Correction chirurgicale des cicatrices dacnJ Arouete

Rsum. La correction des cicatrices dacn comporte deux tapes. La premire tape consiste rduirepartiellement ou compltement leur profondeur, soit par relvement, soit par greffe. La deuxime tape,dcrite dans un autre article, est la dermabrasion. Le relvement ou la greffe ne sappliquent que dans lescicatrices bords abrupts. Linstrument de base ncessaire au relvement ou la greffe est le punch biopsie.Celui-ci existe en diffrentes tailles, selon la dimension de la cicatrice corriger. 2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : relvement, acn, cicatrices, greffes, punch.

Introduction

Le relvement des cicatrices dacn est un acte prparatoire lactefinal de leur correction par dermabrasion. Cet acte de relvement at imagin grce lexistence du punch biopsie et inspir par cedernier. Sans punch, la technique du relvement de cicatricesnaurait pas vu le jour. Le principe du relvement consiste inciserle tour de la cicatrice avec un punch biopsie comme si lon voulaiten raliser lexrse, puis attirer cette cicatrice vers la surface de lapeau voisine. Cependant, avant que le relvement nentre enpratique courante, seule la dermabrasion tait utilise pour tenterdamliorer les tats cicatriciels postacniques. Mais les rsultatsesthtiques taient souvent dcevants. Dans la majorit des cas, unedermabrasion (mais aussi une laser-abrasion ou un peeling profond),effectue isolment, se rvle inefficace, ds que la profondeur descicatrices dpasse un certain seuil. En effet, si la profondeur descicatrices nest pas trop grande, la dermabrasion peut apporter uncertain degr damlioration en diminuant le creux ou parfois eneffaant compltement des cicatrices trs superficielles. Mais, dansla plupart des cas, les cicatrices en creux du visage aprs acn (etgalement aprs dautres causes) sont trop profondes et labrasion,mme rpte plusieurs mois dintervalle, apporte des rsultatsassez pauvres, car il y a une limite de profondeur que lon ne doitpas dpasser.Sur des cicatrices profondes dacn, ne jamais faire de dermabrasion avantdavoir relev les cicatrices.

Droulement schmatique Aprs avoir effectu lincision circulaire laide du punch, lefragment de tissu cutan ainsi partiellement dtach ne tient plusque par son pdicule profond. Si lincision a atteint le tissu cellulairesous-cutan, ce qui est une condition indispensable, le pdicule esttrs lche et il suffit de saisir le fragment avec un crochet dechirurgie plastique ou une pince griffes fines et de le tirer vers

Jean Arouete : Chef de service adjoint la fondation Adolphe de Rothschild, 67, boulevard Lannes,75116 Paris, France.

lextrieur. Il se laisse facilement mobiliser et, dans la plupart descas, sans tendance reprendre sa position initiale. On le place ensorte que le plan cutan du fragment se situe au niveau ou un peuau-dessus du niveau de la peau environnante. Le maintien dans sanouvelle position est facilit par le saignement sous-jacent suivi dela coagulation. Aucune suture nest ncessaire pour les cicatrices depetite taille. Un petit pansement gras est appliqu et maintenu sanschangement pendant un dlai qui est habituellement de 4 jours, maisqui peut tre prolong sans inconvnients.

Au quatrime jour, on enlve le pansement afin de constaterlvolution normale. Souvent, ce stade, le fragment relev a uneteinte violace, tmoin de la diminution de circulation cause parlincision circulaire. Ceci est encore plus marqu lorsque le pdiculedu fragment a t sectionn lors dincisions sous-jacentes en vue defaciliter le relvement (cf infra) ou encore en cas de greffe. Descaillots occupent la ligne dincision circulaire. Souvent, alorsquhabituellement la peau du fond de la cicatrice perd son grain,ayant un aspect lisse, atrophique avec disparition des pores delpiderme, on constate que lpiderme a rcupr son grain naturel,comme si lincision avait libr des adhrences cicatricielles. Ceci estun phnomne frquemment observ lors du relvement de lacicatrice incise, et en revanche inexistant lorsque cette dernire estremplace par une greffe, en raison de la diffrence du grain de peaude la zone donneuse, notamment la rgion rtroauriculaire. Cestpourquoi, chaque fois que la situation clinique le permet, on prfrele relvement la greffe.

Au huitime jour, les caillots sont tombs. La trace de lincisioncirculaire reste encore bien visible. Le fragment est parfois ensurlvation. Il faut dj signaler que souvent, lors de relvements,dans les premires semaines le fragment dborde le niveau de lapeau voisine. On dcrit plus loin comment niveler ce dbord avantde procder la dermabrasion finale, lorsque le surplomb dpasse0,5 mm, mais il ne faut jamais se presser pour raliser ce nivellementcar trs souvent, aprs 1 ou 2 mois, le relief sest spontanmentaffaiss, et si lon avait corrig le dbord prmaturment, on seretrouverait devant un creux relever.

