Cours de Politiques sociales Séance n°6/24

14 décembre 2006 Marie Bonnet 1

Cours de Politiques socialesSéance n°6/24

Institut d’Études politiques d’Aix en Provence

Année 2006 – 2007CPAG


Questions sur la séance 5/24: l’AME

L’aide médicale État est destinée à assurer l’accès aux soins des étrangers qui ne remplissent pas les conditions de résidence leur permettant de bénéficier de la CMU et dont les ressources n’autorisent pas l’accès aux soins. La gestion de l’AME est déléguée aux CPAM.

Les bénéficiaires: toute personne à charge du demandeur peut être bénéficiaire à la condition de résider en France: le conjoint, le concubin, ou le partenaire avec lequel le demandeur a conclu un PACS, ses enfants à sa charge sans activité, un ascendant, un descendant, un oncle, une tante, un cousin, un neveu, une nièce ou un cohabitant à la condition que la personne vive sous son toit et soit à la charge totale et permanente du demandeur.

Les membres de la famille résidant à l’étranger et en visite en France chez le demandeur de l’AME n’ont pas droit à cette prestation, même si, durant leur séjour en France, ils sont à la charge de ce dernier.


Questions sur la séance 5/24: l’AME Aide médicale État: in

« Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 »

l'aide médicale de l'État représente à elle seule presque la moitié du montant des dettes du champ santé-solidarité .

le montant de la dette sur ce poste de dépenses est près de trois fois supérieur au montant des dépenses inscrites en loi de finances initiale : 654 millions d'euros contre 233 millions d'euros.

En effet, si les crédits dédiés à l'AME sont inscrits au sein de la mission « Solidarité et intégration » du budget de l'État, les dépenses afférentes à ce poste sont supportées par l'assurance maladie qui reçoit ensuite le remboursement par l'État des prestations en nature servies à certaines catégories de personnes qui ne peuvent fournir d'effort contributif et pour lesquelles aucun employeur n'est susceptible de cotiser à l'assurance maladie.

http://www.ameli.fr


SituationCouverture

maladieObservation

Étranger de passage (visa court séjour, visite dans la famille installée en métropole ou dans les DOM) conservant sa résidence à l'étranger

Couverture ou assurance du pays

d'origine

Possibilité d'AME, totale ou partielle, sur décision ministérielle (art.187-1-2°alinéa du CFAS)

Étranger en situation régulière au regard de la législation sur le séjour, résidant en métropole ou dans les DOM de manière ininterrompue depuis plus de trois mois

CMU Art L.380-1 et R.380-1 du CSS

Étranger en situation régulière résidant en métropole ou dans les DOM depuis trois mois au moins (à l'exception des personnes mentionnées à l'article R.380-1 du CSS, à qui n'est pas opposable le délai de trois mois de résidence)

AME à titre transitoire

Pour les soins dispensés par un hôpital, y compris les consultations externes et les prescriptions ordonnés par un médecin hospitalier

Étranger en situation irrégulière, résidant en métropole ou dans les DOM depuis moins de trois ans

AME

Pour les soins dispensés par un hôpital, y compris les consultations externes et les prescriptions ordonnée par un médecin hospitalier

Étranger en situation irrégulière résidant en métropole ou dans les DOM depuis au moins trois ans

AMEPour les soins à l'hôpital et pour les soins de ville


Questions sur la séance 5/24: l’AME Domiciliation Personnes sans domicile fixe

Les personnes sans domicile fixe, ou celles qui vivent en habitat mobile ou très précaire, doivent élire domicile auprès d’un Centre communal d’action sociale (CCAS) ou d’une association agréée (une attestation de domicile leur sera remise), et déposer leur demande d’AME auprès de la caisse d’Assurance Maladie dont dépend cet organisme.Cette procédure de domiciliation est gratuite.

Procédures au sein de l’hôpital: les PASS


Questions sur la séance 5/24: l’AME A l’hôpital: la Permanence d'accès aux soins de santé : PASS Ses missions : Vous avez bénéficié d'une consultation médicale aux urgences

ou en consultation spécialisée,Vous n'avez pas de couverture sociale (pas de sécurité sociale, pas d'Aide Médicale, pas de CMU Couverture Maladie Universelle) et vous êtes confronté à des difficultés, il existe un service à votre disposition." LA PASS " Permanence d'Accès aux Soins de Santé du CHRB peut vous aider.

Comment se rendre à la PASS ? Située dans le hall central, près de l'escalier de bois cette permanence fonctionne du lundi au vendredi.

