Upload
dohanh
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ronéo 1 cours n° 1 UE7
UE7 : Gynécologie-endocrinologie
Pr Vacher
Le 28/09/2017 à 15H30
Ronéotypeur : Elissa Matar
Ronéoficheur : Yasmine Mecheri
Cours n°1 : Anatomie du pelvis (1)
Le professeur Vacher a expliqué les modalités de l’examen : il ne s’agira pas de
schémas à légender.
En effet, ce seront des questions rédactionnelles (le professeur a ajouté que ces
questions étaient demandées par le coordonnateur de l’UE7) ainsi que quelques QCM. Pour
nous aider et aiguiller, le professeur donnera une liste de questions avec les éléments clés et
sur lesquels nous pouvons être interrogés : en réalité, il a précisé qu’il fallait maîtriser
l’ensemble du cours, que les questions le reprenaient quasiment entièrement (elles sont là pour
nous donner une idée réelle de ce qui est susceptible de tomber)
Le cours est un ensemble de schémas. Il faut maitriser ces schémas, s’en imprégner et
comprendre les relations entre les différents éléments du pelvis pour répondre aux questions.
Il faut visualiser où sont les choses mentalement.
Les questions type examen sont à la fin.
Page 2 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
SOMMAIRE :
Schéma 1 : Représentation de la filière génitale
Schéma 2 : Vue supérieure du bassin
Schéma 3: Coupe sagittale médiale du pelvis
Schéma 4 : Coupe frontale du bassin
Schéma 5 : Présentation de la tête du fœtus / Vue obstétricale inférieure du périnée
Schéma 6: Coupe sagittale du petit bassin
Schéma 7 : Vue supérieure du petit bassin – étage supérieur du périnée antérieur-
Schéma 8 : Vue inférieure de l’étage moyen du périnée antérieur – étage des corps érectiles-
(étage le plus loin de la peau )
Schéma 9: Vue inférieure de l’étage inférieur du périnée antérieur
Schéma 10 : Vue inférieure du périnée dans le cas où il y a limitation pour le passage
Réalisation d’une épisiotomie
Schéma 11 : Coupe sagittale- vision de la vascularisation et innervation du petit bassin
Schéma 12 : Coupe frontale du périnée antérieur (coupe qui passe par le vagin)
Schéma 13 : Coupe frontale du périnée postérieur
Schéma 14 : Vue oblique du petit bassin chez la femme
Page 3 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
Ce cours est consacré à l’étude des bases anatomiques lors d’un accouchement normal, ou
« eutocique » (c’est-à-dire sans obstacles anatomiques). Ce cours mettra en évidence les éléments
nécessaires au bon déroulement de l’accouchement, ainsi que les données utilisées par l’obstétricien
pour décider du type d’accouchement : par voie basse ou par césarienne.
Schéma 1 : représentation de la filière génitale
La filière génitale a la forme d’un cylindre. On parle de détroit supérieur ou d’ouverture
supérieure du pelvis (pelvis= petit bassin) et de détroit inférieur ou ouverture inférieure du pelvis.
Schéma 2 : Vue supérieure du bassin
L’articulation sacro-iliaque ne bouge jamais, excepté au moment de l’accouchement en réponse
à l’imprégnation hormonale.
Cependant, un problème apparaît : la tête devra parvenir à passer à travers l’ouverture supérieure
du pelvis (OSP), constituée d’os et donc à mobilité restreinte.