Ency

clop

die

Md

ico-

Chi

rurg

ical

e5

0-4

20

-B-1

0 50-420-B-10

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Arouete J. Correction chirurgicale des cicatrices dacn. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie etDermatologie esthtique, 50-420-B-10, 2000, 6 p.

Diffrents types de cicatricesdu visage

Seuls certains types de cicatrices dacn peuvent bnficier de cemode dintervention. Cest pourquoi il importe de dcrire aupralable les diffrents aspects cliniques des cicatrices dacn.Il peut sagir de cicatrices en relief, hypertrophiques ou chlodes ; ilexiste galement des cicatrices planes, achromiques ouhyperchromiques, mais les cicatrices le plus frquemmentrencontres sont les cicatrices en creux, les cicatrices dprimes. Sileur cause la plus frquente est lacn excorie, il faut noter que lesprocds de correction chirurgicale dont la description va suivresappliquent toutes les cicatrices dprimes, quelles que soientleurs causes. Les causes moins frquemment rencontressont lherps, la varicelle, les folliculites ncrosantes autres quelacn (tuberculides papuloncrotiques, etc), les cicatricespostopratoires, pathomimiques etc.Les cicatrices dprimes dacn, elles-mmes, peuvent revtirgalement divers aspects, selon la forme du contour de la cicatrice,de ses bords et de son fond.

SELON LE CONTOUR

Le contour comporte le plus souvent une certaine irrgularit,contrairement aux cicatrices de varicelle qui sont toujours arrondies,comme traces au compas, ayant toujours un bord abrupt et un fondplat et bien rgulier. Ces dernires sont celles qui rpondent le mieux la technique des relvements [1] et sont les plus faciles oprer dufait de leur rgularit gomtrique. linverse, du fait delirrgularit et de la multiplicit de leurs formes, la correction descicatrices dacn est beaucoup plus dlicate et, par consquent,ltude de ces formes est trs importante car elle va guider le gestechirurgical accomplir.

Cicatrice incluse dans un seul cercle

Dans lacn excorie, le contour des bords est, le plus souvent,polygonal, irrgulier. Les cicatrices sont parfois ovalaires, allonges,plus rarement larges, contour polycyclique. Lorsquelles sont trsirrgulires, mais de petite taille (infrieure 5 mm), elles sontenglobes dans un seul cercle incluant toutes les irrgularits, ce quiveut dire que la mesure retenir pour le choix du punch est le plusgrand cart entre deux irrgularits diamtralement opposes.En prsence dune cicatrice lgrement ovale, aprs avoir dessin lecontour ovale inciser, le pouce et lindex de la main non activetendent la peau dans le petit axe, arrondissant lovale en sorte quele punch coupe sur la ligne dessine. Aprs section, quand les doigtsrelchent la peau, on constate que lincision est ovale et on relve lefragment en le laissant dans son axe.

Cicatrice divisible en plusieurs cercles

Lorsquune cicatrice est trs allonge, on la divise en plusieurscercles aligns que lon relve en deux ou trois temps. Lorsque lescicatrices sont trs larges, contour polycyclique, on cherche dessiner plusieurs cercles qui doivent couvrir entirement la surfacede la cicatrice, mais qui peuvent se chevaucher car la correction deces cicatrices est toujours faite en plusieurs tapes. Du fait ducontour polycyclique, les cercles de la priphrie doivent sinscrirepartiellement dans les contours de la cicatrice, le reste de la sectiontombant lintrieur. Les dtails de cette division sont expliqusplus loin.

SELON LES BORDS ET LE FOND

Ltude du fond de la cicatrice et de ses bords a aussi son importancecar, dans certains cas, le relvement nest pas ralisableimmdiatement. Il doit tre prcd dactes prparatoires.

Fond en pointe

Le fond de la cicatrice peut tre en pointe ; cest souvent le cas desorifices largis de canaux de glandes sbaces. Dans ce cas, les bords

descendent pic vers le fond. Avant dentreprendre la correctionchirurgicale dune telle cicatrice, il est important den effectuer lesondage pour vrifier quil sagit bien dun trou borgne. Pour cela,on utilise une petite sonde bout mousse, sonde olivaire, et oncherche suivre le trajet en profondeur. On enfonce dabord la sondeverticalement, puis on promne le bout olivaire sur le pourtour pourbien explorer les bords et vrifier labsence dun prolongement de lacicatrice au-del de ses bords apparents (bords dcollspidermiss). Frquemment, dans les cicatrices conscutives desacns graves, ayant volu avant la disponibilit des traitements parlisotrtinone, on peut trouver de tels prolongements qui rendraientle relvement problmatique sil tait effectu sans un gestepralable (cf infra). Dans certains cas, mme, ces prolongementscrent de vritables tunnels. En effet, dans les cicatrices multiplesdacn, on se trouve parfois en prsence dune communication avecune cicatrice voisine par un tunnel horizontal (fig 1). Ce type decicatrice ncessite une approche chirurgicale trs particulire (cfinfra). Ignorer une telle situation expose des erreurs et descomplications quil importe dviter. En effet, le relvement de deuxcicatrices voisines communiquant par un tunnel en profondeur crede toutes pices une cavit pseudokystique ferme qui va tre lorigine dune petite collection suppure, elle-mme susceptible decrer une nouvelle cicatrice.

