................................................................................... 59

9.4.1. Traitement de première ligne ............................................................................................................... 59

9.4.2. Traitement de deuxième et troisième ligne .......................................................................................... 60


10

9.4.3. Suivi du traitement ............................................................................................................................... 61

9.4.4. Education thérapeutique et PEC psychosociale de l’enfant ................................................................ 61

10. Prise en charge psychosociale ......................................................................................................................... 63

11. Prise en charge nutritionnelle ........................................................................................................................... 67

12. Soins palliatifs et soins de fin de vie ................................................................................................................ 69

13. Surveillance de la toxicité médicamenteuse (gestion des effets secondaires et pharmacovigilance) et de la résistance aux ARV ............................................................................................................................... 70

13.1. Gestion des effets secondaires ..................................................................................................................... 70

13.2. Pharmacovigilance ........................................................................................................................................ 72

13.3. Résistance aux ARV ...................................................................................................................................... 72

14. Eléments d’orientations pour la phase de transition (approche programmatique pour la phase de transition) ...............................................................................................................................73

15. Suivi évaluation ................................................................................................................................................... 74

15.1. Indicateurs clés du programme .................................................................................................................... 74

15.2. Indicateurs cibles d’élimination pour le VIH .................................................................................................. 74

15.3. Recueil/ collecte des données ...................................................................................................................... 74

15.4. Rapport mensuel des sites ............................................................................................................................ 75

15.5. Rapport trimestriel national ........................................................................................................................... 75

15.6. Logiciel DHIS2 ............................................................................................................................................... 75

15.7. Supervision .................................................................................................................................................... 75

15.8. Évaluation ...................................................................................................................................................... 76

15.9. Recherche opérationnelle ............................................................................................................................. 76

Références ................................................................................................................................................................ 77

Annexes ..................................................................................................................................................................... 78


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CDC Center for diseases control

CDI Consommateur de drogue injectable

CD4 Lymphocyte T porteurs de récepteur CD4

CDT Chargé de Traitement de la Tuberculose

CDV Conseils Dépistage Volontaire

CTX Cotrimoxazole

CV Charge Virale

DBS Dried Blood Spot (sang séché sur papier buvard)

ELISA Enzyme-Linked immunosorbent assay

HAART Highly active Antiretroviral Therapy

HALD Hôpital Aristide Le Dantec

HIVDR HIV Drug Resistance (Résistance du VIH aux Antirétroviraux)

HSH Hommes ayant des rapports Sexuels avec d’autres Hommes

II Inhibiteur de l’Intégrase

INH Izoniazide

INNRT Inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase

INRT Inhibiteur nucléosidique de la reverse transcriptase

IMC Indice de masse corporelle

IP Inhibiteur de la protéase

IRIS Syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immunitaire

ISAARV Initiative Sénégalaise d’Accès aux antirétroviraux

Liste des principaux sigles et abréviations


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IST Infection sexuellement transmissible

LBV Laboratoire de Bactériologie Virologie

MSAS Ministère de la Santé et de l’Action Sociale

OMS Organisation Mondiale pour la Santé

ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida

PDV Perdus de Vue

PNT Programme National de Lutte contre la Tuberculose

POC Point of care (Test simplifié)

PREP Prophylaxie pré-exposition/Pre-exposure Prophylaxis

PS Professionnel(le) du sexe

PTME Prévention de la Transmission mère-enfant du VIH

PVVIH Personne vivant avec le VIH

SIDA Syndrome de l’Immunodéficience Acquise

TAR Traitement antirétroviral

TASP Treatment As Prevention (Traitement comme moyen de prévention)

TDO Traitement Directement Observé

UDI Utilisateur de drogue injectable

UM Université de Montpellier

VHB Virus de l’Hépatite B

VHC Virus de l’Hépatite C

VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine

VIH-1/HIV-1 VIH de type 1

VIH-2/HIV-2 VIH de type 2


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Listes des abréviations des médicaments

3TC Lamividune

ABC Abacavir

ATV Atazanavir

AZT Zidovudine

DRV Darunavir

DTG Dolutégravir

EFV Efavirenz

ETV Etravirine

FTC Emtricitabine

LPV/r Lopinavir/ritonavir

NVP Névirapine

RAL Raltégravir

RTV Ritonavir

SQV Saquinavir

TDF Ténofovir disoproxil fumarate


14

Liste des tableaux

Tableau 1 : Les différentes tâches selon le type de prestataires ............................................................................... 22

Tableau 2 : Schémas antirétroviraux pour la prophylaxie post exposition ................................................................ 29

Tableau 3 : Indications de la chimioprophylaxie primaire au Cotrimoxazole ............................................................. 34

Tableau 4 : Inhibiteurs nucléosidiques e la reverse transcriptase .............................................................................. 40

Tableau 5 : Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase .................................................................... 42

Tableau 6 : Inhibiteurs de la protéase ........................................................................................................................ 42

Tableau 7 : Inhibiteurs de l’intégrase ......................................................................................................................... 43

Tableau 8 : Protocoles de première ligne chez l’adulte et l’adolescent ..................................................................... 44

Tableau 9 : Protocoles thérapeutiques de deuxième et troisième lignes chez l’adulte et l’adolescent ..................... 49

Tableau 10 : Prophylaxie des infections opportunistes chez l’enfant ........................................................................ 58

Tableau 11 : Schémas de première ligne chez l’enfant ............................................................................................. 59

Tableau 12 : Schémas thérapeutiques de deuxième et troisième lignes chez l’enfant ............................................. 60

Tableau 13 : Prise en charge des effets secondaires ................................................................................................ 70


15

Liste des fi gures

Figure 1 : Cascade de soin VIH en 2017 .................................................................................................................... 13

Figure 2 : Pyramide sanitaire du Sénégal ................................................................................................................... 14

Figure 3 : algorithme de décision de la chimioprophylaxie à l’INH chez l’enfant, l’adulte et l’adolescent ............... 36

Figure 4 : Algorithme de depistage pour l’adulte et l’adolescent ............................................................................ 37

Figure 5 : Algorithme de dépistage pour l’enfant ...................................................................................................... 38

Figure 5 : Algorithme de prise en charge de l’echec virologique (reference oms) .................................................... 48

Figure 6 : Relation nutrition et VIH ............................................................................................................................ 67


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1. Introduction

La communauté internationale s’est engagée à mettre fi n à l’épidémie de sida d’ici à 2030 [1]. L’atteinte de cet objectif repose sur la capacité des programmes de lutte contre le VIH à apporter le traitement à toutes les personnes vivant avec le VIH et à maintenir ces personnes sous traitement avec une charge virale contrôlée le plus longtemps possible [1]

Au Sénégal, la riposte énergique et soutenue depuis le début de l’épidémie a permis de maintenir la prévalence à un niveau stable de 0,5% dans la population générale et 0,4% chez les femmes enceintes en 2017 [2]. L’épidémie du VIH au Sénégal est de type concentré dans les populations les plus vulnérables, avec des disparités en fonction de la zone géographique, de l’âge, du sexe et de la profession. On note une féminisation de l’épidémie avec un ratio F/H de 1,6. Les personnes les plus touchées par le VIH sont âgées de 40–44 ans (1,5%) et 45-49 ans (1,9%). Selon la répartition géographique, les régions du Sud (Kolda et de Ziguinchor) sont les plus touchées, avec des prévalences 2 à 3 fois plus élevées que dans les autres régions. Les prévalences

sont élevées chez les populations les plus exposées au risque du VIH notamment les professionnelles du sexe, les Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH), et les consommateurs de drogues injectables (CDI) [2].

Chez les HSH on note une baisse de la prévalence de l’infection à VIH qui est passée de 21,8% en 2007 à 17,8% en 2014. Cependant la dernière enquête Elhios 2017 montre une augmentation de la prévalence à 27,6%. Chez les CDI, la prévalence de l’infection à VIH en 2011 était de 9,4%[3]. Il s’y ajoute une féminisation qui se traduit par un ratio femme/homme de 4,3.

En milieu carcéral, la prévalence de l’infection à VIH était de 2% en 2015[4].

Le pays s’est engagé à l’instar de la communauté internationale depuis 2016 à la mise en œuvre de la stratégie TATARSEN (Test All, Treat All and Retain in Senegal) pour contribuer à l’atteinte des 90-90-90. Aussi, depuis l’élaboration du guide national de prise en charge du VIH en 2014, le pays s’est engagé dans la


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décentralisation jusqu’au niveau des postes de santé. Actuellement 241 centres de prise en charge pour adultes, 106 centres de PEC pédiatriques et 118 au niveau des postes de santé offrent la prise en charge par les ARV. En 2017, on estimait à 42915 le nombre de Personne vivant avec le VIH (PVVIH), dont 23670 suivis et 23202 sous ARV (soit 54% du nombre estimé) comme le montre la figure 1 [5].

100%

71%55% 54%

25% 19%

PVVIH Diagnostic Suivi TARV CV effectuées Suppression virale

Source: enquête taux de survie de 2018

42915

30393

23670 23202

10607 7975

Cascade 2017 Sénégal

Figure 1 : cascade de soin vih en 2017Source : rapport enquete de survie cnls, en 2017

La révision de ce présent guide prendra en compte le contexte national du Sénégal et les dernières mises à jour des recommandations de l’OMS de 2018 [6]afin d’atteindre les « 90-90-90 » en 2020.


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2.1. ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ Le système sanitaire au Sénégal est organisé selon les trois niveaux de la pyramide sanitaire (voir fi gure ci-dessous) :

1. Niveau périphérique : C’est le niveau opération-nel. Il comprend les districts avec les centres de santé et les postes de santé.

2. Niveau intermédiaire : Il correspond à la région médicale qui assure la coordination, la super-vision, l’inspection et le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région.

3. Niveau central : Il comprend le cabinet du mi-nistre, les directions et services rattachés. Il est chargé d’élaborer les politiques de santé et de fournir les ressources nécessaires pour atteindre les objectifs sanitaires.

Pour garantir l’équité dans l’accès universel au traitement pour toutes les personnes vivant avec le VIH dans un contexte de défi cit en ressources humaines, le Sénégal a opté pour la délégation des tâches depuis 2014 [7]. La délégation des tâches vise à améliorer l’accessibilité des populations aux soins.

Figure 2 : Pyramide sanitaire du Sénégal

2. Cadre institutionnel et paquet de services par niveau de soins

Niveau national

Structures d’approvisionnement

PNA

PRA

Dépôt de district

Dépôt CS et PS

Niveau région

Niveau district

CHU / CHN

CHR

Centre de santé

Postes de santé

Cases de santé / Maternités rurales


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2.2. PRINCIPES DIRECTEURS DE LA PRISE EN CHARGE (PEC)

Ils reposent sur :

- L’approche pluridisciplinaire et décentralisée avec l’im-plication de l’ensemble des acteurs nationaux des dif-férents secteurs, les comités régionaux et les comités départementaux de lutte contre le sida ;

- L’engagement et le leadership au plus haut niveau qui facilitent la promotion de l’approche multisectorielle et rend plus effective l’appropriation de la riposte au VIH dans les secteurs publics, privés et dans la société civile ;

- La prise en compte de l’accès universel et des objectifs de développement durable (ODD) ;

- La prise en compte des besoins essentiels des popu-lations clés et vulnérables, et le respect des Droits Hu-mains ;

- La prise en compte de la dimension genre et équité dans la riposte au VIH quelle que soient les convictions religieuses, les orientations sexuelles, la race et le sexe ;

- L’implication de la communauté ;

- La délégation des tâches ;

- Le renforcement du système de santé ;

- L’adoption de l’approche de planification axée sur les résultats ;

- L’adoption d’une approche centrée sur le patient et la communauté.

2.3. PAQUET DE SERVICES PAR NIVEAUUn paquet de services est offert à chaque niveau.

2.3.1 Niveau poste de santé

Au niveau du poste de santé, le paquet de services est le suivant :

- Prévention de l’infection par le VIH : information et sensibilisation des populations

- Promotion et orientation du dépistage

- Promotion de l’autotest VIH

- Promotion de l’utilisation des services

- Conseil et dépistage du VIH à l’Initiative du prestataire conformément au guide de dépistage

- Prévention de la transmission mère enfant du VIH (PTME)

- Diagnostic des infections opportunistes dont la tuberculose ;

- Appui à la prise en charge de la tuberculose : Le Traitement Directement Observé (TDO) sanitaire, TDO communautaire, détection et orientation des tousseurs chroniques, détection des sujets contacts ;

- Traitement des infections opportunistes mineures et prophylaxie au CTX et à l’INH ;

- éducation thérapeutique du patient


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- éducation en santé sexuelle et reproductive (Popu-lations clés, PVVIH : Adultes et Ados)

- Initiation et suivi du traitement ARV pour les adultes et adolescents ;

- Dispensation des ARV ;

- Gestion des effets secondaires mineurs liés au traitement ARV ;

- Accompagnement psychosocial avec un soutien à l’observance du traitement (ARV, anti-TB, produits contraceptifs...) et au respect des rendez-vous

- Soutien nutritionnel ;

- Planification familiale ;

- Référence des cas relevant de la compétence du médecin au centre de santé.

- Élaboration des rapports ;

2.3.2. Niveau centre de santé

En plus des activités du poste de santé, le centre de santé offre le paquet suivant :

- Évaluation et prise en charge d’accident d’exposition au sang et liquides biologiques ou au sexe ;

- Confirmation diagnostic du VIH

- Diagnostic précoce du nouveau-né

- Diagnostic des infections opportunistes ;

- Éducation thérapeutique ;

- éducation en santé sexuelle et reproductive

- Traitement ARV (Nourrisson infecté, enfants et adultes) ;

- Suivi clinique, biologique, immunologique et virologique d’un patient vivant avec le VIH sous traitement antirétroviral (prélèvement sur papier buvard pour la charge virale ; mesure de la charge virale avec l’arrivée des POC)

- Référence contre référence au Centre Hospitalier Régional (CHR)/Centre Hospitalier National (CHN) ;

2.3.3. Niveau établissements publics de santé

En plus du paquet de service offert au niveau du centre de santé,

- Diagnostic étiologique des infections opportunistes (IO) ;

- Mesure de la charge virale ;

- PCR ;

- Diagnostic et suivi des résistances par le génoty-page.

