RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE CHIRURGICALE …

CLINIQUE CHIRURGICALEALLERAY LABROUSTE

64 rue labrouste75015 ParisMARS 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

27DOSSIER PATIENT

30MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

45MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

CLINIQUE CHIRURGICALE ALLERAY LABROUSTE / 750301137 / mars 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE CHIRURGICALE ALLERAY LABROUSTE / 750301137 / mars 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE CHIRURGICALE ALLERAY LABROUSTE / 750301137 / mars 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE ALLERAY LABROUSTE

64 rue labrouste

75015 Paris

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 750001034SA SOCIETE

D'EXPLOITATION DES MAISCHIRURGICALES ET DE

SANTE

64 rue labrouste75015 Paris 15eme

Etablissement de santé 750301137CLINIQUE ALLERAY

LABROUSTE64 rue labrouste

75015 Paris

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 46 / 15

MCO Médecine 59 6 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PARIS / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Convention avec l’AP-HP Hôpital Européen Georges Pompidou relative àla prise en charge des patients nécessitant les services de l’équipe deréanimation de l’HEGP ou relevant d’une situation d’urgenceDate :29/04/2004Domaine : Urgences / Réanimation- Convention avec l’AP-HP Hôpital Cochin relative à la prise en charge despatients nécessitant les services de l’équipe de réanimation de l’hôpitalCochin ou relevant d’une situation d’urgenceDate : 21/05/2004Domaine : Urgences / Réanimation- Convention portant création d’un dépôt de sang relais/urgence au sein dela clinique Alleray-Labrouste (EFS HEGP)Date : 31/03/2014


Domaine : Dépôt de sang- Convention avec la société de transport 360° Services pour le transportdes PSL et prélèvementsDate : 01/09/2005Domaine : Transport PSL/prélèvements- Convention avec le laboratoire d’analyses de biologie médicale LASCALADate : 25/11/2014Domaine : analyses de biologie médicale- Convention avec le cabinet d’anatomie pathologique dermatologique SPCCAVELIER MOULONGUET et associésDate : 24/11/2008Domaine : analyses anatomo-pathologiques- Convention avec le cabinet d’anatomie pathologique LANGUILLEMIMOUNE BARRES POULET ADEMDate : 24/11/2008Domaine : analyses anatomo-pathologiques- Convention avec le cabinet d’anatomie pathologique LANGUILLEMIMOUNE BARRES POULET ADEMDate : 25/02/2009Domaine : analyses anatomo-pathologiques- Convention avec le centre de pathologie médicale de la MadeleineDate :25/11/2008Domaine : analyses anatomo-pathologiques- Convention avec la Fondation Hôpital Saint Joseph de prestation inter-établissement relative à la fourniture de produits pharmaceutiquesDate :01/11/2005Domaine : Pharmacie- Convention de dépistage organisé du cancer du sein entre la cliniqueAlleray-Labrouste et la CPAM de Paris, la Caisse de Mutualité SocialeAgricole d’Ile de France et la Caisse Maladie Régionale des Professionsindustrielles et Commerciales d’Ile de France, agissant au nom desCaisses Maladies Régionales d’Ile de FranceDate : 13/02/2007Domaine : Dépistage du cancer du sein (ADK75)- Convention de coopération avec le Centre Clinique de la Porte de SaintCloud dans le cadre d’un réseau multidisciplinaire de cancérologieDate :01/06/1999Domaine : cancérologie- Convention de coopération entre les services chirurgicaux de la cliniqueREMUSAT et l’USIC de la clinique Alleray LabrousteDate : 19/01/2006Domaine : coopération inter établissements- Convention de coopération entre le service de chirurgie cardiaque de laFondation Hôpital Saint Joseph et le service de coronarographie-angioplastie coronaire de la clinique Alleray LabrousteDate : 02/01/1995Domaine : coopération inter établissementsChirurgie cardiaque- Convention de coopération entre le département de chirurgie cardio-vasculaire de l’AP-HP Hôpital Européen Georges Pompidou et le servicede coronarographie-angioplastie coronaire de la clinique Alleray LabrousteDate : 31/01/2001Domaine : coopération inter établissementsChirurgie cardiaque- Convention de coopération entre le service de Médecine Nucléaire del’American Hospital of Paris et les services de cardiologie et de médecinede la clinique Alleray-LabrousteDate : 11/03/2005Domaine : coopération inter établissementsScintigraphie cardiologique- Convention de coopération entre l’Hôpital Privé de Thiais et la cliniqueAlleray-LabrousteDate : 10/10/2002Domaine : coopération inter établissements- Convention pour le transport et le séjour en chambre funéraire despatients décédés à la clinique Alleray-Labrouste, par la société de pompesfunèbres BERTRANDDate : 23/05/2014Domaine : transport et séjour en chambre funéraire- Convention avec la clinique de Pierrefitte (CLINALLIANCE) pour la priseen charge des patients en rééducation et soins de suiteDate :


31/01/2017Domaine : SSR- Convention avec la clinique de Fontenay (CLINALLIANCE) pour la priseen charge des patients en rééducation et soins de suiteDate : 31/01/2017Domaine : SSR- Convention avec la clinique des Buttes Chaumont (CLINALLIANCE) pourla prise en charge des patients en rééducation et soins de suiteDate :31/01/2017Domaine : SSR- Convention avec la clinique de Villiers (CLINALLIANCE) pour la prise encharge des patients en rééducation et soins de suiteDate : 31/01/2017Domaine : SSR- Convention avec le Réseau Ensemble soigner et accompagner à Paris,pour la prise en charge des soins palliatifs à domicileDate :Domaine : soins palliatifs à domicile

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligations d'amélioration

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoireManagement de la prise en charge du patient en endoscopie

Recommandation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Medecinegériatrique

a def p c MCOSujet âgé

2 ambulatoireimagerie

interventionnelle

a def p c MCOAdulte

3 Chirurgieorthopédique

(PTG)

a def p c MCOAdulte sujet âgé

4 ChirurgieAmbulatoire(endoscopie)

a def p c MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La clinique Alleray Labrouste a élaboré sa politique qualité sur la base d'une identification des besoins et d'uneanalyse des risques. Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptésaux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de la clinique et du type deprise en charge. La politique qualité est déclinée dans les orientations stratégiques, elle est portée par la direction, ladirection des soins et la C.M.E. Cette politique se décline en quatre axes :-Approfondir la démarche qualité (formation, communication, satisfaction des usagers,)-Pérenniser la gestion des risques (dont l’augmentation du nombre de déclaration des événements indésirables etde leur analyse)-Développer les Évaluations des pratiques professionnelles (E.P.P.)-Assurer la mise en œuvre des thématiques prioritaires par des revues de processusLa politique qualité intègre la stratégie de mise en place et de suivi notamment :Des E.P.P; De la mise en conformitédes structures et des obligations légales et réglementaires; De la préparation aux gestions de crises; Du suivi desindicateurs dont celui de la satisfaction des patients; Des événements indésirables et des réclamations. Pouridentifier ses risques et élaborer sa stratégie d’amélioration, la clinique s’est basée sur des données factuelles :déclarations d’événements indésirables, résultats d’audit, E.P.P., indicateurs, résultats de certification précédente,cartographie des risques a priori, visites réglementaires, déclarations d’accidents de travail, analyses des plaintes etréclamations. Les risques ont été identifiés et hiérarchisés pour chaque thématique. Une cartographie des risques aété réalisée pour chaque processus ; les risques les plus critiques (prioritaires) ont été intégrés dans le comptequalité. Les actions issues de l’analyse des risques ont été intégrées dans le PAQSS (programme d’amélioration dela qualité et de la sécurité des soins). La démarche a été validée par les instances dont la C.D.U.

ORGANISATION INTERNE

Les pilotes stratégiques du processus sont le président de la C.M.E, la directrice des soins et le directeur de laclinique. Les pilotes ont une fiche de fonction décrivant leur mission.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources. Tout d'abord, lesressources humaines (effectif et formation) sont organisées. Des formations sont prévues sur la gestiondocumentaire ; le fonctionnement des déclarations des événements indésirables, la cartographie des risques, laméthode du parcours patient traceur, etc. Les ressources matérielles sont également prévues comme le matérielplan blanc et informatique pour l’accès à la Gestion documentaire et aux déclarations d’événements indésirables. Etenfin, les ressources documentaires sont organisées par une gestion informatisée des supports d’informationfacilement accessible par l’intranet. Pour faciliter les déclarations d’événements indésirables, un circuit dedéclaration est formalisé et une charte d’incitation au signalement interne a été rédigée en 2014. Les représentantsdes usagers ont été associés à la démarche d’identification des risques sur les droits de patients, un des usagersétait pilote de cette thématique. Ils participent à l’élaboration et à la mise en œuvre des actions d’amélioration,notamment dans le cadre de la commission des usagers (C.R.U.). Les plaintes et les événements indésirables leursont présentés. L’avis des patients est recherché par le recueil et l’analyse des questionnaires de sortie.L’établissement participe aussi à l’enquête E. Satis cependant en 2017 le faible nombre de répondants n’a paspermis d’en tirer des conclusions significatives néanmoins en 2018 les actions de la clinique ont permis de recueillirtrois fois plus de réponses. La veille réglementaire est assurée par les différents professionnels, la responsablequalité est abonnée à doc.info de l’AP-HP. Les obligations légales et réglementaires sont suivies. La gestion desinterfaces et des circuits est organisée.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels. Cette déclinaison repose sur uneconcertation avec les équipes de l'établissement. L'implication des équipes, est favorisée notamment parl’information des professionnels par la cellule qualité et par la distribution de mémento qui reprennent les risques etles actions d’amélioration. La mise en place de patients traceurs ou dans chaque unité ou d’E.P. P permet aussi ded’impliquer les professionnels. Les responsables des services s’assurent de la conformité des pratiques par rapportaux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Pour faciliter l'appropriation de laculture qualité, des actions ont été mises en place dont les fiches de risques. Des actions correctives sont mises enœuvre en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont

b. Synthèse générale


identifiées par les responsables avec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués auxéquipes et aux usagers lors de réunions.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les professionnels nécessaires à la démarche qualité et à la sécurisation des soins sont nommés et opérationnels.Le management de la qualité et de la gestion des risques est effectué par un comité de pilotage (bureau de CME/COPIL) qui comprend notamment le président de la CME, la directrice des soins, la pharmacienne et unreprésentant médical de chaque spécialité. Il y a un coordonnateur des risques (directrice des soins), un ingénieurqualité et deux assistant(e)s. Les vigilants sont nommés. La coordination entre les différentes vigilances la gestionglobale de la qualité et des risques en place. La cellule qualité assiste les professionnels, anime les groupes detravail et participe à la formation des professionnels. Des référents qualité sont désignés dans chaque service. Vingtun médecins sont accrédités (trois anesthésistes, huit orthopédistes, un urologue, six chirurgiens vasculaires ettrois chirurgiens digestif. Les principaux axes de formations en 2017 portaient sur la certification et la cartographiedes risques, la sensibilisation à la gestion des risques et aux déclarations des événements indésirables,... En 2018,elle est axée sur l’utilisation de la gestion documentaire, le signalement des événements indésirables et des E.I.G.,la sécurisation du circuit du médicament, la check-list, etc. Le matériel pour les situations de crises est disponible.La gestion documentaire est telle que décrite dans l’organisation, tous les professionnels rencontrés accèdent auxdocuments dont ils ont besoin. L’accès au système de déclaration d’événements indésirables se fait parinformatique.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces entre les secteurs de la qualité, de la gestion des risques, des vigilances et de la lutte contrel’infection sont opérationnelles. La participation des usagers à l’élaboration et à la mise en œuvre de la qualité esteffective dans le cadre de la C.D.U. mais aussi par la prise en compte par l’établissement de leurs remarques et deleurs propositions d’amélioration, à ce propos des aménagements ont été fait pour améliorer l’accueil et l’accès deshandicapés. La clinique participe au recueil de la satisfaction des patients par les biais du recueil des questionnairesde sortie et par sa participation à l’enquête annuelle I. Satis. L’articulation entre les réclamations et le système dedéclarations d’événements indésirables est faite par la responsable qualité qui est aussi en charge des relationsavec les usagers. Les plaintes et réclamations sont analysées et traitées avec les professionnels. Elles sontprésentées à la C.D.U. et contribuent à élaborer le programme d’actions. La démarche d’évaluation des risques apriori est opérationnelle et a permis la hiérarchisation des risques et l’élaboration de plan d’actions. Le système dedéclaration des événements indésirables (E.I.) est fonctionnel avec une augmentation significative du nombre dedéclarations entre 2017 (133) et 2018 (176 au 1 octobre 2018). La cellule qualité gestion des risques effectue uneanalyse hebdomadaire des déclarations d’E.I. Selon les cas une analyse systémique est mise en œuvre avec laméthode ALARM ou ORION. Les vigilants sont opérationnels et une coordination existe entre les différentesvigilances et la gestion des risques. L’hémovigilant est nommé, un infirmier organise des formations sur latransfusion sanguine. Le comité de sécurité transfusionnelle et hémovigilance établit un bilan annuel.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre, sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). Les résultats sont communiqués aux professionnels.La clinique (commission EEP du COPIL/ CME) suit le nombre d’E.P.P. ainsi que leur avancée. Vingt-neuf EPP sontactives dont seize en étape 4 ou 5 et trois en étape 3. Deux EPP portent sur la pertinence. Toutes les thématiquesdu compte qualité bénéficient d’au moins une E.P.P. l’établissement suit le nombre de RCP. Huit revues de morbimortalité RMM ont été pratiqués en 2017. De nombreux audits sont organisés, par exemple audit clinique sur lesvoie veineuse périphérique, audit de la tenue du dossier, de l’évaluation du risque d’escarres, mise en œuvre de lacheck-list, etc. Des évaluations patientes traceurs sont actives dans la clinique. La cellule qualité suit de nombreuxindicateurs par exemple : Satisfaction des patients sur la prise en charge de la douleur, qualité de l’informationdonnée au patients (pour exemple information sur l’accès à son dossier), items sur la tenue du dossier, progressiondes déclarations d’E.I., documents actualisés dans la gestion documentaire.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins comprend notamment les actions


issues des contrôles réglementaires, de la politique qualité, des résultats d’enquêtes et d’audits et des suggestionsdes patients. Le PAQSS institutionnel est suivi et réajusté régulièrement Les actions issues des RMM, CREX, auditsde service sont intégrés au PAQSS. Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin dedéterminer d'éventuelles mesures complémentaires. Des supports et modalités de diffusion sont établis (mémentodans chaque service). La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notammentauprès des professionnels, des instances et des usagers. Les résultats des indicateurs nationaux (IPAQSS, TBIN)font l’objet d’un affichage dans l’établissement ainsi que d’une communication institutionnelle aux instances (dont laCDU).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La clinique Alleray Labrouste a défini une politique en matière de prévention et de maîtrise des infections associéesaux soins au regard de ses activités de médecine, de chirurgie et d’endoscopie. Elle est définie selon 4 axes :assurer une organisation opérationnelle de la prévention des infections liées aux soins, maîtriser la résistancebactérienne aux Antibiotiques (ATB) et limiter les risques infectieux liés aux actes invasifs, s’impliquer dans lamaîtrise du risque environnemental, et promouvoir l’évaluation des pratiques professionnelles. Cette stratégie estprésentée, validée en CME et avec la cellule de management de la qualité et gestion des risques. Les risques sontidentifiés et hiérarchisés d’après une cartographie, les résultats de la dernière certification, les indicateurs IQSS etles axes du programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins.


L’organigramme de la récente équipe du CLIN (janvier 2018) existe et les rôles sont définis pour la présidente,anesthésiste et pilote de la thématique, pour la copilote pharmacienne et les référents dans les services. Ils ont étéformés à la démarche qualité dans le cadre de la certification. Au regard de ses missions et des risques identifiés, laclinique a organisé la réponse à ses besoins pour améliorer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.L’entretien des locaux est organisé entre l’EOHH et la gouvernante responsable de l’équipe ASH. La promotion dubon usage des antibiotiques est organisée et validé par la CME. La surveillance des bactéries multi résistantes(BMR) est organisée notamment avec une collaboration entre le référent en antibiothérapie, les équipes et lelaboratoire extérieur à l’établissement. L’information au patient, à sa famille est organisée. Les ressourcesdocumentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs fixés sont accessibles sur l’intranet de la clinique, pourl’entretien des locaux, l’antibioprophilaxie et l’antibiothérapie, les précautions standards, les gestes invasifs. Laformation périodique des professionnels est organisée dans un plan de formation spécifique à la maîtrise du risqueinfectieux qui comprend en autres, l’hygiène mains, le bio nettoyage du bloc, la grippe et le bon usage desantibiotiques. Pour les risques liés à l’environnement, la surveillance de la qualité de l’eau et de l’air est organiséavec le laboratoire, la pharmacienne, le biomédical et la directrice des soins. En cas de travaux, le CLIN est sollicitéafin de prévoir et prévenir le risque infectieux. La gestion des interfaces entre service pour les informationsconcernant la prévention du risque infectieux pour le patient et l’utilisation des antibiotiques est organisée via ledossier patient informatisé.



Des plans d’actions sont mis en œuvre dans chaque service, pour promouvoir le bon usage des antibiotiques, avecune réévaluation systématique par alerte sur le logiciel de prescription, ainsi qu’un dispositif de surveillanceépidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques. Mais aussi des actions pour la prévention durisque infectieux par l’application des recommandations dans le soin, la tenue et les circuits. Les pilotes, présentesdans les services au quotidien, sensibilisent avec les cadres le personnel dans chaque service. Les pilotes et lespersonnes responsables de services s’assurent de la conformité des pratiques par rapport à l’organisation prévue etinforment, rappellent aux professionnels les bonnes pratiques notamment sur les précautions standards. Desactions correctrices sont mises en place pour favoriser de meilleurs résultats comme l’installation de distributeurs deSHA dans les chambres, dans tous les services et l’affichage des résultats à l’entrée du service.


Les pilotes, assurent en grande partie les formations et les sensibilisations sur les précautions standards, l’entretiendes locaux et l’utilisation des antibiotiques. Des moyens sont mis à dispositions comme le matériel de protectionindividuelle, un lave bassin avec des protections à usage unique à chaque étage, et du matériel sécurisé pour laprévention des accidents d'exposition au sang (AES). Le linge est stocké dans des armoires réservées à cet effet.Des chariots d’isolement sont mis à disposition devant chaque chambre afin de faciliter l’utilisation des masques,gants et tabliers dans le cadre de la prévention du risque infectieux pour le patient et le personnel. Le matériel pourle stockage intermédiaire et le transport des déchets est mis à disposition. Le matériel est adapté pour favoriserl’entretien des locaux.


Les procédures sur les précautions standards, les patients en isolement, les gestes invasifs, le



signalement des événements indésirables sont connus et accessibles. Les procédures concernant l’entretien deslocaux sont connues et appliquées et les locaux sont propres. Le matériel sécurisé est utilisé en prévention desAES. L’hygiène des mains, la tenue professionnelle et les précautions standards sont respectées. Les circuits soins,patients et logistiques sont opérationnels dans les services pour réduire le risque infectieux. Les circuits du linge etdes déchets sont identifiés, sécurisés et respectés. La traçabilité de l’entretien des locaux communs et deschambres est faite. La traçabilité de l’entretien et le relevé de température des réfrigérateurs est affichée sur chacund’entre eux. La traçabilité de la réévaluation à 48h et 72h et 7ème jour est retrouvée dans le DPI ainsi que l’analysede la prescription.

C / EVALUER


Le CLIN assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base de suivi des indicateursnationaux, et de multiples audits ont été réalisés en 2018 depuis la réactivation du CLIN : hygiène des mains, portde gants et port de tablier, 0 bijou, gestes invasifs, préparation cutanée, réévaluation antibiotique, consommationdes antibiotiques, et surveillance épidémiologique, audit du GREPHH sur les Précautions standards et le suivi dudes EI.

A / AGIR


Des actions avec les pilotes, l’encadrement, référents et responsables qualité sont organisées afin de répondre auxobjectifs d’amélioration fixés dans le CQ et retrouvés dans le PAQSS. Des plaquettes existent à l’intention despatients sur les BMR, l’hygiène des mains, les antibiotiques et aussi pour le personnel comme le mémento de lacertification V2014, les précautions standards et la base documentaire qualité. Le résultat des indicateurs est affichépour le public et dans les services. Les résultats des audits et les actions menées par le CLIN sont présentés enCME et diffusés dans les services auprès des professionnels et bientôt auprès de la CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La clinique Alleray Labrouste a défini une stratégie pour les droits du patient qui prend en compte la bientraitance,la dignité, l’intimité, la confidentialité et les libertés individuelles, en association avec la commission des usagers(CDU). Les principaux axes de la démarche (éthique, information des patients, respect des droits du patient et deson entourage) font partis des orientations stratégiques de l’établissement. Une analyse des risques a été élaboréed’après «une carte d’identité du processus» et sur la base des exigences réglementaires, de l’identification desrisques, des événements indésirables et des plaintes et réclamations. Ils portent sur absence de formation àl’annonce d’un dommage lié aux soins, le défaut d’information des patients sur leurs droits, le non-respect desconditions de prescription et de réévaluation des restrictions de liberté, le défaut d’intimité, le recueil duconsentement et la traçabilité de la personne de confiance. Cette stratégie, validée par la cellule de management dela qualité et gestion des risques est déclinée dans un programme d’actions formalisées et priorisées.