Quand se rendre à la PASS ? Horaires d'ouverture : Du lundi au jeudi de 9 h à 17 h, Le vendredi de 9 h à 16 h

Une prise en charge administrative et sociale y est organisée : - Vous pouvez obtenir des renseignements sur les conditions d'accès à la CMU ou à l'AMER (Aide Médicale Rénovée) ainsi qu'une aide à la constitution de votre dossier

Un bureau d'accueil Sécurité Sociale assure une permanence deux fois par semaine :Horaires d'ouverture : 2 fois par semaine, les mardi et vendredi de 08 :30 à 16 :30 Lieu : dans les locaux de la PASS

Les documents à ne pas oublier : N'hésitez pas à venir nous rencontrer au plus vite, nous étudierons ensemble votre situation. Lors de votre passage à la Permanence, munissez-vous des documents concernant :- votre identité (carte d'identité, passeport, titre de séjour…),- votre domiciliation (quittance de loyer, EDF, certificat d'hébergement…),- vos ressources


Questions sur la séance 5/24:l’AAH

http://www.handroit.com/aah.htm L'allocation aux adultes handicapés (A.A.H.) garantit un

minimum de ressources aux personnes handicapées reconnues comme telles par la cotorep (selon un barème) et dont les droits à l'invalidité ne sont pas ouverts.S'y ajoute éventuellement le "complément d'AAH", destiné à permettre aux personnes adultes handicapées de couvrir les dépenses supplémentaires qu'elles ont à supporter pour les adaptations nécessaires à une vie autonome à domicile.

Elle est versée par les caisses d'allocations familiales mais financée par l'État.

Son attribution est subordonnée à des conditions administratives appréciées par les caisses d'allocations familiales et à des conditions médicales appréciées par la C.O.T.O.R.E.P.(Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel)

Séance de cours n°19/24: 10 mai


séance n°6/24 Plan du cours Exposé: Système Bismarckien, F. Trollé Séance n°6/24: Fin du cours précédent

(séance 5/24) + Cours sur l’Assurance maladie (couverture du risque maladie, relations entre la SS et le système de santé, médecine libérale et mécanismes d’enveloppes financières, politique de responsabilisation.)


La couverture du risque maladie: les prestations

L’assuré social bénéficie de 2 types de prestations: prestations en nature et prestations en espèces

Les prestations en nature sont des remboursements des dépenses engagées par l’assuré ou ses ayants droit pour se soigner: consultation médicale, achat de médicaments, hospitalisation, actes effectués par des auxiliaires médicaux. Le remboursement de l’ass. Maladie n’est pas calculé sur

les frais payés par l’assuré social mais sur la base d’un « tarif dit de responsabilité ».

La part des frais qui reste à la charge de l’assuré est le « ticket modérateur ».

Dans certains cas, l’assuré est exonéré du ticket modérateur.


La couverture du risque maladie

Exonération du ticket modérateur: Du fait de la nature de la maladie: affection dite de

longue durée, affection de caractère grave présentant une évolution invalidante, état invalidant résultant de plusieurs affections pathologiques

Du fait de sa situation: par exemple, un assuré titulaire d’une pension d’invalidité

Du coût élevé du traitement: actes de diagnostic ou interventions chirurgicales d’un coefficient supérieur à 50, traitements longs et coûteux, frais de diagnostic et de traitement de la stérilité


La couverture du risque maladie: quelques définitions

Le principe de l’avance des frais: l’assuré règle directement le professionnel de santé

La pratique du Tiers payant: permet de déroger à l’avance des frais: c’est la caisse primaire d’assurance maladie d’affiliation de l’assuré qui règle directement le professionnel de santé; l’assuré social ne payant alors que la somme qui reste à sa charge.

Le principe de l’entente préalable: pour obtenir le remboursement de certaines prestations, l’assuré doit obtenir l’accord de la caisse primaire d’assurance maladie dont il dépend avant d’entamer le traitement.


Les prestations en espèces Il s’agit des « arrêts-maladie ». Ce sont des revenus de remplacement auxquels seul l’assuré peut prétendre.

Les indemnités journalières sont versées lorsqu’il y a une interruption effective du travail, médicalement justifiée, dans la limite d’un plafond et pendant une durée de trois ans au plus.

Au-delà de ce délai, ou lorsque l’état de l’assuré social est stabilisé, les indemnités journalières laissent place à une pension d’invalidité si le médecin-conseil estime que l’assuré présente une invalidité réduisant au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain.