2.3.4. Structures privées et confessionnelles/ Organisations Non Gouvernementale (ONG)

- Promotion du dépistage à l’Initiative du prestataire ;

TDR1


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- Prise en charge selon l’offre de services disponible ;

2.3.5. Niveau associatif

A ce niveau, le paquet de service suivant est offert :

- Promotion et orientation pour le dépistage

- Promotion de l’autotest VIH

- Promotion de l’utilisation des services

- Dépistage démédicalisé

- Orientation et référence dans un centre de santé pour confirmation diagnostic

En plus de ces activités, le communautaire pourrait assurer :

- Soutien à l’observance du traitement (ARV, TB, contraception...) et au respect des rendez-vous

- Soutien nutritionnel

- La référence en cas de survenue d’effets indési-rables en cas d’anomalies survenant chez toute personne sous ARV

- L’élaboration et la transmission des rapports


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TACHES A DELEGUER POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH

Composantes TâchesStructures Sanitaires

Hôpital Centre de Santé Poste de santé Niveau

communautaireOBSERVATIONS

Bilan initial et initiation du traitement ARV

Evaluation clinique initiale

Sage-femme infirmier



Evaluation biologique (prescription du bilan)




Préparation à la mise sous traitement (ETP)

Travailleur socialMédiateur

Travailleur socialMédiateur

MédiateurSage-femme infirmier

Initiation du traitement ARV


InfirmierSage-femme

Infirmier Chef de Poste Sage-femme

Suivi des patients sous ARV

Renouvellement des ordonnances

Infirmier,Sage femme

Infirmier,Sage-femme

Infirmier Chef de Poste Sage-femme

Changement des protocoles

Pas de délégation de tâche

Pas de délégation de tâche

Pas de délégation de tâche Référence au centre de santé

Bilan de suivi Infirmier,Sage femme : Prescription du bilan de suivi

Infirmier,Sage femme : Prescription du bilan de suivi

Prescription du bilan de suivi

2.4. DÉLÉGATION DES TACHES PAR TYPE DE PRESTATAIRESLe tableau ci-dessous résume les différentes tâches qui sont déléguées selon le type de prestataires

TABLEAU 1 : Les differentes taches selon le type de prestataires


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Suivi des patients sous ARV

Suivi clinique (recherches IO,effets secondaires ARV)

Infirmier,Sage femme

InfirmierSage -femme

Infirmier Chef de Poste Sage -femme

Dispensation des ARV Gestion des stocks d’ARV et médicaments IO

DépositairePréparateur en pharmacie Travailleur social

InfirmierTravailleur Social Sage- femmeCDT MédiateurDépositaire

Infirmier Sage-femme

Accompagnement psychosocial

Médiateurs InfirmierSage-femmeMédiateur

Infirmier Sage-femmeMédiateur

les pairs les mères tutricesles tuteurs

Gestion de l’information

Dossier du malade Infirmiers Sage-femme

Infirmiers Sage-femme

Infirmiers Sage-femme

NA Pour chaque patient suivi au niveau PS, Il faut 02 dossiers : original et copieRemontée mensuelle de la fiche de liaison

Registre de soins VIH

Travailleur Social Infirmier

Travailleur SocialInfirmierCDT

Fiche de liaisonInfirmiers Sage-femme


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Registre de dispensation, Fiche de stock Maquette de commande des ARV Agenda de rendez-vous

Travailleur Social infirmier Préparateurs en pharmacie

InfirmierTravailleur Social Chargé de Traitement de la Tuberculose (CDT)

InfirmierSage-femme

Au niveau PS :Fiche de stockMaquette de commande des ARV Utilisation d’un agenda pour les rendez-vous

Elaboration des rapports mensuels(Rapport de PEC, Rapport Pharmacie, Rapport de dépistageRapport TB/VIH, Rapport PTME)

Travailleur Social GDHSSI

Infirmier Travailleur Social CDTGDDSage-femme

InfirmierSage-femme

Agents Communautaires de santé

NB : La délégation des taches suppose au préalable un renforcement de capacités des prestataires pour assurer les taches déléguées mais aussi un suivi rapproché sous forme de coaching.






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3. Prise en charge intégrée du VIH :

La prise en charge du VIH se fait dans tous les services de santé au Sénégal.

Le conseil et dépistage du VIH doit être proposé aux clients dans les situations précisées dans le guide du Conseils Dépistage Volontaire (CDV) pour le conseil dépistage à l’initiative du prestataire. L’accent sera mis sur les centres de prise en charge de la tuberculose, les services d’hospitalisation, les services de récupération nutritionnelle, les services pour la prise en charge des Infections sexuellement transmises (IST), les services de consultation prénatale (CPN) et suivi des enfants issus de la PTME avec le diagnostic précoce avec les POC, les centres conseils pour adolescents. La confi rmation sérologique au VIH doit être faite et la personne séropositive au VIH mise sous traitement antirétroviral.

Après un diagnostic de VIH, un ensemble d’interventions de soutien devrait être proposé pour assurer une prise en charge rapide :

• Accompagner ou orienter vers les services de prise en charge plus proche du lieu de résidence avec l’accord du patient

• Encourager le partage de l’information et la notifi cation au partenaire ou à la partenaire

• Discuter d’une possibilité de recherche de perdus de vue

• Proposer le soutien par les pairs

• Former les travailleurs de la santé afi n de fournir plusieurs services


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4. Prévention de l’infection VIH

4.1. MÉTHODES CLASSIQUES

Les méthodes classiques de prévention du VIH telles l’usage du préservatif, l’abstinence, la fi délité réciproque, la sécurité transfusionnelle, le dépistage du VIH, le dépistage et le traitement des IST, les précautions universelles pour le personnel de santé, l’utilisation de seringues à usage unique et la circoncision masculine médicalisée restent de rigueur.

4.2. NOUVELLES MÉTHODES

4.2.1. Traitement comme moyen de prévention (TASP)

Le traitement comme prévention (TasP: Treatment as Prevention) est une intervention de prévention du VIH qui consiste à traiter une personne séropositive avec des antirétroviraux selon la directive nationale en vigueur, pour réduire le risque de transmission du virus à un partenaire séronégatif. Le traitement comme prévention est un bénéfi ce secondaire du TAR.

En effet, aujourd’hui des études ont montré qu’une personne séropositive ayant une charge virale indétectable grâce à son traitement ne transmet le VIH

ni par voie sexuelle, ni par voie verticale de la mère à son enfant Ainsi au sein des couples séro-différents, le traitement antirétroviral de la personne séropositive au VIH permet de réduire le risque transmission au(x) partenaire (s) négatif (s).

4.2.2. Prophylaxie pré-exposition (PrEp: Pre-Exposition Prevention)

Il s’agit d’une méthode de prévention par la combinaison de deux molécules d’antirétroviraux chez une personne séronégative qui a des comportements à risque de contracter le VIH. Les deux molécules antirétroviraux utilisés en association sont le ténofovir (TDF) et l’emtricitabine (FTC) sous une forme de combinaison à dose fi xe (en un seul comprimé).

La PrEP est prescrite uniquement aux personnes séronégatives majeures qui prennent régulièrement des risques face au VIH, notamment les HSH, les PS, les personnes vivant dans un couple séro-différent (ou discordants) ou toute autre personne avec un comportement à risque fréquent.


27

Les modalités de prise de la PreP sont :

- En continu à raison de 1 comprimé tous les jours à la même heure pendant au minimum 3 semaines pour les femmes et une semaine pour les hommes ;

- À la demande (uniquement pour les hommes) à raison de 2 comprimés (minimum 2h et maximum 24h) avant le rapport sexuel sans protection, puis 1 comprimé le lendemain à la même heure et une deuxième 24h après. Elle doit être utilisée avant et après l’exposition au risque.

4.2.3. Auto dépistage pour le VIH

Il permet de faciliter le dépistage du VIH et de favoriser le diagnostic le plus précocement possible.

Un auto-dépistage du VIH désigne un processus dans lequel une personne recueille son propre spécimen (salive ou sang) et effectue ensuite un test VIH et interprète le résultat, souvent dans un cadre privé, seul ou avec quelqu’un de confiance. Comme pour toutes les approches de dépistage du VIH, l’auto-dépistage doit toujours être volontaire, non coercitive ni obligatoire.

En cas de réactivité, il est important de se rapprocher des structures de santé pour la confirmation.

Au Sénégal, depuis 2017, des études pilotes sont mises en œuvre en partenariat avec les acteurs de la société civile et les Organisations Communautaires de Base identitaires pour vulgariser cette méthode.

4.3. PROPHYLAXIE POST EXPOSITION AU SANG ET LIQUIDES BIOLOGIQUES

4.3.1. Définition

Il s’agit d’un contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contaminé lors d’une effraction cutanée (piqûre, coupure), d’une projection sur une muqueuse (conjonctive, bouche), d’une projection sur une peau lésée (plaie, excoriation), d’une rupture de préservatif, d’un rapport non protégé, d’un viol ou d’autres agressions sexuelles.

Des dizaines de pathogènes peuvent être transmis à cette occasion, mais les principaux sont le VIH, le VHB et le VHC.

4.3.2. Gestes immédiats ;

ØDans la minute : Soins locaux

Piqûre et blessure :

- Nettoyage immédiat de la zone cutanée lésée à l’eau et au savon puis rinçage ;


28

- Antisepsie avec dérivé chloré (Dakin ou eau de Javel à 12° diluée au 1/10e) ou à défaut, alcool à 70° ou polyvidone iodée en solution dermique (pendant au moins 5 minutes)

Contact direct du liquide biologique sur peau lésée :

- Mêmes protocoles de nettoyage et d’antisepsie de la zone atteinte que précédemment

Projection sur muqueuses et yeux :

- Rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiologique (pendant au moins 5 minutes)

ØContacter un médecin référent dans les 4 h et pas au-delà de 48 heures

Évaluation du risque infectieux :

Risque élevé

- Piqûre profonde ou modérée par dispositif intra vasculaire ou aiguille creuse ayant servi en IV ou IM

- Exposition à du VIH concentré (ex : laboratoire)

- Coupure profonde ou modérée avec une lame de bistouri

Risque intermédiaire

- Piqûre superficielle par une aiguille creuse ayant servi en IV ou IM

- Coupure superficielle par une lame de bistouri

- Piqûre profonde ou modérée avec une aiguille IM, sous-cutanée ou de suture

Risque faible

- Érosion épidermique superficielle par une aiguille de suture, sous-cutanée ou IM

- Autres cas : morsures, griffures, contact sanguin sur peau ou muqueuse intacte, contact avec un autre liquide biologique (ex : salive, urines…)

ØBilan initial :

- Examen clinique complet et psychologique

- Sérologie VIH

- Sérologie VHB

- Sérologie VHC

- NFS, créatininémie, Transaminase

ØBilan initial : Évaluation du statut sérologique (VIH, VHB, VHC), entre J0 et J8 après AES : chez patient source et chez la victime d’AES

ØSérologie VIH positive chez la victime d’AES : Continuer le traitement ARV et l’intégrer dans le système de prise en charge de l’infection par le VIH


29

ØSérologie VIH négative chez la victime d’AES, patient source VIH négatif, sans facteurs de risques dans les 3 mois précédents : arrêter le traitement

- Sérologie VIH négative chez la victime d’AES, patient source VIH positif ou inconnu : continuer le traitement pendant 1 mois.

NB : la Chimioprophylaxie antirétrovirale ne doit souffrir d’aucun retard. Il est à débuter dans les 4 heures après AES et pas au-delà des 48 heures même en l’absence de bilan.

ØIndications

- Risque élevé

- Risque intermédiaire

- Contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée, pour une durée prolongée (supérieure à 15 minutes)

- Morsure avec présence de lésions buccales chez la personne source.

ØSchémas thérapeutiques

PopulationsProphylaxie Post Exposition au VIH 1 et/ou VIH 2

Schéma préférentiel Schéma alternatif

Adultes et adolescents TDF + 3TC + DTG (TLD) TDF + 3TC+ LPV/r (ou ATV/r ou DRV/r ou RAL)

Enfants de 10 ans et jeunesAZT + 3TC+ DTG (Combivir+DTG)

(ABC+3TC)+ LPV/r ou (TDF+3TC/FTC)+LPV/r (à défaut de LPV/r , options ATV/r ou RAL)

TABLEAU 2 : Schemas antiretroviraux pour la prophylaxie post exposition


30

NB : Si le patient source est déjà sous traitement ARV : • Efficace (CV indétectable) : proposer le même sché-

ma à la victime d’AES • Inefficace (échec) : éviter schéma déjà proposé

Il n’est pas recommandé de donner les Non Nucléosi-diques en prophylaxie. ØNotification de l’accident sur le registre des

AES et au médecin référant

ØSuivi sérologique VIH à M3 et M6 après AES : chez la victime d’AES, si patient source VIH positif ou inconnu

4.3.3. Dans les 24 heures : Contacter le médecin du travail ou assimilé

Déclaration de l’AES ;Suivi sérologique (VIH, VHC, VHB) ;Analyse des circonstances de l’accident.

4.3.4. Procédures standardisées pour éviter les acci-dents avec exposition au sang en milieu de soins

- Se laver les mains immédiatement en cas de contact

avec des liquides contaminants et systématique-ment après tout soin

- Porter des gants adéquats systématiquement pour tout geste de soin, pour tout contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé

- Recouvrir toute plaie avec un pansement ; - Porter un masque anti projection (et non de visiteur),

des lunettes, une sur blouse lorsqu’il existe un risque de projection notamment en cas d’aspiration ;

- Faire attention lors du geste et lors de toute mani-pulation d’instruments pointus ou tranchants poten-tiellement contaminés ;

- Ne jamais plier ou récapuchonner les aiguilles ; ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des sys-tèmes de prélèvement sous vide à la main ;

- Jeter immédiatement les aiguilles et autres instru-ments piquants ou coupants dans un conteneur spécial de sécurité ;

- Décontaminer immédiatement les instruments utili-sés et les surfaces souillées de sang ou d’un autre liquide biologique avec de l’eau de javel 12° fraîche-ment diluée au 1/10 ou un autre désinfectant effi-cace (dérivés iodés)

- Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches marqués d’un signe distinctif.


31

4.4. PROPHYLAXIE POST EXPOSITION AU SEXE

En cas de viol, d’agression sexuelle, rupture de préserva-tif ou de rapport sexuel non protégé avec une personne suspecte, il est essentiel de: - faire une consultation gynécologique avec établisse-

ment d’un certificat médical - donner la pilule du lendemain chez la femme jeune en

âge de procréer - faire un PV à la recherche d’IST - donner les ARV pendant 1 mois en guise de prophy-

laxie (voir tableau 2)

4.5. PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE-ENFANT DU VIH

La prévention du VIH est surtout destinée à l’enfant né de mère séropositive : c’est une trithérapie qui est débutée le plus tôt possible après la naissance et pendant 6 semaines (cf guide PTME).

