Journal de pédiatrie et de puériculture (2010) 23, 115—118

ARTICLE ORIGINAL

Coqueluche : vacciner l’adulte pour protéger lejeune enfant

Pertussis: Vaccination of adults to protect infants

N. Guiso

Unité PTMMH, URA CNRS 3012, GDR 3048, Institut Pasteur, 25, rue du Docteur-Roux,75724 Paris cedex 15, France

MOTS CLÉSCoqueluche ;Vaccins enfants ;Vaccins adultes

Résumé Depuis 1998, année de l’introduction d’un rappel vaccinal vis-à-vis de la coqueluchepour les adolescents en France, l’incidence de la maladie diminue chez l’adolescent mais esttoujours élevée chez l’adulte. Cette maladie n’est en effet pas qu’une maladie pédiatrique ; ellepeut affecter l’homme à n’importe quel âge. Elle est particulièrement sévère, voire mortelle,pour les nourrissons de moins de trois mois souvent contaminés par un adulte. La protectionde ces nouveau-nés passe par la vaccination de l’adulte qui est possible depuis 2004 grâce à lamise sur le marché de vaccins coquelucheux acellulaires.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPertussis;Children vaccine;

Summary Since 1998, year of the introduction of a pertussis vaccine booster for adolescentsin France, the incidence of the disease decreases in the adolescent population but is still highin the adult population. This disease is not, in fact, a paediatric disease and can affect humans

Adult vaccines at all age. It is dramatic for infants less than 3 months of age, often contaminated by an adult.Protection of non-vaccinated infants could be obtained by vaccinating adults, which is now

Adresse e-mail : nicole.guiso@pas

0987-7983/$ — see front matter © 201doi:10.1016/j.jpp.2010.03.006

possible with the introduction of pertussis acellular vaccines.© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La coqueluche demeure un important problème de santé publique dans les pays en voiede développement mais aussi dans les régions comme l’Amérique du Nord et l’Europe,malgré une couverture vaccinale très élevée (supérieure à 90 % dans la majorité des cas)chez les enfants. Comme l’immunité vaccinale, tout autant qu’infectieuse, diminue avec

teur.fr.

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amaladie due à B. pertusis (il n’y a aucun test sérolo-

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le temps, de plus en plus d’études montrent que mainte-nant dans ces régions l’incidence de la maladie est la plusélevée chez les adultes. Il est urgent de faire savoir, aussibien aux professionnels de santé qu’à la population, quela coqueluche n’est pas qu’une maladie pédiatrique et quele meilleur moyen de lutter contre elle est de suivre lesnouvelles recommandations vaccinales [1,2].

La maladie

La coqueluche est une maladie due à des bactéries du genreBordetella, B. pertussis et B. parapertussis. Les agents de lacoqueluche sont issus d’une bactérie infectant la plupart desespèces de mammifères. Ce serait donc une zoonose [3,4].

La maladie typique se caractérise par quatre phases :• une phase d’incubation sans aucun symptôme d’une

dizaine de jours ;• une phase avec des symptômes atypiques, rhinorrhée,

petite toux, larmoiements d’une à deux semaines. C’estune sorte de rhume qui ne conduit pas à consulter lemédecin, or c’est la période de la maladie la plus conta-gieuse. Pendant ces deux premières phases, les bactériesse multiplient et sécrètent des toxines qui vont être res-ponsables des symptômes cliniques observés lors de latroisième phase ;

• une phase caractéristique, généralement sans fièvre, pen-dant laquelle la toux s’intensifie par quintes souventcyanosantes, pouvant entraîner des vomissements, éven-tuellement des syncopes, des cassures de côtes et desincontinences. Il y a la plupart du temps une recrudes-cence de la toux nocturne. Cette phase dure de trois àsix semaines. Le malade est contagieux environ trois ouquatre semaines après le début de la toux ;

• une phase de convalescence pendant laquelle la toux vadiminuer progressivement, phase qui peut durer plusieurssemaines.

La maladie est dramatique pour les nouveau-nés, maisdes complications telles la fracture de côte ou des surin-fections peuvent survenir aussi chez les adultes. Elles sontparticulièrement dangereuses chez les personnes âgées etchez les sujets ayant une pathologie respiratoire.

L’immunité vis-à-vis de la coqueluche ne persiste pastout au long de la vie. On peut avoir la maladie plusieursfois pendant sa vie. Selon l’immunité résiduelle du patient,la maladie peut être cliniquement atypique. En particulier,les adolescents ou jeunes adultes qui ont été vaccinés dansl’enfance peuvent ne tousser qu’une à deux semaines et ilest alors difficile de diagnostiquer cliniquement la maladie.Les diagnostics biologiques sont alors indispensables.

