UE6 : Tissu sanguin Pr. Dorothée Faille Le 04 octobre 2019, 9h00 à 10h30 Ronéotypeur : Inès Saka Ronéolecteur/Ronéoficheur : Agathe Brisse

COURS 5 (PARTIE 2) : PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION DE

L’HEMOSTASE

Lexique

– TQ = Temps de Quick– TP = Taux de Prothrombine– TCA = Taux de Céphaline + Activateur– FW = Facteur von Willebrand– FT = Facteur Tissulaire

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SOMMAIRE

I- Hémostase primaire

1) Exploration de l'hémostase2) Tests globaux3) Tests spécifiques

II- Coagulation

1) Explorationa) Conditions préanalytiques des tests b) Temps de Quick c) Temps de Céphaline activée

2) Les dosages spécifiques

II- Les syndromes hémorragiques

1) Le purpura cutanéo muqueux2) Les hémarthroses

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I- Hémostase primaire

1) Exploration de l'hémostase primaire

On explore l'hémostase en fonction du contexte clinique et des antécédents personnels ou familiaux (syndromehémorragique acquis ou congénital) : le bilan d'hémostase est systématiquement orienté par la clinique. L'interrogatoire détermine la nécessité ou non de faire un test et le type de test.

On peut effectuer un bilan préopératoire (non systématique) dans les cas suivants :– antécédents hémorragiques– insuffisance rénale (certaines toxines ne sont pas éliminées par le rein et peuvent troubler les fonctions

plaquettaires) ou hépatique (le foie produit les facteurs de coagulation sauf le facteur VIII → risque hémorragique accru)

– traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire – geste chirugical ou geste invasif à haut risque hémorragique (par exemple chirurgie ORL ou cardiaque)

On peut aussi faire un bilan de thrombophilie avec lequel on explore le risque thrombotique chez les personnes qui font des thromboses à répétition sans facteur déclenchant par exemple. Ce bilan dose les inhibiteurs physiologiques dela coagulation (protéine C, antithrombine...) pour déterminer si il n'y a pas de déficit.

La dernière indication du bilan d'hémostase est le suivi thérapeutique des anticoagulants comme les AVK et l' héparine qui ont des fenêtres thérapeutiques étroites et des variations intra et inter individuelles très importantes.Les anticoagulants sont la première cause de iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées et une cause non négligeable de décès.

Il existe deux types de tests qui permettent d'explorer l'hémostase primaire : les tests globaux et les tests spécifiques.

2) Tests globaux

Il s'agit de mesurer le temps d'occlusion plaquettaire à l'aide de l'automate PFA-100. A la différence de la majorité des tests sanguins, ce test s'effectue sur sang total citraté et pas surdu plasma (dénué de plaquettes). Le citrate de sodium sert d'anticoagulant en piégeant le calcium,dont les facteurs de coagulation ont besoin pour s'ancrer sur les phospholipides (absence decalcium empêche donc la coagulation).

La machine possède des cartouches qui contiennent une membrane trouée de collagène qui mime l'endothélium + un activateur plaquettaire : de l'adrénaline, ou de l'ADP. Le sang total va être aspiré et va passer au niveau de la membrane trouée. On va alors mesurer le temps d'occlusion c'est à dire le temps en secondes nécessaire pour boucher le trou de la membrane.

Le test PFA-100 explore surtout le FW et est donc très sensible pour détecter la maladie de Willebrand mais est, en revanche moins sensible pour détecter les anomalies quantitatives et qualitatives des plaquettes. Cette sensibilité au FW est due aux forces de cisaillement très importantes lors du passage très rapide du sang dans la cartouche qui va favoriser le dépliement du

FW et donc la coagulation.La thrombopénie et un hématocrite bas limitent l’efficacité de ce test et allongent le temps d'occlusion plaquettaire.( A retenir : les différents acteurs de l'hémostase primaire, le fonctionnement du PFA-100 et les cas cliniques de l'hémostase vus en ED)

3) Tests spécifiques

Ils explorent les différents protagonistes de l'hémostase primaire qui sont :– les plaquettes– le facteur von Willebrand– le vaisseau – le fibrinogène

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On effectue une numération plaquettaire, un dosage qualitatif et quantitatif du facteur von Willebrand et on étudie les fonctions plaquettaires.Mais on ne peut pas étudier les vaisseaux (pas de vaisseau dans le tube quand on fait une prise de sang ;) ) et quant au fibrinogène, il concerne plutôt les tests de coagulation.