Les pilotes sont représentés par le Président de la commission des usagers (CDU), le médecin médiateur, la vice-présidente de la CDU, représentante des usagers, et la responsable qualité du processus. Leurs missions sontdéfinies et ils travaillent en collaboration avec la CDU. Il existe un comité d’éthique dont la composition et lerèglement intérieur sont définis. Au regard de ses missions et des risques identifiés, la clinique a organisé laréponse à ses besoins en ressources documentaires et les dispositifs sont établis concernant l’information dupatient sur son état de santé et les soins proposés, en incluant la démarche structurée d’information en cas dedommage lié aux soins. L’organisation permettant le recueil du consentement éclairé du patient et le cas échéant lerefus de soin est définie ainsi que le recueil de la personne de confiance et les directives anticipées. La liste descultes est définie.Le plan de formation reprend les thématiques concernant les droits du patients, avec entre autre : l’annonce d’undommage liés aux soins, la bientraitance, et aussi la déclaration d’évènement indésirables et des modalités designalement des cas de maltraitance. Une sensibilisation pour les secrétaires sur le droit des patients a été mise enplace et pour tout le personnel des «cafés éthique» en lien avec le droit du patient, la fin de vie, la vulnérabilité et lehandicap et les évènements graves associés aux soins. Les circuits sont organisés pour faciliter la concertationentre professionnels et entre services en respectant au mieux la confidentialité.



Dans chaque service, des plans d’action opérationnels ont été établis en déclinaison de la démarche institutionnelleconcernant les droits du patient. Les responsables qualité et l’encadrement sensibilisent les professionnels sur lesrisques identifiés et rappellent les bonnes pratiques pour le respect des droits du patient dans le soin et la gestion deses données personnelles. Des actions correctives sont identifiées selon les résultats des enquêtes de satisfactionou la baisse d’indicateurs.


Le personnel rencontré dans les services est en nombre suffisant et formé sur les droits du patient. Les locaux et leséquipements sont aménagés dans le respect de l’intimité des patients et au mieux pour la confidentialité selonl’architecture. Les procédures concernant les droits et la saisie des données sont disponibles, actualisées etaccessibles dans chaque service. Cependant, les conditions d'hébergement en salle de réveil au bloc opératoire nepermettent pas le respect de la dignité et de l'intimité des patients. Il n'y a que 2 paravents pour 9 postes.


Les personnels rencontrés sont bien informés et impliqués en termes d’informations des patients et du respect deleurs droits. L’accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients sont réalisés dans les situations qui lenécessitent. Les livrets d’accueil sont remis à l’arrivée. Les horaires de visite sont affichés dans les chambres.Les pratiques permettent le respect de la confidentialité, de l’intimité et le respect des libertés individuelles. Desparavents ou des rideaux sont mis à disposition dans les chambres doubles, les portes sont fermées.L’identité du patient est préservée à l’abri des regards dans les couloirs ou autres locaux.Les conditions de prescription et de réévaluation des restrictions de liberté sont connues des équipes, biensensibilisées sur le sujet. A l’entrée de chaque service, la Charte des patients hospitalisés, les



contacts pour les membres de la CDU, les résultats d’indicateurs sont affichés. Des présentoirs permettent l’accès àdes documents à emporter sur la personne de confiance, les directives anticipées, la douleur, les chutes, desinformations sur médicament, les antibiotiques, le livret d’accueil et l’enquête de satisfaction. La CDU estopérationnelle, elle se rencontre plusieurs fois par an, prépare ses réunions en amont notamment pour la gestiondes plaintes et des événements indésirables. Des médiations sont organisées en priorité. Elle est connue desprofessionnels. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs respectent l’intimité et la confidentialitépendant le parcours patient et les transferts d’un service à l’autre. La traçabilité de la personne de confiance, de lapersonne à prévenir, du consentement et des informations données au patient est retrouvée dans le DPI. Lesprescriptions de contentions sont faites si besoin. Les projets de soins sont remplis, de manière précises etactualisées chaque jour en médecine gériatrique.

C / EVALUER


La cellule management qualité et gestion des risques, le président de la CDU assure l'évaluation et le suivi de lamise en œuvre avec des audits sur le dossier patient avec des items sur le consentement, la personne à prévenir,les directives anticipées, le PPS et une prise en charge spécifique. Le suivi d’indicateurs IPAQSS, E-SATIS,d’enquêtes de satisfaction patient, de demande de dossiers, de traitement des plaintes et réclamations, desévénements indésirables, du nombre de médiation et les résultats d’EPP de l’établissement sont des éléments quipermettent de relancer des actions existantes ou en définir d’autres.

A / AGIR


Les actions d’amélioration selon les axes prédéfinis visant la prévention de la maltraitance et la promotion de labientraitance sont intégrées dans le programme d'actions institutionnel ainsi que leur suivi comme l’actualisation dela charte bientraitance et des documents, la mise en place de formations spécifiques au droit des patients, la reprisedes pratiques sur l’accessibilité des sonnettes ont été intégrées et les actions à venir comme la réactualisation duquestionnaire de satisfaction en collaboration avec la CDU aussi. Des supports et modalités de diffusion sont établisavec des affiches, flyers et dans la base documentaire qui comprend les comptes rendus de la CDU et les résultatsd’audit. Le site internet de la clinique comprend un onglet sur les droits du patient.Pour le personnel l'information est transmise au travers de réunions, d’affiches, de café éthique et de livrets(mémento certification, nouveaux soignants). La communication des résultats et actions est réalisée, en internecomme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La clinique Alleray Labrouste a élaboré sa politique parcours patient, sa stratégie et ses objectifs, sur la base d'uneidentification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à la clinique. Cette stratégie a étévalidée par les instances concernées et elle est déclinée dans le projet d’établissement et un programme d’actionsformalisées et priorisées.Cette politique est en adéquation avec le S.R.O.S et correspond aux besoins de la population notammentvieillissante. Elle est déclinée pour le parcours patients à travers deux projets principauxLe premier est le projet médical qui est orienté sur cinq objectifs :-Développer la notion de parcours de soins des patients-Assurer le développement de l’activité médicale et chirurgicale-Rendre la patient acteur de sa prise en charge-Dynamiser le fonctionnement avec l’implication des praticiens (…)-Réaliser des adaptations architecturales pour fluidifier et améliorer la prise en charge des patients notamment deshandicapésLe second est le projet de soins qui est sur cinq axes :-Promouvoir les droits du patient et la bientraitance-Développer les compétences professionnelles-Promouvoir la culture qualité-Manager les services de soins par la qualité-Développer et maitriser l’ensemble des parcours patients et filières de soinsLes risques ont été évalués et hiérarchisés selon la méthode de la H.A.S. Les professionnels ont été sollicités pourparfaire cette évaluation. L'articulation entre le compte qualité et le programme d'amélioration de la qualité estconforme aux attendus : les actions du compte qualité sont inclues dans le programme d’actions d’amélioration.


La Clinique Alleray Labrouste a établi une organisation pour piloter le processus du parcours patient. Les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de fonction. Le président de la C.M.E et la directrice dessoins sont les pilotes de ce processus. Une cartographie des risques a été élaborée pour le processus. Les risquesont été hiérarchisés et les plus critiques ont été inclus dans le compte qualité. Chaque risque fait l’objet d’une ficheavec les actions d’amélioration, les indicateurs en lien et les modalités d’évaluation lorsque cela est possible. Auregard de ses missions et des risques identifiés (risques communs aux prises en charge et risque spécifique àchaque service), l'établissement a organisé la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles etdocumentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé. L’organisation interne permet l’adéquation desressources et notamment, des compétences (qualitatives et quantitatives) aux besoins des prises en charge. Lapermanence des soins est assurée. Elle définit les règles de présence et d’un système de gardes ou d’astreintesafin d’assurer la permanence des soins 24h/24 sur l’ensemble des services de chirurgie et de médecine. Uneprocédure décrivant le dispositif d’accueil permet d’assurer la prise en charge et/ou l’orientation des personnes seprésentant pour une urgence. La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertationentre professionnels et entre secteurs d'activité : le dossier est informatisé et permet la communication des élémentsnécessaires à la prise en charge du patient. L’organisation de la prise en charge des personnes appartenant à unepopulation spécifique est organisée notamment pour les personnes âgées. Les locaux ont été adaptés auxhandicapés ou sont en cours de mise en conformité.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux services de soins sont établis en déclinaison du projet dela clinique. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans la clinique lors deréunions et par la diffusion d’un mémento certification élaboré par la cellule qualité. Celui-ci contient les élémentsessentiels de la démarche qualité et sécurité des soins, un rappel des bonnes pratiques ainsi que les principauxaxes d’amélioration par thématique. Pour le parcours patient, les risques sont notés clairement ainsi que les actionsà mettre en œuvre pour prévenir ces risques. Les professionnels rencontrés connaissaient leurs risques et les axesd’amélioration de leur service. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées encas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats d’indicateurs, plaintes ou réclamations, événementsindésirables)




Les ressources humaines, matérielles et documentaires prévues dans l’organisation sont présentes et disponiblesdans l’établissement. Tous les professionnels ont accès à la documentation sur l'intranet. Les professionnelsrencontrés avaient tous bénéficié de formation (pour exemple : hygiène, AFGSU, bonnes pratiques d’identitovigilance). La continuité des soins est assurée (permanence médicale) et respecte les dispositions prévues dansl'organisation : Un cardiologue est présent en permanence. Pour les heures de garde, les gériatres, chirurgiens etanesthésistes sont d’astreinte. La prise en charge des urgences vitales est organisée: Les chariots d’urgence sontopérationnels et leur vérification est tracée. Il existe un sac d’urgence dédié à la prise en charge des urgencespédiatriques. Les numéros d’appel en cas d’urgences vitales (jour ou nuit) est affiché et connu par le personnelinfirmier rencontré. 28% des professionnels ont été formés à la prise en charge des urgences vitales de puisdécembre 2017. La prise en charge des enfants est définie dans une procédure et le matériel (lit) est adapté à l’âge.De même pour l’organisation de la prise en charge des personnes en situation d'handicap, les professionnelspeuvent se référer à une procédure. Cependant, le matériel d'urgence (sac pour urgence vitale pédiatrique dusixiéme étage) n'est pas opérationnel car son contenu n'est pas vérifié régulièrement. Selon la procédure de laclinique, il devrait l'être 1 fois par mois). Les feuilles de traçabilité ont été remplies le 28 mai 2016, le 16 septembre2016 puis le 22 juin 2017, le 30/10 2017 et le 26 février 2018 et le 1 juin 2018 et le 5 octobre 2018.