La transmission de la maladie

La transmission se fait via des aérosols provenant depersonnes porteuses de l’agent de la maladie. Avantl’introduction de la vaccination, il y a une soixantaine

d’années, l’incidence la plus élevée était dans la popula-tion des enfants de cinq à sept ans qui se contaminaientà l’entrée à l’école. Ensuite, les adolescents et lesadultes avaient régulièrement des contacts avec des enfants

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N. Guiso

alades et avaient donc des rappels dits « naturels ». Laaladie a donc été considérée comme infantile. Suite à

’introduction de la vaccination pour les enfants, en 1959,a maladie a considérablement diminué dans cette popula-ion et 25 ans après il n’y avait plus de décès déclaré et trèseu de cas. La déclaration obligatoire de la maladie a doncté arrêtée en 1986. Ce n’est que quelques années plus tardue le nombre de nourrissons hospitalisés pour coqueluche,ouvent contaminés par des adolescents et des adultes, aommencé à augmenter [5—8]. En effet, ces adolescents etdultes n’avaient eu ni « rappel naturel » ni rappel vaccinalt leur immunité avait diminué au cours du temps. La trans-ission de la maladie qui était donc d’enfants à enfantsendant l’ère prévaccinale s’est modifiée et est d’adultes ànfants dans l’ère vaccinale. Pour cette raison des rappelsaccinaux ont été introduits en 1998 pour l’adolescent et en004 pour l’adulte en France et ensuite aussi dans d’autreségions du monde.

e diagnostic

e diagnostic clinique peut être typique mais aussi atypiquehez un adulte. La notion de contage est donc très impor-ante et il est nécessaire de demander si un contact avecun tousseur » a eu lieu deux ou trois semaines avant (eton quelques jours avant). La réponse oriente le diagnostic.

La confirmation de la maladie est possible grâce àes diagnostics biologiques. L’utilisation de ces diagnosticsépend du stade de la maladie.

En début de la phase de toux par quintes, il reposeur la culture bactérienne (identification de B. pertussisu B. parapertussis) ou sur la polymerase chain reactionPCR) : détection du matériel génétique des bactéries danses prélèvements nasopharyngés. La difficulté actuellest encore la réalisation d’une aspiration ou d’un écou-illonnage nasopharyngés chez les enfants, adolescents etdultes. Pour cette raison, un film décrivant la facon deéaliser ces prélèvements peut être consulté sur le site duNR (http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/bordet-

ndex.html).La culture peut être effectuée lors des deux pre-

ières semaines de toux. La PCR, technique beaucouplus sensible et plus rapide (deux jours vs sept jours),onne des résultats significatifs jusqu’à trois semaines aprèse début de la toux. Une réunion de consensus a per-is de standardiser les conditions d’utilisation de cette

echnique en routine [9]. Des tests commerciaux peuventtre utilisés par les laboratoires d’analyses médicales. Lesaboratoires qui réalisent ce diagnostic et échangent desontrôles qualité avec le CNR sont listés sur le site duNR (http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/bordet-

ndex.html). Ces contrôles de qualité son très importants,omme nous avons pu le montrer récemment [10]. La PCRevrait être remboursée très prochainement.

Ce n’est qu’après trois semaines de toux que lesnticorps antitoxine de pertussis, seuls spécifiques de la

ique pour les infections dues à B. parapertussis ou auxutres bordetelles), sont détectables dans le sérum duatient. Cependant, il n’est pas possible de distinguernticorps infectieux d’anticorps vaccinaux et une sérolo-

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Coqueluche : vacciner l’adulte pour protéger le jeune enfan

gie ne peut être réalisée chez un sujet qui a été vaccinédans les trois années précédentes. Par ailleurs, il n’existepas de test commercial validé en France, car les anti-gènes utilisés sont souvent de mauvaise qualité. Le testimmuno-enzymatique de référence peut être pratiqué aucentre de référence (CNR) de la coqueluche et autresbordetelloses, mais uniquement lors de cas d’infectionen collectivité. Il n’est donc pas conseillé de pratiquerune sérologie en France (http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20080905 coqueluche.pdf). Il est préfé-rable, dans le cas de patients toussant depuis plus de troissemaines, de procéder à l’interrogatoire sur un éventuel casprimaire et sur la date de la dernière vaccination et de faireprocéder à une PCR sur un cas secondaire.