Prise en charge de la femme dépistée positive pour le VIH pendant la grossesse, le travail ou dans le post-partum


32

Hb ≥ à 8 g/dl etClairance Créatinnémie ≥ 50ml/mn

1er CHOIX**(TDF + FTC/3TC + EFV) 1 cp par jr

ALTERNATIVES :**(AZT + 3TC) 2 cp/j + EFV/1cp le soir

*(AZT + 3TC) 2cp/j + NVP 1cp/jPENDANT 14 JOURS PUIS 1 CPX2/JOUR

* (TDF + 3TC) + NVP

** EFV contre indiqué en cas de troubles psychiatiques (actuels ou anciens)*interdiction formelle d’utuliser la NVP si CD4 > 250mm3 car risque d’hépato toxicité.Nb : Si le clairance creat. <50ml/mn remplacer TDF par ABC


TDF + FTC/3TC 1 cp par jr + LPV/r 2cp X 2/j


TDF + FTC/3TC 1 cp par jr + LPV/r 2cp X 2/j

Hb < à 8 g/dl etClairance Créatinnémie ≥ 50ml/mn

1er CHOIX**(TDF + FTC/3TC + EFV) 1 cp par jr

ALTERNATIVES :*(AZT + 3TC) 2cp/j + NVP 1cp/j

PENDANT 14 JOURS PUIS 1 CPX2/JOUR

BILAN INITIAL PUIS DEMARRER LE TRAITEMENT ARV À VIEQUELQUE SOIT LE STADE CLINIQUE OU LE TAUX DE CD4

FEMME DEPISTÉE PENDANT LA GROSSESSE LE TRAVAIL OU LE POST-PARTUM

FEMME ENCEINTEVIH1

FEMME ENCEINTEVIH 1 + 2 OU VIH2

DLS

I jan

vier

201

8

Figure 3 : Schémas thérapeutiques utilisés chez la femme enceinte séropositive


33

La prise en charge du nouveau-né et du nourrisson

LA PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT NÉ DE MÈRE SÉROPOSITIVE

DLS

I jan

vier

201

8

PROFIL POIDSPOIDS

MATIN SOIR

VIH1Inférieur à 6 kg 1Cp (AZT+3TC+NVP) 1Cp (AZT+3TC)

Supérieur à 6 kg

1Cp et demi (AZT+3TC+NVP)

1Cp et demi (AZT+3TC+NVP)

VIH2 OU VIH1+2

Inférieur à 6 kg

1Cp (AZT+3TC) +LVP/r 1 à 1,5ml

1Cp (AZT+3TC) +LVP/r 1 à 1,5ml

Supérieur à 6 kg

1Cp et demi (AZT+3TC) +

1,5ml LVP/r

1Cp et demi (AZT+3TC) +

1,5ml LVP/r

LA PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT DE MÈRE SÉROPOSITIVE

NB :• Pour le VIH, commencer par une demi dose de NVP durant les 14 premiers le soir jours puis

donner 1cp (AZT+3TC+NVP) matin et soir. Il est important que l’entourage veille aux risques de survenue de réaction (éruption cutanée, fièvre),

dans ce cas consulter un médecin le plus rapidement possible.• L’AZT est pourvoyeuse d’anémie et le dosage d el’hémoglobine se fera J0, J7, J9, puis tous les mois.

bine se fera JO,J7,J9 puis tous les mois.

Faire la prophylaxie au cotrimoxazole à partir de 06 semaines de vie.

PROTOCOLE 1 PROTOCOLE 2

PROFILS POIDS POSOLOGIE

VIH1VIH2

VIH1+2

inférieur 06 kg

MATIN SOIR

1 cp (ABC+3TC)60/30 mg +Lpv/rsirop 1 à 1,5 ml

1 cp (ABC+3TC)60/30 mg +Lpv/rsirop 1à 1,5 ml

supérieur à 06 kg

1,5 cp (ABC+3TC)60/30 mg +Lpv/r

sirop 1,5 ml

1,5 cp (ABC+3TC)60/30 mg +Lpv/r

sirop 1,5 ml

Figure 4 : schémas thérapeutiques utilisés en prophylaxie chez le nouveau-né de mère infectée par le VIH


34

4.6. CHIMIOPROPHYLAXIE

4.6.1. Prévention au cotrimoxazole (CTX)

La chimioprophylaxie réduit de manière significative la morbidité et la mortalité chez les personnes infectées par le VIH avant la remontée des CD4.

Le Cotrimoxazole demeure efficace dans la préven-tion primaire de la toxoplasmose, la pneumocystose et l’isosporose chez les PVVIH fortement immunodépri-mées. (cf tableau 3)

ToxoplasmoseIsosporose Pneumocystose

Stade 3 ou 4CD4<350 cellules/mm3

Un comprimé de Cotrimoxazole Fort Adulte (TMP : 160 mg + SMZ 800 mg) ou 2 comprimés simples adultes (TMP : 80 mg + SMZ : 400 mg) en une prise par jourSi contre-indication ou Effet indésirable grave (3 et 4 échelles de l’OMS) : Remplacer par érythromycine 1g/Si femme enceinte cette prophylaxie au cotrimoxazole ne sera débutée qu’après le premier trimestre de la grossesse

Arrêt si remontée du taux des CD4 sous ARV jusqu’à plus de 350/mm3 de manière stable sur 6 mois Ou si la charge virale est indétectable au bout de 6 mois en l’absence de CD4

TABLEAU 3 : Indications de la chimioprophylaxie primaire au cotrimoxazole


35

4.6.2. Prévention a l’isoniazide (INH)

Le traitement préventif à l’isoniazide (TPI) recommandé depuis 1998 par l’OMS est une intervention de santé publique indispensable pour prévenir la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH[1].

Pour la mise en place du traitement préventif, certaines conditions doivent être remplies :

- Exclure systématiquement une tuberculose (TB) active ;

- Assurer un contrôle et un suivi appropriés.

Posologie et durée :

Le traitement préventif à l’Isoniazide (TPI) consiste à

donner de l’isoniazide à raison de 10 mg/kg (sans dé-passer 300 mg) par jour tous les jours pendant 6 mois chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans. La durée de la protection conférée par le traitement préventif est de 2 ans et demi.

Contre-indications :

- Tuberculose active ;

- Présence d’une hépatite active (aigue ou chro-nique) ;

- Consommation régulière et importante d’alcool non sevrée ;

- Symptômes de neuropathie périphérique.


36

Figure 5 : Algorithme de décision de la chimioprophylaxie à l’INH chez l’enfant, l’adulte et l’adolescent

Figure 5 : Evolution des stratégies du programme PTME

Personne vivant avec le VIH

Dépistage TB : un des symtôme suivant :Toux actuelle; Fièvre; Perte de poids;

Sueurs nocturnes

Enfant de plus de 12 mois vivant avec le VIH

Recherche la tuberculose en se bassant sur la présence de l’un

symptômes suivants :

Prise de poids insuffi santeFièvre

Toux persistanteContac avec un cas de tuberculose

Recherche les contre-indications au TPI*** Recherche la tuberculose et d’audres pathologies***

Autre diagnostic

Administrerle traitementapproprié et

envisager le TPI

Administrerle TPI

Effectuer unsuivi et

envisage le TPI

Déffi erle TPI

Traiter latuberculose

Recherher régulièrement la tuberculose

Absence de TBOui TB

Contre-indications à l’INH ? Evalue pour la TB et autres malades

Autre diagnostic Pas TB TB

Diffère IPTIPT

Traitementapproprié &

considère IPT

Suivi &considère

IPT

Traite la TB

Dépistage régulier de la TB

Figure 3.a : algorithme de décision de la chimioprophylaxie à l’INH chez l’adulte et l’adolescent vivant avec le VIH

Figure 3.b : algorithme de décision de la chimioprophylaxie à l’INH chez l’enfant de plus de 12 mois vivant avec le VIH

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Non


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ALGORITHME NATIONAL DE DEPISTAGE DU VIH AU SENEGAL (Laboratoire de routine)

FAIRE TDR1

TDR1: NON DISCRIMINANT

TDR2: DISCRIMINANT Taux de profil VIH1/2 conforme > 90%

Taux de profil VIH1/2 conforme > 95% TDR1, TDR2, TDR3 : Sensibilité VIH : 100%

Spécificité VIH > ou égal à 98%

TDR1 +

TDR2 +

REFAIRE

TDR1 ET TDR2

FAIRE TDR3

Déclarer résultat non concluant

Déclarer Négatif

Refaire test après 14 jours sur nouveau prélèvement

TDR1+ TDR2+ TDR3– TDR1+ TDR2+ TDR3+

Rendre NégatifTDR1–TDR2– ou TDR1+ TDR2–

TDR1 –

FAIRE TDR2

TDR1 +

Déclarer Positif

TDR1+TDR2+

TDR3:DISCRIMINANTTDR1 + TDR2 –

Figure 6 : Algorithme de depistage pour l’adulte et l’adolescent

5. Diagnostic de l’infection VIH

Le dépistage de l’infection par le VIH constitue la porte d’entrée de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH. Il est aussi un élément important de la prévention car permettant aux populations de connaître leur statut sérologique à un stade précoce de l’infection et d’être traités par les ARV, réduisant ainsi la dissémination au sein de la communauté.

5.1. DÉPISTAGE DU VIH CHEZ L’ADULTE ET L’ADOLESCENT

La stratégie du diagnostic sérologique est basée sur les nouvelles recommandations de l’’OMS qui utilisent trois tests rapides (cf guide CDV).Ainsi, les tests rapides de dépistage doivent être disponibles dans les structures de soins.La confi dentialité et le consentement libre et éclairé même dans le cadre d’un dépistage à l’initiative du prestataire demeure un fondement du dépistage (Voir guide de CDV).


38

5.2. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION VIH CHEZ L’ENFANT

Les stratégies du diagnostic chez l’enfant tiennent compte de l’âge :- Diagnostic précoce (voir algorithme)- Deux mois après le sevrage : idem que chez l’adulte

PRÉLÈVER PCR2

ENFANT EXPOSÉ AU VIH

PCR 1 NÉGATIVE

AM PROTÉGÉ EN COURS

ENFANT NON INFECTÉ, FACTEUR DE RISQUE PERSISTANT

PCR 2 NÉGATIVE

PCR 3 NÉGATIVE

PCR 3 NÉGATIVE

PCR2 POSITIVE

PCR3 POSITIVE SUIVI CLINIQUE

ALLAITEMENT PENDANT 12 MOIS FAIRE SEROLOGIE À 14 MOIS

METTRE IMMEDIATEMENT SOUS TARV

CONTINUER TARV

PCR1 POSITIVE

ALGORITHME DU DIAGNOSTIC ENFANT DE MOINS DE 14 MOIS

FAIRE UNE PCR À 6 SEMAINES

ENFANT INFECTÉArrêt ARV

figure 7 : Algorithme de dépistage pour l’enfant


39

6. Prise en charge des infections opportunistes (voir tableau en annexe)


40

L’objectif d’un traitement antirétroviral est de :- Réduire au maximum la charge virale afi n d’arrêter la

progression de la maladie virale ;- Restaurer au mieux l’immunité et améliorer la qualité

de vie des personnes vivant avec le VIH ;- Réduire le risque de transmission du VIH. L’initiation du traitement ARV nécessite cependant une

confi rmation du diagnostic VIH.L’OMS défi nit l’adolescent comme toute personne âgée de 10 à 19 ans et le jeune âgé de 15 à 24 ans.

7.1. DIFFÉRENTES FAMILLES D’ARV DISPONIBLES AU SÉNÉGAL

TABLEAU 4 : Inhibiteurs nucleosidiques de la reverse transcriptase

7.Traitement par les ARV du VIH chez l’adulte et l’adolescent

DCI et Nom commercial

Présentation Posologie chez l’adulte Principaux effets secondaires

Zidovudine(AZT)Rétrovir®

- Gélule de 100mg et 250mg- Comprimé de 300mg- Solution buvable de

100mg/10ml- Solution injectable

300mg x 2/j Anémie, neutropénie, leucopénie, cardiomyopathie, acidose lactique,

Lamivudine(3TC)Epivir®

-Cp de 150mg et 300mg-Solution buvable de 10mg/ml

150mg x 2/j Généralement bien toléré, cas de pancréatite, d’hépatite grave, de neuropathie périphérique


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Emtricitabine(FTC)Emtriva®

-Gélule de 200mg-Solution buvable de 10mg/ml

Selon la clairance de la créatinine (ml/mn)- ≥ 50 => 200 mg / 24 h - 30 à 49 => 200 mg / 48h- 15 à 29 => 200 mg / 72h - <15 => 200 mg / 96 h

Céphalées, troubles digestifs, élévation des transaminases et des CPK, acidose lactique ou métabolique, réactivation d’une hépatite B chronique

Abacavir(ABC)Ziagen®

- Cp à 300mg- Solution buvable de

20mg/ml

300mg x 2/j Troubles digestifs, respiratoire, musculaire, articulaire, fatigue, céphalées, acidose lactique

TénofovirDisiproxyl fumarate (TDF)Viread®

- Comprimé à 300mg Selon la clairance de la créatinine (ml/mn)- ≥ 50 => 1 cp / 24 h - 30-49 => 1 cp / 48h - 10-29 => 1 cp / 72-96 h- sous dialyse => 1 cp

après 12 h de dialyse

Troubles gastro-intestinaux, hypophosphatémie, tubulopathie proximale


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TABLEAU 5 : Inhibiteurs non nucleosidiques de la reverse transcriptase

TABLEAU 6 : inhibiteurs de la protease



Efavirenz(EFV)Stocrin®,Sustiva®

- Gélules de 50, 100, 200 et 600mg

- Sirop de 30mg/ml

600mg/j en une prise le soir

Sensations vertigineuses, insomnie, troubles de la concentration, perturbation des rêves (cauchemars), éruptions cuta-nées, cytolyse hépatique

Névirapine(NVP)Viramune®

- Comprimé à 200mg- Sirop 50mg/5ml

- Pendant les 14 premiers jours : 1 cp par jour,

- puis : 1 cp x 2 fois par jour

Rashs cutanés, hépatite, fièvre, nausées, vomissements



Lopinavir/ritonavir(LPV/R)Kaletra®, Aluvia®

Cp à 200/50mg-Cp à 100/25mg

(2cp de 200/50) X2 /j

Diarrhée, nausées, éruption cutanée, hyper cholestérolémie, pancréatite

Atazanavir(ATV)Reyataz®Atazanavir/ritonavir (ATV/r

Gélules de 100, 150, 200, 300mg

Cp 300/100mg

(300 mg +100mg de ritonavir) par jour au cours d’un repas1 cp/24h1cp/24

Hyper bilirubinémie non conjuguée, lithiase rénale, allongement des espaces PR et QT

Darunavir(DRV)Prezista®

Comprimé à 300mg (600 mg + 100mg de Ritonavir) X 2/j

Diarrhée, nausées, rashs cutanés, hypertriglycéridémie


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TABLEAU 7 : Inhibiteurs de l’integrase



Raltegravir(RAL)Isentress®

Cp pelliculé à 400mg 400mg x 2 / j Sensation vertigineuse, douleur abdominale, prurit, lypodystropie, élévation des transaminases

Dolutegravir(DTG)Tivicay®

Cp pelliculé à 50mg 50mg /j50mg x 2 / j en cas de TB/VIH

Maux de tête, difficulté à s’endormir, diarrhée, nausées

Le programme Sénégal dispose de quelques associations fixes d’antirétroviraux : - Zidovudine + Lamivudine (AZT+3TC) : Combivir®- Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine

(AZT+ 3TC + NVP) - Abacavir + Lamivudine (ABC + 3TC) : Kivexa®- Ténofovir + Emtricitabine (TDF + FTC) : Truvada®- Ténofovir + Lamivudine (TDF + 3TC) : Ténolam®- Ténofovir + Lamivudine + Dolutegravir

(TDF+3TC+DTG)- Abacavir + zidovidine + Lamivudine

(ABC + AZT + 3TC) : Trizivir®

- Ténofovir + Emtricitabine + efavirenz (TDF + FTC + EFV) : Atripla®

- Lopinavir+ ritonavir (LPV/r) : kaletra®, aluvia®- Atazanavir+ ritonavir (ATV/r)Le Sénégal dispose pour le moment du Ritonavir (RTV) /Norvir® qui est utilisé comme potentialisateur pharmacologique des IP.