La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemblede ses besoins, elle est réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge, la trace de cetteévaluation est retrouvée dans tous les dossiers étudiés. La réévaluation de l’état clinique ou des objectifs des soinsest tracée. Une check-list d’entée est mise en œuvre. On retrouve également dans les dossiers le projet de soinspersonnalisé, concerté, intégrant la réflexion bénéfice risque lorsque celle-ci est nécessaire.La dénutrition est recherchée notamment par des marqueurs biologiques pour les personnes âgées. L’IMC estretrouvé dans tous les dossiers consultés. Un comité de liaison pour l’alimentation et la dénutrition est en place dansla clinique. Une évaluation du risque d’escarre et de la fragilité thymique est effectuée. En cas d’évaluation positivede ce dernier item, les professionnels peuvent se référer à une procédure décrivant la prise en charge du risquesuicidaire. Il existe des actions d’éducation thérapeutique notamment sur la prévention des chutes. En cas denécessité la clinique d’Alleray oriente les patients sur des programmes d’éducation thérapeutique des hôpitauxparisiens. Des visites collégiales journalières et des réunions pluri professionnelles ont lieu une fois par semaine engériatrie. Des staffs journaliers pluri professionnels sont organisés dans le service de soins intensifs de cardiologie.Les patients d’oncologie bénéficient pour leur prise en charge de revue de concertation pluridisciplinaire (R.C.P.). Lasortie est organisée et si nécessaire le projet de prise en charge prévoit des activités de soins de suite et deréadaptation ou un relais avec les partenaires extérieurs. Les services ont une check-list permettant de ne pasomettre des éléments pour la continuité avec l’aval. Les patients reçoivent une fiche de liaison de sortie.

C / EVALUER


La clinique d’Alleray Labrouste assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outilsidentifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Il existe des indicateurs de processus (tenue dudossiers, suivi des actions, des déclarations d’événements indésirables, risques d’escarres, ...) et des indicateursd’efficacité (satisfaction des patients par le biais d’E-Satis et des réponses aux questionnaires de satisfaction) et desindicateurs de pratiques clinique (prise en charge des patients pour une chirurgie bariatrique et prise en chargeinitiale de l’A.V.C.). Plusieurs E.P.P. sont mises en œuvre : repérage et prises en charge des chutes (étape 5)repérage des troubles de la déglutition (étape 2). Il y a des RCP pour les patients d’oncologie et sept RMM ont étéréalisés en 2018. Sept patients traceurs ont été réalisés (2 en chirurgie bariatrique, 1 en médecine gériatrique, 2 enambulatoire, 1 en chirurgie urologique et 1 en chirurgie orthopédique.

A / AGIR


Des actions propres à chaque service existe et sont suivis par des responsables. Les actions d’amélioration sonttoutes intégrées dans le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Des réunions et lemémento certification permettent leur diffusion. Les pilotes et la cellule qualité suivent l’avancée du plan d’actions.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers lors de réunion de la CDU. Le PAQSS a été présenté aux instances.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du dossier patient de la clinique Alleray Labrouste est déclinée dans un document institutionnel. Cettepolitique s’inscrit dans la politique qualité/sécurité des soins de l’établissement. Elle repose sur quatre axes :Assurer l’exhaustivité du dossier ; Sécuriser les interfaces en garantissant la transmission des informations ; Assurerla liaison hôpital-ville avec la lettre de sortie ; Poursuivre le développement du dossier informatisé. L’ensemble dudossier est informatisé excepté la partie per opératoire, de la SSPI et le dossier transfusionnel ainsi que lesdocuments d’amont lorsqu’ils ne peuvent pas être numérisés. Dans la plupart des cas les documents manuscrits(personnes de confiance, consentement du patient sont scannés et accessibles à partir du dossier informatisé). Laclinique a identifié ses risques à partir de données factuelles (résultats IQSS, résultats d’évaluation de la tenue dudossier, plaintes et réclamations, événements indésirables). Une carte d’identité du processus a été élaborée ; ellecontient notamment un point sur la réglementation les liens avec les autres processus, etc. Les objectifs de lapolitique sont déclinés en actions d’amélioration qui sont inclues dans le P.A.Q.S.S. les modalités des plansd’actions sont mises en œuvre avec un responsable du suivi. Les actions issues de l’analyse des risques sont aussiintégrées dans le PAQSS. Ce programme a été validé par les instances concernées. Il existe un échéancier deréalisation et des indicateurs de suivi.


La directrice des soins et une technicienne de l’information médicale sont les pilotes du processus. Les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de fonction.L’organisation du processus prévoit les ressources nécessaires à la mise en œuvre du dossier patient informatisé.Au niveau gestion documentaire il y a un guide sur la gestion du dossier informatisé pour la partie médicale,administratives, soins. Il existe de nombreux mémorandum spécifique (visite de pré anesthésie, prescriptionsmédicamenteuses, perfusions, prescriptions de la sortie, etc.). Un guide du dossier patient est réalisé et concernel’ensemble des intervenants sur le dossier. Il comprend la composition du dossier, l’énumération des éléments quirestent en format papier, et la description des interventions des différents professionnels. Les règles d’archivagepour la partie informatique et papier sont définies. Ces règles de gestion du dossier sont diffusées et accessiblesfacilement dans la gestion documentaire. Toutes les procédures en lien avec le dossier patient : circuit du dossier,archivage externe, accès du patient à son dossier, demande d’un dossier, etc. Toutefois, les règles d'accès audossier informatisé ne sont pas toutes formalisées. En cas de panne informatique, les règles d’accès au dossierinformatisés ne sont pas formalisées. Néanmoins, une procédure pour accéder aux informations du dossier patienten mode dégradé a été rédigée pendant la visite de certification et a été diffusée aux professionnels.Au niveau des ressources matérielles, un nombre suffisant d’ordinateurs est prévu. Le local d’archivage pour lapartie papier est sécurisé. Au niveau des ressources humaines des formations en doublon sont prévues pendantdeux jours. La fiche navette d’intégration pour les nouveaux arrivants prévoit une formation à la gestion et la tenuedu dossier patient. Le dossier est unique et permet une interface de tous les acteurs de la prise en charge dupatient. L’information du patient sur son droit d’accès à son dossier est diffusée à travers l’affichage et le livretd’accueil.



Les professionnels sont informés des objectifs d’amélioration pour la gestion du dossier patient, notamment par lespilotes et la présentation des résultats d’indicateurs par la cellule qualité. Des actions d’amélioration sont identifiéesavec la participation des professionnels utilisateurs. Au niveau du service, le management s’assure de la conformitédes pratiques par rapport aux dispositions prévues. Les évaluations du dossier, permettent également de s’assurerde la mise en œuvre opérationnelle. Comme pour les autres processus un memento « certification » a été distribuéà l’ensemble des professionnels, il reprend les règles essentielles de tenue du dossier et de l’accès du patient à sondossier. Les axes prioritaires d’amélioration y sont ainsi portés à la connaissance des professionnels.


Les ressources décrites dans l’organisation sont mises en œuvre et adaptées aux besoins des secteurs d’activité dela clinique. Un informaticien est joignable et peut intervenir en casde problème informatique. Les nouveaux arrivants sont formés à l’utilisation du logiciel du dossier patient informatisépar leurs pairs soignants.Le guide d’utilisation du dossier patient est disponible dans la gestion documentaire sur l’intranet. Il est



régulièrement actualisé. Une information sur la tenue du dossier patient est prévue dans la fiche d’intégration desnouveaux arrivants. Toutes les procédures en lien avec le dossier patient : circuit du dossier, archivage externe,accès du patient à son dossier, demande d’un dossier, etc. sont intégrées dans la gestion documentaireinformatisée et accessibles depuis tout poste de travail. Les équipements informatiques sont adaptés à la pratiquedes professionnels.


L'ensemble du personnel rencontré connaît et maîtrise les règles de tenue du dossier patient, son contenu et lescircuits qui en dépendent. La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient étaitréalisée dans les dossiers observés ce qui est confirmé par les évaluations patients traceurs et les résultats IQSS2018 sur la tenue du dossier.Les interfaces entre le secteur du bloc et les services sont opérationnelles. Les modalités de communication entemps utile du dossier entre l’ensemble des professionnels et avec les correspondants externes sont mises enœuvre. Au niveau de la sécurité des informations informatisées, le serveur incrémente les nouvelles données toutesles heures. Une sauvegarde est faite une fois par 24h00; au sein de la clinique, il y a deux serveurs. Un hébergeurextérieur agréé pour les données de santé permet de sauvegarder les informations à l'extérieur de la clinique. Lespare-feux sont à jour. Un technicien et un prestataire sont disponible en cas d'incident technique. Le patient estinformé de son droit d’accès au dossier par le livret d’accueil. L’accès du patient à son dossier respecte les délaisdéfinis par la règlementation (entre 8 et 9 jours pour les dossiers des moins de deux ans).

C / EVALUER


La clinique Alleray Labrousse a structuré un dispositif d’évaluation en reprenant la base des indicateurs IPAQSS.L’établissement recueille les indicateurs hôpital numérique et IQSS. Le suivi des indicateurs est réalisé en bureauCME/COPIL. D’autre part, la clinique a aussi analysé de dossiers selon la méthode patient traceur dont les résultatssont exploités en termes d’action d’amélioration et en particulier sur la traçabilité des informations (plan de soinspersonnalisé et personne de confiance par exemple). L’établissement a pris en compte la valeur de ses indicateursIQSS pour établir son plan d’actions d’amélioration notamment sur la fiche de liaison de sortie, le délai d’envoi ducourrier.Les délais d’accès du patient à son dossier sont suivis et font l’objet d’actions d’amélioration en cas de dépassementdes dates légales

A / AGIR


La clinique organise et met en œuvre un programme d’amélioration. L’avancée des actions sur le dossier patient estcommuniquée aux instances et les résultats sont transmis aux professionnels. L’établissement met à la dispositiondu public les résultats de ses indicateurs dans les conditions fixées par arrêté. L’établissement met en œuvre unprocessus d’amélioration des délais de réponses aux demandes d’accès du dossier émis par les patients. Cesaméliorations permettent de respecter les délais réglementaires. Les usagers sont impliqués dans la politique dudossier patient, via la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement dispose d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) avec une unité de reconstitution des cytotoxiques(URC). Lors de la visite, la PUI, l’URC, ainsi que les services de chirurgie, médecine, soins intensifs cardiologiqueset le bloc opératoire ont été investigués. L’établissement a identifié ses risques essentiellement à partir de laréglementation, du contrat de bon usage du médicament, du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience dessoins (CAQUES), d’audits, des événements indésirables survenus et des retours d’expérience qui en ont découlé,des observations émises lors de la visite de certification précédente et des orientations stratégiques institutionnelles.Cela s’est traduit par la réactualisation de la cartographie des risques réalisée par un groupe de travail pluriprofessionnel (pharmacien, médecin président de CME, directrice des soins, infirmière référente, cellule qualité et unconsultant privé). Une stratégie intitulée « politique de la prise en charge médicamenteuse » a ensuite été établie àpartir de cette cartographie et des objectifs déclinés dans le CAQUES. Elle comporte quatre axes :-la sécurisation du circuit du médicament,-la sensibilisation des professionnels de santé aux bonnes pratiques d’administration, de conditionnement et destockage des médicaments,-l’amélioration de la culture qualité autour de la prise en charge médicamenteuse-la communication sur cette prise en charge.Elle prend notamment en compte les spécificités liées à la prise en charge de la personne âgée. Cette stratégie,disponible dans la gestion documentaire institutionnelle, est validée par le président de CME et communiquée auxréférents, au COMEDIMS et au bureau de CME. D’autre part, un manuel d’assurance qualité a été révisé en débutd’année. La sécurisation du circuit du médicament est une orientation stratégique forte de la part de la direction,retrouvée dans le projet d’établissement. Les risques ont été hiérarchisés, analysés, et font l'objet d'un programmed'actions spécifique, formalisé et priorisé, avec identification de responsables, suivi et échéances. Ce programmed’action, réactualisé en début d’année, est également présenté aux instances. De ce programme, huit risquesprincipaux en lien avec les différentes étapes du circuit du médicament et les médicaments à risque ont été inclusdans le compte qualité. Le plan d’action présent dans le compte qualité est articulé avec le PAQSS institutionnel.