Bords abrupts et fond plat

Le fond de la cicatrice peut tre plan, se rattachant la peau quilentoure par un bord abrupt en pente presque verticale. Dans cecas, le plan du fond de la cicatrice se raccorde avec la partieprofonde du bord de la berge, suivant un angle proche de 90,lgrement suprieur (angle obtus). De mme, la partie superficiellede la berge se raccorde avec le plan de la peau voisine suivant unangle peu prs identique, conformment la rgle gomtrique delintersection de deux parallles par une droite (fig 2). Ce type decicatrice est celui qui rpond le mieux la technique de relvement.On la qualifie de cicatrice bord abrupt et fond plat. Si cet angleest infrieur 90 (la berge se raccordant avec le fond suivant unangle aigu), on est en prsence dune cicatrice bord dcoll. linverse, si langle est trs obtus, on est en prsence dune cicatrice bord en pente douce. Ces deux cas sont envisags plus loin.

La vritable dimension de la cicatrice, le diamtre qui sert au choix delinstrument, se mesure partir du point dintersection superficiel de laberge avec la peau, et non au point dintersection du bord profond

1 Exemple de deux cica-trices communicantes. Letrocart rvle la commu-nication.

100

100

A

B

C

2 Schma dune cicatrice fond plat et bord abrupt.Le bord abrupt (portionCB) fait avec le fond et leplan de la peau un angle ob-tus, mais proche de 90.Le raccord du bord avecla peau voisine se fait sui-vant une petite courbe BA.

50-420-B-10 Correction chirurgicale des cicatrices dacn Dermatologie esthtique

2

avec le fond de la cicatrice. Ce point dintersection superficiel estsouvent une petite courbe et la mesure de la cicatrice doit linclureentirement (fig 3).Dans le cas o la cicatrice est un cercle irrgulier prsentant desbords festonns, la mesure retenir est le plus grand cart entredeux irrgularits diamtralement opposes.

Fond courbe

Le fond de la cicatrice en creux est souvent une courbe grandrayon qui ne prsente aucune bordure nette mais se raccorde enpente douce avec la peau voisine, langle entre le plan normal de lapeau et la pente du creux dpassant 150. Ces cicatrices sont souventassez vastes, multiples, crant un aspect dondulations juxtaposes.Ces types de cicatrice ne sont pas une bonne indication pour latechnique des relvements, mais elles peuvent tre amliores parles procds de comblement en se rappelant que, la diffrence desrelvements dont le rsultat est dfinitif, les modifications de reliefobtenues par les produits de comblement sont temporaires et quelacte doit tre rpt aprs quelques mois.

Instruments

Le punch est linstrument incontournable de la technique derelvement. Cest lui qui a t linspirateur de cette technique.

POUR LA PETITE HISTOIRE

On attribue la paternit du punch un dermatologue amricain,Edward L Keyes. En lanne 1879, ce dermatologue fut amen soigner un homme bless au visage par lexplosion dune charge defeu dartifice ayant provoqu des centaines de points de tatouagespar poudre, de diffrentes dimensions. Il imagina denlever cespoints laide demporte-pices de diamtres varis quil fitconstruire spcialement pour cet usage. Le rsultat postopratoirefut excellent. Ensuite, un tel instrument fut utilis pour desprlvements de peau pour diagnostic. Le punch biopsie taitn [3].

PUNCH

On ne saurait imaginer une dcoupe circulaire au bistouri ordinaire.La section serait irrgulire, langle dattaque varierait dun point lautre autour de 90. Le punch procure une dcoupe circulaireparfaite, avec un angle dattaque constant de 90. Le punch, bistouricirculaire, est un instrument comparable lemporte-pice descordonniers. Il est constitu dun cylindre creux. la diffrence desemporte-pices, la paroi du cylindre est trs troite, aussi fine que lalame jetable dun bistouri. La circonfrence dune base est afftepar un biseau habituellement situ sur sa face externe. De nouveauxtypes de punch sont affts par un double biseau, externe et interne,ce qui leur confre une qualit de coupe exceptionnelle. Cetteparticularit a t dveloppe au dpart dans lutilisation despunchs pour les greffes de cheveux. Cependant, aprs quelquesutilisations ou aprs une manipulation incorrecte, le fil smousse etil est ncessaire de procder un afftage rgulier. Cest un acte quelon peut raliser soi-mme. Lentretien, le nettoyage et lafftagedes punchs ne sont pas dcrits ici. Ils ont t prciss en dtail pourleur utilisation dans les greffes de cheveux [2]. Lautre base du