La pension d’invalidité versée mensuellement et revalorisée chaque année est toujours accordée à titre temporaire: elle peut être révisée, suspendue ou supprimée pour des raisons médicales ou administratives.

Les indemnités journalières sont versées à partir du 4° jour d’arrêt de travail: les trois premiers jours d’arrêt de travail non indemnisés constituent le délai de carence. Ce délai de carence se calcule en tenant compte des jours ouvrables et non ouvrables et s’applique à chaque interruption de travail.


La coordination de l’Assurance maladie au sein du système de protection sociale

Les réformes récentes: L’ordonnance relative à l’organisation de la SS du 24

avril 1996 introduit la notion de coordination des différents régimes de l’assurance maladie en créant notamment l’URCAM (union régionale des caisses des régimes obligatoires de base de l’Assurance maladie)

La loi du 13 août 2004 relative à l’Ass. Maladie renforce cette coordination et l’étend non seulement à l’ensemble des institutions de la protection sociale, mais à l’ensemble des acteurs du système de santé.

La gouvernance du système d’assurance maladie place l’assurance maladie au centre des acteurs du système de santé et en fait un élément incontournable de la politique de santé publique.


La coordination de l’assurance maladie au sein du système de protection

sociale

L’Etat fixe les grands objectifs (santé publique, équilibre des régimes sociaux, conditions d’égal accès à tous à des soins de qualité)

L’HAS, indépendante, évalue, rend des avis, promeut la qualité, informe

L’UNCAM, exerce, sous la tutelle de l’Etat, des pouvoirs très importants.


L’UNCAM Union nationale des caisses d’assurance maladie:

constituée de représentants des caisses nationales d’assurance maladie des trois principaux régimes (général, agricole, indépendant). Elle:

Négocie les accord et les conventions régissant les relations avec les professionnels de santé

Fixe les taux de remboursement dans les conditions et limites fixées par l’Etat

Décide des actes et prestations admis au remboursement et procède au classement des médicaments en fonction des avis de l’HAS sur le service médical rendu de ceux-ci

Donne des avis sur les projets de loi et textes réglementaires


L’UNCAM Établissement public national à caractère

administratif doté d’un conseil, d’un collège des directeurs et d’un directeur général.

Le conseil est composé de: 12 membres dont le président, désigné par la

CNAMTS en son sein 3 membres dont le président, désigné par la CANAM

en son sein 3 membres dont le président, désigné par la CCMSA

en son sein


L’URCAM Elle définit une politique commune aux différents

régimes de gestion du risque (régime général, régime agricole, régime des indépendants) et veille à sa mise en œuvre.

Elle coordonne les activités des services de contrôle médical sur le plan local et régional de l’ensemble des régimes et contribue à la mise en œuvre, par chacune des caisses, des actions de prévention et d’éducation sanitaire nécessaires aux priorités de santé publique arrêtées au niveau régional.


Le service médical de l’Ass. Mal Service national dépendant directement de la CNAMTS, il

exerce une double mission: Expertise médico-sociale: tout en respectant le secret médical, les praticiens

conseils se prononcent sur l’attribution de prestations multiples (exonération du ticket modérateur, invalidité, inaptitude, appareillage…)

Expertise en santé publique dans un objectif de maîtrise médicalisée des dépenses de santé

Sous l’autorité de la CNAMTS, le médecin-conseil national assure la gestion du personnel et l’harmonisation du fonctionnement des différents échelons.

Au niveau régional, un médecin-conseil régional assure la gestion du service du contrôle médical de la région.

L’échelon local, niveau opérationnel du service médical, est dirigé par un médecin-conseil chef de service. Il est composé de médecins, chirurgiens-dentistes, de pharmaciens; d’agents enquêteurs et de personnel administratif.


Le parcours de soin coordonné Depuis le 1er juillet 2005, l’assuré social doit

choisir un médecin traitant qui tient et gère son dossier médical et l’accompagne tout au long de son parcours dans le système de soins.

Par une modulation des remboursements, l’assuré social est incité à consulter en première intention son médecin traitant qui l’orientera, si nécessaire et avec son accord, vers un autre praticien.



Un objectif qui ne change pas La maîtrise « médicalisée » des

dépenses : promotion des médicaments génériques, déremboursement des médicaments à

service médical rendu (S.M.R.) insuffisant,

mise en place du dispositif du médecin référent (1996) dont l’efficacité sera également très relative, puis du médecin traitant (2004).