44

7.2. TRAITEMENT DE PREMIÈRE LIGNE

Les conditions d’initiation du traitement :- sérologie VIH-1, VIH- 2 ou VIH 1+2 - bilan clinique et biologique- traiter les infections opportunistes- Education pré thérapeutique

Critères d’initiation du traitement ARV :Le traitement antirétroviral est indiqué chez toute per-sonne vivant avec le VIH quel que soit le taux de CD4 et le stade clinique OMS. Ce traitement doit être démarré le plus tôt possible, dans le mois qui suit la confirmation du diagnostic du VIH.

7.2.1. Protocoles de première ligne

*VIH1 et VIH2* * En cas d’anémie, ne pas donner de l’AZT*** En cas de VIH2 ET VIH 1 et 2 ou intolérance

TABLEAU 8 : Protocoles de premiere ligne chez l’adulte et l’adolescent

Première ligne préférentielle Première ligne optionnelle

Adulte et Adolescents et femme en âge de procréer sous contraception

TDF+3TC+DTG*

TDF+3TC+EFV400mg

AZT+3TC+EFV400mg**

AZT+3TC+LPV/r***

Femme enceinte, femme en âge de procréer sans contraception ou avec désir de conception

TDF+3 TC+EFV400mgTDF+3TC (ou FTC )+LPV/r


45

7.2.2. CO-INFECTIONS ET CO-MORBIDITES

7.2.2.1. Prise en charge de la coïnfection TB/VIH

La tuberculose est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les patients infectés par le VIH. La recherche active de la TB (dépistage TB) chez le patient infecté par le VIH doit être systématique à chaque contact avec la structure sanitaire à la recherche de toux, de sueurs nocturnes, de perte de poids ou de fi èvre.

Le traitement anti tuberculeux doit démarrer avant le traitement ARV. En revanche le traitement antirétroviral doit être démarré le plus tôt possible dans les 8 semaines après l’initiation du traitement antituberculeux. Le traitement de la tuberculose est identique chez les personnes infectées par le VIH ou non (Voir guide TB). Du

fait de la diffi culté du diagnostic de la TB chez les PVVIH et du risque élevé de multi résistance chez ces dernières, le GeneXpert doit être demandé systématiquement en cas de suspicion de TB chez une PVVIH. Les patients prenant la Rifampicine (RIF) pour le traitement de la tuberculose, doivent prendre une dose suplémentaire de Dolutégravir (DTG) 50mg, un comprimé, 12 heures après la dose quotidienne de TDF+3TC+DTG (TLD).

Dosage du DTG chez les patients prenant du RIF

Remarque :

DTG chez la femme en âge de procréer et enceinte.La prise, en début de grossesse, du Dolutegravir pourrait être associée à un risque potentiel de non fermeture du tube neural.Une étude observationnelle menée au Bostwana dans laquelle une analyse préliminaire a identifi é 4 cas d’anomalies de fermeture du tube neural parmi 426 enfants nés de mères recevant du Dolutegravir avant la conception, soit une incidence de 0,9%, alors que l’incidence attendue était de 0,1%. Le DTG est contre indiqué chez la femme enceinte, la femme en âge de procréer sans contraception ou avec désir d’enfant.

TDF/3TC/DTG DTG 50 mg CP simple

SOIRMATIN


46

7.2.2.2. Prise en charge de la coïnfection VIH/hépatites

La recherche de l’hépatite B chez toute personne VIH doit être systématique d’autant qu’au Sénégal, la prévalence de l’Hépatite virale B est de 9% (ref. PNLH), faisant du Sénégal une zone de forte endémicité et qu’un traitement efficace est disponible pour les deux virus.

En cas d’hépatite B, le protocole de traitement doit contenir au moins deux molécules actives sur le VHB soit TDF+3TC(FTC) + DTG (ou EFV).

En cas d’échec de traitement ou d’effets secondaires au TDF, le 3TC doit être maintenu.

Les patients coinfectés VIH/VHC bénéficient du même protocole antirétroviral standard.La prise en charge du VHC répond à des indications précises et les cas de coïnfection avec l’Hépatite C doivent être référés dans les hôpitaux nationaux, après le démarrage des ARV, pour la prise en charge de l’hépatite (cf Algorithme programme hépatite)

7.2.2.3. Maladies cardiovasculaires Les complications cardiovasculaires sont de plus en plus fréquentes avec l’avènement des ARV (surtout les

IP) et le vieillissement des cohortes. Un examen clinique systématique à la recherche de signes évocateurs doit être fait.

7.2.2.4. Maladie rénaleL’atteinte rénale nécessite une adaptation du protocole en l’occurrence le TDF (cf tableau 4).

7.2.2.5. Cancer et VIHCertains cancers sont fréquents chez les PVVIH (maladie de Kaposi, Lymphomes, le cancer du poumon, le cancer du foie mais surtout le cancer du col de l’utérus). La recherche systématique du cancer du col est recommandée chez toute femme vivant avec le VIH, une fois par an.

7.3. Traitement de deuxième et troisième ligne

L’échec thérapeutique peut être clinique, immunologique ou virologique. Les trois échecs se suivent dans la chronologie suivante : virologique, immunologique et enfin clinique. On ne peut parler d’échec qu’après 6 mois de traitement (lorsque le patient est observant au traitement) (cf chapitre gestion des échecs).

Il ne faut pas confondre l’échec thérapeutique avec un syndrome de reconstitution immunitaire ou avec les


47

effets secondaires des ARV. ØDéfinition des échecs uEchec virologiqueOn dit qu’un patient est en échec virologique si la mesure de la charge virale est supérieure à 1000 copies/ml après deux mesures espacées de trois mois avec un renforcement d’observance entre les deux évaluations (Voir figure)

uEchec immunologiqueOn dit qu’un patient adulte ou adolescent est en échec immunologique si 1. Absence d’ascension des lymphocytes CD4

après au moins 6 mois d’utilisation d’un schéma de première ligne

2. Chute des lymphocytes TCD4 de plus de la moitié du taux maximal atteint en cours de traitement

3. Taux de LTCD4 < 100 cellules/mm3

uEchec cliniqueOn dit qu’un patient est en échec clinique lorsque de nouvelles infections opportunistes plus ou moins graves (classant stade IV OMS) réapparaissent ou une chute pondérale de 10 % sans raison après plus de six mois de TAR. Cet échec peut être évité lorsque le patient est suivi régulièrement sur le plan immunologique et virologique


48

Suivivirologiqueciblé(suspiciond’échecclinique

ouimmunologique)

MesuredelaCV (PlasmaouDBS)

CV>1000copies/ml

Evaluerl’observanceetrenforcerl’adhérencesinécessaire

Répéterlamesuredelachargeviraleaprès2à6mois

CV<1000copies/ml CV>1000copies/ml

ContinuerleTARde1éreligne ChangerpourunTARde2ème

ligne

Resupression

Suivi virologieque de routine (détection précoce de

l'échec virologique)

Figure 8 : Algorithme de prise en charge de l’echec virologique (reference oms)


49

Devant une suspicion d’échec, il est impératif nD’analyser, la motivation, la compréhension, l’acceptation du traitement, les conditions de vie. nD’identifier les molécules, associations utilisées nD’évaluer l’observance et ses contraintes• Syndrome dépressif• Éthylisme• Précarité sociale et économique• Effets indésirables • D’interroger sur l’ensemble des médicaments pris par le patient, prescrits ou non, une médication traditionnelle nAprès avoir évalué l’observance, il faut la renforcer et donner un rendez-vous à 1 ou 3 mois• Refaire la charge virale à 3 mois. • Indétectable, elle élimine l’échec. • Elevée elle confirme l’échec, il faut dans ce cas passer en traitement de deuxième ligne (cf 2éme ligne TTT)

Deuxième ligne préférentielle Deuxième ligne optionnelle Troisième ligne

Adulte et Adolescents et femme en age de procréer sous contraception

AZT+3TC+LPV/r ou

ABC+3TC+LPV/r

AZT+3TC+DTG ou

ABC+3TC+DTG

AZT(ouABC)+3TC+DRV/r (ouRALouLPV/r)

AZT(ouABC)+3TC+ATV/r(ou LPV/r ou DRV/r)

DRV/r+DTG (ou RAL) +/-1ou2INRT

TABLEAU 9 : protocoles therapeutiques de deuxieme et troisieme lignes chez l’adulte et l’adolescent


50

Remarque :

En cas de suspicion d’un échec de deuxième ligne, il faut envoyer un prélèvement au laboratoire national pour géno-typage.

7.4. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

7.4.1. Suivi clinique, biologique • Bilan initial• Examen clinique + screening TB (GeneXpert recommandé même en l’absence de symptômes évocateurs)• Education pré-thérapeutique (ETP1 • Bilan hémato biochimie (Hémoglobine, Créatinémie, Transaminases, AgHbs, Ac anti Hbs, Ac anti Hbc en cas

de confirmation de l’AG HBS), glycémie)• CD4 si disponible

NB : la recherche de l’AG HBS et la glycémie ne doivent pas retarder le démarrage du traitement.• Initiation du traitement (J0)• Examen clinique + screening TB• ETP2 • M1 :• Examen clinique + screening TB • Bilan hémato biochimie (Hémoglobine, Créatininémie, Transaminases)• Vérifier l’observance, • M 3• Examen clinique + screening TB• Vérifier l’observance


51

• A M6 puis tous les 6 mois faire une évaluation globale comprenant au minimum : un examen clinique + screening TB, examen paraclinique : hémoglobine, Créatininémie, Transaminases, CD4 jusqu’à M24.

• Charge virale à M6, si indétectable M12 puis tous les 12 mois• Suivi différencié dépendant de l’immunodépression et de la stabilité du traitement

7.4.2. Suivi centre sur le patient

7.4.2.1. Patient stable sous traitementDéfinition de patients stables sous traitement ARV :

- Sous TAR pendant au moins un an, - Pas de réactions indésirables aux médicaments nécessitant une surveillance régulière, - Pas de maladie ou de grossesse actuelle, - Non allaitante, - Ayant une bonne compréhension de l’adhérence au TAR à vie, - Preuve de la réussite du traitement (2 mesures consécutives de la charge virale indétectable). - En l’absence de mesure de la charge virale, une numération de CD4 qui augmente ou les numérations de CD4

de >200 cells/mm3 avec une mesure d’adhérence objective peuvent être utilisées comme preuve de la réussite du traitement.

Paquet de Soins pour les patients stables :• Visites à la clinique moins fréquentes (tous les 3-6 mois) ;• Dispensation du TAR moins fréquente (tous les 3-6 mois) ;• Soins différenciés à base communautaire ;• Arrêt de la surveillance de CD4 lorsque les tests de charge virale sont disponibles.


52

7.4.2.2. Patient avec maladie avancéeDéfinition de patients avec maladie avancée : Les personnes avec une maladie de VIH avancée sont définies comme celles qui se présentent aux soins avec une numération de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 ou qui sont aux stades 3 et 4 de l’OMS.

Paquet de Soins pour les patients aux stades avancés de la maladie :• La recherche et le traitement d’une infection opportuniste ;• L’initiation du TAR le plus tôt possible (dans les 7 jours, au maximum 1 mois) ;• Dépistage de l’antigène cryptococcique;• Dépistage de la tuberculose suivi du TPI ou du traitement de la tuberculose ; • Dépistage de la toxoplasmose ;• La prophylaxie Cotrimoxazole ; • Suivi intensif (visites plus fréquentes 1 à 2 mois).

7.4.2.3. Patient asymptomatiquePaquet de Soins pour les patients en bonne santé apparente:

• Éducation thérapeutique ciblée (Respect des rendez-vous, observance thérapeutique, gestion des effets secondaires, qualité de vie, prévention positive ...)

7.4.3. Education thérapeutique/ aide à l’observance

− L’éducation thérapeutique : Il s’agit d’une démarche d’apprentissage du patient (et de son entourage) pour acquérir des compétences lui permettant de :

ü Comprendre sa maladie et son traitement ;ü Prendre en charge de manière active sa maladie, ses soins et la prévention de la transmission, en coopération

avec les soignants ;


53

ü Améliorer son observance thérapeutique ; ü Vivre le plus sainement possible ; ü Maintenir ou améliorer sa qualité de vie.

Elle permet de soutenir la personne en la dotant de connaissances et compétences qui renforcent son adhésion au traitement, son autonomisation dans ses soins. L’éducation thérapeutique est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient. Le patient est placé au cœur du dispositif de soins. Elle peut être individualisée ou en groupe (club d’observance). Elle doit être répétée et régulièrement évaluée.

L’éducation thérapeutique renferme aussi un volet prévention VIH/IST• Counseling et proposition du dépistage des partenaires • Prise en compte du risque des IST• Négociation du préservatif, • Qualité de vie affective et sexuelle, • Connaissance du degré et de la nature du risque selon les différents types d’activité sexuelle... • Accompagner les désirs de grossesse• Accompagner les couples séro-différents• Lutter contre discrimination et stigmatisation

− Les activités d’aide à l’observance sont :

v Education pré-thérapeutique : Qui prépare le patient et/ou ses proches, à comprendre la maladie et le traitement. Elle commence avant l’initiation du TAR, dès le counseling post test positif.