cylindre constituant le punch est ferme et prolonge dans son axepar un manche. Tantt il sagit dun manche assez gros, prsentantdes striures qui permettent une manipulation digitale directe, tanttil sagit dune tige troite dune dimension standard prvue poursadapter un moteur lectrique. Dans cette forme avec tige troite,lorsque lon nutilise pas le moteur, il faut ladapter un mancheanalogue certains petits tournevis dhorloger. Le corps du cylindreprsente un trou sur sa paroi, permettant lchappement de lair lorsdu mouvement denfoncement. En raison de la variabilit des taillesde cicatrices, afin dadapter la dcoupe circulaire la dimension dela cicatrice corriger, il est ncessaire de disposer dune gammecomplte de dimensions allant de 2 14 mm de diamtre. Entre 2 et4 mm, la progression de taille se fait par 0,25 mm, ensuite par0,5 mm puis par 1 mm jusqu 8 mm. Enfin, on trouve lesdimensions suivantes : 10, 12, 14 mm.Pour les trs grands diamtres, le couple ncessaire la rotation et lenfoncement est lev et leffort de la main risque de faire dvierlaxe, pouvant crer un enfoncement hlicodal. Cest dans ces casque lon peut utiliser le moteur dont on ne lance la rotation (lente)quaprs avoir pos le fil du punch sur la peau. On contrle etmatrise la descente en profondeur par la main passive (main gauchedu droitier), tandis que la main active enfonce lentement le punchdans laxe perpendiculaire au plan de la peau. Il faut galementsignaler demble que, pour ces grands diamtres, le relvement estobligatoirement assorti dune suture soigneuse sur toute lacirconfrence de la dcoupe.On dispose galement de punchs usage unique monts surmanche en plastique. Leur qualit de coupe, quoique infrieure auxpunchs tout mtal , est correcte.

AUTRES INSTRUMENTSLes autres instruments utiliss pour les relvements sont :

un crochet chirurgical type crochet de Gillies ; deux petites pinces griffes fines ; un manche de bistouri et une lame 11 ; une petite sonde bout olivaire ; un porte-aiguille et du matriel de suture trs fin.

Correction chirurgicale des cicatricesdacn

DIFFRENTES MTHODESIndpendamment de la technique de relvement, pour corriger unecicatrice, lacte le plus couramment utilis est lexcision de lacicatrice dans un fuseau, suivie dune suture bord bord, en gnralen deux plans : un plan profond utilisant un matriel lentementrsorbable en sefforant damener les deux bords de la plaie encontact lun de lautre avant mme que la suture superficielle naitt effectue. Cette dernire est alors ralise sans aucune traction,soit par points simples, soit par un surjet. Dans ce dernier cas, lemeilleur rsultat esthtique est obtenu en faisant un surjetintradermique qui ne laisse aucune trace sur la peau. Certes, unecicatrice dacn isole, de petite dimension, sigeant sur une joue ouau front peut tre enleve de cette faon, mais le plus souvent soitdu fait de son sige, notamment sur toute la surface nasale, soit dufait du nombre important et de la proximit rciproque dautrescicatrices, lexcision suture nest pas applicable et seuls le relvementou lexcision greffe sont utilisables.

TECHNIQUE DE RELVEMENTPour confirmer le bon choix du punch, il faut, avant toute incision,le poser bien centr sur le contour dessin de la cicatrice et exercerune lgre pression verticale sans rotation. Le fil marque ainsi unediscrte empreinte sur la peau, et lon peut alors vrifier si lediamtre choisi correspond exactement au dessin. Ensuite, oneffectue lanesthsie locale prcdant le relvement.

Anesthsie localeDeux approches sont possibles.

A A'

B B'

C C'

A

B

C

3 CC est le diamtredu fond de la cicatrice. BBest le diamtre qui nen-globe que partiellementla cicatrice. Cest la valeurde AA qui dfinit le bonpunch pour le relvement.

Dermatologie esthtique Correction chirurgicale des cicatrices dacn 50-420-B-10

3

Dans une premire approche, pour viter de dformer la cicatricepar une infiltration sous-jacente, on ralise de minimes injectionstout autour dune cicatrice relever. Les seringues et aiguilles dedentiste, utilisant des carpules danesthsiques, sontparticulirement utiles pour cela ; en effet, du fait de la longueur dela carpule et de son troitesse, des pressions de 1 ou 2 mm sur lepiston envoient une quantit minime la fois. Faisant quelquespoints dinjection autour de la cicatrice, celle-ci nest pas dforme,son pourtour est anesthsi, et lon peut adapter le punch quiconvient pour lincision et le relvement.

Dans une autre approche, avant toute injection, aprs avoir nettoyet dsinfect la peau, aprs avoir dessin le cercle inciser, on peutinfiltrer la cicatrice dans le tissu immdiatement sous-jacent, mmesi cette infiltration dforme la cicatrice en soulevant un peu sonfond, car le trait tant dessin, il reste simplement lincision effectuer. La pression cre par linfiltration va faciliter lesoulvement de la cicatrice. Lorsque lon projette de releverplusieurs cicatrices dans un primtre restreint, on dessine toutesles cicatrices, puis on procde une anesthsie locorgionale outronculaire, on ralise toutes les incisions et on dispose un grospansement provisoire pour absorber le saignement souventabondant. Aprs une dizaine de minutes, la coagulation stantproduite, on enlve le pansement et on procde au relvementproprement dit.