L’OSP est délimitée par :
➢ Le promontoire en avant (partie antérieure et supérieure du sacrum)
➢ Latéralement : le bord antérieur des ailerons sacrés
1 : Détroit supérieur/
ouverture supérieur du
pelvis
1’ : fœtus
2 : Détroit inférieur/
ouverture inférieur du
pelvis
1 : Aile iliaque
2 : Épine iliaque antéro-supérieure
3 : Épine iliaque antéro-inférieure
4 : Ligné arquée de l’os coxal
5 : Épine ischiatique
6 : Foramen obturé
7 : Branche ischio-pubienne
8 : Articulation sacro-iliaque
9 : Aileron sacral
10 : Promontoire
11 : Foramen sacré
12 : Sacrum
13 : Coccyx
14 : Symphyse pubienne
15 : Pubis
Page 4 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
➢ De chaque côté par la ligne arquée (= bord supérieur de l’os coxal)
➢ En avant par le pubis/symphyse pubienne, qui bouge exceptionnellement au moment de
l’accouchement.
Afin de savoir si la tête peut passer, deux dimensions sont à vérifier par l’obstétricien :
➢ Le diamètre promonto-rétro-pubien (PRP - entre le promontoire et la partie postérieure du
pubis) et le diamètre transverse médian doit être de 105mm au minimum.
➢ Le diamètre transverse médian doit mesurer 125mm.
Lorsque la plus grande circonférence de la tête franchit l’OSP, l’accouchement par voie basse est
obligatoire. Ce moment est appelé l’engagement. Les obstétriciens mesurent les deux diamètres par
pelvimétrie : leur somme correspond à l’indice de MAGNIN. Si la somme est bien égale à 125+105, la
tête peut passer.
Par ailleurs, la tête ne peut franchir le diamètre inter-épineux que si celui-ci est supérieur ou égal à 110
mm, soit la circonférence moyenne de la tête du foetus.
Schéma 3 : Coupe sagittale médiale du pelvis
13
Ici la tête du fœtus est engagée selon un axe ombilico-coccygien, perpendiculaire a celui des
lignes arquees.
Le dégagement correspond dans un second temps au passage de la plus grande circonférence
de la tête à la partie inférieure de la filière génitale.
Les limites du détroit inférieur (formées de tissus fibreux et mous, plus souples) sont :
➢ Le bord inférieur du pubis
1 : Disque lombo-sacral
2 : Sacrum
3 : Foramen sacré
4 : Grande incisure ischiatique
5 : Coccyx
6 : Ligament sacro-épineux
7 : Épine ischiatique
8 : Ligament sacro-tubéral
9 : Branche ischio-pubienne
10 : Pubis
11 : Bord supérieur de l’os coxal
12 : Foramen obturé
13 : Tête fœtale
Page 5 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
➢ La branche ischio pubienne
➢ Le ligament sacro-tubéral
➢ Le coccyx (mobilité possible)
Schéma 4 : Coupe frontale du bassin
Divers éléments vont permettre le passage de la tête :
1-La flexion (pour l’engagement) et la déflexion (désengagement)
2-Existance de mouvements d’asynclinisme : la tête va pouvoir tourner d’un coté à l’autre pour passer
3- Mouvement de nutation et de contre-nutation.
o Pour que la tête soit engagée, il y a un alignement du pubis avec la tête : le pubis va descendre,
et le sacrum monter : c’est la contre nutation.
o Lorsque le fœtus tournera à la sortie du bassin, un mouvement inverse se réalise : la nutation –
ascension du pubis et un recul du sacrum.
Ce sont donc des conditions dynamiques ; en effet, le bassin et le fœtus pourront bouger afin de
permettre à celui de traverser le pelvis.
En revanche, il existe des conditions statiques caractérisées par les limites des détroits supérieur (os)
et inférieur (ligaments donc extensibles jusqu’à un certain point).
Schéma 5 : Présentation de la tête du fœtus / Vue obstétricale inférieure du périnée
1 : Détroit supérieur du pelvis
2 : Os coxal
3 : Mouvements d’asynclinisme
de la tête fœtale
4 : Muscle élévateur de l’anus
5 : Muscle obturateur interne
6 : Épine ischiatique
1 : Symphyse pubienne
2 : Pubis
3 : Fontanelle antérieure
4 : Ligament sacro-tubéral
5 : Orientation oblique antérieure de la tête du fœtus
6 : Coccyx
Page 6 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
L’orientation préférentielle de la tête est oblique avec une présentation nommée OIGA=
oblique interne gauche antérieure ; on peut la contrôler en repérant la partie antérieure du crâne grâce
aux fontanelles (=sutures du crâne non ossifiées).