54

v Education thérapeutique de suivi C’est le renforcement de counseling qui accompagne le patient pour une acquisition de compétences d’autogestion. A chaque rendez-vous le dispensateur, l’assistant social ou le médiateur doit évaluer l’observance du TAR, les contraintes, les effets secondaires.

v Education thérapeutique ciblée : Elle vise les patients en rebond virologique, en cours de suivi, après une charge virale bien stabilisée.

v Clubs d’initiation au traitement : Ce sont des espaces d’échange, de dialogue, de partage et d’apprentissage sur les modalités de prises des ARV. Ils sont organisés à l’initiation du TAR.

v Clubs d’observanceCe sont des espaces d’échange, de dialogue, de partage d’expériences entre patients autour du TAR et les facteurs associés. Ils sont tenus en cours de suivi de routine.

v Autres activités d’accompagnement pour une bonne observance :o Visites à domicile, Médiation sociale,o Visites intra-hospitalières,o Groupes de paroles thématiques.

v Pour les femmes en particulier :• Conseils durant la grossesse, • Identification des facteurs de vulnérabilité et information pour l’accès à la PTME• Conseil pour une sexualité sans risque, négociation de l’utilisation du préservatif et mise à disposition• Accompagnement pour prophylaxie (PTME) • Obligation de contraception pour les femmes désirant être sous DTG.


55

But : prévenir la rupture des soins au moment du passage en service adulte

Conduite : consultation conjointe entre équipe de PEC enfant et équipe de PEC adulte avant le transfert défi nitif en service adulte • Services pour adolescents

La prise en charge de l’adolescent est assez spécifi que et nécessite des services spécifi ques : • Santé mentale • Services de santé sexuelle et reproductive : o IEC sur la SSR, les IST et le VIH, contraceptifs Information conseils sur les abus et violences, o Dépistage et conseil en matière de grossesse o Conseils pour soins post avortements et contraception post avortement

• Favoriser une bonne communication o S’abstenir de porter des jugements o Faire preuve de respect vis à vis de l’adolescent et encourager pour une responsabilisation o Aider l’adolescent à comprendre son comportement, s’il est à risque de contaminer d’autre personnes, et à

proposer lui-même des changements • Observance au traitement

L’observance à long terme est très diffi cile chez l’adolescent VIH. Les facteurs qui infl uencent l’observance du traite-ment chez l’adolescent sont : • La pression des pairs surtout négatifs avec un risque de rupture de confi dentialité • La stigmatisation de la part de la famille, de la communauté, à l’école

8. Spécifi cité de l’adolescent vivant avec le VIH


56

• La maturité sexuelle (gestion des émotions sexuelles, gestion des rapports sexuels, partage en cas d’activité sexuelle.) • La toxicomanie rend difficile l’observance (alcool, cocaïne, héroïne.) • La dépression

Il est essentiel de faire un bon ETP, le mettre en rapport avec les groupes de soutien, les former en compétences psychosociales. • Transition de la prise en charge pédiatrique vers les services adultesLa transition de la prise en charge pédiatrique vers la prise en charge adulte est souvent difficile.Ils peuvent être vus dans des services dédiés ou avoir un jour de consultation pour adolescent dans les services adultes.

Il faut aussi : o Les impliquer dans leur propre prise en charge ; o Leur fournir des services SSR ; o Favoriser la responsabilisation et l’autonomie ; o Identifier un ou plusieurs prestataires dans le service adulte pour gérer la transition ; o Favoriser l’accompagnement par les pairs qui ont réussi une transition.


57

9. Prise en charge du VIH chez l’enfant

9.1. INFORMATIONS NÉCESSAIRES POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT INFECTE

Les conditions suivantes sont essentielles pour démarrer l’initiation du traitement ARV chez l’enfant : − Confi rmation du diagnostic par des tests sérologiques chez les enfants de plus de 14 mois (ou deux mois

après le sevrage en cas d’allaitement maternel), ou moléculaire si <14 mois − Identifi cation d’un répondant fi able − Recherche et traitement des comorbidités (TB+++)

Les informations suivantes sont essentielles pour le suivi d’un enfant infecté par le VIH − Evaluation clinique et nutritionnelle (cf stades cliniques OMS en annexe) − Etat vaccinal

9.2. PRÉVENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES


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Affections ciblées Indications Prophylaxie Durée

IsosporoseToxoplasmosePneumocystose

Nourrissons exposés Cotrimoxazole (CTX) 10 mg /Kg / jour de TMP par voie orale- 1cuillérée/ 10 kg - 1 comprimé/ 20 kgDapsone 2mg/kg/jour par voie orale Si cotrimoxazole contre indiquée

A partir de 6 semaines jusqu’à jusqu’au diagnostic définitif de l’enfant

- Tous les enfants avec un diagnostic présumé d’infection à VIH

Jusqu’au diagnostic définitif de l’enfant

- Tous les enfants de moins de 5 ans infectés par le VIH quel que soit le stade clinique et le taux de CD4

Jusqu’à 5 ans

- Chez les enfants de plus de 5ans qui ont un taux de CD4< à 350 cellules/mm3

Si CD4>350cellules /mm3 de manière stable sur 6 mois

Tuberculose - Nouveau-né de mère atteinte de tuberculose pulmonaire.

- Enfant < 5 ans avec contage familial

Exclure une TB évolutive Donner de l’INH: 10 mg/kg/jour

6 mois

TABLEAU 10 : Prophylaxie des infections opportunistes chez l’enfant


59

Traitements antirétroviraux de première ligne chez l’enfant

1ère ligne préférentielle

1ère ligne optionnelleÉchec PTME

VIH1 VIH2 ou VIH1+2

Nouveau-nés - enfant de moins de 3ans

AZT+3TC+RAL*ABC+3TC+NVP

ou AZT+3TC+NVP

ABC+3TC+LPV/r ou

AZT+3TC+LPV/r ABC ou AZT+3TC+RAL

ou LPV/rPlus de 3 ans ou 15

Kg-10 ansABC+3TC+DTG**

ABC+3TC+EFV ou NVP AZT+3TC+EFV ou NVP

ABC ou AZT+3TC+LPV/rou

ABC ou AZT+3TC+RAL

9.3. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

La prophylaxie et/ou le traitement des infections opportunistes constitue la première étape de la prise en charge du VIH et doit se faire en priorité. Elle dépend de l’affection en cause (cf tableaux en annexe)

9.4. PRISE EN CHARGE PAR LES ARV

9.4.1. Traitement de première ligne

TABLEAU 11 : schemas de premiere ligne chez l’enfant


60

* Alternatives au RAL : LPV/r ou DTG ** lorsque les formulations pédiatriques adaptées existentNB : ne pas donner la NVP en cas d’échec de la PTME

9.4.2. Traitement de deuxième et troisième ligneIl ne se conçoit qu’après au moins 6 mois de traitement et devant un échec thérapeutique : ØL’échec virologique sera évoqué lorsque : − La charge virale est >1000 copies/ml à deux me-

sures espacées de 3 mois avec un renforcement d’observance

ØL’échec immunologique est une immunodépres-

sion sévère après amélioration du taux initial de CD4 ou retour au taux initial

ØL’échec est clinique chez l’enfant devant : − L’apparition ou la récurrence des événements

classant stade 3 ou 4 de l’OMS − Cassure de la courbe de croissance

En cas d’échec de première ligne il faut passer en deu-xième ligne sans génotypageEn cas de suspicion d’un échec de deuxième ligne, il faut demander le génotypage (envoi de prélèvement sur tube ou papier buvard)

TABLEAU 12 : Schemas therapeutiques de deuxième et troisième lignes chez l’enfant

Le DTG s’applique chez l’enfant quand la formulation et le dosage appropriés sont disponibles

En cas de suspicion d’un échec de troisième ligne, il faut référer au niveau national pour génotypage si possible.

Option de traitement pour l’enfant

1ére ligne 2éme ligne 3éme ligne

AZT+3 TC + LPV/r ABC+3TC+DTGouRAL

DRV/r + DTG +/- 2 INRTAZT+3 TC + NVP ou EFV ABC+3TC+DTGouRAL

AZT+3 TC + DTG ou RAL ABC+3TC+ATV/rouLPV/r


61

9.4.3. Suivi du traitement

ØClinique :Périodicité : - Rapprochée, au moins une fois par mois les trois

premiers mois - Puis trimestriel

A chaque RV : - Evaluation de la tolérance et de l’observance du

TARV - Evaluation clinique :• Stade clinique OMS• Evaluation de l’état nutritionnel• Evaluation du développement psychomoteur• Recherche d’infections opportunistes - Etat vaccinal - Accompagnement psycho sociale : écoute, appui

social, renforcement ETP.

ØBiologieBilan initial : Au minimum, faire tous les 6 mois : - Charge virale - Immunologie : CD4 - Biochimie : transaminases, urée, créatinine - Hématologie : Hémoglobine

Si possible - Biochimie : glycémie, triglycérides, cholestérol tous

les 6 mois - Sérologie : recherche antigène Hbs à l’inclusion

ØVaccinations (OMS) - Enfant asymptomatique : PEV - Enfant symptomatique : Fièvre jaune et BCG sont

contre indiqués

9.4.4. Education thérapeutique et PEC psychosociale de l’enfant

Chez l’enfant l’ETP commence à 7 ans et correspond au démarrage du processus d’annonce Avant 7 ans elle s’adresse essentiellement aux parents et /ou tuteurs

ØETP chez l’enfant de 7 ans et plus • Les étapes : ü Annonce de maladie chronique : l’enfant est informé

qu’il a une maladie causée par un microbe avec laquelle il devra vivre

ü Annonce de traitement au long cours : l’enfant apprend qu’il doit prendre des médicaments tous les jours à des heures fixes pour contenir sa maladie


62

ü Annonce d’une vie normale si ce traitement est bien pris : il peut grandir, aller à l’école, se marier…

ü Annonce d’effets secondaires : l’enfant est informé que les médicaments peuvent entrainer des effets secondaires qui ne doivent pas lui faire arrêter son traitement. Mais il doit les signaler au soignant

ü Au cours du suivi Toutes ces connaissances sont renforcées jusqu’à l’âge de l’annonce qui se fait avant 12 ans

ØAnnonce L’annonce peut se faire par les parents /ou tuteurs ou par le prestataire de soin. ü En cas d’annonce par les parents, le personnel de

santé peut apporter son soutien. ü L’annonce par les soignants en présence des parents

donne de meilleurs résultats, parce que mieux préparé ü Mettre un nom sur sa maladie : tu as une maladie

chronique, tu veux savoir laquelle ? ü Donner de l’espoir : après l’annonce revenir sur

l’efficacité des médicaments

ü Fournir des informations et un soutien pour vivre positivement l’infection VIH

ü Expliquer les avantages du recours aux soins ü Conseiller sur l’adhérence aux soins ü Renforcer en cas de mauvaise observance sur les

risques ü Discuter de la confidentialité partagée ü Renforcer les compétences psychosociales pour

une bonne estime de soi ü Apporter un soutien aux frères et sœurs séronégatifs ü Autres activités d’accompagnement en post annonce :- Mettre en contact avec les pairs - Assister aux activités de groupes avec les pairs : Ce

sont des espaces d’échange, de dialogue, de partage et d’apprentissage sur les modalités de prises des ARV. Ils sont organisés tout au long de la prise en charge.

- Prévention VIH/IST et grossesse précoce par l’utilisa-tion du préservatif après 15 ans


63

La prise en charge des personnes séropositives ne se résume pas seulement à des soins médicaux. Elle com-porte également, dans le cadre d’une démarche de prise en charge globale, des mesures d’accompagnement visant à développer et maintenir l’autonomie des per-sonnes à l’égard de la maladie ; – accompagnement psychologique ; – éducation thérapeutique ; – éducation nutritionnelle ; – accompagnement socio-économique.

Centrée sur la personne, la démarche de prise en charge globale doit permettre de créer les conditions les plus fa-vorables à sa participation aux soins, notamment à une prise régulière du traitement et à un suivi au long cours.

En pratique, elle nécessite une approche multidiscipli-naire, fondée sur l’intervention de plusieurs profession-nels ayant des compétences complémentaires pour couvrir les différents besoins des personnes (les inter-venants pouvant varier d’une personne à l’autre ou dans le temps chez une même personne en fonction des be-soins identifi és)

La prise en charge psychosociale permet de : • Renforcer la prise en charge globale ; • Réduire les risques d’isolement et d’exclusion

sociale (stigmatisation et auto stigmatisation) ;• Favoriser la prévention primaire et secondaire ; • Réduire le nombre de perdus de vue (rétention

dans les soins) ;• Renforcer l’adhésion aux soins, donc assure leur

continuité ; • Instaurer et maintenir une meilleure communica-

tion entre soignants et soignés ;• Optimiser l’observance thérapeutique pour pré-

venir les échecs ; • Permettre un meilleur accès à l’information sur

les dispositifs de prévention et de soins.

. Les différents volets de la prise en charge psychologique et sociale

• Le soutien psychologique ; • Le soutien à l’observance thérapeutique (Education

thérapeutique) ;• Le soutien social ou socio-économique ;• Le soutien à l’enfant et à sa famille ;• Le soutien pour la réinsertion socio- professionnelle ;

10. Prise en charge psychosociale


64

• La médiation familiale et/ou sociale ;• Le soutien juridique et la lutte contre la discrimination ; • Le soutien spirituel ; • Les conseils nutritionnels.

Soutien psychologique d’une personne infectée par le VIH Le soutien psychologique est un élément essentiel du dispositif de soins et d’appui des personnes vivant avec le VIH/sida. Il vise à l’aider à :

üGérer la détresse provoquée par la découverte de son infection à VIH

La découverte de son infection par le VIH provoque dif-férentes réactions émotionnelles, passant par du refus, de la colère à l’angoisse, de la culpabilité à la tristesse et jusqu’à la dépression. Des sentiments qui traduisent une seule idée «je suis perdu»En général, ce sont des sentiments normaux chez toute personne atteinte d’une maladie qui met sa vie en péril. Cependant, la personne doit être assistée pour pouvoir surpasser ces sentiments et parvenir à un compromis acceptable.En effet, toutes ces réactions sont très souvent transi-toires. Le conseiller doit aider le patient à accepter son statut sérologique et ses conséquences afin qu’il puisse

surmonter et/ou éviter le développement de certains troubles psychologiques.Comme chaque patient présente une situation particu-lière et unique, il n’existe pas une méthode standard à utiliser par le conseiller pour assister le patient. Il doit ré-agir selon la réaction du client en utilisant les techniques du counseling et ses compétences personnelles. Il doit être un support pour le patient.L’objectif principal durant cette phase est d’aider le pa-tient à accepter son statut sérologique.Si le client présente des signes d’un trouble mental, le conseiller doit le référer à un service approprié (psy-chiatre ou psychologue)

üFaire face aux conséquences réelles ou supposées liées à l’annonce de sa séropositivité à son entourage (famille, ami, milieu de travail)

La découverte de l’infection d’une personne par le VIH peut avoir des conséquences, non seulement sur sa santé mais aussi sur ces relations interpersonnelles et sur son travail. Le conseiller doit assister la PVVIH à faire face à ces problèmes :o Identifier les réactions possibles des autres, les pro-blèmes relationnels éventuels et les personnes sur les-quelles le patient peut compter en cas de rejet par les autres.