Incision circulaire

Lerreur courante du dbutant consiste dans le choix dun punchtrop petit, celui qui sadapte exactement sur le plancher de lacicatrice. Il est bien vident quen oprant de la sorte (cf supra)(fig 3), les berges de la cicatrice chappent au relvement, restantdonc en place, et seul le plancher subit une ascension, le rsultatfinal tant une petite rigole circonscrivant le fond relev de lacicatrice. Par consquent, lensemble de la cicatrice, bergescomprises, doit tre inclus dans lincision (fig 4A, B, C).

Les cicatrices rondes, berges abruptes, fond plat, sont les plus aptes la correction par relvement. Lincision doit englober lensemble de lacicatrice, incluant les berges en totalit, mme si elle les dpasselgrement.

Le punch est pos bien plat sur la peau, le manche tantperpendiculaire au plan cutan, et lincision circulaire est ralise encombinant lenfoncement et la rotation du punch entre le pouce etlindex. Pendant la manipulation du punch, celui-ci est anim dunedouble composante cintique : progression linaire vers laprofondeur et rotation sur son axe. Il est important de resterconstamment dans laxe pendant la progression, afin que la sectionsoit parfaitement cylindrique. Il importe galement de faire tournersuffisamment le punch pour que la dcoupe puisse se faire sanscraser les tissus. En effet, en cas dcrasement de la peau pendantla dcoupe, soit du fait dun enfoncement brusque sans rotation,soit du fait de lutilisation dun punch mal afft, le fragment incis,au lieu davoir une forme rgulirement cylindrique, a une formeconique, le pdicule se rtrcissant vers la profondeur. Ceci est uninconvnient pour la bonne tenue du fragment aprs relvement,car la cicatrice releve ne tient pas bien dans son site et peut sedplacer aprs pose du pansement. Lincision peut donc treeffectue avec le punch seul (punch manche stri pour les punchsde petite dimension), avec le punch mont sur manche pour lesdimensions moyennes et enfin avec le moteur pour les trs grospunchs.

Profondeur dincision

La profondeur denfoncement doit tre suffisante, devant atteindrele tissu cellulaire sous-cutan. Si lincision est timide et se terminedans le derme rticulaire, la peau se mobilise difficilement et reprendsa position initiale ds que lon a cess la traction. Cependant, il fautavoir toujours prsent lesprit lventualit dune blessure dorganesous-jacent : canal de Stnon, tronc nerveux, axe vasculaire... Demme, en cas de cicatrice de la paroi nasale, la prudence exige de nepas dcouper trop profondment, au risque de perforer cette paroi.

Par consquent, si une cicatrice est situe dans une zone risque,lincision circulaire doit tre moins profonde, natteignant que lederme profond ou la couche hypodermique la plus superficielle.Mais, dans ce cas, le fond de la cicatrice ne se laisse pas aismentattirer vers la surface. Il faut alors faciliter sa mobilisation eneffectuant des incisions sous-jacentes. Pour cela, on soulve lefragment laide dune pince griffes fines et on ralise de finesincisions au niveau de la tranche de section cylindrique du fragmentdans le derme profond, soit avec un bistouri lame 11, soit avec depetits ciseaux fins. On cre ainsi quelques entailles tout autour dupdicule, ce qui a pour effet de lallonger et de faciliter lascensiondu plan cutan. Il peut arriver que, lors de ces manuvres dedcoupe, ce pdicule soit compltement sectionn. On replace alorsle fragment comme si on ralisait une greffe libre. Maishabituellement, il suffit de quelques entailles pour allongersuffisamment le pdicule. En dehors des zones risque, notammentau menton, en dpit dune profondeur suffisante de dcoupe par lepunch jusquau tissu cellulograisseux sous-cutan, aprs avoir tirsur le fragment et lavoir correctement plac, il arrive que ce dernierreprenne lentement sa position initiale. Dans cette ventualit, il fautgalement effectuer des incisions complmentaires. Celles-ci sontfaites en profondeur, dans le tissu cellulograisseux sous-cutan,sectionnant des traves conjonctivolastiques et permettant unemeilleure ascension de la cicatrice.

1

2

3

4 Schma de la section pour relve-ment.

A. Le pointill figurant la section en-globe les bords de la cicatrice et des-cend jusqu la zone sous-cutane. 1.piderme ; 2. derme ; 3. espace sous-cutan.B. Le relvement effectu, les bords dufragment relev vont compenser la r-traction et sadapter au cercle ext-rieur.C. Incision errone. Diamtre dupunch trop petit. Il persistera uncreux circulaire.