L’assurance-maladie: une augmentation des dépenses difficile à financer (rappels

d’économie de la santé)

La CMT: consommation médicale totale représente 20% de la consommation totale des ménages. Cette CMT a une tendance à croître plus rapidement que la hausse du PIB.

Rappel concernant la structure de la consommation (CMT): hôpital 50%; ambulatoire 30%, médicaments et prothèses 20%.

La première cause d’une croissance rapide: c’est la spécificité du marché des soins et des biens médicaux. La demande de soins est affectée par 3 évolutions notables: Le médicalisation des problèmes sociaux Les traitements coûteux Le vieillissement démographique


L’assurance-maladie: une augmentation des dépenses difficile à financer (rappels

d’économie de la santé)

L’évolution du solde annuel de la branche maladie: un déficit désormais structurel qui appelle une

maîtrise des dépenses Les solutions:

Transférer sur les consommateurs une partie du financement

Maîtriser la prescription


Assurance maladie: La politique de responsabilisation

Historique: 1958 Plan Rueff-Pinay inaugure la différenciation des tickets

modérateurs selon les médicaments. 1967: réforme Jeanneney, avec la création d’un ticket modérateur

dit « d’ordre public » c’est-à-dire non remboursable par les mutuelles, mais cela « saute » avec les accords de grenelle

Augmentation de la part des assurés: une part non négligeable de participation des assurés est

prévue (30% pour les consultations, 65% pour les médicaments à vignette bleue, 35% pour les autres, 20% pour l’hôpital).

Le ticket modérateur est supprimé pour les longues maladies et dans différents autres cas (affections multiples, pour les rentes en cas d’accident du travail lorsque l’invalidité est sup à 66%; pour les bénéficiaires d’une pension d’invalidité; pour les hospitalisations sup. à 31 jours, ou encore pour les actes de chirurgie sup. à KC 50).



Globalement, la charge des assurés reste plutôt faible, sauf en ce qui concerne les prothèses dentaires et la lunetterie.

On a pu toutefois apercevoir un recul de la part relative de l’assurance maladie dans le financement des dépenses de santé: c’est bien là le résultats des différents plans de redressement, avec pour souci de responsabiliser l’assuré.

Les effets limités de ces politiques ont été soulignés par les observateurs: l’effet dissuasif est sensible seulement pour les catégories à faibles revenus mal couverts par les assurances complémentaires.



Les marges de manœuvre pour recentrer les règles de prise en charge semblent limitées;

Parallèlement, la protection sociale complémentaire se développe rapidement, ce qui est à mettre en regard du désengagement de l’Ass. Maladie.

Les mutuelles sont prépondérantes, mais on note la montée en puissance de l’assurance.

Les inconvénients induits peuvent être liée à une hypothétique sélection des assurés à l’entrée, et à une situation de population duelle.

La concurrence entre organismes d’assurance complémentaire pouvant conduire à la hausse du coût des dépenses de santé, l’idée de généralisation de la protection complémentaire s’est avéré une piste à creuser: CMU, puis dispositifs d’aide prévus dans le PFLSS 2007.


Médecine libérale Le compromis conventionnel entre l’assurance maladie

et les professions médicales: Décret de 1960: possibilité d’adhésion individuelle à une

convention type (1960-1971). Les tarifs conventionnels ne peuvent alors dépasser un plafond arrêté. Les montants sont indiqués sur la feuille de soins. Les conditions d’un dépassement sont précisées. Les médecins bénéficient en retour d’avantages en termes fiscaux.

L’entente entre médecins et SS devient collective. Un système conventionnel national est adopté en 1971. 99,6% des médecins libéraux y adhèrent.

Les conventions ont par la suite été renouvelées: 1975, 1980, 1985, 1990, 1993 et 1997.


La négociation des conventions Aux termes de la jurisprudence du Conseil d’État, la

représentativité des signataires est indispensable: CSMF, MG France, FMF, SMC…

Avec les ordonnances du 24 avril 1996, sont instaurées les COG. Dans la foulée des COG sont instaurées des négociations entre la SS et les médecins, dans le cadre de l’objectif des dépenses de la médecine de ville. En l’absence d’accord, l’État exerce un pouvoir de substitution, c’est alors un règlement conventionnel minimal qui s’applique.


L’objet de ces conventions Fixation des honoraires (cotation des actes,

tarification conventionnelle selon la valeur de la lettre clé), secteur 1 et 2 (attention, secteur 2 restreint à paartir de 1990).

Maîtrise de l’évolution des dépenses de santé: régulation avec valorisation des bonnes pratiques médicales, RMO.