65

o Fournir au client les techniques et informations néces-saires pour affronter les autres et se faire accepter.

o Encourager le client à ne pas baisser les bras au moindre obstacle

o Si nécessaire, intervenir pour aider à résoudre les problèmes relationnels.

üApprendre à vivre positivement avec le VIHAvec les progrès actuels et l’avènement des ARV, une personne séropositive peut vivre aussi longtemps qu’une personne séronégative. Une bonne observance du traitement ARV rend l’infec-tion à VIH en une maladie chronique au même titre que les autres maladies au long cours. La personne infectée doit, adopter une attitude positive envers soi-même et les autres (famille, amis, collègue…) et avoir un regard positif sur la vie.Le conseiller doit mettre l’accent sur quatre éléments es-sentiels :

üLe démarrage le plus tôt possible du suivi mé-dical et du traitement antirétroviral (Education thérapeutique et aide à l’observance, cf plus haut)

o Expliquer la nécessité d’une référence pour une prise en charge clinique, l’ouverture de dossier, le bilan initial

o Encourager la PVVIH à voir régulièrement le médecin traitant ou l’agent de santé en cas de problème de santé

üL’importance de prendre soin de soi-même (conseils hygiéno-diététiques)

Expliquer à la PVVIH la nécessité : - De maintenir une bonne hygiène corporelle et de

l’habitat. - D’adopter un régime alimentaire sain et équilibré

(voir conseil nutritionnel) - D’avoir une bonne hygiène de vie (à éviter l’alcool et

le tabac, à bien dormir). - De pratiquer régulièrement des exercices physiques

adaptés à son état - De continuer ses activités professionnelles, si possible

üL’importance du bien-être psychiqueUn sens de bien être psychologique et spirituel a un grand impact sur la progression de la maladie. En effet, se sentir aimé et accepté par les autres, être en paix avec soi-même, avec les autres et avec Dieu influe sur la santé physique et psychologique de la PVVIH.


66

Ainsi : • Amener la PVVIH à ne blâmer personne pour son

infection ; • Amener la PVVIH à ne pas se sentir coupable ou

honteux de son infection ; • Expliquer à la PVVIH l’importance de sortir, de voir

des gens (ami, voisins, famille) de s’épanouir • Apprendre à la PVVIH les techniques de relaxation

pour lutter contre le stress ; • Aider la PVVIH à découvrir ses hobbies et à les prati-

quer ; • Aider la PVVIH à retrouver et à maintenir son estime

de soi ;

• Encourager la PVVIH à intégrer des groupes d’auto support ou à en créer ;

• Aider la PVVIH à retrouver un équilibre spirituel.üL’importance de la prévention o Accompagner et encourager la PVVIH à parta-

ger son statut sérologique avec son conjoint et des membres de sa famille ;

o Expliquer à la PVVIH qu’elle doit éviter les com-portements sexuels (non protégés) à risque en attendant d’informer son (sa) partenaire ;

o Réviser les modes de transmission sanguins (seringues, aiguilles, rasoirs, instruments poin-tus ou tranchants…).


67

La nutrition et le VIH/sida sont fortement interdépen-dants. La malnutrition peut à la fois contribuer à la pro-gression du VIH et en résulter. Cette relation entre la malnutrition et le VIH/sida crée un cercle vicieux : le VIH affaiblit le système immunitaire, et en retour, entraîne plus d’infection.

La fréquence des infections conduit à une perte d’appétit puis à une mauvaise prise alimentaire et éventuellement à la malnutrition. Les personnes malnutries sont soumises à un grand risque d’infection, créant une plus grande vulnérabilité au VIH et le cycle continue ainsi.

Une personne vivant avec le VIH (PVVIH) est plus soumise au risque de la malnutrition à cause de la prise insuffi sante d’aliments, de la faible absorption, du changement dans le métabolisme du corps, de l’anorexie ou manque d’appétit, des infections chroniques et maladies (diarrhées, fi èvre, nausées et vomissements fréquents, muguet et anémie).L’infection à VIH entraine une activation chronique du système immunitaire qui devient plus sollicité pour lutter contre l’infection. Cette situation qui est d’autant plus préoccupante que l’immunodépression est sévère augmente les besoins en énergie et en nutriments, et nécessite une alimentation riche et équilibrée.

Le conseil et le soutien nutritionnel constituent un des piliers de la prise en charge thérapeutique de l’enfant vivant avec le VIH. En plus de ses besoins de croissance et sa dépense énergétique de base, la ration alimentaire doit couvrir des besoins occasionnels lies aux épisodes morbides. L’alimentation doit être équilibrée, répondant aux besoins protéino-énergétiques mais aussi en vita-mines et micronutriments. La supplémentation en fer, en vitamine A et en zinc peut s’avérer nécessaire.

11. Prise en charge nutritionnelle

Figure 9 : Relation nutrition et VIH


68

Un volet nutritionnel est une composante obligatoire de tout programme de prise en charge de l’enfant vivant avec le VIH. Les principales stratégies seront les suivantes : - Formation des agents de santé en matière de

surveillance nutritionnelle pour la prise en charge de l’infection par le VIH/SIDA

- Lutte contre les maladies diarrhéiques : approvi-sionnement en solution de réhydratation par voie orale (SRO) et en médicaments pour le traitement des enfants malades.

- Réhabilitation nutritionnelle : utilisation de solution lait-huile-sucre (LHS) enrichie de vitamines et minéraux, à travers les CREN (Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle).

Plusieurs stratégies existent pour aider à une bonne prise en charge en cas de troubles nutritionnels chez l’adulte (cf fiche technique) :ØEducations nutritionnelles (causeries

individuelles ou collectives)vConseils d’ordre général - Manger régulièrement - Fractionner les repas (au moins 5 repas/jour) - Manger au moins trois repas consistants par

jour entrecoupés de collations - Varier l’alimentation en consommant :• des aliments énergétiques (céréales, sucre, huile et

autres matières grasses). PVVIH a besoin de 10 à 15% d’énergie supplémentaire.

• des aliments riches en protéines : viande, poisson, œuf, protéines végétales (céréales, manioc, pomme de terre, « niébé »). PVVIH a besoin de 50 à 100% de pro-téines supplémentaires.

• des légumes et des fruits.- Eviter l’alcool, le tabac, les excitants (café, thé, cola,)- Faire de l’activité physique (marche, jogging, natation…)

pour renforcer les muscles et stimuler l’appétit

vConseils spécifiques en cas de pathologie op-portunistes (candidose, diarrhée...)

ØRepas communautaires Activités de groupe pour un renforcement nutritionnel à travers le partage du repas qui permet à certains de re-trouver l’appétit ;Pour découvrir de nouvelles recettes abordables, acces-sibles et reproductibles à domicile ;Pour connaitre les valeurs nutritives des aliments qui composent les recettes.

ØDémonstrations culinairesQui constituent des occasions pour revisiter des me-nus accessibles (bouillies de céréales enrichies au LHS) mais aussi quelques recettes traditionnelles riches en apport comme « lakhou bissap », « ngourbane », « thiéré mboume », « dakhine », « mbakhal saloum »

ØAppui nutritionnel par dispensation de kits alimentaires


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Ce sont des soins spéciaux de santé destinés aux per-sonnes atteintes de maladies graves, chroniques, diffi -cilement curables et mortelles pour leur assurer la meil-leure qualité de vie ainsi qu’à leur famille : c`est le cas du VIH/SIDALes quatre principes de base de cette approche particu-lière sont :

- Le soulagement de toute douleur (physique, psy-chologique, spirituelle, morale et sociale)

- Le soutien de tous les soignants (agents de san-té, membres de la famille, conjoint(e) partenaire et amis) leur permettant ainsi la gestion de leur propre émotion, de leur chagrin et/ou leur découragement.

- L’idée selon laquelle les soins palliatifs ne sont pas exclusivement destinés aux personnes mou-rantes.

- L’implication du malade, de la famille et des pa-rents à côté de professionnels de santé appar-tement à plusieurs disciplines dont certaines n’appartiennent pas à la santé : C’est la notion de «métiers de soins chroniques».

Les intérêts sont multiples : - Réduisent la charge émotionnelle, psychologique

et matérielle de cette maladie complexe, dont l’évolution est imprévisible et le traitement pesant pouvant épuiser les ressources des services de santé et celles de la famille.

- Participent au continuum des soins, qu’ils sécu-risent, à tous les niveaux de la pyramide sani-taire (Hôpital, Centre de santé, poste de santé) jusqu’au domicile.

- Tentent de résoudre la complexité des problèmes familiaux (confi dentialité partagée des parte-naires, l’inversion des rôles familiaux)

- Luttent contre le rejet social et la stigmatisation- Permettent d’asseoir la philosophie fondée sur le

précepte selon lequel tout être humain a le droit d’être soigné et de mourir dans la dignité.

Les buts sont surtout de : - Prendre en charge les symptômes aigus, chro-

niques et les soins de fi n de vie au cours de l’in-fection à VIH, non seulement dans les établisse-ments de Santé mais également à domicile.

- Lutter contre le rejet et la stigmatisation(cf guide soins palliatifs pour la détection et la prise en charge des signes de danger)

12. Soins palliatifs et soins de fi n de vie


70

13.1. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES

Le tableau ci-dessus résume les différents effets secondaires des ARV et la conduite à tenir.

TABLEAU 13 : Prise en charge des effets secondaires

13. Surveillance de la toxicité médicamenteuse (gestion des effets secondaires et pharmacovigilance) et de la résistance aux ARV

Molécules Toxicité Conduite à tenir

Zidovudine (AZT)

Hématologique : anémie Changer zidovudine par Ténofovir Surveillance NFS (hémoglobine Taux Hb < 8g/dl, neutrophiles <750/mm3, Plaquettes <50 000/mm3)

Éfavirenz (EFV)

Effets indésirables neuropsychiques possibles en début de traitementPossible toxicité cutanée et hépatique

Surveiller les transaminases

Névirapine (NVP)

Réactions cutanées sévères, menaçant le pronostic vital (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell) ou d’hépatite/insuffi sance hépatique sévères au cours des 4 premiers mois de traitement et surtout des 6 premières semainesToxicité hépatique majoré chez les femmes et si CD4 > 250/mm3 chez la femme, et si CD4 > 400/mm3, chez l’homme. Contre-indiqué si transaminases > 5 fois la valeur normale

Nécessité absolue d’administration à demi-dose (200 mg/j) pendant les 2 premières semaines, et vérifi cation de l’absence d’intolérance clinique et hépatique avant passage à dose pleine (200 mg x2/j)Nécessité d’une surveillance étroite clinique et des transaminases au cours des 4 premiers mois de traitement


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Molécules Toxicité Conduite à tenir

Tenofovir (TDF)

Toxicité rénale Surveillance fonction rénale (clairance de la créatinine et phosphate sérique)Adaptation de posologie si clairance de la créatinine < 50 ml/minAttention aux interactions pharmacocinétiques

Abacavir (ABC)

Risque de survenue d’un syndrome d’hypersensibilité, potentiellement grave, surtout en début de traitement

Pas de réintroduction après arrêt pour hypersensibilité (risque de décès)

Dolutégravir (DTG)

Diarrhée, céphalées, nausées, perte d’appétit, vertiges, cauchemars

Surveillance et prise en charge spécifique

Raltegravir (RAL)

Diarrhée, céphalées, nausées, perte d’appétit, vertiges, cauchemars


Darunavir (DRV)

céphalées, nausées, fatigue, éruption cuténée Surveillance et prise en charge spécifique

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Troubles digestifs fréquents, mais habituellement d’intensité modéréeHypertriglycéridémie, parfois importante et précoce


Atazanavir/ ritonavir (ATV/r)

Troubles digestifs fréquents, mais habituellement d’intensité modéréeHypertriglycéridémie, parfois importante et précoce



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13.2. PHARMACOVIGILANCE

Selon l’OMS, la Pharmacovigilance est définie comme “la science et les activités relatives à la détection, l’éva-luation, la compréhension et la prévention des effets in-désirables et de tout autre problème lié à l’utilisation du médicament.” Elle contribue à la sécurité du patient lors de l’utilisation des médicaments, de l’administration d’un vaccin ou de tout autre produit de santé. La mise en place de la Pharmacovigilance pour suivre les ARV en particulier se justifie amplement par :

o L’absence de recul avec les médicaments ARV qui sont nouveaux

o L’insuffisance des tests pré cliniques et cliniques pour la détection des effets indésirables rares et graves des médicaments : l’expérimentation est d’abord animale, avec les insuffisances que l’on sait ; les essais cliniques, ensuite, n’engagent pas beaucoup de sujets et se font en milieu contrôlé

o On ne connaît pas la toxicité à long terme pour ces médicaments ARV relativement nouveaux

La Pharmacovigilance est organisée au Sénégal par l’arrêté ministériel n° 4012 du 06 Février 1998. Aux termes de cet arrêté, il est créé la Commission nationale de Pharmacovigilance avec deux Comités techniques, un pour les médicaments et un pour les vaccins. Cette comission est domiciliée à la Direction de la Pharmacie. Un projet de modification de cet arrêté est en cours pour

spécifier le rôle du Centre Anti-poison du MSAS.

La notification concerne tout événement indésirable (clinique ou biologique) coïncidant avec la prise d’un médicament : connu ou non connu, grave ou bénin. En principe, l’évènement est observé chez un patient dans les conditions normales d’utilisation d’un médicament.

13.3. RÉSISTANCE AUX ARV

La mauvaise observance est à la longue responsable de la sélection de virus résistants qui conduit à la résistance aux ARV mais surtout à une réduction des options thé-rapeutiques.Les facteurs de risque de résistance demeurent, en plus de l’inobservance du traitement, le non-respect des ren-dez-vous, la perte de vue, l’arrêt des traitements.

La charge virale permet de mesurer l’efficacité du traitement. Au Sénégal, les patients bénéficient d’un test génotypique pour détecter les mutations de résistance au niveau du laboratoire de Bactériologie-Virologie du CHNU Aristide le Dantec (LBV) avant le passage en 2ème

ou 3ème ligne. Dans l’impossibilité de disposer d’un test génotypique dans un délai raisonnable, réaliser quand même un prélèvement à envoyer au LBV avant de procéder au changement de ligne de traitement selon les directives nationales.