*A

*B

*C

50-420-B-10 Correction chirurgicale des cicatrices dacn Dermatologie esthtique

4

Relvement, modelage

Une fois ces manuvres ralises, le fragment est bien mobile ; onlattire vers le haut avec un crochet ou une pince griffes ; onlamne ainsi au niveau de la peau environnante ou trs lgrementau-dessus de ce niveau. On attend quelques minutes avant de placerle pansement, pour bien vrifier la stabilit de sa nouvelle position.Il apparat vident que, du fait de la prsence des berges abruptesincluses dans le fragment incis, la surface relever a une forme decupule. Parfois, la suite de lincision circulaire, cette surfacesaplatit spontanment. Dans dautres cas, il est ncessaire de forcercet aplatissement, laide de deux pinces griffes qui vontpermettre de le faonner jusqu ce quil prenne la forme plate. Onle place ensuite au bon niveau. Dailleurs, le gain de surfaceprovoqu par cet aplatissement compense la perte de surface due llasticit des tissus. On sait en effet que lors dune section circulairede la peau, la portion centrale se rtrcit et la zone priphrique, aucontraire, slargit. Mais souvent, la cicatrice a une certaine rigiditet conserve sa surface en cupule en dpit de lincision circulaire oudes manipulations entre les pinces griffes. Aprs relvement etcicatrisation, le fond relev de la cicatrice est niveau, mais lepourtour forme un petit cercle en relief. Ce dernier nest jamaisimportant et est facilement crt par la dermabrasion finale.

Excision, pansement, fixation

Dans certains cas, lorsque la peau du fond de la cicatrice releverest de mauvaise qualit, ou encore lorsquil sagit dune cicatrice pic, comme on la dj mentionn, le fragment doit trecompltement enlev. Pour les cicatrices infrieures 2,5 mm, onpeut laisser le trou libre. Lpidermisation spontane se fait au bonniveau. Au-del de 2,5 mm, le fragment excis est remplac par unegreffe libre prleve laide dun punch lgrement plus grand quecelui qui a servi la section de la cicatrice (cf infra). On place ensuiteun gros pansement compressif : compresse strile double dunecouche paisse de coton hydrophile. Ce pansement va absorber lesaignement jusqu larrt de lhmorragie, ce qui ncessite parfoisune attente de plusieurs minutes. Ensuite, on procde au relvementde la cicatrice. Aucune suture nest ncessaire pour les petites taillesinfrieures 7 ou 8 mm. La seule coagulation fixe le relvement dansla position donne, condition que le fragment soit bien dcoup etse soit mobilis facilement. En revanche, partir de 8 mm et au-del, la diffrence de surface entre la portion centrale spare parlincision circulaire et le creux ralis par lincision est grande, et lefragment une fois relev ne se maintient pas bien spontanmentdans la position voulue, laffrontement ntant pas complet sur toutela circonfrence, dautant quil a une frquente tendance senroulersur lui-mme. Il est alors indispensable de procder une suture enmultiples points ralisant un bord bord circulaire prcis. Une foisle relvement bien stabilis, on place un pansement gras (Tulle grasLumiret, Biogazet) et une compresse strile fixe par un micropore.Ce pansement est maintenu 4 5 jours, prescrivant au patient de nepas le changer, pour viter de dplacer le fragment. Pass ce dlai,le pansement est enlev. Chaque cicatrice releve prsente unfragment de sang coagul quon se garde de nettoyer. On attend sachute spontane.

Cicatrices polycycliques, prominence, nivellement

Dans certains cas, une cicatrice en creux peut tre trop vaste et surtoutsa forme nest pas arrondie mais, si on observe bien son contour, onvoit quil est form dune succession de segments de circonfrenceslui confrant une forme polycyclique. Dans ce cas, on va diviser lacicatrice en cercles et on procde au relvement par tapes.Dans un premier temps, on dessine lensemble des cercles quicouvriront la cicatrice, chaque cercle devant sinscrire dans unsegment du contour ; on incise lun des cercles (ou plusieurs cerclessuffisamment distants les uns des autres) en plaant le punch surune portion de la courbe du pourtour de la cicatrice, sans oublierdenglober la berge dans la portion de cercle concerne, le reste delincision tombant en plein dans la cicatrice. On laisse passer undlai suffisant, non seulement pour que la cicatrisation soit termine,mais pour que ce ou ces premiers relvements soient solidement

souds au tissu voisin. Le dlai de scurit minimal est de3 semaines (fig 5A). On procde alors la deuxime tape durelvement, choisissant un cercle adjacent, le punch devant sinscriredans une autre portion du pourtour polycyclique, et mordant engnral sur le relvement prcdent. On procde ainsi de suitejusqu ce que le dernier creux puisse sinscrire dans un punch(fig 5B, C). En gnral, on obtient alors une cicatrice assez irrgulire,un peu gaufre, prsentant forcment des irrgularits. Les petitsreliefs persistants peuvent tre rgulariss par des pointesdlectrodessication, lacte final devant tre la dermabrasion.Il peut arriver quun relvement ait t trop important, dpassantfranchement le niveau de la peau environnante, ralisant parfois unpetit dme. Il faut alors niveler la prominence en ralisant unedcoupe tangentielle avec un bistouri lame 11. Ce nivellement peutgalement tre effectu par lectrodessication. Cependant, il faut serappeler que cette correction de relief ne doit pas tre ralise tropprcocement car souvent le surplomb se rsout spontanment dansles 1 ou 2 mois qui suivent le relvement. La prudence est doncdattendre ce dlai avant de niveler au bistouri la prominence.