Adaptation du système de soins aux besoins: numérus clausus notamment (fixé depuis 1972, s’élevait à 3 500 depuis 1993, puis a connu un relèvement de plafond du fait de problèmes démographiques dans certaines spécialités).


Liberté d’installation des médecins libéraux

La liberté d’installation est, quant à elle, mise en question par la très inégale répartition des praticiens sur le territoire (« héliotropisme » et « déserts » médicaux)

Cela a conduit la commission BERLAND sur la démographie médicale à formuler des propositions plus incitatives que dirigistes (bourses d’étude en contrepartie d’un engagement d’exercice en zone rurale, aides à l’installation, exonérations de taxes, …).


Les URML Loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les

professions de santé et l'assurance maladie dite « Loi Teulade » : « Il est créé dans chaque région une union des médecins exerçant à titre libéral ».

Il existe 26 Unions Régionales en France réunissant plus de 120 000 médecins libéraux. Elles ont été mises en place à partir de Juin 1994.

Les URML, espaces de rencontres et de réflexion Structures d’expertise libérale, les URML sont ancrées dans la réalité de la

pratique médicale libérale en France et représentent un espace professionnel privilégié de rencontres et d'échanges, un lieu de réflexion et de proposition sur l'exercice médical des médecins libéraux et sur le développement d’une médecine de qualité.

Les URML sont des structures professionnelles strictement médicales, de droit privé, d’intérêt public, indépendantes de toute tutelle et à but non lucratif. A côté des syndicats qui assurent la défense de la profession et de l'Ordre des médecins, garant de l'éthique et de la déontologie, les Unions contribuent à l'amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins.


Les URML Ressources

L’ensemble des médecins libéraux exerçant une activité conventionnée sur une région cotisent de manière annuelle obligatoire. La contribution aux Unions Régionales de Médecins (CUM) encaissée chaque année dans les URSSAF et les Caisses Générales de Sécurité Sociale d'outre-mer est collectée par l'Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) et est ensuite reversée aux URML selon la péréquation suivante : 40% à parts égales entre toutes les Unions et 60% au prorata du nombre d'électeurs constatés au moment des élections.

Les URML établissent ainsi annuellement un budget prévisionnel de leurs opérations de recettes et de dépenses.


Les URML Missions:

analyse et étude relatives au fonctionnement du système de santé, à l'exercice libéral de la médecine, à l'épidémiologie ainsi qu'à l'évaluation des besoins médicaux.

évaluation des comportements et des pratiques. organisation et régulation du système de santé. prévention et actions de santé publique. coordination avec les autres professionnels de

santé. information et formation des médecins et des

usagers.


Remarques conclusives L’association conventionnelle des médecins à la

régulation de l’assurance maladie a constitué une reconnaissance de leur rôle Leur responsabilité est essentielle dans un système

devant concilier liberté d’accès aux soins, liberté de prescription et assomption collective des dépenses

Le dispositif conventionnel a permis de garantir à la fois les intérêts et les principes libéraux de la profession, le niveau moyen des honoraires ayant été maintenu

Le partenariat s’avère fructueux avec l’ass. Mal. , cependant on ne peut pas dire qu’il y ait eu in fine de maîtrise des dépenses de santé.


Remarques conclusives La réforme de 1996 combinait plusieurs objectifs

assez nobles: Promouvoir une plus grande transparence de

l’activité médicale (formation médicale obligatoire, fiches de transparence du médicament, création de l’ANAES aujourd’hui devenue HAS)

Mieux orienter et surveiller l’activité médicale: carte sésame, procédé de récupération des sommes indûment versées

Intéresser les praticiens à la maîtrise des dépenses, Un meilleur aiguillage du parcours du malade peut

également participer d’une meilleure maîtrise des dépenses (ex.réseaux coordonnés).

La fixation d’objectifs annuels de dépenses (ONDAM et sa déclinaison).


Le prochain cours: séance n°7/24 du 11 janvier

Exposé: Projet de loi relative à la prévention de la délinquance

(Alexandre Zattara) Séance n°7/24:

fin du cours sur l’assurance maladie et les médecins libéraux.

Les éléments relatifs aux quelques spécificités et diverses assurances au sein de la branche maladie (maternité, paternité,adoption, invalidité, décès) seront uniquement fournis sur supports informatiques


Joyeux Noël, Meilleurs vœux et Bonnes révisions !

Documents

Cours de Politiques sociales Séance n°6/24