Coup de tonnerre dans un ciel serein SOCIETE TUNISIENNE DE ...€¦ · MAIS la patiente présente un BAV compliquant une cardiomyopathie restrictive L MILANDRE, M CECCALDI, A ALl

Réunion mensuelle de la STMI 07/01/2015

Résidente HAMROUNI sarra

Service de médecine interne B - HCN

Coup de tonnerre dans un ciel

serein

SOCIETE T

UNISIE

NNE DE M

EDECINE IN

TERNE

OBSERVATION

Mme N.H, 39 ans.

Sans antécédents familiaux ni personnels particuliers.

G4 P4 A2, 2 fausses couches.

Pas de contraceptifs oraux, pas d’automédications.

Elle a présenté le 10 octobre 2014 une hémiplégie

gauche, une dysarthrie et une paralysie faciale.

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EDECINE IN

TERNE

IRM CÉRÉBRALE

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TERNE

EXAMENSCOMPLEMENTAIRES

NFS : Hb = 10,8 g/dl; VGM = 83,8 fl; TCMH = 27,4 pg;

Plaquette = 245000 élé/mm3

GB : 5600 élé/mm3

CRP = 8,2 mg/l, Fibrinémie = 3,5g/l

Bilan lipidique = CH T = 3,31 mmol/l,, HDL CH = 0,98 mmol/l

LDL CH = 1,76 mmol/l (0,69 g/l)

TG =1,19 mmol/l

Glycémie = 5 mmol/l

TP = 93% TCA = 32/30

Créatinine = 55 umol/lSOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE:

• VG non dilaté à paroi hypertrophié,

• FEVG à 60%,

• OG dilatée sans thrombose visible,

• Aspect en faveur d’une cardiomyopathie restrictive.

Angio-TDM des TSA:

• Dissection de la carotide commune droite

• Thrombose de la carotide interne droite.

Angio-TDM thoracique:

• Absence de dissection aortique

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TERNE

OBSERVATION

Mise sous HBPM avec relais AVK

A J4 de la mise sous AVK, elle développe un hématome diffus à tout le membre inférieur gauche en rapport avec un surdosage en AVK

Arrêt des AVK et mise sous aspirine

A J32 de l’arrêt des AVK, elle reconsulte pour un gros membre inférieur gauche

Echo-doppler veineux MI gauche : une thrombose de la veine tibiale postérieur et la veine poplité gauche

D’où son admission le 17/11/2014 pour complément de prise en charge.

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TERNE

EXAMEN A L’ADMISSION

Etat général conservé

Apyrétique

BMI: 24,35 Kg/m2

Labstix pH:7, pt:0, ht:0, G:0,

Hémiplégie gauche

Gros membre inférieur gauche

TA 10/7 cmHg et symétrique aux deux membres supérieurs

Pouls périphériques: présents et symétriques

Pas de souffles sur les trajets des gros vaisseaux

Auscultation cardiopulmoniare : normale

Pas de signes d’IC droite ou gauche

Polypnée à 26 cycles/mn. SOCIETE T

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EDECINE IN

TERNE

EXAMEN A L’ADMISSION

Polypnée à 26 cycles/mn

GDS : PH = 7,53

PCO2 = 26,6 mmHg

PaO2 = 85,2 mmHg

HCO3- = 22,8 mmHg

SaO2 = 96,1 %

ECG: BAV 1er degré

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ANGIO-TDM THORACIQUE

Embolie pulmonaire proximale bilatérale

Indice d’obstruction à 17/40

Absence de lésions parenchymateuses évolutives.

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A LA BIOLOGIE

NFS : GB = 7840 élts/mm3 ,Plaquettes = 316000 élts/mm3

Hb = 10,8 g/dl, VGM = 83,8 fl, TCMH = 28 pg,

Créatinine = 48 umol/l, Na/K = 135/3,8 mmol/l

CH T= 4,03 mmol/l, LDL CH= 1,02 g/l , TG=1,26mmol/l

HDL CH= 0,82 mmol/l (0,32 g/l)