Cicatrices bords dcolls. TunnelSi, oubliant de sonder le pourtour dune cicatrice bords dcolls,on relve cette cicatrice suivant la technique qui vient dtre dcrite,on va crer aprs cicatrisation une cavit ferme, susceptible decomplications ultrieures (petit kyste pouvant sinfecter et crer unenouvelle cicatrice). La mme ventualit se produit en cas decommunication en tunnel entre deux cicatrices. On ne peut doncrelever ces cicatrices sans procder des actions prliminaires.Lorsquil sagit de bords dcolls simples, il faut effondrer toute lazone de dcollement. Ceci peut tre effectu en dcoupant la portiondcolle jusquau fond du cul-de-sac. Cette action agrandit lacicatrice et transforme langle aigu de sa berge en un angle gal oulgrement suprieur 90, ce qui la rend apte au relvement.Lorsquil sagit dun tunnel reliant deux cicatrices, la situation seprsente comme un pont de peau passant au-dessus du tunnel etsparant les deux cicatrices. Il faut faire sauter le pont . Pour cela,on passe la lame 11 dun bistouri sous le tunnel et on coupe lun descts du pont. Ensuite, saisissant le pont moiti dtach, avec unepince griffes, on le tend et on le coupe son autre extrmit. Dansles deux cas, aprs excision de bords dcolls sur une cicatrice isoleou aprs excision dun pont surplombant un tunnel entre deuxcicatrices, on place un pansement gras et les surfaces cruentesspidermisent en quelques jours. Il faut bien tre conscient que cesgestes transforment des petites cicatrices en cicatrices plus grandes,dont la forme nest plus toujours arrondie et qui doivent ensuitesubir la procdure de relvements multiples chelonns (cf supra).Mais il faut savoir que cest la seule et unique faon daborder cescicatrices bords dcolls ou communicantes.

5 A. Vaste cicatrice dacn polycycliquechez une jeune femme. Cette cicatriceest divisible en trois cercles. Rsultatdu relvement dun premier cercle,photographi immdiatement avantdeffectuer le deuxime relvement.B. Le deuxime relvement vientdtre effectu. Il sest bien inscritdans le bord suprieur et a mordusur le premier relvement.C. Trois semaines plus tard, il restela dernire portion, dpression trs ir-rgulire mais qui peut tre entire-ment englobe dans un cercle.

*A *B

*C

Dermatologie esthtique Correction chirurgicale des cicatrices dacn 50-420-B-10

5

Dans les cicatrices bords dcolls ou communicantes, quelque tempsavant la procdure de relvement, il faut exciser les partis dcolles oufaire sauter le pont surplombant la communication.

MICROGREFFE

Indication

La technique des relvements est srement plus frquemmentutilise que la technique par excision suivie de greffe. Commeprparatifs de la dermabrasion, ces deux mthodes ont leursindications respectives : relvements pour les cicatrices fond plat,greffes pour les cicatrices en pic.Cette dernire technique est parfois prfre, quel que soit le typede cicatrices, au motif que le fragment incis pour relvement sertracte et perd une fraction de sa surface, laissant un espace entrelui et la peau voisine. Quoiquil en soit, soit on corrige une cicatriceen pic et on la remplace par une greffe sans hsiter sur le choix de lamthode, soit on corrige une cicatrice fond plat et on commencepar choisir le relvement pour la corriger. Une fois lincisioncirculaire ralise, on procde la manipulation visant aplatir lefragment relever et lui donner une superficie qui sadapte avecla peau voisine (cf supra). Si ce but ne peut tre atteint du fait de larigidit, du manque de souplesse du fragment incis, et si celui-cisest trop rtract par rapport son site (qui lui sest largi), il esttoujours temps de changer de stratgie, denlever la cicatrice et deprlever un fragment de peau pour greffe.

Technique

Lintervention commence exactement comme pour les relvements :incision circulaire de la cicatrice. Pour cette incision, toutes les rglesdcrites lors du relvement restent valables : choix du punchenglobant compltement la cicatrice ou la dpassant lgrement,incision circulaire jusquau tissu cellulaire sous-cutan. Cette notionde profondeur revt toute son importance lorsque lon est enprsence dune cicatrice en pic profond, car il faut tre sr dexcisertoute la cicatrice et de ne pas laisser dans la profondeur un fragmentdpiderme ou le fond dun petit kyste sbac. Il faut alors prleverun greffon dune hauteur suffisante afin quil sadapte bien laprofondeur du trou restant. En revanche, si lon est en prsencedune cicatrice fond plat et si lon a dlibrment opt pour lagreffe du fait de la mauvaise qualit du fond de la cicatrice corriger, la profondeur est moindre car on peut terminer lasparation du fragment par dissection laide dune pince griffesfines et dun ciseau fin ou dun bistouri lame 11. Cette dissectionnenlve que lpiderme et le derme papillaire. Il reste, dans le fonddu trou ainsi cr, une tranche de derme fibrillaire qui constitue unesolide assise sur laquelle vient sappliquer le greffon prlev donton a soigneusement ajust lpaisseur aux ciseaux afin quil vienneparfaitement sadapter au trou combler.La rgion rtroauriculaire est habituellement choisie comme zonedonneuse, surtout quand lexcision est de faible profondeur. Enrevanche, lorsque la cicatrice excise est trs profonde (cicatrice enpic), il est ncessaire de prlever une peau plus paisse, notammentla peau sous-mentonnire.