Le pilotage opérationnel de la mise en œuvre et du suivi du programme d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins dans la prise en charge médicamenteuse du patient est assuré par le groupe évoqué précédemment ainsique par le COMEDIMS, sous-commission de la CME. Sa composition et ses missions sont détaillées dans undocument institutionnel validé et actualisé. Un organigramme de la PUI détaille les fonctions de chacun. Leresponsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est la pharmacienne gérantepilote de la thématique, par ailleurs également pharmacovigilante, réactovigilante et référente antibiotique. Unsoignant par service est référent médicament dans les secteurs de soins. Les pilotes du processus, le responsablede la prise en charge médicamenteuse et les référents médicament disposent d’une fiche de mission. Une listeactualisée des médicaments à risque est établie et disponible dans la gestion documentaire. Un nombre limité deconcentrations d’un même médicament est privilégié autant que possible. Le stockage sécurisé des stupéfiants estorganisé. La standardisation des dispositifs d’administration est recherchée, en lien avec le biomédical. Lespersonnes âgées constituent la majorité des populations à risque de patients dans l’établissement. Quatredocuments et procédures en rapport avec le sujet âgé sont diffusés auprès du corps médical dans la gestiondocumentaire. La PUI dispose également de dosages adaptés pour les enfants, notamment en ce qui concerne lesantalgiques. La conciliation des traitements médicaux est en cours de déploiement en gériatrie. Les compétencessont définies et réparties. Une liste des prescripteurs habilités est établie, actualisée chaque année et validée par laprésidence de CME et la pharmacie. La permanence pharmaceutique est organisée. Aux heures d’ouverture de laPUI (en journée durant la semaine), un pharmacien est présent. Durant les week-ends et jours fériés, unpharmacien est joignable via l’administrateur de garde. La délivrance d’un médicament ou d’un dispositif médical endehors des heures d’ouverture de la pharmacie est décrite dans une procédure. La dotation des services a étéétudiée pour couvrir les besoins durant la nuit en semaine ou le week-end. Une dotation d’urgence est disponible encas de besoin. La pharmacienne dédiée à l’URC possède un diplôme de chimiothérapie. Des actions de formationcontinue sur la sécurisation du circuit du médicament, dont les erreurs médicamenteuses sont organisées. Leslocaux de la PUI et l’URC sont sécurisés. L’accès est réservé aux personnes habilitées, par des sas adaptés. Leslocaux sont identifiés par une signalétique appropriée. Les zones de stockage sont définies. La prise en chargemédicamenteuse est totalement informatisée, grâce au déploiement d’un logiciel d’aide à la prescription. Le supportde prescription est unique pour tous les prescripteurs. Des documents et procédures, en lien avec l’organisation etle déploiement du processus, sont disponibles dans la gestion documentaire institutionnelle. Ils portent notammentsur le circuit du médicament et sa



logistique, les bonnes pratiques de prescription, les médicaments et populations à risque. Les modalités de gestiondu traitement personnel des patients sont définies. Des procédures détaillent également l’organisation générale ducircuit des cytostatiques et le fonctionnement de l’URC. Des fiches de fabrication sont mises à disposition dans lagestion documentaire. Des outils d’aide à destination des professionnels (livret thérapeutique en format poche, «médicaments cytotoxiques et soignants », bonnes pratiques d’administration, fiches produits en chimiothérapie,protocoles thérapeutiques) sont intégrés dans le logiciel de prescription ou distribués sous formes de dépliants (livretde bon usage des antibiotiques). Des documents d’information sont également destinés au patient, notamment surla gestion du traitement personnel, « mes médicaments lors de mon séjour », ainsi que les fiches de l’ANSM (« 7règles d’or de votre médicament », patch, anti-vitamines k, pipettes, etc.). Les circuits et interfaces entre lessecteurs sont définis et organisés avec les différents services cliniques. Les commandes se font selon des joursétablis pour chaque unité. La gestion des déchets pharmaceutiques et le retour des périmés sont organisés.L’acheminement des cytotoxiques et des stupéfiants vers les unités de soins s’effectue selon des circuits sécurisés.Les avis pharmaceutiques portant essentiellement sur l’antibiothérapie et en cas de prescription non conforme sontdonnés par téléphone et dans le logiciel de prescription. Un module de réévaluation de l’antibiothérapie après 48h yest intégré avec alertes. Le traitement personnel du patient est prescrit essentiellement par les gériatres et lesanesthésistes, et apparaît dans le dossier patient informatisé grâce à une fonction dédiée dans le logiciel. Lesmédicaments personnels sont retirés à l’entrée dans le service et rendus à la sortie selon une procédureinstitutionnelle.



Les pilotes pharmaciens assurent le déploiement du programme d’actions en lien avec les référents médicament etla cellule qualité. Le pharmacien passe de façon quotidienne dans les services pour échanger avec les soignants etles médecins et fait un point médicament lors de chaque bureau de CME. L'implication des équipes dans lesignalement des événements indésirable est effective, et ils participent à leur analyse quand ils sont impliqués. Lesprofessionnels des services de soins ont participé pour certains à des audits (circuit du médicament). Les résultatssont partagés avec les équipes pour identifier et mettre en œuvre les actions correctives.


La prise en charge médicamenteuse est mise en œuvre avec toutes les ressources nécessaires, suffisantes pourl’activité. Le maintien des compétences des professionnels de la pharmacie et des services de soins est prévu dansle plan de formation institutionnel. Une formation sur la sécurisation du circuit du médicament a eu lieu en 2018.De nombreux documents relatifs aux différents processus de la prise en charge médicamenteuse, validés etactualisés, sont à la disposition des professionnels sur l'intranet et pour les patients sur des présentoirs. Les bonnespratiques relatives au circuit du médicament sont affichés dans les services. Les locaux sont conformes, entretenuset sécurisés. A la pharmacie et en URC, les zones de préparation sont adaptées, sous la responsabilité dupharmacien. Les postes infirmiers disposent de zones de préparation identifiées et d’armoires de stockagesécurisées, avec des systèmes de rangement adaptés. Lors de la préparation, les personnels disposent d’un giletspécifique « Ne pas déranger – Préparation de médicaments » afin de diminuer la survenue d’interruptions detâches durant cette phase. Les stupéfiants sont détenus dans des coffres réservés à ce seul usage, et fermant à clé.Les chariots d’urgence sont scellés, et leur contenu est vérifié tous les mois selon une procédure institutionnelle. Lamaintenance et la surveillance de la température des réfrigérateurs dédiés aux médicaments dans les services sefait selon une procédure institutionnelle validée. Une dotation d’urgence est accessible dans un sas situé près de lapharmacie, mais sans devoir pénétrer dans celle-ci. La clé de ce sas est gardée à l’accueil, avec une traçabilité despersonnels qui s’y rendent. Les services disposent d’outils informatiques en nombre suffisant pour tracer laprescription et l’administration des médicaments.


La prescription, totalement informatisée, est effectuée dans le respect des bonnes pratiques. En urgence, en cas deprescription orale, la validation est effectuée secondairement par le praticien. L’analyse pharmaceutique est encours de déploiement. Elle prend en compte le traitement personnel du patient. Elle est déployée selon les valeurscibles du CAQUES. Le nombre de lits bénéficiant des niveaux 1, 2 ou 3 fait l’objet d’un suivi annuel. La délivrancenominative concerne les stupéfiants et les cytotoxiques. Il existe des dotations spécifiques pour les chariotsd’urgence et pour les morphiniques par service et par anesthésiste. La délivrance est tracée, et l’acheminement versles unités de soins se fait dans des contenants adaptés, avec respect de la chaîne du froid pour les produits qui lenécessitent. Les stupéfiants sont transportés par l’infirmière au moyen d’un coffre sécurisé. Les cytotoxiques sontacheminés entre la pharmacie et l’URC dans des bacs sécurisés ; puis par un « passe-plat » entre l’URC et leservice de de chimiothérapie ambulatoire. Le rangement des médicaments obéit aux bonnes pratiques, notammentun seul médicament et un seul dosage par casier. Des étiquettes de couleur conformes au


code international sont utilisées au bloc opératoire pour identifier les drogues anesthésiques. Toutefois, les règlesde stockage des médicaments à risque ne sont pas toujours respectées. La procédure institutionnelle "gestion desmédicaments à risque" prévoit que tous les tiroirs et bacs d'armoire de service contenant des médicaments à risquesoient identifiés par un pictogramme. Or, celui-ci n'a pas été toujours retrouvé lors des visites dans les services dechirurgie, bloc opératoire et soins intensifs cardiologiques. La liste des médicaments à risque est affichée sur toutesles armoires de médicaments, mais l'absence de repère visuel représenté par le pictogramme peut contribuer à lasurvenue d'erreur médicamenteuse. Ce risque n'a pas été identifié par l'établissement.Les traitements personnels sont gardés dans des sacs étiquetés jusqu’à la sortie du patient.Les réfrigérateurs sont entretenus et dédiés à l’usage exclusif des médicaments. La surveillance de la températureest tracée. Cependant, l'identification des piluliers journaliers n'est pas toujours conforme à l'arrêté du 6 avril 2011.Dans le service de soins intensifs cardiologiques, les piluliers sont identifiés par le numéro de chambre et non paspar une étiquette informatisée reprenant le nom usuel, le nom de naissance, le prénom et la date de naissancecomme le recommande l'instruction DGOS du 7 juin 2013 relative à l'utilisation du nom de naissance dansl'identification du patient. Il existe un risque d'erreur médicamenteuse à la fois lors de la préparation du pilulier et lorsde l'administration du médicament au patient. Ce risque n'a pas été identifié par l'établissement, mais celui-ci a faitpreuve de réactivité en étiquetant les piluliers de l'unité de soins intensifs cardiologiques durant notre visite.Les chariots d’urgence sont scellés et la traçabilité de leur utilisation et de leur vérification est effective.La mise en pilulier et l’administration sont effectuées exclusivement par l’infirmière. Les médicaments ne sont pasdéconditionnés. Les visites de services ainsi que les patients traceurs ont permis de vérifier que les bonnespratiques d’administration étaient respectées. La traçabilité de la prise du médicament est enregistrée en temps réelau lit du patient.