Schéma 6 : Coupe sagittale du petit bassin
Le muscle élévateur de l’anus limite latéralement le périnée et se divise en deux parties :
➢ Un faisceau pubo-coccygien
➢ Un faisceau ilio-coccygien constitué de trois parties s’attachant sur les trois portions
embryologiques de l’os coxal (pubis, aile iliaque et Ischion). Sur toute sa longueur, il est
concomitant à l’élévateur de l’anus et à son arc tendineux.
Après la traversée du petit bassin (pelvis), le fœtus atteint {spoil} le périnée.
1 : Bord Supérieur de l’os coxal
2 : Insertion du faisceau pubo-
coccygien du muscle élévateur de
l’anus
3 : Pubis
4 : Branche ischio-pubienne
5 : Grande incisure ischiatique
6 : Muscle obturateur interne
7 : Faisceau ilio-coccygien du muscle
élévateur de l’anus (fixé à l’ischion)
8 : Faisceau ilio-coccygien du muscle
élévateur de l’anus (fixé à la partie
iliaque)
9 : Faisceau ilio-coccygien du muscle
élévateur de l’anus (fixé au pubis)
10 : Arc tendineux de l’élévateur de
l’anus
Page 7 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
Schéma 7: Vue supérieure du petit bassin – étage supérieur du périnée antérieur-
L’étage supérieur du périnée antérieur correspond à la fente uro-génitale (n’englobant ni rectum
ni le canal anal), maintenue par le muscle élévateur de l’anus.
Ainsi lorsque des femmes avaient plusieurs grossesses, il était coutume de voir un relâchement de
ce muscle élévateur de l’anus, ce qui aboutissait à une chute des organes du bassin dans le périnée.
- Une cystocèle lorsque la vessie tombait dans le périnée : cette chute se caractérisait par une
incontinence urinaire
- Une colpocèle lorsqu’il s’agissait du col de l’utérus.
Désormais, la rééducation périnéale prescrite suite à un accouchement permet dans une certaine
mesure d’éviter ces relâchements du périnée.
1 : Symphyse pubienne
2 : Urètre
3 : Fente uro-génitale
4 : Vagin
5 : Rectum
6 : Ligament ano-coccygien
7 : Pubis
8 : Arc tendineux du muscle
élévateur de l’anus
9 : Muscle obturateur interne
10 : Muscle pubo-coccygien
a -Faisceau pré-rectal
b -Faisceau latéro-rectal
11 : Muscle coccygien
12 : Os coxal
13 : Articulation sacro-iliaque
14 : Muscle piriforme
15 : Muscle ilio-coccygien
15
Page 8 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
Schéma 8 : Vue inférieure de l’étage moyen du périnée antérieur – étage des corps érectiles-
(le plus éloigné de la peau )
Entre le canal anal et le vagin, il existe du tissu fibreux qui correspond à la zone de résistance
du périnée : c’est le centre tendineux du périnée.
Dans la paroi du vestibule du vagin, on retrouve la glande vestibulaire majeure, ou glande de Bartholin :
celle-ci peut s’infecter et donner lieu à des Bartholinites (on peut inciser un abcès à ce niveau-là).
Le diaphragme uro-génital (fibreux) se trouve au niveau du triangle ischio-pubaire.
Sous cet angle, on voit :
- Le faisceau pubo-coccygien de l’élévateur de l’anus, qui est latéro-rectal
- Le faisceau ilio-coccygien de l’élévateur de l’anus, qui est retro anal ou retro-rectal :
Continuons notre fabuleux voyage à travers le pelvis, en direction des couches plus
superficielles du périnée.