CRP= 36 mg/l, Fibrinémie: 2,78 g/l, VS=35

TP= 82%, INR= 1,14

Protéinurie/24h nulle

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AU TOTAL

➥Femme, 39 ans

➥2 fausses couches

➥AVC ischémique sur dissection de la carotide commune

avec thrombose carotide interne

➥TVP membre inférieur gauche

➥EP proximale bilatérale

➥Cardiomyopathie restrictive

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TERNE

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ACFA

Valvulopathie rhumatismale

Endocardite bactérienne

Prothèse valvulaire

Prolapsus valvulaire mitral

Anévrysme du septum inter auriculaire

Embolie paradoxale

1. Cardiopathies emboligènes

MAIS la patiente présente un BAV compliquant

une cardiomyopathie restrictive

L MILANDRE, M CECCALDI, A ALl CHIRIF.

Les accidents ischémiques cérébraux artériels

de I'adulte jeune, Etiologies et pronostic.

REV MED INTERNE 01/1990; 11(1):29-35.

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REV MED INTERNE 01/1990; 11(1):29-35.

• Bilan de thrombophilie = pas de déficit en AT,

pas de déficit en Protéine C et S,

pas de R Pca

• SAPL : Ac anticardiolipines et anti ß2 GP1 = négatifs

• Hyperhomocystéinémie: dosage normal

2. Thrombophilie constitutionnelles et acquises

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REV MED INTERNE 01/1990; 11(1):29-35.

Maladie de Takayasu

Maladie de Behçet


3. Les angéites inflammatoires

4. Les angéites infectieuses

Bactériennes : syphilis, tuberculose.

Virales: cytomégalovirus, VIH.SOCIE

TE TUNIS

IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE





REV MED INTERNE 01/1990; 11(1):29-35.


3. Les angéites inflammatoires

4. Les angéites infectieuses

5. La dissection carotidienne

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LA DISSECTION DE LA CAROTIDE

1ére cause d’AVC ischémique de l’adulte jeune

25% des infarctus cérébraux des sujets de moins de 45

ans

Une pathogénie mal connue.

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LA DISSECTION DE LA CAROTIDETraumatisme de la paroi artérielle

Une altération préalable de la paroi artérielle

C. Stapfa, M. Arnoldb.

Dissections carotidiennes :

mécanismes histopathologiqueset prise

en charge Réanimation (2010) 19, 498—504

a. Une dysplasie fibromusculaire

b. Syndrome de Marfan

c. Syndrome Ehler Danlos

d. Moya-Moya

Aspect en « perles enfilées » à

l’angioTDM Anévrisme ou dissection

aortique

Grande taille

Croissance anormale des os

Hyperlaxité ligamentaire

Prolapsus valve mitrale

L'hypermobilité des articulations

La fragilité de la peau

Le syndrome hémorragique

Les troubles proprioceptifs

AIT à répétition

Ischémiques multiples

d'âges différents a la

TDM

«fumée de cigarette »

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AVC ischémique

dissection de la carotide

alitement + hématome

arrêt AVK

TVP du membre inférieur

EPSOCIE

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E MEDECIN

E INTERNE

LA DISSECTION DE LA CAROTIDE: PRONOSTIC

• Lié à la sévérité de l’AVC à l’admission

• Pas de séquelle: 70-90% des cas,

• Mortalité: 2-5% des cas

• Régression des anomalies luminales dans 80% des cas à 1 an

• Persistance possible d’un anévrysme disséquant

BON

PRONOSTIC

• RARE: 0-13,3%

• Principalement dans les 1ères semaines après la dissection

• Facteurs de risque: dissections multiples, hypertension artérielle

RECIDIVE

ISCHEMIQUE

• RARE: 0-14%

• Survient dans les 2 premiers mois après la DAC initiale

• Facteurs de risque: sujet jeune, histoire familiale de Dissection, maladie du tissu élastique

RECIDIVE DE

DISSECTIONSOCIETE T

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TERNE

MAIS

Hb = 8,7 g/dl

VGM = 87,7 fl

TCMH = 29,9 pg

Reticulocytes=337000

LDH = 787 UI/l

BT =18,7 mmol/l TCD<0

Hémoglobinurie paroxystique nocturneSOCIETE T

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DIAGNOSTIC CONFIRMÉ PAR

LA CYTOMÈTRIE EN FLUX

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HPN: UN PEU D’HISTOIRE

Fin du XIXe siècle, Gull puis Strübing :

Asthénie, une hémoglobinurie intermittente accompagnée

d’hémolyse intravasculaire

En 1911, Marchiafava et Nazani, en 1931 Micheli :

le tableau clinique classique de la maladie qui porte leur

nom (maladie de Marchiafava-Micheli).