C / EVALUER


Des actions d’évaluation sont organisées, notamment des audits portant sur la sécurisation du circuit dumédicament, sur la conformité de la prescription et de l’administration, et sur la réévaluation de l’antibiothérapie à48h. Une quarantaine d’indicateurs sont suivis régulièrement et sont reportés dans un tableau de bord. Ils alimententle programme d’actions d’amélioration. Les événements indésirables en rapport avec le circuit du médicament fontl’objet d’une déclaration, et leur analyse est réalisée avec les professionnels concernés, notamment quand il s’agitd’erreurs médicamenteuses. Toutes ces déclarations sont présentées chaque mois en COMEDIMS ou au bureau deCME qui décide de l’opportunité de réaliser un CREX ou une RMM. Un CREX a été réalisé en 2018, associant lesmembres du COMEDIMS et les professionnels concernés. Les autres déclarations (hors CREX) sont traitéesdirectement par le pharmacien.

A / AGIR


Certaines actions du compte qualité sont finalisées. D’autres sont en cours de réalisation (information des patientssur le bon usage des médicaments). Le plan d’actions est réajusté en fonction de l’état d’avancement des actionsgrâce à des points hebdomadaires réalisés avec la cellule qualité. Chaque action d’amélioration fait l’objet d’unefiche action. La communication se fait grâce aux échanges quotidiens entre le pharmacien et les équipes, et par lesréférents médicament des services. Des points d’information sont faits lors de chaque bureau de CME.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


L’établissement comprend six salles d’intervention dédiées à la chirurgie et deux salles réservées à l’imagerieinterventionnelle, avec une salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) de onze places. Le service dechirurgie ambulatoire dispose d’une capacité de onze places dont deux box individuels. Le projet d’établissementpropose de développer l’ambulatoire pour atteindre un taux de 80%, d’augmenter le nombre de réunions deconcertation pluridisciplinaires en chirurgie digestive et en urologie et d’améliorer la prise en charge des personnesâgées et des patients ambulatoires. Une identification des besoins et des risques a été réalisée par un grouperéunissant le chef de bloc, deux référents IBODE, un IDE de SSPI, un médecin anesthésiste et des chirurgiensponctuellement, à partir de la réglementation, des observations émises lors de la visite de certification précédente etdes déclarations d’événements indésirables. Elle a débouché sur une cartographie des risques au bloc opératoirerédigée en début d’année. Cependant, il n'existe pas de démarche qualité documentée et actualisée, contribuant àassurer la sécurité de la prise en charge du patient et organisant la diffusion de la culture qualité/sécurité.L'établissement n'a formalisé de démarche qualité ni au bloc opératoire, ni en chirurgie ambulatoire. Les pilotes dela thématique ne connaissent pas les attendus d’une stratégie qualité au bloc opératoire. On ne retrouve aucundocument décrivant une organisation du déploiement de la culture qualité/sécurité des soins avec des objectifs etdes indicateurs en lien avec l'analyse des besoins et des risques et prenant en compte les orientations nationales,régionales ou locales. Aucune stratégie n'est établie dans une politique, une charte ou un manuel qualité. Lesobjectifs qualité, les modalités de la gestion des risques et les moyens opérationnels, notamment pour ce quiconcerne la mise en place de CREX ou de RMM, l’articulation avec les vigilances et la cellule qualité ainsi que lerôle des référents qualité, du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, l'organisation del'évaluation des pratiques professionnelles ne sont pas définis. Ce risque n'a pas été identifié par l'établissement.Six risques principaux concernant le bloc opératoire ont été identifiés, dont quatre prioritaires. Les risques ont étéhiérarchisés, et font l'objet d'un programme d'actions formalisé et priorisé, avec identification de responsables, suiviet échéances. Le programme d’action est présenté en bureau de CME et à la commission des usagers.


Le pilotage opérationnel de la mise en œuvre et du suivi du programme d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins au niveau du bloc opératoire est assuré par la responsable du bloc et le conseil de bloc en lien avec lacellule qualité. Les pilotes du processus et la chef du bloc disposent d’une fiche de mission.Un conseil de bloc est en place. Il comprend un chirurgien, un anesthésiste, la directrice des soins infirmiers, le chefde bloc, un infirmier de bloc opératoire un infirmier de SSPI, un brancardier et un représentant de la stérilisation. Sesmissions et son organisation sont définies dans la charte de fonctionnement du bloc, notamment la programmationdu tableau opératoire, la résolution des dysfonctionnements et la validation des protocoles spécifiques au blocopératoire.Toutefois, un pilotage institutionnel commun n'est pas défini entre les différents secteurs opératoires et la chirurgieambulatoire dans un document stratégique validé.Un conseil de bloc est institué dans l'établissement, mais ne se réunit qu'une à deux fois par an alors que la chartede fonctionnement précise qu'il se réunit une fois par trimestre. Cela avait déjà été pointé lors de la visite decertification précédente. Par ailleurs, ni la charte de fonctionnement du bloc récemment actualisée ni aucun autredocument n'évoquent les interfaces permettant l'échange d'informations et la coordination entre le bloc, la radiologieinterventionnelle et la chirurgie ambulatoire. Ce dernier service ne comporte pas de structure pilote pérenne, hormisl'existence d'un médecin coordonnateur qu'il n'a pas été possible de rencontrer lors de la visite et un responsableinfirmier coordonnateur, tous deux nommés récemment et qui n'assurent jusqu'ici qu'un pilotage théorique. Ils neparticipent pas au conseil de bloc et leurs fiches de fonction ont été rédigées durant la visite. Enfin, l’établissementn’a pas désigné de coordonnateur médical au bloc, même si dans les faits cette fonction est assurée par unanesthésiste, sans cependant qu’elle ne soit formalisée.Un staff hebdomadaire avec un anesthésiste, un IADE, le responsable de la gestion des lits, le chef de bloc, la cadredes services d’hospitalisation et l’infirmier coordonnateur de la chirurgie ambulatoire, se réunit tous les jeudis pourvalider les programmes prévisionnels de la semaine suivante. Cette cellule de coordination dispose d’un règlementintérieur validé. Des procédures, en lien avec les processus évoqués précédemment, sont formalisées, actualiséeset validées, et accessibles via le logiciel de gestion documentaire. La charte de fonctionnement, actualisée etvalidée par le conseil de bloc, précise notamment les règles de fonctionnement, l’organisation des vacations et desprogrammes opératoires, la gestion des urgences, l’organisation de la SSPI, la constitution et le rôle du conseil debloc, l’organisation du bionettoyage et des réparations et les passerelles avec les services médico-techniques. Lescircuits de prise en charge n’y sont pas abordés mais une procédure « prise en charge des enfants et adolescents »a



été réactualisée durant la visite. Il existe également une charte de fonctionnement de l’unité ambulatoire présentantla structure et détaillant le parcours du patient. Cette charte datant de 2013 a été réactualisée durant le passage desexperts et n’a donc pu être diffusée. La plupart des interventions chirurgicales réalisées dans l’établissement, dontquelques-unes en chirurgie ambulatoire, font l’objet d’une procédure rédigée et validée. Des documentsd’information du patient sont disponibles : livret d’accueil, documents d’information avant chirurgie ou anesthésieémanant de sociétés savantes, consignes pré et post-opératoires remises par le chirurgien et l’anesthésiste. Unpasseport ambulatoire a été mis en place durant la visite de certification.L’organisation prévoit la mise en place des ressources humaines adaptées à l’activité du bloc opératoire et de l’unitéambulatoire. Des horaires décalés pour les IDE permettent l’ouverture de la SSPI de 8h à 20h du lundi au vendredi.Les besoins en formation sont identifiés et intégrés au plan de formation institutionnel : formation à la surveillance enSSPI, aux actes exclusifs, aux bonnes pratiques de stérilisation et à l’utilisation de la check-list au bloc.Toutefois, les modalités d'intégration des nouveaux arrivants ne sont pas toutes prévues.Les nouveaux arrivants sont tutorés durant quelques jours mais il n'existe pas de dispositif structuré d'évaluation del'acquisition de compétences avant leur autonomisation. Seuls des documents d'accueil et de présentation duservice sont disponibles. Il existe un risque de défaillance dans la prise en charge du patient dans un établissementqui connait un turn-over important du personnel. Ce risque, en ce qui concerne le bloc opératoire, n'a pas étéidentifié par l'établissement mais celui-ci a fait preuve de réactivité en mettant en place une grille d'évaluation descompétences du bloc opératoire durant la venue des experts-visiteurs.Les locaux, dont ceux de l’unité ambulatoire, sont adaptés à l’activité. Les circuits sont organisés, et les principaleszones du bloc sont définies. L’hygiène des locaux est organisée, ainsi que la gestion de l’air, des gaz médicaux etde l’eau. Il existe un dispositif de maintenance préventive et curative organisé avec le biomédical. La gestion destravaux est organisée en lien avec l’équipe d’hygiène.Le programme opératoire, le dossier patient, la feuille d’ouverture de salle et la check-list, les prescriptionsmédicamenteuses et d’examens sont informatisés et intégrés au système d’information de l’établissement. Le tempsanesthésique per-opératoire et en SSPI est tracé sur papier.Les interfaces avec les services cliniques, les responsables qualité, la CME, l’EOH et les services médico-techniques sont organisées.



La chef de bloc accompagne habituellement la démarche d’amélioration au sein du secteur avec l’aide de la cellulequalité. Elle s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, notamment l’utilisation dela check-list, la traçabilité des informations et les pratiques de préparation des salles et d’installation des patients, etcelles inhérentes à la chirurgie ambulatoire. Les dysfonctionnements sont analysés par la chef de bloc (en sonabsence c’est la directrice des soins, également coordinatrice de la gestion des risques associés aux soins qui s’encharge) sans que cela débouche sur la mise en place de RMM ou de CREX pérennes. L’encadrement sensibiliseles professionnels sur les risques identifiés et les personnels rencontrés connaissent pour certains les objectifs enmatière de qualité et de sécurité des soins définis sur leur secteur. Ils participent à la rédaction de certainsprotocoles, à la déclaration des événements indésirables et à certaines évaluations (check-list de l’opéré, dossierd’anesthésie).