1 : Pubis
2 : Symphyse pubienne
3 : Clitoris
4 : Sphincter externe de l’urètre
5 : Urètre
6 : Vagin
7 : Glande vestibulaire majeure
8 : Arc/centre tendineux du périnée
9 : Canal anal
10 : Ligament ano-coccygien
11 : Coccyx
12 : Corps caverneux
13 : Bulbe de vestibule
14 : Diaphragme uro-génital
15 : Muscle transverse profond du
périnée
16 : épine ischiatique
17 : Muscle ilio-coccygien
18 : Muscle pubo-coccygien
Page 9 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
Schéma 9 : Vue inférieure de l’étage inférieur du périnée antérieur
Ici, tous les corps érectiles de l’étage moyen vont être doublés par des muscles. Le fascia
superficiel du périnée recouvre l’ensemble des muscles localisés en regard de la fente uro-génitale.
L’artère périnéale passe en avant du muscle transverse, et en arrière, on retrouve l’artère rectale
inférieure. Ces deux artères sont couplées à des nerfs : le nerf périnéal essentiellement sensitif et le nerf
rectal inférieur.
Schéma 10 : Vue inférieure du périnée dans le cas où il y a limitation pour le passage/réalisation
d’une épisiotomie
1 : Muscle ischio-caverneux
2 : Artère périnéale
3 : Nerf périnéal
4 : Muscle Bulbo-spongieux
5 : Branche ischio- pubienne
6 : Muscle transverse superficiel du
périnée
7 : Épine ischiatique
8 : Artère rectale inférieur
9 : Nerf rectale inférieur
10 : Muscle pubo-coccygien
11 : Tunique musculaire du vagin
12 : Arc tendineux du périnée
14 : Sphincter externe de l’anus
15 : Coccyx
16 : Muscle ilio-coccygien
17 : Fascia superficiel du périnée
1 : Urètre
2 : Vagin
3 : Arc tendineux du périnée
4 : Canal anal
5 : Coccyx
6 : Nerf rectal inférieur
7 : Artère rectale inférieure
8 : Muscle pubo-coccygien
9 : Artère périnéale
10 : Nerf périnéale
11 : Muscles transverses
Page 10 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
Au moment où la tête s’apprête à sortir, l’urètre est aplati, le vagin, le canal anal et le rectum
sont eux aussi dilatés. (la femme pousse, ceci explique cela).
Lorsque la pression est trop grande, le faisceau pubo-coccygien du muscle élévateur de l’anus
est tendu à l’extrême, ce qui peut entrainer une déchirure allant du vagin vers le canal anal : on parle
alors de périnée complet ou cloaque créant une ouverture entre les voies génitales et les voies
digestives, ce que l’obstétricien cherche à éviter à tout prix.
Lorsque le périnée est extrêmement tendu, et pour éviter le scénario précédent, on réalise une
épisiotomie, c’est-à-dire une section aux ciseaux, sans anesthésie, dans l’axe des 8 heures permettant
de respecter les corps érectiles, ainsi que les éléments vasculaires et nerveux. La coupe s’arrête avant
l’artère rectale inférieure et le nerf rectal inférieur.
Lors d’une épisiotomie, on coupe :
-le faisceau pubo-coccygien de l’élévateur de l’anus,
-les muscles transverses des différents étages,
-peau,
-la muqueuse vaginale.
Il faut donc réparer ceci en trois plans :
• un plan muqueux
• un plan musculaire
• un plan cutané
Schéma 11 : Coupe sagittale- vision de la vascularisation et innervation du petit bassin
1 : Nerf pudendal interne
2 : Ligament sacro-épineux
3 : Artère pudendale interne
4 : Rectum
5 : Nerf rectal inférieur
6 : Artère rectale inférieure
7 : Artère périnéale
8 : Nerf périnéal
9 : Artère dorsale du clitoris
10 : Nerf dorsal du clitoris
11 : Clitoris
12 : Artère iliaque commune
13 : Artère iliaque interne
14 : Artère iliaque externe
15 : Artère ombilicale
16 : Artère obturatrice
17 : Artère utérine
18 : Insertion du muscle élévateur
de l’anus
19 : Artère vésicale antérieure
Page 11 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
➢ Vascularisation :
L’artère iliaque commune donne une artère iliaque externe qui ira en direction du membre inférieur
puis une artère iliaque interne qui va rentrer dans le petit bassin (pelvis).