Enneking introduit à la même période le terme

d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN).

R. Peffault de Latour et al.

Rev méd interne 31 (2010) 200–207

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HPN: PHYSIOPATHOLOGIE

Maladie clonale acquise de la cellule souche hématopoïétique

G Socié, N Varoqueaux, R Peffault de Latour

Anticorps monoclonal anti-C5 (éculizumab) dans

Une sensibilité anormale des globules rouges à l’action lytique

du complément ceci est dû à:

altération moléculaire du gène PIG-A (chromosome X en

p22.1)

déficit de biosynthèse de l’ancre GPI

défaut d’insertion membranaire de CD55 et CD59

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TERNE

L’endocytose et la

dégradation par les

macrophages

complémentcomplément

thrombose

L’activation des cellules

endothéliales

Et plaquettaire

Vasoconstriction,

Une inflammation

Génération de

thrombine

Microparticules

circulantes à partir

des plaquettes

riches en

phospholipides,

extrêmement pro-

coagulante

Le déficit GPI et

CD59 à la

membrane cellulaire

des plaquettes, des

monocytes et des

cellules

endothéliales

Hémolyse

Oxyde

nitrique

L’oxyde nitrique se lie a

l’hémoglobine libre

Hémoglobinémie

aiguë

Dysrégulation du tonus des

muscles lisses

Dystonie

Dysphagie, douleur abdominale

Dysfonction érectile

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HPN: ÉTUDE CLINIQUE

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne

Encyclopédie Orphanet Grand Public

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HPN: DIAGNOSTIC

Le test de Ham et Dacie et test au sucrose, sont actuellement abandonnés.

le diagnostic est assuré par la cytométrie en flux (CMF).

La sensibilité de la CMF dans le diagnostic d’un déficit des molécules GPI

permet de détecter des clones dont l’importance n’excède pas quelques

pourcents.

Pour la majorité des molécules étudiées, un déficit peut être considéré

comme significatif lorsque le pourcentage de cellules négatives est

supérieur à 5 %. R. Peffault de Latour a, Z. Amoura b, G. Socié

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne..

La Revue de médecine interne 31 (2010) 200–207

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TERNE

HPN: ÉVÈNEMENT VASCULAIRE SUR LES DONNÉES

D’UNE MÉTA ANALYSE RÉALISÉE ENTRE 1953 A 2006

40 % des patients au cours du suivi.

Hémoglobinurie paroxystique nocturne


Les thromboses veineuses:

Les veines sus-hépatiques

(40,7 %)

d’autres veines profondes (14,9%)

les veines du système nerveux

central (14 %)

la veine porte (10,2 %)

l’embolie pulmonaire (7,2 %).

les veines mésentériques (7,2 %)

Les thromboses artérielles sont

moins fréquentes

artères cérébrales (4,9 %)

artères coronaires (3,3 %)

artère hépatique (1,4 %)

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TERNE

HPN: THROMBOSE CÉRÉBRALE ARTÉRIELLE

Dans la littérature une quinzaine de cas d’AVC ischémiques

secondaires à une HPN

Age médian de 41 ans [11ans-66ans]

L’évènement ischémique cérébral (associé à la découverte d’une

anémie hémolytique à TCD<0 concomitante) a permis d’évoquer le

diagnostic dans 69% des cas

Le diagnostic par test d’HAM et Daci pour les cas anciens et par

CMF à partir de 2003

La mise sous AVK était dans 100% des cas SOCIE

TE TUNIS

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E MEDECIN

E INTERNE

HPN: FACTEURS PRÉDICTIFS DE DÉCÈS (ÉTUDE PORTANT SUR 280 HPN DE 1990 À 2010)

Age > 40ans.

PNN < 500 cell/mm3

Evolution vers un syndrome myélodysplasique ou vers

une leucémie myéloïde aigue.