Les effectifs médicaux et soignants sont en adéquation avec l’activité opératoire, suffisants en nombre et encompétences, mais avec un recours fréquent aux intérimaires notamment pour les IBODE. La permanence dessoins est assurée sous forme d’un système d’astreinte pour les chirurgiens et anesthésistes. Les professionnelsrencontrés ont bénéficié de formations périodiques: sensibilisation à la réalisation de la check-list, sensibilisation àl’identitovigilance, formation aux actes exclusifs, au bionettoyage et rôle de l’IDE en SSPI. Les documents utiles àl’activité, notamment le dossier patient, les prescriptions, le programme opératoire, les procédures et les documentsde traçabilité sont disponibles et accessibles sur l’informatique ou grâce à des cahiers présents dans les sallesd’opération. Une fiche de mouvement de bloc (service vers bloc) informatisée ainsi qu’une fiche d’écologie (blocvers service) papier favorisent la communication des informations. Les locaux sont conformes, adaptés etentretenus pour la réalisation de l’activité opératoire. Le bionettoyage est réalisé par les agents de l’établissement ettracé. Les contrôles réglementaires de l’air, des gaz, et de l’eau sont réalisés par les services techniques et par unprestataire extérieur. Il existe des procédures dégradées en cas de panne. Les outils informatiques sont adaptés,disponibles en nombre suffisant. La maintenance curative est organisée en lien avec le biomédical. La SSPI disposede onze postes. Un chariot d’urgence vérifié régulièrement et scellé y est disponible. Elle ne dispose que de deuxparavents, ce qui ne permet pas de garantir totalement le respect de l'intimité du patient.Cependant, les ressources en matérielles ne sont pas toujours disponibles. Le personnel de salle de surveillancepost-interventionnelle ne dispose pas d'un système d'appel rapide et simple d'utilisation


(type bouton poussoir) pour alerter le médecin anesthésiste en cas de détresse d'un patient y séjournant. Il fautrecourir à l'appel sur le téléphone du médecin, voire consulter au préalable la liste des médecins d'astreinte.


Lors de la visite du bloc opératoire, les effectifs médicaux et paramédicaux sont adéquats et concordants avec leprogramme opératoire du jour. La mise en place des circuits est réalisée, tant pour les patients que pour lepersonnel, le matériel, le linge et les déchets. Les différentes zones du bloc sont identifiées. La maîtrise du risqueinfectieux est effective, le principe de marche en avant est respecté. Le risque ATNC est évalué et tracé. Lasurpression dans les salles est contrôlée et tracée dans le cahier d’ouverture de salle, les portes sont fermées. Lesbonnes pratiques d’hygiène du personnel au sein du bloc sont respectées (tenues, absence de bijoux). Le nettoyagedes salles est réalisé et tracé. Le contrôle de l’air, des gaz, de l’eau et des surfaces est tracé. Le programmeprévisionnel établi le jeudi pour la semaine suivante est validé par le staff hebdomadaire. Le programme est réguléchaque jour en fin d’après-midi pour le lendemain. L’accès aux procédures est bien connu des personnels.Dans l’unité de chirurgie ambulatoire, les effectifs sont adaptés et en nombre suffisant. L’information du patient estréalisée et tracée. La prise en charge du patient est organisée selon les règles de bonne pratique, ce qui a étéconfirmé lors de la réalisation du patient traceur « ambulatoire » : éligibilité, remise des documents d’information aupatient, appel de la veille, accueil au bloc opératoire et intervention, remplissage et archivage de la check-list, SSPI,brancardage, autorisation de sortie, appel du lendemain. Les chirurgiens ou les anesthésistes revoientsystématiquement leurs patients avant la sortie, le score de Chung est toujours réalisé et tracé et l’autorisation desortie est validée par le médecin. La continuité des soins est assurée en journée et en dehors des horairesd’ouverture grâce à un numéro de téléphone remis aux patients dans le passeport ambulatoire et les documents desortie. L’accueil au bloc opératoire est adéquat. La check-list sécurité du patient au bloc opératoire est informatiséeet classée dans le dossier patient. La visite pré-anesthésique est effectuée (confirmée par les patients traceurs). Laprise en charge en SSPI est tracée, et la sortie est validée par le médecin anesthésiste. Les prescriptionsmédicamenteuses sont conformes et tracées. La traçabilité est effective sur le dossier informatisé ou sur papier. Demême pour la traçabilité des dispositifs médicaux implantables (DMI) conservée dans le dossier patient et dans undocument remis à la pharmacie. La participation des équipes à la déclaration et à l’analyse des événementsindésirables est effective.

C / EVALUER


Des évaluations de pratiques professionnelles portant sur le respect de l’utilisation de la check-list, la gestion desDMI et l’identitovigilance ont été réalisées. Des audits de « patients traceurs » ont été effectués en chirurgiebariatrique, urologique et orthopédique. Des indicateurs quantitatifs et qualitatifs (taux de patients satisfaits del’accueil au bloc opératoire) sont suivis régulièrement sous forme de tableau de bord. Des bilans du programmed’actions sont réalisés de façon mensuelle avec la cellule qualité.

A / AGIR


Des actions d’amélioration, avec des responsables désignés et un suivi de l’état d’avancement, ont été mises enplace avec la participation des professionnels, en lien avec l’identification des risques et les actions d’évaluation.Toutes ces actions, dont certaines sont finalisées, sont intégrées au PAQSS et sont suivies par le cadre de bloc, leconseil de bloc et la cellule qualité. Les résultats des audits sont présentés lors des réunions et mis à disposition dupersonnel dans le logiciel de gestion documentaire et par affichage au bloc.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


Le secteur d’imagerie interventionnelle se situe dans la même enceinte que le bloc opératoire, et comprend deuxsalles : une salle de coronarographie (hors du périmètre de la visite de certification) et une salle de radiologievasculaire prenant en charge les complications des abords d’hémodialyse, les angioplasties artériellespériphériques, les embolisations artérielles et veineuses et les urgences vasculaires. 75% des actes sont réalisés enambulatoire.Cette thématique fait l’objet d’orientations stratégiques pour l’établissement. Le projet médical prévoit de développerune offre de soins neuro-vasculaire combinant la neurologie, l’imagerie et l’angiologie en ambulatoire avec une zonedédiée, et un des axes de la politique qualité est de garantir la continuité de la prise en charge des patients et leursécurité en imagerie interventionnelle. L’établissement a identifié ses risques essentiellement à partir de laréglementation, d’audits, de l’analyse d’événements indésirables et de l’écoute des professionnels. Cela s’est traduitpar la réalisation d’une cartographie des risques par un groupe de travail réunissant le radiologue responsable duservice, la responsable du service, la responsable qualité, la personne compétente en radioprotection (PCR) et unmanipulateur. Les risques ont été hiérarchisés, analysés, et font l'objet d'un programme d'actions spécifique,formalisé et priorisé, avec identification de responsables, suivi et échéances. Ce programme d’action est présentéau bureau de CME et en commission des usagers. Le plan d’action présent dans le compte qualité est articulé avecle PAQSS institutionnel. Cependant, il n'existe pas de démarche qualité documentée et actualisée, assurant lasécurité de la prise en charge du patient. Si une cartographie des risques a été établie, elle n'a pas débouché surl'élaboration d'une stratégie de management de la qualité dans le secteur d'imagerie interventionnelle. La culturequalité n'a pas fait l'objet d'une formalisation permettant sa diffusion. Ce risque a été identifié par l'établissementcomme risque prioritaire avec projet de rédaction d'un manuel qualité.


Le pilotage opérationnel de la mise en œuvre et du suivi du programme d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins au niveau de l’imagerie interventionnelle est assuré par le groupe cité précédemment.Ses missions et son organisation ne sont pas encore définies ni formalisées. Le radiologue chef de service et laPCR sont les pilotes opérationnels du processus. Ils disposent d’une fiche de mission. En l’absence de laresponsable qui a quitté l’établissement en juin, la régulation des activités est réalisée par les secrétaires et lesmanipulateurs en lien avec le médecin radiologue. Une charte de fonctionnement de la radiologie vasculaire décritles ressources humaines et matérielles disponibles, l’approvisionnement, l’organisation du service, les circuits deprise en charge des patients et le rôle de la PCR. L’équipe de radiologie vasculaire est composée de sixradiologues, quatre manipulateurs, deux secrétaires et une infirmière pour l’unité ambulatoire. La gestion desurgences est organisée. Il existe un radiologue d’astreinte chaque jour. Le responsable médical et la PCR animentles formations institutionnelles des personnes exposées à la radioprotection. Un partenariat est en place avec unepersonne spécialisée en radiophysique médicale (PSRPM) d’un cabinet extérieur. La radioprotection des patientscomme celle des professionnels est organisée. Les différents volets du processus « imagerie interventionnelle »sont identifiés dans la cartographie et alimentent le programme d’actions. Les besoins en procédures sont identifiés,elles sont pour certaines encore en cours d’intégration au logiciel de gestion documentaire. Elles concernent surtoutle processus support technique. Des documents d’information des patients sur chaque type d’examen et sur lesconsignes à suivre avant l’examen ont été rédigés par l’équipe de radiologie vasculaire. Les locaux sont adaptés.Les zonages et les signalétiques sont en place. L’hygiène des locaux et des appareils est organisée. Il existe undispositif de maintenance préventive et curative contractualisé avec les fournisseurs. Tous les appareils subissentdes contrôles réglementaires réguliers internes et externes et Font l’objet de contrats de prestation. La planificationdes actes se fait via le logiciel institutionnel. Les interfaces sont organisées avec le bloc opératoire (conseil de bloc),la pharmacie, les services d’hospitalisation, les responsables qualité et les sociétés extérieures.



Les pilotes, en lien avec la responsable qualité, communiquent auprès de l’équipe de radiologie vasculaire sur lesobjectifs et la démarche d’amélioration, et impulsent le déploiement des plans d’action opérationnels. Ils s’assurentde la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, notamment dans le cadre de la gestion durisque radiologique : port des équipements de protection individuels, radioprotection du patient et du personnel.



Les professionnels sont sensibilisés au recensement des dysfonctionnements et participent aux actionsd’évaluation. Ils ont accès aux résultats lors de temps collectifs journaliers et ils participent aux actionsd’amélioration et à l’élaboration des procédures et documents d’information.


Les actes d’imagerie interventionnelle sont effectués exclusivement par les radiologues. L’établissement dispose dequatre manipulateurs en électroradiologie médicale. Les personnels rencontrés ont bénéficié des formationsconcernant la gestion du risque infectieux et la radioprotection. Les documents utiles à l’activité, notamment ledossier patient, les prescriptions, le programme des actes, les procédures et les documents de traçabilité sontdisponibles et accessibles sur l’informatique. Les locaux sont conformes, adaptés et entretenus pour la réalisationde l’activité opératoire. Le bionettoyage est réalisé par les agents de l’établissement et tracé. La SSPI est accessibleaux patients non ambulatoires. Un chariot d’urgence vérifié régulièrement et scellé y est disponible. Les contrôlesréglementaires de l’air, des gaz, et de l’eau sont réalisés par le biomédical et par un prestataire extérieur.Les équipements de protection individuelle (EPI) sont disponibles et en nombre suffisant. Le matériel mis àdisposition est adapté à chaque type d’intervention. Il existe des procédures dégradées en cas de panne. Les outilsinformatiques sont adaptés, disponibles en nombre suffisant. La maintenance curative est organisée en lien avec lebiomédical.