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− Pour les patients qui sont sous traitement avec une charge virale contrôlée, maintenir le traitement

− Pour toute nouvelle inclusion préférer le protocole préférentiel avec DTG

− Rester attentifs chez les femmes en âge de procréer, enceintes et allaitantes

14. Éléments d’orientations pour la phase de transition (approche programmatique pour la phase de transition)


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Le suivi-évaluation de la PEC du VIH doit être intégré à la prise en charge globalement. Il aide les gestionnaires des programmes à évaluer l’effi cacité réelle des inter-ventions. La stratégie de suivi et d’évaluation doit in-clure le suivi de la prestation des services, notamment des intrants et des processus ainsi que des extrants et des résultats, comme le nombre de personnes recevant des interventions et l’impact au niveau individuel et au niveau de la population.

15.1. INDICATEURS CLÉS DU PROGRAMME− Nombre de personnes dépistées positif pour le

VIH dans la période− File active globale avec ou sans ARV− File active sous ARV− Nombre de nouveau patient enregistré dans les

soins durant la période− Nombre de nouveau patient mis sous ARV

durant la période− Nouveaux décès sous ARV dans la période− Nouveaux PDV sous ARV dans la période− Nombre de PVVIH ayant bénéfi cié de la mesure

de CV− Nombre de PVVIH ayant reçus leurs résultats de CV− Nombre de PVVIH sous ARV ayant une CV<1000

copies/ml

− Nombre de PvVIH sous ARV ayant une CV<50 copies/ml

15.2. INDICATEURS CIBLES POUR L’ATTEINTE DES « 90-90-90 »

− Nombre de personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut sérologique

− Nombre de personnes dépistées positives pour le VIH qui sont sous traitement ARV

− Nombre de personnes vivant avec le VIH sous traitement ARV qui ont une suppression de leur charge virale

La mise en œuvre du programme devra être accompagnée d’un renforcement de capacités dicté par les diffi cultés identifi ées au cours des évaluations périodiques.

15.3. RECUEIL/COLLECTE DES DONNÉESCe suivi sera basé sur un système de gestion de données comprenant le recueil et la collecte régulière des données à partir de supports simples et standardisés. Le traitement et la diffusion des informations sous formes d’indicateurs, doivent être fait par les différents acteurs à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

15. Suivi/évaluation du programme prise en charge


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Les supports de collecte suivants seront utilisés :− Outils primaires : registres, dossiers patients,

fiches de suivi, fiches d’enquêtes… − Outils secondaires : tous les rapports (voir annexe)− Plateforme DHIS2− Protocoles clairs pour la production des données

et modes opératoires normalisés pour leur agré-gation (là où ces modes opératoires n’existent pas) pour tout nouvel indicateur et tout nouveau scénario de prestation de services

− Examen des données de laboratoire disponibles en tant que source d’information clé

− Évaluation régulière de la qualité des données dans les établissements de santé et au niveau infranational

− Supervision de soutien, notamment en ce qui concerne les nouveaux éléments des politiques relatives à l’utilisation des ARV et des plans de mise en œuvre Mise à jour des formulaires nationaux pour l’enregistrement des données afin d’obtenir toute nouvelle donnée au niveau national, notamment pour indiquer la fréquence de collecte des données nécessaires pour les différents indicateurs

15.4. RAPPORT MENSUEL DES SITESLe rapport mensuel de chaque site sera transmis au district sanitaire puis à la région médicale et au niveau national. Les données recueillies au niveau des sites et les rapports de supervision serviront à assurer le suivi des activités.

15.5. RAPPORT TRIMESTRIEL NATIONALLe rapport trimestriel national devra être partagé dans un cadre formel de réunions de coordination au niveau régional pour procéder à des réajustements et mesures correctrices selon les résultats de l’analyse.

15.6. LOGICIEL DHIS2C’est un logiciel mis en place par le MSAS pour la collecte, de traitement, l’analyse et la transmission des données sanitaires. Il permet : - la tenue à jour des bases de données nationales

et infranationales afin d’y inclure les nouveaux éléments de données ;

- la diffusion régulière des données et accès public aux données relatives au programme de lutte contre le sida en constante évolution ;

- la production périodique de rapports aux niveaux (infra) national et international pour faire apparaître la mise en place des nouvelles politiques nationales d’utilisation des ARV et l’impact de ces politiques ainsi que pour rassembler des informations sur le sujet.

15.7. SUPERVISIONLa supervison systématique et régulière selon les niveaux constitue la clé d’efficacité du programme. Elle évalue les normes et protocoles et les performances du niveau de mise en œuvre des programmes. Elle est réalisée à différents niveaux : central, régional et opérationnel par une équipe multidisciplinaire. Elles seront organisées au niveau des districts et régional tous les trois mois.


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La supervision formative et intégrée des activités com-munautaires se fera également par le niveau opération-nel en collaboration avec les organismes de la société civile qui interviennent dans les programmes de PEC du VIH et de la tuberculose.

15.8. ÉVALUATIONUne évaluation périodique de la prise en charge sera faite à partir de l’analyse des données recueillies à partir du logiciel DHIS2 et des rapports de supervision, au niveau régional tous les trois (3) mois pour identifier les difficultés rencontrées et trouver des solutions.

15.9. RECHERCHE OPÉRATIONNELLELa recherche opérationnelle doit accompagner ce volet prise en charge.


77

1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 90-90-90 An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Http://WwwUnaidsOrg/Sites/Default/Files/Media_Asset/90-90-90_En_0Pdf. 2014;40..

2. Agence Nationale de la Statistique et de la démogra-phie sénégal, EDS-Continue. (2015). Enquéte Démo-graphique de Santé Continue au Sénégal.

3. Wade AS, et al. Reduction in risk-taking behaviors among MSM in Senegal between 2004 and 2007 and prevalence of HIV and other STIs. ELIHoS Project, ANRS 12139. AIDS Care. 2010 Apr;22(4):409-14. doi: 10.1080/09540120903253973.

4. Leprêtre A, et al. Prevalence and behavioural risks for HIV and HCV infections in a population of drug users of Dakar, Senegal: the ANRS 12243 UDSEN study. J Inter AIDS Soc. 2015 May 22;18:19888. doi : 10.7448/IAS.18.1.19888. eCollection 2015.

5. République du Sénégal, Conseil National de lutte contre le Sida. Rapport Enquête combinée chez les HSH. 2014 ; 73

6. World Health Organization. Guideline on When To Start Antiretroviral Therapy and on Pre-Exposure Prophylaxis for HIV. World Heal Organ.2015;(sep-tembre):78.

7. World Health Organization. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recom-mendations for a public health approach. 2010 Revision. Geneva, Switzerland: World Heal Or-gan.2010;4911(866):117.

8. World Health Organisation. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. WHO Guidel; 2013;(June):272.

9. Document de norme et politique de la prise en charge du VIH au Sénégal VIH au Sénégal. Ministére de la santé et de l’action sociale, Division de lutte contre le Sida et les infections sexuellement transmises. (2014).

10. World Health Organization. (2018). Lignes directrices unifi ées relatives à l’utilisation de médicaments anti-rétroviraux pour le traitement et la prévention de l’in-fection à VIH.

11. Worl Health Organization. (2014). HIV drug resis-tance. WHO HIVDR, 350(10), 1023–1035. https://doi.org/10.1056/NEJM2ra025195\r350/10/1023 [pii]

Références


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Annexes

Annexe 1: Classifi cation stades cliniques OMS de l’Adulte

Stade 1- asymptomatique / adénopathie persistante géné-

ralisée- et/ou degré d ’activité 1 : patient asymptomatique,

activité normaleStade 2

- perte de poids< 10% / manifestations cutanéo-mu-queuses mineures / zona au cours les 5 dernières années / infections récidivantes des VAS

- et/ou degré d ’activité 2 : patient symptomatique, activité normale

Stade 3- perte de poids> 10% / diarrhée > 1mois / fi èvre >

1 mois / candidose buccale / leucoplasie chevelue/ tuberculose pulmonaire dans l ’année précédente / infection bactérienne sévère

- et/ou degré d ’activité 3 : patient alité moins de la moitié de la journée pendant le dernier mois

Stade 4- herpès cutanéomuqueux > 1mois ou viscéral /

LEMP / mycose endémique généralisée / can-didose œsophage, trachée,bronche poumon / my-cobactériose atypique généralisée / septicémie à salmonelles non typhiques / tuberculose extrapul-monaire / lymphome / Skaposi / encéphalite à VIH

- et/ou degré d ’activité 4 : patient alité plus de la moitié de la journée pendant le dernier mois.


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Annexe 2 : Classification stades cliniques OMS de l’enfant

Stade 1Asymptomatique

Stade 2Maladie peu sévère

Stade 3Maladie modérée

Stade 4Maladie sévère (SIDA)

Normale Normale Poids très bas par rapport à l’âge, Taille basse par rapport à l’âge, ouPoids bas par rapport à la taille

Cachexie réfractaire sévère Malnutrition sévère

Aucun symptôme ou uniquement :Lymphadénopathie persistante généraliséefoie ou rate hypertrophiée

Augmentation du volume de la glande parotideAugmentation de volume du foie, de la rateEczéma chronique, Molluscum contagiosum ou verrues planes Ulcérations récurrentes de la bouche Infections mycosiques des onglesSinusite chronique ou récurrente Otites moyennes chroniques ou récurrentes (infection de l’oreille)Zona dans plus d’1 dermatome ou 2 épisodes distinctsInfection récurrente par le virus de l’Herpès simplexSi analyses de laboratoire pos-sibles :

Diarrhée persistante (plus de 14 joursFièvre persistante, inexpliquée (> 1 mois)Pneumonie bactérienne récurrente sévère†Tuberculose pulmonaireCandidose buccale (hors période néonatale)Gingivite, péridontite Si analyses de laboratoire possibles :Anémie réfractaire (Hémoglobine < 8 grammes)Pneumonie lymphoïde interstitielle (LIP) symptomatiqueVaricelle disséminéeHerpes simplex non sensible au traite-mentNéphropathie*Myocardiopathie*Leucoplasie chevelue de la boucheFissure rectale

Candidose œsophagienne ou oropha-ryngienne sévère ou réfractaire Infections bactériennes sévères multi-ples ou récidivantes (à l’exception de la pneumonie)Infections opportunistesInfection persistante non sensible au traitementTuberculose ganglionnairePneumopathie à Pneumocystis jirovecii (pneumonie sévère ou très sévère chez les enfants de moins de 12 mois)*Rétinite à cytomégalovirus (+/- colite)*Virus Herpes simplex (persistant) ou encéphalopathie*Sarcome de KaposiAutres maladies liées au VIH*- Si analyses de laboratoire possibles* :tuberculose des os ou des articula-tions, méningée, cavité abdominale, appareil urinaire ou autres organes,Infection à cytomégalovirusToxoplasmoseMycose disséminée Méningite à cryptocoque - mycobactérie atypique


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Annexe 3 : Tableaux sur le traitement des infections opportunistes de l’Adulte Traitement des Infections opportunistes chez l’adulte (1)

Agent causal

Clinique DiagnosticTraitement Niveau de

PECD’attaque Entretien

Pneumocys-tis jirovecii

DyspnéeTachypnéeFièvre modérée ou sans fièvreToux sècheHypoxémie (paO2 < 90%)

- Radiographie pulmonaire: hyperventila-tion, infiltrat diffus ou peut être normale

Cotrimoxazole : 960 mg X 2 /par jour soit (1 Cp fort X 2 /j ou 2 cp faible X 2 /j) pendant 21 jours ou Clindamycine 600 mg x 4/jour + Primaquine 15 mg / jour, pendant 21 jours

Cotrimoxazole : 960 mg/jour ou Dapsone 100 mg/jour,jusqu’à élevation du taux des CD4 sous ARV de plus de 350/mm3 de manière stable sur 6 mois

HôpitalCS

Salmonella sp

Diarrhée fébrile Coproculture, Hémoculture

Fluoroquinolones : Ciprofloxacine : 500 mg x 2 / jour, pendant 15 à 21 jours ou Péfloxacine : 400mg x2/j ou Ofloxacine : 200 mg x2/jAlternative : Céphalosporines de troisième génération : ceftriaxone : 50 mg/kg/j en IVD pdt 5 à 10 jrsAzithromycine : 500mg/j pdt 3 j ou 1 g en prise unique

Intérêt non démontré HôpitalCS

Shigella sp Dysentérie bacillaire persistante

Giardia lamblia ou Gardia duodenalis

Incub : 1-3 semDiarrhée modéréeDl. abdominales, épigastralgies, ballonnements post prandiaux, anorexie, perte de poids, malabsorption des graisses, selles décolrérées

Selles KAOP Metronidazole : 500mg x 3/j, enfant 30mg/kg/j pendant 5 jours

Albendazole : 400mg/j pendant 5 jours en cas de résistance

Intérêt non démontré HôpitalCSPS


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Traitement des Infections opportunistes chez l’adulte (2)

Agent causal

Clinique DiagnosticTraitement Niveau

de PECD’attaque Entretien

Isospora belli Diarrhée muqueuse, douleurs abdomianles, fièvres, nausées, vomis-sements

Selles KAOP + recherche de germes oppotunistesColoration Ziehl-Neelsen modifiée

cotrimoxazole 960 mg X 2 /j pendant 10 jours

Ciprofloxacine si échec

puis 960 mg /j jusqu’à élévation du TLCD4 > 350 mm3

HôpitalCS

Entero-cytozoon bieneusiEncepha-litozoon intestinalis

Diarrhée avec Taux de LTCD4 < 100/mm3

Selles KAOP + recherche de germes oppotunistesou biopsie duodénales avec colorations spé-ciales Giemsa, Héma-toxylline (HE)

E. intestinalis : albendazole 400 mg X 2/j pendant 15-21 jours E. bieneusi : Fumagiline (ATU) 20 mg X 3/j, 21 j.

Intérêt non démontré (VIH édition 2007)

HôpitalCS

Cryptospori-dium spC. par-vum+++ (zoonose)

Diarrhée hydrique rebelleTaux de LTCD4 < 100/mm3

Selles KAOP + recherche de germes oppotunistesPrésence d’oocyste dans les selles après colora-tion de Zielh-Neelsen modifiée, biopsie

Pas de traitement efficace, Réhydratation

Hygiène alimentaire et Hy-giène des mains

HôpitalCSPS

Cryptococ-cusneoformans

méningo-encéphalite lentement évolutive avec fièvre, Céphalées, signes méningés, anomalies neurologiques focalisées, troubles du comportement et de la conscience

- Examen direct du LCR après coloration à l’encre de chine

- Recherche des antigènes de cryptococcoque (CRAG) dans le LCR et le sang

Fluconazole 400 mg / jour per os ou IV pendant 6 semainesOu Amphotéricine B : 0,7 mg / kg / jour, pendant 1 mois

Fluconazole : 200 mg / jour per os jusqu’à élevation du taux des CD4 sous ARV de plus de 350/mm3 de manière stable sur 6 mois


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Traitement des Infections opportunistes chez l’adulte (2)

Affections/infections

Agent causal

Clinique DiagnosticTraitement Niveau


Toxoplasma gondii

Signes neurologiques récents, Fièyvre Céphaées rebelles, convulsions, Syndrome confusionnelSignes de localisation : déficit moteur

Anticorps anti toxoplasme (IgM)Imagerie cérébrale : lésions s’élargissant en anneau sur TDM (image en cocarde)La réaction au traitement empirique est le moyen le plus pratique de faire le diagnostic

Cotrimoxazole Fort (Sulfaméthoxazole 50mg/kg/j + Triméthoprime 10 mg/kg/j): 2 ampoules x 2/jour en IV pendant 14 jours puis relais per os 2 cp x 3 de (SMZ 800+TMP 160 mg), pendant 21 jours. Ou Pyrimethamine (Malocide®) 50 mg/j + Sulfadiazine (Adiazine®) 4 à 6 g/jour + acide folique 25 mg/jour, pendant 6 semainesSi allergie aux sulfamides: Pyriméthamine 50 mg/j+Clindamycine (2,4 g/l.