Infections récurrentes.

Evènement thrombotique Meili Ge, Xingxin Li, Jun Shi

Clinical features and prognostic factors of Asian patients

with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:

results from a single center in China

Annals of Hematology

july 2012, volume 91

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TERNE

HPN: THROMBOSE ET MORTALITÉ

La cause la plus fréquente de mortalité : 40% à 67%

Taux de survie à 4 ans lors des thromboses inaugurales : 40%

Faible taux de survie est associée à la survenue de

complications thromboemboliques (risque relatif à 8 ans: 10,2)

Le risque relatif de décès est augmenté de 5 à 15

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HPN: TRAITEMENT

Les transfusions de concentrés globulaires demeurent

indispensables en cas d’anémie importante ou mal

tolérée.

Un traitement prophylactique par des anti-vitamines K :

conseillée par nos confrères anglais lorsque la taille du

clone dépasse 50 % (plus de 50 % de cellules GPI négatives)

≠ français

Les corticostéroïdes en traitement est un sujet de débat.

L’intérêt principale de corticostéroïdes peut être dans

l'atténuation des exacerbations hémolytiques aiguës.

G Socié, N Varoqueaux, R Peffault de Latour. Anticorps monoclonal anti-C5 (éculizumab) dans l’hémoglobinurie paroxystique nocturne

.MEDECINE SCIENCES 2009 ; 25 : 1126-9

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HPN: TRAITEMENT

La greffe de moelle osseuse allo-génique reste le seul

traitement curateur de l’HPN.

G Socié, N Varoqueaux, R Peffault de Latour Anticorps monoclonal anti-C5 (éculizumab) dans l’hémoglobinurie paroxystique nocturne

MEDECINE

SCIENCES 2009 ; 25 : 1126-9

Les trois indications

classiques sont :

Les complications

thrombotiques

répétées

Les crises

hémolytiques

sévères

récurrente

L’aplasie

médullaire

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HPN: TRAITEMENTÉCULIZUMAB

• Un anticorps mono-clonal

• Inhibe le facteur C5 du complément.

• Les composants précoces de l’activation du complément qui

sont essentiels à l’opsonisation des microorganismes et à la

clairance des complexes immuns sont préservés.

• La forme classique, hémolytique, sans cytopénie

• AMM en 2007

• Commercialisé sous le nom de SOLIRIS

• C'est le médicament le plus cher au monde : 34 125 dollars par

mois de traitement.

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HPN: EFFICACITÉ DE L’ECULIZIMAB

Une étude pilote chez 11 malades,

une étude randomisée en double insu (triumph)

chez 87 patients,

une étude non contrôlée (shepherd) chez 97

patients

Une étude d’extension à long terme incluant les

195 patients des précédentes études.

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HPN: PARAMÈTRE D’EFFICACITÉ DE

L’ECULIZIMAB

L’éculizumab réduit significativement:

Les critères biologiques d’hémolyse (LDH, hémoglobine libre),

les besoins transfusionnels (50 % des patients traités

deviennent totalement indépendants des transfusions

globulaires),

La fatigue (gain de dix points par rapport au groupe placébo

dans le score de fatigue facit p < 0,001),

Les thromboses (réduction de 85 à 94 % du taux de

thrombose pour 100 années patients)

Hémoglobinurie paroxystique nocturne


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HPN: PROTOCOLE DE L’ECULIZIMAB

Administré sous surveillance médicale.

Phase initiale de 5 semaines:

600 mg d’éculizumab par perfusion intraveineuse de 25 à 45 mn

chaque semaine pendant les 4 premières semaines suivie de 900

mg d’éculizumab à la cinquième semaine de la phase initiale

Phase d’entretien : 900 mg d’éculizumab administré par

perfusion intraveineuse de 25 à 45 mn tous les 14 jours

Les patients doivent être surveillés pendant l’heure qui suit la

perfusion. SOCIETE T

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TERNE

AVC

ISCHEMIQUE

DE L’ADULTE

JEUNE

cardiomyopathie

restrictive

Dissection

carotidienne

TVP et EP

HPN

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MERCI POUR VOTRE

ATTENTION

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