Les professionnels mettent en œuvre les procédures établies. Tous les actes d’imagerie interventionnelle sedéroulant au bloc opératoire, le circuit du patient est identique à celui de tout patient chirurgical. La check-list «imagerie interventionnelle » est réalisée. Un médecin anesthésiste ou un IADE sont toujours présents.La traçabilité des contrôles, de la maintenance, et de la dosimétrie patient est opérationnelle. Une dosimétriepassive et opérationnelle est en place pour les soignants. Dans le secteur ambulatoire dédié à la radiologieinterventionnelle, les effectifs sont adaptés et en nombre suffisant. Les patients sont accueillis directement dans unlocal contigu aux salles d’imagerie. Tous les attendus d’un secteur ambulatoire sont retrouvés. L’information dupatient est réalisée et tracée. La prise en charge du patient est organisée selon les règles de bonnes pratiques, cequi a été confirmé lors de la réalisation du patient traceur: éligibilité, remise des documents d’information au patient,appel de la veille, accueil au bloc opératoire et intervention, remplissage et archivage de la check-list, SSPI,brancardage, autorisation de sortie, appel du lendemain. Les radiologues ou les anesthésistes revoientsystématiquement leurs patients avant la sortie, le score de Chung est toujours réalisé et tracé et l’autorisation desortie est validée par le médecin. La continuité des soins est assurée en journée et en dehors des horairesd’ouverture grâce à un numéro de téléphone remis aux patients dans le passeport ambulatoire et les documents desortie. Comme au bloc opératoire, la check-list est informatisée et classée dans le dossier patient. La visite pré-anesthésique est effectuée (confirmée par les patients traceurs) et la sortie est validée par le médecin anesthésiste.Les prescriptions médicamenteuses sont conformes et tracées. La traçabilité est effective sur le dossier informatiséou sur papier (feuille d’anesthésie). De même pour la traçabilité des dispositifs médicaux implantables (DMI)conservée dans le dossier patient et dans un document remis à la pharmacie. La participation des équipes à ladéclaration et à l’analyse des événements indésirables est effective.

C / EVALUER


Un certain nombre d’indicateurs sont suivis depuis 2014 et sont repris dans un tableau de bord : indicateursd’activité et indicateurs de suivi ambulatoire. Plusieurs évaluations des pratiques professionnelles sont en cours :audit du remplissage de la check-list, audit du port des EPI et des tenues réglementaires, audit du port desdosimètres, audit de la gestion des DMI. Des bilans du programme d’actions sont réalisés de façon mensuelle avecla cellule qualité.

A / AGIR


Les actions d’amélioration du PAQSS et du compte qualité sont finalisées ou encore en cours, notamment cellesconcernant la mise à jour de la gestion documentaire ou l’enquête de satisfaction des patients. Elles sont intégréesau PPAQSS institutionnel. La communication des résultats est réalisée par les pilotes au conseil de bloc, en CDU etlors de cafés éthiques. Un temps quotidien entre 12h et 14h permet des échanges entre tous les membres del’équipe.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


La clinique Alleray Labrouste a une activité programmée d’endoscopie, principalement digestive (sous anesthésiegénérale), et aussi de l’endoscopie bronchique, urologique et des échographies transoesophagiennes. L’activité seréalise dans le service d’endoscopie située au 1er étage, à côté du service de chirurgie ambulatoire. Il est composéde 2 salles, d’une salle de réveil, et d’une salle de traitement des endoscopes qui prend en charge tout le matériel.Les risques ont été identifiés et hiérarchisés à partir de la réactualisation de la précédente cartographie (en 2014).Ils concernent l’absence de manuel qualité, la validation du programme opératoire, le questionnaire ATNC, le recueildu consentement, et les bonnes pratiques de traitement des endoscopes. A partir des risques prioritaires identifiés,les pilotes du processus ont établi un programme d’actions formalisé et priorisé qui est inclus dans le PAQSS globalde l’établissement. Cette stratégie est validée par la cellule management qualité et gestion des risques del’établissement et en CME.


La clinique Alleray Labrouste a établi une organisation pour piloter le processus. La pilote désignée récemment estun médecin gastroentérologue et la copilote est l’infirmière référente en endoscopie. Elles ont été formées à ladémarche qualité. Leurs missions sont définies dans une fiche de missions. Au regard de ses activités et desrisques identifiés, la clinique a organisé la réponse à ses besoins en terme d’équipements. Ils comprennent : unezone de lavage/désinfection centralisée et ventilé au 1ER étage, un parc d’endoscopes adapté, 2 laveursdésinfecteurs, une zone de nettoyage manuel composée de 4 bacs avec couvercles et 2 ESSET. Les ressourceshumaines sont formalisées. Dans la charte, il est prévu 1 ETP AS formé pour le traitement des endoscopes, 1 ETPIDE formé pour le traitement des endoscopes et la réalisation de l'acte,1 ETP IDE pour la salle de réveil et forméaussi pour le traitement du matériel et du temps ASH pour l'entretien des locaux.La liste des procédures relatives à l’endoscopie est formalisée et validée par le CLIN. Elle porte notamment sur letraitement et la désinfection des endoscopes avec le niveau de traitement requis, le dépistage du risque ATNC et lescheck listes (ouverture de salle, bronchique et digestive). Il existe une charte inclus dans la charte defonctionnement de la médecine ambulatoire. Des documents d’information sur les actes endoscopique sont rédigésà l’intention des patients. L’organisation des prélèvements microbiologiques, la surveillance de l’eau, et lamaintenance des endoscopes et des résultats est faite en collaboration entre le biomédical, la pharmacienne (CLIN),le laboratoire et la directrice des soins. La programmation des actes et sa validation sont organisées et avec unevalidation tripartite entre anesthésiste, opérateur et infirmière qui est organisée une fois par semaine. La gestion desinterfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activitégrâce aux des documents informatisés qui permettent d’avoir les données du patient, la vérification du dossier avantl’acte (consentement, dépistage ATNC) avec «la fiche de mouvement» remplie dans le service la veille de l’examenet qui est remplie à chaque étape. Une édition du programme d’endoscopie est adressée aux admissions chaquejour pour faciliter la gestion des lits.



Un plan d’actions est suivi par les pilotes avec la cellule opérationnelle de la qualité et gestion des risques endéclinaison de la démarche institutionnelle et des actions qui découlent des risques identifiés. La directrice dessoins, la responsable qualité sensibilisent les pilotes qui sont aussi les acteurs du processus sur le terrain. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin selon les dysfonctionnements par la cellule qualité gestion desrisques et la directrice des soins, comme la gestion d’un résultat de prélèvement ou une pièce manquante dans undossier.


La documentation est accessible et est actualisée en partie. Elle est disponible dans le secteur. En termes decompétences, deux infirmières (dont une est prévue pour la salle de réveil) sont formées pour la prise en charge dunettoyage désinfection des endoscopes et la réalisation de l’examen dans chaque spécialité, et une aide-soignanteest formée au nettoyage désinfection des endoscopes. Néanmoins, les locaux ne permettent pas le respect de lamarche en avant. La pièce réservée au traitement des endoscopes est exigüe et ne permet pas une marche enavant du traitement de l’endoscope, il n’y a pas de plan de travail dédié à la réception du matériel désinfecté à lasortie du laveur désinfecteur. Les bacs réservés à la prise en charge dans le service pour la procédure manuelleservent de plan de travail et de stockage de matériel. Les endoscopes désinfectés du matin (après un stockage deplus de 12h) sont stockés dans la



zone de traitement du matériel. Les zones de stockage des endoscopes ne sont pas séparées des sallesd’intervention : 2 armoires ESSET sont situées dans la salle d'examen N°1. Enfin, le vestiaire du personnel (tenuecivile) est au milieu du secteur d’endoscopie et se situe dans des WC.


Le personnel rencontré (IDE, AS, ASH, médecins) connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles etprocédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. La régulation des activités afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité du patient, est assurée tous les mercredis pour la validation dela semaine suivante. La programmation est réactualisée chaque jour pour le lendemain pour anticiper la disponibilitédu matériel. Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures actualisées : précautions standards,protection du personnel, et de traitement du matériel. La personne de l’accueil vérifie la fiche de mouvement du blocinstitutionnelle pour vérifier si les éléments du dossier sont remplis et prévient l’ide et le médecin en cas de dossierincomplet. L’interface entre secteur est assurée par le dossier informatisé du patient où les informations avant,pendant et après l’acte sont saisies. Le compte rendu de l’endoscopie est intégré dans le DPI dès la fin de l’acte etun exemplaire est remis au patient à sa sortie.La traçabilité existe pour les informations «patient», il y a un cahier des actes dans les 2 salles (date, patient, acteopérateur) et «la fiche d’intervention en endoscopie» qui comprend l’identification de l’endoscope est remplie et misedans le dossier patient (papier). La check liste de l’ouverture de salle et de l’acte est remplie. La traçabilité dudépistage ATNC et du consentement sont retrouvées. Les documents existent pour la description du parc desendoscopes et leur identification, pour les opérations de maintenance curatives et préventives des endoscopes etpour les contrôles microbiologiques. Il existe «un carnet de santé de l’endoscope». La traçabilité de l’endoscopeutilisé est retrouvée dans le dossier patient. La traçabilité pour les opérations de prêt et de séquestration si besoinexiste. Toutefois, la traçabilité de l'intégralité des opérations de traitement et de stockage des endoscopes n'est pasréalisée. La traçabilité de la totalité des étapes du nettoyage désinfection des cystoscopes en procédure manuellen'est pas réalisée. La totalité des étapes du nettoyage désinfection n'est pas tracée pour les endoscopes qui sonttraités dans le laveur désinfecteur. (prétraitement - stockage).Enfin, l’entretien, la maintenance des équipements et la traçabilité de l’entretien des locaux sont assurés.

C / EVALUER


La cellule qualité gestion des risques assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la based’indicateurs, d’activité et le taux de conformité des résultats microbiologiques. Des audits sont réalisés sur leremplissage de la check list, le taux de remplissage du consentement et du risque ATNC.

A / AGIR


Les actions qui émanent des risques identifiés ont été intégrées et articulées avec le programme d'actionsinstitutionnel telle que la rédaction d’une charte, le remplissage du consentement et la formalisation de la validationdu programme opératoire. La communication des résultats et des actions est réalisée en CME et avec réactivité etfacilité pour une équipe composée de 3 paramédicaux sur le terrain. Les usagers sont informés lors des réunionstrimestrielles.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE CHIRURGICALE …