II- Coagulation

Comme pour l'hémostase, il existe des tests globaux qui sont chronométriques et donc mesurent un temps de coagulation : → Temps de Quick TQ pour la voie exogène (=voie du facteur tissulaire FT)

→ Temps de Céphaline+Activateur TCA pour la voie endogène (= voie contact)Ainsi que des dosages spécifiques qui peuvent être chronométriques d'un facteur de la coagulation spécifique, chromogéniques (mesure d'une couleur) ou immunologiques (c'est un anticorps qui va doser le protéine).

1) Exploration de la coagulation

Pour initier la coagulation on rajoute du Ca2+, des phospholipides synthétiques (pour remplacer les plaquettes) et un « déclencheur » de la coagulation qui va dépendre de la voie que l'on veut explorer :

– du FT pour la voie exogène (TQ)– kaolin ou silice pour la voie endogène (TCA)

Un automate va mesurer le temps de coagulation et il existe plusieurs méthodes de détection de la formation du caillot,soit par densité optique, soit par méthode mécanique.

a) Préanalytique

Les conditions pré-analytiques sont très importantes. Il faut bien respecter le type de tubedans lequel on va prélever le sang, en hémostase c'est un tube bleu qui contient du citrate de sodium,un chélateur du calcium qui empêche la coagulation. Le tube doit être bien rempli et homogénéisésans agiter trop fort. Le tube va être centrifugé à une vitesse rapide (2500g pendant 15 minutes à 15degrés) pour séparer le plasma des cellules sanguines sans déclencher la coagulation.

Le plasma ne contient ni plaquettes, ni phospholipides et le Ca++ est bloqué mais contient lesfacteurs de la coagulation.Il faut aussi bien respecter un délai de 4h maximum pour traiter le sang.

b) Temps de Quick

Ce test explore la voie exogène qui est la voie du facteur tissulaire FT.On ajoute donc de la thromboplastine qui contient du FT, des phospholipides etdu calcium.On va obtenir un temps de coagulation en secondes (TQ) que l'on va exprimé en taux de prothrombine (TP = pourcentage dérivé du temps de Quick qui exploretous les facteurs de la voie exogène et pas seulement le facteur II).

Pour obtenir ce pourcentage, on est alors amené à faire une calibration à partir d’un pool de plasma normal. On va prendre comme référence le TP de ce plasma que l'on estime à 100% puis on va diluer le plasma au demi (TP de 50%), au tiers (TP de 33%) puis au quart (TP de 25%).

A partir du plasma à 100% est obtenu un temps de Quick témoinnormal aux alentours de 10 secondes.

A partir de ces dilutions et des mesures du temps de coagulation pourchaque dilution du pool, on obtient une courbe de calibration.On mesure ensuite le temps de coagulation de l'échantillon que l'on reporte sur la courbe, par exemple on note un TQ de 28 secondes qui correspond à un TP de 72%.

Plus le plasma est dilué et plus le temps de coagulation est long(dilution = moins de facteurs de la coagulation= coagulation plus lente). Si le TQ n'est pas normal, on va parler d'un temps allongé et d'un TP diminué. (la prof insiste sur la nuance « TP bas,TQ allongé » et non « TP allongé, TQ bas » qui ne veut rien dire).

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Couche leuco-plaquettaire

(précision de la prof : la courbe est fausse, le TQ pour un TP à 100% vaut environ 10sec et pas 21)

On interprète le TP en pourcentage, la normale du TP est > 70%. Ce test va mesurer les facteurs II, VII, X, le cofacteur V et le fibrinogène. (à bien retenir)

Une diminution du TP peut être causée par : – une déficience congénitale (rarissime)– une insuffisance hépato-cellulaire (puisque les facteurs sont fabriqués par le foie)– une carence en vitamine K ou traitement par antivitamines K (car les facteurs II, VII

et X sont vitamine K dépendants)– la consommation des facteurs de coagulation (CIVD = coagulation intravasculaire

disséminée)

Les patients traités par des AVK vont être particulièrement suivis du fait de leur fenêtre thérapeutique étroite et donc des risques hémorragiques ou thrombotiques avec un test appelé INR (International Normalized Ratio) que l'on calcule :

ISI : index qui dépend du réactif et de l'automate utilisés

(A retenir : comment explorer le temps de Quick, comment passer du TQ au TP, les facteurs explorés et les critères de diminution du TP)

c) Temps de Céphaline activée (TCA)

Pour ce test qui explore la voie endogène, on ajoute donc un activateur du système contact, ici la silice, des phospholipides et du calcium.