Dimension du greffon

Il ne faut jamais oublier que, lors dune incision au punch, lefragment central se rtracte tandis que le cercle extrieur slargit.Par consquent, si lon prlevait un greffon avec le punch qui a servi la premire dcoupe, ce greffon noccuperait que partiellement laperte de substance et le rsultat esthtique serait de mauvaise qualitcar entre le greffon et la peau voisine subsisterait un espace quicicatriserait en formant une petite rigole circulaire. Par consquent, il

faut toujours prlever un greffon de dimension suprieure. La questionest de savoir la cote suprieure utiliser en fonction de la taille dela cicatrice excise.Dans les petits diamtres, cest--dire de 3 4 mm, une correctionde 0,5 1 mm suffit, cest--dire que par exemple, pour une cicatriceincise au diamtre 3, on prlve un fragment au diamtre 3,5 4 mm. Dans les diamtres suprieurs, partir de 5 mm, la correctionest de 1 2 mm. Pour un diamtre de 6 mm, par exemple, on prlveun greffon de 7 8 mm. Ces donnes ne sont pas prcises carllasticit de la peau varie dun sujet lautre et dune rgionanatomique lautre.Cest pourquoi on peut toujours effectuer la mesure suivante, aprsavoir enlev la cicatrice. laide des punchs de diamtressuprieurs, on peut jauger la perte de substance. Le punch quisadapte exactement dans le creux combler est pris commerfrence. On prend un punch de 0,5 1 mm de plus que ce dernier,sachant quil y a une rtraction du greffon aprs incision.Il a t dcrit au dbut de cet article lincision circulaire dunecicatrice faiblement ovale, en arrondissant lovale par une tensionde la peau entre deux doigts agissant dans le petit axe de lovale. Dela mme faon, si une telle cicatrice doit tre greffe,indpendamment de la correction de dimension (diamtre dupunch), on ralise une tension de la peau donneuse pour obtenir ungreffon de forme ovale. Afin de faciliter la fermeture, cette tensionest perpendiculaire aux lignes de lendroit prlev. La ligne desuture sinscrit dans cette ligne. Bien entendu, on soigne toutparticulirement la suture circulaire du greffon dans le creux combler.

Pansement de la zone greffeEn cas de greffe, ou lorsque la cicatrice a t dtache la suitedincisions sous-jacentes en vue dallonger le pdicule, il existe unrisque de dplacement ou darrachement du fragment lors dupremier changement de pansement. Pour les petites tailles decicatrices (greffon infrieur 6 mm), on pulvrise un vernischirurgical (type Ercfilmt) sur la greffe et sur la peau voisine, etaprs avoir dpli compltement une compresse de gaze strile, larduisant une seule couche, on lapplique bien tendue entre lesdeux mains contre la surface pulvrise et on la maintient immobilejusqu dessiccation du vernis. Par transparence, on peut contrler, travers la maille de la gaze, que le greffon ne sest pas dplac. Ondcolle ensuite la gaze jusqu une distance de 1 cm environ autourde la greffe, puis on dcoupe cette partie dcolle. Il reste un rondde gaze restant adhrente au greffon et la peau alentour, etmaintenant de faon trs stable le greffon. Par dessus, on place unpansement gras que lon peut changer au quatrime jour, sanstoucher la gaze adhrente. Celle-ci permet dviter larrachementdu greffon lors du changement de pansement.Pour les grandes dimensions de greffe, cest--dire au-del de 6 cm,le greffon a tendance se recroqueviller, rendant indispensable unesuture. Celle-ci est excute en multiples points espacs de 2 3 mm,ce qui quivaut, pour une greffe de 10 mm par exemple, sept ouhuit points. Comme il sagit dune suture sans aucune tension, cespoints peuvent tre enlevs ds le troisime jour.

Fermeture de la zone donneuseLorsque lon prlve des greffons au diamtre de 4 mm et au-del,la zone donneuse est suture par un ou deux points simples. Enrevanche, pour les petites tailles, la zone donneuse est abandonne une cicatrisation par seconde intention.Lorsque toutes les cicatrices ont t corriges par relvement etventuellement par greffe, on programme la dermabrasion, en serappelant quelle doit suivre dau moins 1 mois le dernierrelvement.

Rfrences[1] Arouete J. Correction des cicatrices dprimes du visage.

Presse Md 1965 ; n 22 : 1303[2] Arouete J. Manuel pratique de greffes des cheveux. Paris :

Masson, 1989 : 19-30[3] Keyes EL. The cutaneous punch. J Cutan Genitourin Dis

1887 ; n 5 : 98-101

50-420-B-10 Correction chirurgicale des cicatrices dacn Dermatologie esthtique

6