Cette-dernière donne les artères ombilicale, obturatrice, utérine. Une fois passée derrière le ligament
sacro-épineux, on retrouve la branche terminale de l’artère iliaque interne qui devient l’artère pudendale
interne, se subdivisant ensuite pour donner l’artère dorsale du clitoris, l’artère rectale inférieure, artère
périnéale
➢ Innervation :
A partir de S2, S3, S4, il y a la constitution d’un nerf pudendal interne qui à l’image de l’artère
pudendale interne va donner : un nerf rectal inférieur, un nerf périnéal, un nerf dorsal du clitoris.
Schéma 12 : Coupe frontale du périnée antérieur (coupe qui passe par le vagin)
1 : Os coxal
2 : Muscle obturateur interne
3 : Membrane obturatrice
4 : Branche ishcio-pubienne
5 : Pédicule pudendal interne
6 : Corps caverneux
7 : Muscle ischio-caverneux
8 : Diaphragme uro-génitale
9 : Fascia superficiel du périnée
10 : Fosse ischio-rectale (graisse)
11 : Muscle bulbo-spongieux
12 : Centre tendineux de l’élévateur de
l’anus
13 : Fascia pelvien/pelvis
14 : Col de l’utérus
15 : Vagin
16 : Muscle élévateur de l’anus
a- Faisceau pubo-coccygien
b- Faisceau ilio-coccygien
17 : Vestibule du vagin
18 : Glande de Bartholin
19 : Petite lèvre (muqueuse)
20 : Bulbe du vestibule
Page 12 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
La branche ischio pubienne se trouve en regard du vestibule vagin.
Tous les muscles sont recouverts par un fascia : le fascia pelvien/pelvis.
Sur cette coupe, on retrouve :
➢ L’étage supérieur (cf schéma 8)
➢ L’étage moyen, avec la glande vestibulaire majeure ou glande de Bartholin, qui communique
avec le vestibule du vagin. Tous ces éléments sont enveloppés dans le diaphragme uro-génital
(tissu fibreux épais)
➢ L’étage inférieur : constitué de muscles ischio caverneux, bulbo spongieux, et entre les deux
muscles on retrouve le fascia superficiel du périnée
Le nerf périnéal peut être comprimé au niveau de la branche ischio-pubienne lors de la pratique de
l’équitation ou du vélo. Le traitement indiqué pour ce type de névralgies est une infiltration.
Schéma 13 : Coupe frontale du périnée postérieur
Le muscle sphincter externe auquel se fixent les fibres de l’élévateur de l’anus, est responsable
de la continence volontaire ; il y a par conséquent élévation du canal lors de la défécation sous l’action
du muscle élévateur de l’anus.
Accolés au rectum, on retrouve des nerfs formant un enchevêtrement nerveux : le plexus
hypogastrique inférieur, constitué d’un amas de fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques.
Seules des techniques immuno-histochimiques permettent de distinguer anatomiquement ces deux
systèmes à proximité du plexus.
Celui-ci innerve le rectum ainsi que d’autres structures, ce qui implique de nombreuses
précautions lors d’une ablation du rectum en cas de cancer.
1 : Fascia pelvien
2 : Plexus hypogastrique inférieur
3 : Rectum
4 : Muscle pubo-coccygien
5 : Canal anal
6 : Muscle sphincter externe de
l’anus
7 : Tubérosité ischiatique
8 : Muscle obturateur interne
9 : Muscle élévateur de l’anus
(faisceau ilio-coccygien)
10 : Fosse ischio-rectale (graisse)
Page 13 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
Schéma 14 : Vue oblique du petit bassin chez la femme
Au niveau du petit bassin, le système nerveux autonome (ou viscéral) est primordial car il est
responsable de la continence.