Le traitement antibiotique

Le traitement de la coqueluche est indiqué dans les troispremières semaines d’évolution de la maladie. L’avis duHCSP du 5 septembre 2008 privilégie le traitement par azi-thromycine (trois jours) ou par clarithromycine (sept jours).Le patient doit être averti que l’antibiothérapie réduitla contagiosité et donc la transmission secondaire maisn’a pas d’influence sur l’évolution clinique de la maladie,ni sur la toux sauf s’il est prescrit en tout début de laphase de toux (http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20080905 coqueluche.pdf). La durée d’éviction estde cinq jours après le début traitement antibiotique. Lemeilleur moyen de protection contre la coqueluche est doncla prévention.

La prévention

Tous les vaccins coquelucheux utilisés en France et dansla plupart des pays européens et d’Amérique du Nord sontmaintenant des vaccins sous-unitaires ou acellulaires c’est-à-dire composés de protéines bactériennes inactivées. Ily a deux types de vaccins : ceux à formulation enfantet ceux à formulation adulte, c’est-à-dire contenant unequantité moindre de protéines. Les vaccins à formulationadulte Boostrix-tetra® (Laboratoire SmithKlineBeecham) etRepevax® (Laboratoire Sanofi Pasteur) sont combinés auxvalences diphtérie-tétanos-poliomyélite.

La prévention passe par la primovaccination du nourris-son (deux, trois et quatre mois), les rappels à 16—18 moiset à 11—13 ans, généralement bien intégrés dans le suivi desenfants, mais aussi par la vaccination de rappel des adultes.Or, la couverture vaccinale de ces derniers est actuellementinsuffisante. En contractant la coqueluche, l’adulte peutêtre atteint d’une maladie éprouvante, avoir un arrêt de tra-vail et surtout devenir la source principale de contaminationpour des femmes enceintes ou des personnes âgées ou desnourrissons, non ou incomplètement vaccinés, chez lesquelsla coqueluche peut avoir des conséquences dramatiques.C’est pourquoi, depuis les recommandations vaccinales de

2004, il est recommandé de vacciner les adultes se trou-vant dans l’entourage d’un nouveau-né (parents, famillesmais aussi personnels de santé), et, depuis celles de 2008[11], il est préconisé un rappel vaccinal coquelucheux cheztous les adultes non vaccinés contre la coqueluche au cours

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es dix dernières années, notamment à l’occasion du rap-el décennal diphtérie-tétanos-poliomyélite de 26—28 ansvec le vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite-coqueluche.e rappel est particulièrement important pour l’entouragees personnes à risque (nourrissons de moins de cinq mois,emmes enceintes et personnes âgées). L’entourage des per-onnes à risque comporte outre, les parents ou les conjoints,a famille en général, les nourrices et puéricultrices. Leélai entre ce rappel vaccinal et un vaccin dTPolio peuttre ramené à deux ans et même à un mois dans lors deas groupés en collectivité [11].

a surveillance

a surveillance en France est une surveillance hospita-ière. C’est une surveillance mise en place et coordonnée,epuis 1996, par l’institut de veille sanitaire. Elle comprend4 pédiatres et 44 microbiologistes dans des centres hospi-aliers pédiatriques répartis dans toute la France et le CNRe la coqueluche et autres bordetelloses. Ce réseau est trèsmportant car il permet de surveiller l’impact des change-ents de la stratégie vaccinale sur l’évolution du nombre de

ourrissons hospitalisés pour coqueluche et l’âge des conta-inateurs [12].Le Renacoq permet aussi au CNR de collecter des iso-

ats cliniques et ainsi de suivre l’évolution des agents dea coqueluche en fonction des changements de la stratégieaccinale.

Les vaccins acellulaires ciblent la virulence des bactériest ils devraient, si la couverture est élevée dans la popula-ion adulte (ce qui est encore loin d’être le cas) contrôler lairculation des ces bactéries virulentes, comme dans le casu vaccin diphtérique [13,14]. La surveillance au niveau dea maladie et de l’agent causal doit donc se poursuivre.

Il existe aussi une surveillance réalisée par des pédiatrese ville, la surveillance Activ. Elle permet d’analyser lesroblèmes de terrain en ce qui concerne l’utilisation desiagnostics biologiques mais aussi l’impact des changementse la stratégie vaccinale et la durée de l’immunité induitear les vaccins coquelucheux chez l’enfant [15].

onclusion

l est important de rappeler que la coqueluche n’a pas dis-aru, que ce n’est pas une maladie pédiatrique ; elle peuttteindre l’homme à n’importe quel âge. Cette maladie nerotège pas à vie. La protection des nouveau-nés vis-à-vise cette maladie passe par la vaccination des adolescentst des adultes de leur entourage.

onflit d’intérêt

ucun.

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