Traitement d’entretien : Cotri Fort 1 cp/j jusqu’à élevation du taux des CD4 sous ARV de plus de 350/mm3 de manière stable sur 6 mois

Herpes Sim-plex Virus

- Infection oro-labiale : gingivostomatite avec un aspect ty-pique des vésicules et des ulcérations buccales avec fièvre, irritabilité, ulcérations superficielles dou-loureuses de la peau et des muqueuses. - Encéphalite herpé-tique

Isolement du virus (culture/PCR) - Augmentation dans le sérum des titres d’anticorps du VHS et augmentation de la concentration d’anticorps du VHS dans le LCR par rapport au sérum - Coloration en im-munofluorescence des fluides

Aciclovir (zovirax*) : 200 mg x 5 / jour, pendant 5 jours puis 200mg x 2 à 4/j pendant 1 mois.Valaciclovir (zelitrex*) : 1cp de 500mg x2/j pendant 5 jrs- Aciclovir : 10 mg/kg en IV x 3 / jour, pendant 7 à 14 jours puis relais oral 4cp de 500mg de valciclovir (zelitrex*) en 4 prises pen-dant 2 semaines.

Non recommandé HôpitalCS


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Traitement des Infections opportunistes (4)


Agent causal



Varicella Zoster Virus

Eruption vésiculeuse avec éléments éruptifs d’âge différents sur un même territoireassocié à : - Encéphalite aiguë

fébrile d’aggravation rapidement progressive avec convulsions

- Méningoencéphalite tableau myélite transverse sévère

- Vascularite nécrosante responsable d’infarctus cérébraux

IRMPCRMéningite lymphocytaire

Aciclovir : 800 mg x 5 / jour, pendant 7 jours.Si grave avec atteinte oculaire ou complications neurologiques : Aciclovir : 30 mg/kg/j en 3 perfusions IVSoulager la douleur : antalgiques, vitamine du groupe BTraitement antiseptique localPrévention, des infections secondaires des lésionsAntibiotique adapte en as de surinfection

Intérêt non recommandé

Hôpital

Varicella Zoster Virus

Distribution dermatologique typique de l’éruption : papulo-vésicules douloureuses, en bouquets, localisées au niveau peut être associé à : Zona faciale avec risque de kératite


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Traitement des Infections opportunistes : Herpes virus (5)


Agent causal



Cytoméga-lovirus

RétiniteManifestations gastro-intestinales (œsophagite, gastrite, colite, rectite, hépatite, cholangite), atteintes neurologiques (Encephalites sub aigues fébriles et atteintes des nerfs crâniens, myélites )

CD4 <50 mm3PCRIRM hypersignaux périventriculaires

Ganciclovir (cimevan*) 5 mg/kg x 2 /jour, pendant 15-21 jours en perfusion de 1 heure.

Aucun intérêt prouvé surtout depuis le TAR

Hôpital

Human Herpes virus 8

Signes cliniques : lésions cutanées muqueuses ou viscérales, nodulaires brun arrondies ou ovalaires et bien limité

histologie Bléomycine (10-15 mg IM/IV) (fibrose pulmonaire (dose cumulée maximale de 300 mg, fièvre, frissons. Aucune surveillance biologique) tous les 14 J. + Vinblastine 0,1mg/kg IV, Vincristine 2 mg IV tous les 14 joursToxicité neurologie, bronchospasme, nausées, vomissements, alopécie, leucopénie NFS, ASAT, ALAT, PAL , CGT, bilirubine, uricémie

Aucun intérêtTraitement ARV bénéfique

Hôpital


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Agent causal Clinique DiagnosticTraitement Niveau


À Myco-bactéries atypiques

Mycobacte-rium avium intracellulare ou Mycobac-terium avium complex

Mode contamination aérienne ou digestive probable (pas de don-nées convaincantes)Altération progressive état général, fièvre intermittente, sueur, ano-rexie, amaigrissement, asthénie, anémie.Diarrhée, Hépatosplénomégalie, adénopathies. En l’absence de traitement précoce, évolution vers cachexie fébrile mortelle

Hémoculture (type Isolator ® ou Batec®) positif au bout de 2 à 5 semainesPCR

Clarithromycine : 500 mg x 2 /jour + Ethambutol 20 mg / kg / jour + rifabutine 450 mg /jour, pendant 12 mois

Azithromy-cine 1200 mg une fois par semaine ou Clarithromy-cine 500 mg deux fois par semaine à vie.

Molluscum contagio-sum

Poxvirus Dermatose auto-inoculable survenant à un stade avancé de l’immunodépression fait de papulo-pustules ombiliquées, blanc rosé, en nombre variable au visage ou au pubis. Ils peuvent simuler une histoplasmose ou une cryptococcose cutanée

Biopsie Traitement local : potasse, cryothérapie, chirurgie

Gâle surinfectée

Sarcoptes scabiei le réservoir est exclusivement l’homme. Peut être porté par le chien tem-porairement

Prurit crépusculaire ou après un bain chaud : d’abord localisé (espaces interdigitaux, face antérieure des poignets, fesses, région inguinale et aisselles) puis se généralise et devient insomniant mais épargne généralement le visage, le cuir chevelu, le cou et le dos. Sillons scabieux interdigitaux avec vésicules perlées

Mise en évidence à l’aide d’une loupe des femelles et œufs dans les sillons interdigitaux

Traitement de la surinfection : Oxacilline 3g/j pendant 7 jours puis application locale de Benzoate de Benzyle.Ivermectine : 12 mg en 1 prise à renouveler éventuellement 1 semaine après. Traitement des personnes-contact, des vêtements et de la literie

Traitement des Infections opportunistes chez l’adulte : (6)


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Annexe 4 : Tableaux sur le traitement des IO de l’enfant


Agent causal Clinique Diagnostic TraitementNiveau de

PECSamonelloses Salmonella sp Diarrhée rebelle avec douleur

abdominale, perte de poids, arrêt du développement staturo pondéral

coproculture Céphalosporine de 3ème génération (50 à 100 mg / kg / jour) pendant 10 jours

HopitalCS

Shigellose Shigella sp coproculture Céphalosporine de 3ème génération (50 à 100 mg / kg / jour) pendant 10 jours

Fluoroquinolones en cas de résistance : 20 mg/kg/jour pendant 10 jours

HopitalCS

Giardiaseisosporose

GiardiaIsospora belli

Selles KAOPcoproculture

Métronidazole : 30 à 40 mg / kg / jour pendant 7 jourCotrimoxazole : 50 mg / kg / jour pendant 10 jours

HopitalCSHôpitalCS

Entérocolite à Enterocytozoon intestinalis :microsporidiose

cryptosporidiose Cryptosporidium Traitement symptomatique (réhydrations)

HôpitalCS

cryptococcose Cryptococcus neoformans

méningo-encéphalite lentement évolutive avec fièvre, Céphalées, signes méningés, anomalies neurologiques focalisées, troubles du comportement et de la conscience

- Examen direct du LCR après coloration à l’encre de chine

- Recherche des antigènes de cryptocoques (CRAG) dans le LCR et le sang

Traitement initialAmphotéricine B: 0.7-1mg/kg durant 14 jours puis Fluconazole: 3 - 6mg/kg en 1F/J X 8 semaines Traitement d’entretien (prophylaxie secondaire)Fluconazole 3 mg/ kg 1fois /jour, à vie

HôpitalCS


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PECtoxoplasmose Toxoplasma

gondii- Toxoplasmose congénitale

: typiquement maladie diffuse, Similaire cliniquement à la toxoplasmose chez les enfants non-infectés par le VIH (hépatosplénomégalie, fièvre, choriorétinite, convulsions, calcifications péries ventriculaires, lésions hypodensités avec agrandissement de l’anneau à la TDM)

- Toxoplasmose cérébrale acquise. Rare, similaire à celle de l’adulte signes neurologiques récents, signes neurologiques localisés, fièvre, convulsions

Anticorps anti toxoplasme (IgM)Imagerie cérébrale : lésions s’élargissant en anneau sur l’IRMLa réaction au traitement empirique est le moyen le plus pratique de faire le diagnostic

Cotrimoxazole : 20 mg/kg/ jour de TMPOu Fansidar : Pyriméthamine 2mg /Kg /jour pdt 2 jours (maximum 25mg), puis 1mg /kg / trois fois par semaine, jusque 1- 2 semaines après résolution des symptômes.Sulfadoxine 50 mg/kg toutes les 12h durant 6 semaines plus acide folinique 5 - 20 mg, 3 fois par semaine

HôpitalCDS

Colite Pseudomen-braneuseCandidose buccale

Clostridium difficilecandida

dépôts blanchâtres sur la cavité buccaleobservée après la période néonatale sans traitement antibiotique préalable dure pendant plus de 30 jours et est récurrente.

traitements locaux : nystatine, Daktarin ® gel,

HôpitalCDS

Candidose oesophagienne

candida Dysphagie (douleurs au cours de la déglutition) avec des difficultés d’alimentation + dépôts blanchâtres sur la cavité buccale

endoscopie oesophagienne

Fluconazole: 3 - 6 mg/kg/1fois/ jour durant 2-3 semaines.Ou Kétoconazole: 5 -10mg /kg /en 1ou 2 doses/ j


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PECherpes Herpes simplex

virusInfection oro-labiale : gingivostomatite avec un aspect typique des vésicules et des ulcérations buccales avec fièvre, irritabilité, ulcérations superficielles douloureuses de la peau et des muqueuses. elle est extensive pouvant atteindre- la muqueuse

oesophagienne provoquant une dysphagie

Acyclovir IV: 20mg /kg / 3 fois par jour pendant 21 jours pour le SNC et la maladie disséminéePar voie orale 200 – 400 mg, 5 fois par jour pendant 7-10 jours.

HôpitalCS

Zona Herpes simplex virus

Distribution dermatologique typique de l’éruption : papulo-vésicules douloureuses, en bouquets, localisées au niveau

Acyclovir IV: 30mg /kg/ jour en 3 doses (toutes les 8 heures) pendant 7 jours (ou jusque 2 jours après cessation de la formation de nouvelles vésicules quelle que soit la durée)Soulager la douleur, prévention des infections sévères secondaires des lésions

HôpitalCS

Varicelle Varicella Zoster Virus

Peut-être létale chez les enfants infectés par le VIHLa durée est plus longue que chez les autres enfants

Clinique : atteinte cutanée sévère avec éruption profuse et hémorragique

HopitalCS


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Agent causal

Clinique Diagnostic TraitementNiveau de

PECEncephalite herpetique

Herpes Simplex Virus

Elle peut atteindre le cerveau provoquant une Encéphalite (>95% type 1) récurrence fréquente- le tube digestif provoquant une Infection gastro-intestinale

Isolement du virus (culture/PCR) - Augmentation dans

le sérum des titres d’anticorps du VHS et augmentation de la concentration d’anticorps du VHS dans le LCR par rapport au sérum

- Coloration en immunofluorescence des fluides histologie

aciclovir : 10 mg/kg en IV x 3 / jour, pendant 10 jours.

Hôpital

Kaposi Signes cliniques : lésions cuta-nées muqueuses ou viscérales, nodulaires brun arrondies ou ovalaires et bien limitées

histologie bléomycine + vincristine Hôpital

Infection à CMV Cytomegalo virus

ganciclovir 5 mg/kg x 2 /jour, pendant 15-21 jours.

Infection à Mycobaterium avium intracellulare

Teignes du cuir chevelu

Traitement de la surinfection bactérienne : Oxacilline 50 mg/kg/j pendant 7 jours puis Griséofulvine 10 à 20 mg/kg/j ou Kétoconazole 4 à 7 mg/kg/j pendant 6 à 8 semaines Traitement antifungique local associé

Molluscum contagiosum

potasse, cryothérapie, chirurgie

Gale surinfectée - Traitement de la surinfection : Oxacilline 50 mg/kg/j pendant 7 jours puis application locale de Benzoate de Benzyle.

- Traitement des personnes-contact, des vêtements et de la literie


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Éléments de l’ensemble d’interventions pour la maladie à VIH à un stade avancé

Domaines Intervention Numération des CD4Adultes et

adolescentsEnfants

Dépistage et diagnostic

Xpert MTB/RIF sur les expectorations comme premier test de diagnostic de la tuberculose chez les patients symptomatiques

Quel que soit le résultat Oui Oui

Test urinaire « LAM » pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients présentant des signes et symptômes de cette maladie

≤100 cellules/mm3ou quel que soit le résultat si gravement malade

Oui Oui*

Dépistage de l’antigène cryptococcique (CrAg) ≤ 100 cellules/mm3 Oui Non

Prophylaxie et traitement présomptif

Prophylaxie au cotrimoxazole ≤350 cellules/mm3 ou évènement significatif du stade clinique III ou IV selon l’OMS. Quel que soit le résultat de la numération des CD4 en situation de forte prévalence du paludisme et/ou d’infections bacté-riennes sévères

Oui Oui**

Traitement antituberculeux préventif Quel que soit le résultat Oui Oui#

Traitement présomptif au fluconazole pour les patients positifs au CrAg sans méningite apparente

< 100 cellules/mm3 Oui Sans objet

Initiation rapide du TAR Quel que soit le résultat Oui Oui

Initiation du TAR

Différer la mise en route du TAR si les signes et symptômes cliniques sont évocateurs d’une tuberculose ou d’une méningite à cryptococcique

Quel que soit le résultat Oui Oui

Soutien adapté à l’observance

Tailored counselling to ensure optimal adherence to advance disease care package, including home visits if feasible

< 200 cellules/mm3 Oui Oui


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Documents

GUIDE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION PAR LE VIH … · Prise en charge du VIH chez l’enfant ..... 57 9.1. Informations nécessaires pour la prise en charge de l’enfant