Une fois en dehors de la moelle épinière, les nerfs ne croisent pas la ligne médiale : ceux qui
émergent de la droite innervent le côté droit, idem pour le côté gauche.
Le plexus hypogastrique inférieur est donc caractérisé par des afférences sympathiques et
parasympathique, et des efférences hypogastriques dirigées vers les organes pelviens
Les afférences (= branches qui arrivent vers le plexus) sont :
➢ Les ganglions sympathiques (système de la continence réponse au stress) descendent tout le
long des vertèbres sacrées ; les filets nerveux émergeant de ces ganglions cheminent jusqu’au
plexus.
➢ Au niveau des foramens sacrés, sortent des nerfs parasympathiques (système de repos,
d’évacuation, d’érection) nommés érecteurs. A partir de ces nerfs issus de S2/S3/S4, il y a
constitution de filets nerveux en direction du plexus.
➢ Les nerfs hypogastriques provenant du plexus hypogastrique supérieur (=situé au niveau
d’anastomoses localisées devant les vaisseaux iliaques)
1 : Ganglion sympathique
2 : Nerfs parasympathiques
3 : Plexus hypogastrique (PH)
inférieur
4 : Rectum
5 : Col de l’utérus
6 : Canal anal
7 : Vagin
8 : Urètre
9 : Nerf issus du PH supérieur
10 : Ouraque
11 : Utérus
12 : Nerf vésicaux
13 : Vessie
14 : Nerf érecteur
15 : Clitoris
16 : Nerf rectal
17 : Nerf anal
Page 14 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
Les efférences (=les branches émises par le plexus) sont situées au niveau :
➢ Du rectum,
➢ Du canal anal,
➢ De la vessie (le detrusor- muscle/sphincter lisse de la vessie)
➢ A partir du plexus hypogastrique inférieur, il y a naissance d’un nerf en direction du clitoris,
des corps érectiles.
Page 15 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
Questions rédactionnelles tombables à l’examen :
➢ Le muscle élévateur de l’anus : origine, trajet, terminaison, innervation, fonction
➢ Décrire les conditions anatomiques d’un accouchement normal
➢ Décrire les éléments constitutifs du périnée antérieur chez la femme
➢ Vascularisation et innervation du périnée chez la femme.
Page 16 sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7
DÉDICACE :
Les p’tits P2,
Nous nous sommes données corps et âme pour cette ronéo. De dessin à la craie, la dessinatrice,
Yasmine, a donné vie et splendeur à l’anatomie du pelvis. Scribe à mes heures perdues, sans aucun
support écrit, j’ai retranscrit ce cours tel les grands auteurs naturalistes décrivaient le monde qui les
entourait (Non mais je déconne voyons).
On espère que ça vous plaira tout ça tout ça.
Et n’oublions pas : l’Anat c ‘est stylé, nous ne pouvez qu’en rêver.
Elissa
Franchement, si avec ça vous tapez pas tous une note de fou au partiel je vous cogne.
Cordialement <3 <3 <3
Yasmine
Trèves de plaisanteries, je voulais remercier ma binôme Elissa keur keur que j’adore, qui partage
mon perfectionnisme comme personne. En réalité, il n’y a pas eu de ronéotypeur ni de ronéolecteur.
On a traversé ces épreuves ensemble (mais c’est un secret vous le dites pas aux VP).
Pour finir, on a fait tout ça pour vous (on a même payé pour le faire lol) donc on espère que vous allez
aaaadorer réviser l’anat ! ;)
P.S : rien de tout cela n’aurait été possible sans le divin plat thaï qu’on a bouffé à 00 :30. Merci à
lui.
Désolée Yasmine s’emballe quelque peu mais c’est pour ça qu’on l’aime.
Bisou bisou