Le TCA explore tous les facteurs sauf le facteur VII. Il est exprimé en secondes par rapport à un temps témoin, c'est un ratio temps du malade qui doit être strictement inférieur à 1,2 pour être normal.

Si TCA > 1,2, le temps de coagulation du malade est allongé et donc cela signe une absence d'un ou plusieurs facteurs.

Cause d'allongement isolée du TCA avec un TQ normal :– Déficit congénital en facteur endogène (facteur VIII, IX,XI, et XII)– Anticoagulant circulant (anticorps antiphospholipides)– Traitement par l'héparine non fractionnée (qui se lie à l'antithrombine)

2) Dosages spécifiques

Si on trouve un test global anormal, on va chercher d'où vient l'anomalie et effectuer des tests spécifiques.

Il s'agit de doser spécifiquement des facteurs en diluant le plasma du patient dans un plasma réactif dépourvu du plasma qui est dosé. Le temps de coagulation du mélange va alors être mesuré et reporté sur une courbe pour obtenir le pourcentage. (savoir globalement comment cela fonctionne)

Pour doser les facteurs II, V, VII et X c'est le réactif du TP ( la normale 70%) qui va être utilisé et pour les facteurs spécifiques de la voie endogène le réactif du TCA (normale à 50%). A bien savoir

Pour le fibrinogène, on utilise aussi une méthode chronométrique mais on va diluer le plasma du patient dans un tampon et déclencher la fibrinoformation par ajout de thrombine.On mesure là encore le temps de formation du fibrinogène en fibrine qui sera reporté sur une droite de calibration maisle taux sera exprimé en grammes par litre et pas en pourcentage ( la normale : 2 à 4 g/L).

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temps du témoin

III- Les syndromes hémorragiques

Les syndromes hémorragiques peuvent être de deux types : – soit cutanéo-muqueux = epistaxis du nez, gingivorragies, règles (abondance), purpura et ecchymoses

(saignements cutanés)– soit profonds.

Bien faire la différence entre les deux, un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux oriente plutôt vers une anomalie de l’hémostase primaire tandis que les saignements profonds vont orienter vers une anomalie de la coagulation.

Il faut demander au patient plusieurs choses :– si le saignement est immédiat ou retardé, si immédiat = anomalie de l'hémostase primaire (plaquettes) et si

retardé = anomalie de la coagulation (dysfonctionnement au niveau de la stabilisation de l'agrégat plaquettaire).

– si il s'agit d'une anomalie constitutionnelle ou acquise, interrogatoire important sur les antécédents personnels

– si les saignements sont apparus de manière spontanés ou provoqués

1) Purpura (cutanéo-muqueux)

Un purpura correspond à une tache hémorragique due à du sang extravasé dans le derme, c'est à dire un passage des globules rouges dans lesmicrovaisseaux du derme.

Ce qui est important de savoirc'est que la tâche ne s’effacepas à la vitropression. Il existe deux types depurpura :

– les pétéchies = éléments ponctiformes et lenticulaires (purpura pétéchial)– les ecchymoses = larges nappes bleues violacées qui correspondent aux bleus (purpura écchymotique)

Ne pas confondre avec un hématome qui saignement plus profond = collection de sang dans un tissu qui n'est pas forcément visible à l'extérieur (thorax, intracérébral, intra musculaire) qui va orienter vers une anomalie de la coagulation et non de l'hémostase primaire. Le purpura reste lui assez superficiel, cutané.

2) Séquelle d'hémarthrose

L'hémarthrose correspond à un saignement intra-articulaire, profond qui estgénéralement un signe spécifique de l'hémophilie chez les personnes atteintes.

Il est surtout observé dans le cas des déficits en facteur VIII pour l'hémophilie A et en facteur IX pour l'hémophilie B.

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